REKOMENDASI PELEPASAN

Nomor

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Unit Kerja

Dengan ini menenrangkan bahwa

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Unit Kerja

Berdasarkan Surat Permohonan Mutasi tugas diatas pada tanggal pada prinsipnya kami setuju
dan bersedia melepas, mengingat di Puskesmas Long Iram yang saudara tinggalkan ada dokter
yang bertugas disana

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
 SURAT KETERANGAN BERSEDIA MELEPASKAN
Nomor

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Unit Kerja

Dengan ini menenrangkan bahwa

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Unit Kerja

Sesuai dengan permohonan dokter yang bersangkutan untuk pindah tugas dari Puskesmas Long
iram kecamatan Long Iram Kabupaten Kutai Barat ke Puskesmas Barong tongkok ke kecamatan
Barong Tongkok Kabupaten Kutai Barat, maka pada prinsipnya tidak keberatan melepas nama
tersebut diatas karena ada penggantinya.

Demikian surat Keterangan bersedia melepas ini dibuat dan kami berikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima