FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN PENYELENGGARAAN NASIONAL PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL IMUNOLOGI TAHUN 2018

HASIL PEMERIKSAAN ANTI HIV

1. IDENTITAS LABORATORIUM

Kode Peserta : HIV-2-18-144

2. BAHAN UJI :

Diterima tanggal : 19-10-2018 Diperiksa tanggal : 26-10-2018

Kode bahan uji Baik/Jernih Keruh Lain-lain

I-A-1253 ☑ ☐ ☐
Kondisi bahan uji saat
diterima
I-B-0072 ☑ ☐ ☐
I-C-0887 ☑ ☐ ☐
3. REAGEN

Keterangan Tes I Tes II Tes III

Metode Pemeriksaan Rapid Rapid -

Lain - lain :
Nama Reagen SD Bioline HIV-1/2 3.00 (Singles and Multi Defice) Standard) Vikia HIV 1/2
-

Nama Produsen Standard Diagnostic BioMerieux -

Nomor Lot/Batch 03AMC007A 1005654830 -

Tanggal Kadaluarsa 05-09-2019 06-03-2019 01-01-1970

4. HASIL PEMERIKSAAN

Kode Bahan Uji : I-A-1253

Abs atau OD (A) (Bila dengan Cut Off (B) (Bila dengan S/CO(A:B) atau True Value (TV) atau indeks
Tes Interpretasi hasil
EIA / Setara) EIA / Setara) (Bila dengan EIA / Setara)

I Non Reaktif

II Tanpa test

III Tanpa test

Kode Bahan Uji : I-B-0072

Abs atau OD (A) (Bila dengan Cut Off (B) (Bila dengan S/CO(A:B) atau True Value (TV) atau indeks
Tes Interpretasi hasil
EIA / Setara) EIA / Setara) (Bila dengan EIA / Setara)

I Reaktif

II Reaktif

III Tanpa test

Kode Bahan Uji : I-C-0887

Abs atau OD (A) (Bila dengan Cut Off (B) (Bila dengan S/CO(A:B) atau True Value (TV) atau indeks
Tes Interpretasi hasil
EIA / Setara) EIA / Setara) (Bila dengan EIA / Setara)

I Reaktif

II Reaktif

III Tanpa test

 Catatan : Petugas yang melakukan pemeriksaan :

- TIDAK DILAKUKAN TEST III KARENA TIDAK TERSEDIA REAGEN DARI DINAS IKA MULYANI Amd.Ak

Mengetahui, .......................... , ...................

Pimpinan Laboratorium
PUSKESMAS PATARUMAN II Penanggungjawab Pemeriksaan

Nama ................................... Nama ...................................

NIP ....................................... NIP .......................................