You are on page 1of 47

Laporan Kasus

ABSES RUANG SUBMANDIBULA SINISTRA DENGAN PERLUASAN


KE RUANG SUBMENTAL
Oleh:
I G. A. Trisna Dewi, I DG Arta Eka Putra, I Wayan Sucipta
Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana/ RSUP Sanglah Denpasar

I. PENDAHULUAN
Abses leher dalam didefinisikan sebagai kumpulan nanah setempat yang terbentuk
dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam akibat dari kerusakan jaringan
yang merupakan penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut,
tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Pada saat ini infeksi tonsil
merupakan penyebab utama pada anak-anak, sedangkan pada orang dewasa
1,2
infeksi terutama bersumber dari gigi atau odontogenik.
Abses di ruang submandibula adalah salah satu abses leher dalam yang
sering ditemukan. Ruang submandibula merupakan suatu ruang potensial pada
leher yang terdiri dari ruang sublingual dan submaksila yang dipisahkan oleh otot
4
milohioid. Selain disebabkan oleh infeksi gigi, infeksi di ruang submandibula
bisa disebabkan oleh sialadenitis kelenjar submandibula, limfadenitis, trauma atau
pembedahan dan bisa juga sebagai kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain.
Penyebab infeksi dapat disebabkan oleh kuman aerob, anaerob atau campuran.
Infeksi di ruang submandibula biasanya ditandai dengan pembengkakan di bawah
1,4,6
rahang, baik unilateral atau bilateral.
Dalam beberapa abad terakhir, diagnosis dan pengobatan infeksi leher dalam
merupakan suatu tantangan baik bagi dokter maupun ahli bedah. Disamping
struktur yang kompleks dan lokasi yang dalam pada region leher, menyebabkan
diagnosis dan pengobatan cukup sulit. Infeksi ini merupakan masalah kesehatan
4
dengan morbiditas dan mortalitas yang cukup signifikan. Meskipun penggunaan

1
antibiotik telah menurunkan angka kematian akibat abses leher dalam namun abses leher
dalam masih merupakan masalah yang serius dan menimbulkan komplikasi yang dapat
mengancam nyawa. Diagnosis yang terlambat atau misdiagnosis dapat mengakibatkan
5
keterlambatan penatalaksanaan yang dapat menimbulkan kematian.

II. TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Anatomi dan Fisiologi Ruang Submandibula
Leher terdiri atas fasia servikal superfisial dan profunda yang memisahkan struktur
menjadi beberapa bagian. Ruang leher bagian dalam dibentuk dari fasia ini, namun fasia
servikal superfisial dari leher tidak ikut berperan untuk terjadinya infeksi leher dalam.
Ruang fasial wajah dan leher merupakan daerah jaringan penyambung longgar, dimana
memungkinkan menjadi daerah pembentukan abses sesuai dengan perluasan jalannya
infeksi. Ruangan ini dikelilingi oleh selubung fasia yang merupakan lapisan penyambung
padat menutupi otot dan organ. Fungsi selubung ini adalah untuk memberi perlindungan
1
juga memungkinkan pencegahan terjadinya pergerakan struktur satu dan lainnya.
Fasia kepala dan leher dalam membungkus otot dan organ-organ viscera leher,
kemudian membentuk dasar dan ruangan yang membatasi penyebaran infeksi,
diantaranya : ruang submandibula, ruang faring lateral, ruang retrofaring, ruang bahaya
(danger space) dan ruang prevertebra. Infeksi pada ruang-ruang ini mempunyai efek
yang sangat fatal dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas atau meluas kedaerah vital
1
seperti mediastinum dan atau carotid sheath.
Fasia servikal terdiri dari lapisan dari lapisan jaringan ikat fibrous yang
membungkus organ, otot, saraf dan pembuluh darah yang membagi leher menjadi ruang
potensial. Fasia servikal terbagi menjadi dua bagian yaitu fasia servikal superfisial dan
fasia servikal profunda.
Fasia servikal superfisial yang disebut juga panikulus adiposus menutupi
seluruh leher dan berlanjut ke muskulus platisma di sebelah anteriornya. Fasia servikalis
profunda atau yang disebut juga deep cervical fascia terbagi menjadi tiga lapis yaitu
lapisan superfisial, lapisan media dan lapisan profunda.
2
Lapisan superfisial fasia servikal profunda mengelilingi leher mulai dari linea nukalis pada kranium sampai ke

klavikula dan membungkus muskulus sternokleidomastoideus, muskulus trapezius, kelenjar parotis dan kelenjar submandibula.6

Lapisan media fasia servikal profunda terdiri dari divisi muskularis dan divisi

viseral. Divisi muskularis melekat pada tulang hyoideus dan kartilago tiroid di superior

dan melekat pada sternum, klavikula dan skapula di sebelah inferior. Divisi viseral

yang disebut juga fasia pretrakeal menyelubungi kelenjar tiroid, trakea dan esofagus

6
meluas sampai ke rongga dada dan menyatu dengan pericardium.

Lapisan profunda fasia servikalis profunda terdiri dari dua lapisan yaitu fasia

prevertebra dan fasia alaris. Fasia prevertebra terletak di sebelah anterior korpus

vertebra dan meluas ke lateral menutupi otot-otot prevertebralis dan melekat pada

prosesus transversus vertebra dan ligamen-ligamennya, kemudian meluas ke posterior

menutupi otot-otot ekstensor leher dan kemudian melekat pada prosesus spinosus

vertebra. Fasia prevertebra merupakan dinding belakang dari danger space yang

meluas dari dasar tengkorak sampai ke diafragma. Fasia alaris terletak antara fasia

prevertebralis di posteriornya dan divisi viseral lamina media fasia servikal profunda.
Fasia alaris melekat antara kedua prosesus transversus vertebra pada bidang transversal

dan antara dasar tengkorak sampai vertebra torakalis kedua pada bidang vertikal,

dimana fasia alaris menyatu dengan divisi viseral lamina media fasia servikalis

profunda. Fasia alaris merupakan dinding anterior dari danger space dan sekaligus

dinding posterolateral dari ruang retrofaring. Fasia servikal profunda membatasi ruang-

ruang potensial leher. Ruang ruang potensial leher bukan merupakan suatu

kompartemen yang kedap namun kerap kali berhubungan satu sama lain. Selubung

karotis terbentuk dari bagian tiga lapisan fasia servikal profunda, yang memanjang dari

kepala hingga dada. Selubung ini menutupi arteri carotis, vena jugularis interna dan

6
nervus vagus.

3
Menurut Hollingshead seperti dikutip oleh Gadre ruang-ruang potensial leher

diklasifikasikan berdasarkan hubungannya dengan tulang hyoideus menjadi ruang

yang melibatkan seluruh panjang leher, ruang yang terletak di atas tulang hyoideus dan

ruang yang terletak di bawah tulang hyoideus. Ruang yang melibatkan seluruh panjang

leher adalah ruang retrofaring, danger space, ruang prevertebra dan ruang vaskular

viseral. Ruang yang terletak di atas tulang hyoideus adalah ruang parafaring, ruang

submandibula, ruang parotis, ruang mastikator, ruang peritonsiler dan ruang temporal.

Ruang yang terbatas dibawah tulang hyoideus adalah ruang pretrakeal atau ruang

6
viseralis anterior dan ruang suprasternal.
Gambar 1. Anatomi fascia dan ruang pada leher

Ruang submandibula adalah ruang fasial kepala dan leher ( kadang-kadang juga

disebut ruang fasial atau ruang jaringan ). Merupakan ruang potensial , dan

berpasangan di kedua sisi, terletak pada permukaan dari otot milohioid antara anterior

dan posterior otot digastrikus. Ruang ini berhubungan dengan segitiga submandibula,

bagian dari segitiga anterior leher.

4
Batas-batas anatomi setiap ruang submandibular adalah:
otot milohioid pada bagian superior.
kulit, fasia superficial, otot platysma dan lapisan superfisial dari fasia
servikalis pada bagian inferior dan lateral.
permukaan medial mandibula pada bagian anterior dan lateral. tulang
hyoid pada bagian posterior.
5
bagian anterior dari otot digastrikus pada sisi medial.

Gambar 2. Anatomi ruang submandibula

Ruang submandibula terletak di anterior dari ruang parafaring, sebelah inferior


berbatasan berbatasan dengan lapisan superfisial fascia servikalis profunda, meluas dari
os hyoid sampai ke mandibula, bagian inferiornya berbatasan dengan korpus mandibulla
dan bagian superior dengan mukosa dari dasar mulut. Ruang submandibula terdiri dari
ruang sublingual bagian superior dan bagian inferior ruang submaksilla, yang dipisahkan
oleh muskulus milohyoideus. Ruang sublingual berisi kelenjar sublingual, n. Hipoglossus
dan duktus Whartons. Ruang submaksila dibagi oleh m. Digastrikus anterior menjadi
kompartemen sentral, kompartemen submental, dua kompartemen lateral dan
kompartemen submaksilla. Semua bagian ini saling berhubungan, oleh karena

5
kelenjar submaksilla meluas dari ruang submaksilla sepanjang tepi posterior m.
Milohyoideus sampai ke ruang sublingual sehingga dapat menyebabkan penyebaran
4
infeksi secara langsung.
Otot milohioid berperan penting dalam penyebaran infeksi yang bersumber dari
gigi. Otot ini menempel ke mandibula dan, meninggalkan akar dari gigi molar kedua dan
ketiga di bawah garis milohioid dan puncak dari molar pertama atas. Kebanyakan infeksi
molar apikal melubangi mandibula pada sisi lingual, jadi jika puncak gigi berada di atas
garis milohioid itu akan melibatkan ruang sublingual .Jika perforasi terjadi pada bagian
bawah garis milohioid maka yang terkena adalah ruang submandibula. Pasien dengan
infeksi pada daerah submandibula umumnya akan mengalami demam, trismus,
pembengkakan pada leher daerah submandibula, kesulitan dalam membuka mulut dan
7
makan.
Posisi akar gigi terhadap linea obliqua mandibula memberikan gambaran klinis
penyebaran infeksi odontogenik dari akar gigi. Infeksi yang berasal dari akar gigi yang
terletak superior terhadap linea obliqua mandibula yaitu dari gigi insisivus sampai molar
pertama pada umumnya memberikan gejala awal pada daerah submentalis sedangkan
infeksi yang berasal dari akar gigi yang terletak inferior terhadap linea obliqua mandibula
yaitu pada gigi molar umumnya bermanifestasi di ruang submandibula. Infeksi gigi
periapikal umumnya menembus korteks lingual dari mandibula dan timbul di ruang
9, 10
submandibula.

2.2 Epidemiologi
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada
daerah submandibula. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam.
Pada umumnya sumber infeksi pada ruang submandibula berasal dari proses infeksi dari
gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi
11
dari ruang leher dalam lain.
Abses submandibula sudah semakin jarang dijumpai, hal ini disebabkan penggunaan
11
antibiotik yang luas dan kesehatan mulut yang meningkat. Rana dkk dalam
penelitiannya menyatakan bahwa diantara abses leher dalam, abses submandibula
merupakan abses leher dalam yang paling sering terjadi (60%),

6
6
diikuti oleh abses parafaring (16%), abses parotis (6%) dan abses retrofaring (4%).
Pada penelitian yang dilakukan oleh Paolo Rizzo ditemukan bahwa penderita abses
submandibula berusia antara 12 sampai 96 tahun dengan rata-rata usia sekitar 57 tahun.
Angka kejadian abses submandibula lebih banyak ditemukan pada laki-laki (51,9%)
12
dibanding perempuan (48,1%). Hal ini sesuai dengan hasil penelitian secara retrospektif
dibagian Rekam Medik RSU Prof. DR. R. D. Kandaou, Manado, didapati jumlah
penderita Abses Submandibula yang datang di bagian poli bedah, IRD Bedah dan Irna A
Rumah Sakit Umum Prof. DR. R. D. Kandaou Manado, pada periode juni 2009 sampai
.
juli 2012 adalah 39 orang.
Diantara penderita-penderita Abses Submandibula didapatkan bahwa mayoritas penderita
abses Submandibula adalah pria dengan presentasi 53% dibandingkan dengan wanita
11
yang hanya mencapai 43% . Selain pada pria presentasi penderita Abses Submandibula
terbanyak juga terdapat pada kelompok umur >50 tahun mencapai 33%. Berdasarkan
penelitan Abses submandibula ini didapatkan juga pada anak-anak dengan usia termuda 1
tahun dan yang tertua pada umur 70 tahun,oleh karena itu tidak ada batasan umur pada
abses submandibula, seperti yang diungkapkan oleh Sakaguchi bahwa Abses
11
Submandibula dapat ditemui dari umur 1-81 tahun.

2.3 Etiologi
Abses submandibula merupakan salah satu abses odontogenik yang cukup sering ditemui,
khususnya di masa pancaroba saat daya tahan tubuh manusia relatif menurun sehingga
tubuh tidak mampu melawan bakteri Abses ini berasal dari gigi premolar atau molar
18
rahang bawah.yang meluas ke arah lingual di bawah m. Mylohyoid.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Paolo Rizzo, penyebab tersering abses
submandibula adalah infeksi pada gigi (46,9%). Selain disebabkan oleh infeksi gigi,
infeksi di ruang submandibula bisa disebabkan oleh sialadenitis kelenjar submandibula,
limfadenitis, trauma, atau pembedahan dan bisa juga
7
sebagai kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain. Penyebab infeksi dapat disebabkan
12
oleh kuman aerob, anaerob atau campuran.
Sumber infeksi dari abses leher dalam pada orang dewasa dan anak-anakterdapat
perbedaan yaitu pada orang dewasa sumber infeksi biasanya berasal dari gigi dan kelenjar
ludah sedangkan pada anak-anak penyebaran infeksi ke ruang leher dalam terutama
1,9,14
berasal dari infeksi dari daerah tonsil dan faring.
Higiene orodental yang buruk merupakan faktor predisposisi terjadinya abses
submandibula. Faktor predisposisi yang lainnya adalah adanya penyakit sistemik seperti
diabetes melitus dan penyakit imunodefisiensi karena penyakit-penyakit tersebut yang
1,6,12
dapat mempermudah perkembangan bakteri serta penyebaran infeksi.
Pada penelitan yang dilakukan oleh Rana dkk pada tahun 2009 sampai dengan
tahun 2010 didapatkan penyebab tersering terjadinya abses leher dalam adalah infeksi
6
yang berasal dari gigi (48%), diikuti oleh infeksi pada tonsil (14%).
Pada era preantibiotik , organisme yang paling sering terisolasi dari leher dalam
abses ruang leher dalam adalah Staphylococcus aureus. Sejak diperkenalkannya
antibiotik , streptokokus aerob dan non-streptokokus anaerob menjadi agen penyebab
8
infeksi leher dalam, Tetapi kebanyakan infeksi leher dalam bersifat polimikrobial.
Organisme penyebab yang paling umum ditemukan dari hasil kultur adalah Streptokokus
viridians, Stafilokokus epidermidis,
Stafilokokus aureus, Streptokokus β hemolitikus, Bacteroides, fusobacterium, spesies
1,12
Peptostreptokokus, Neisseria, Klebsiella pneumoniae dan pseudomonas. Pada abses
submandibula yang bersumber dari infeksi gigi, bakteri yang paling sering ditemukan
10,15
adalah grup Streptokokus dan bakteri anaerob. Jenis streptokokus yang paling sering
ditemukan pada penderita abses submandibula yang disebabkan oleh infeksi gigi adalah
Streptokokus viridians sedangkan pada abses submandibula yang tidak disebabkan oleh
3,7
infeksi gigi, kuman yang paling sering ditemukan adalah Stafilokokus aureus.
Klebsiella pneumoniae merupakan bakteri aerob gram negatif yang paling banyak
14
ditemukan pada pasien diabetes melitus.
8
2.4 Patogenesis
Abses adalah kumpulan pus yang terletak dalam satu kantung yang terbentuk dalam
jaringan yang disebabkan oleh suatu proses infeksi oleh bakteri, parasit atau benda asing
lainnya. Abses merupakan reaksi pertahanan yang bertujuan mencegah agen-agen infeksi
menyebar ke bagian tubuh lainnya. Pus itu sendiri merupakan suatu kumpulan sel-sel
jaringan lokal yang mati, sel-sel darah putih, organisme penyebab infeksi atau benda-
1,2
benda asing dan racun yang dihasilkan oleh organisme dan sel-sel darah.
Bakteri yang masuk kedalam jaringan yang sehat dapat menyebabkan terjadinya
infeksi. Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan se-
sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan
infeksi, bergerak kedalam rongga tersebut dan setelah menelan bakteri maka sel darah
putih akan mati. Sel darah putih yang mati inilah yang membentuk pus dan mengisi
rongga tersebut. Adanya penimbunan pus ini menyebabkan jaringan disekitarnya akan
17,18
terdorong dan tumbuh di sekeliling abses menjadi dinding pembatas.
Infeksi ruang leher dalam dapat terjadi melalui beberapa cara yaitu limfogen,
hematogen, perkontinuitatum dan infeksi langsung. Beratnya infeksi tergantung dari
virulensi kuman, daya tahan tubuh dan lokasi anatomi. Ruang submandibula terletak
diantara otot dan kulit milohyoid yang memiliki batas posterior yang terbuka sehingga
berhubungan dengan ruang di dekatnya. Saat ruang submandibula mengalami infeksi,
pembengkakan dimulai pada batas inferior lateral dari mandibula dan meluas ke medial
14,18
menuju area digastrikus dan ke posterior menuju tulang hyoid.
Beberapa penelitian melaporkan bahwa infeksi gigi atau odontogenik merupakan
penyebab terbanyak dari abses submandibula. Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan
periodontal. Penyebaran infeksi dapat meluas melalui foramen apikal gigi ke daerah
sekitarnya. Pada infeksi odontogenik perkembangan infeksi dapat terjadi antara satu hari
sampai tiga minggu. Infeksi dari submandibula dapat meluas ke ruang mastikator
kemudian ke parafaring.
9
Perluasan infeksi ke parafaring juga dapat langsung dari ruang submandibula.
7,12
Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.
Infeksi yang bersumber dari gigi dapat menyebar melalui jaringan ikat, pembuluh
darah, dan pembuluh limfe. Yang paling sering terjadi adalah perkontinuitatum karena
adanya celah atau ruang diantara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya
pus. Perjalanan infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses
submukosa, abses gingiva, thrombosis sinus kavernosus, abses labial, dan abses fasial.
Perjalanan infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses sublingual, submental,
abses submandibula, abses submaseter, dan angina Ludovici. Ujung akar molar kedua
dan ketiga terletak di belakang bawah linea milohioid yang terletak di aspek dalam
mandibula, sehingga jika molar kedua atau ketiga terinfeksi dan membentuk abses,
23
pusnya akan menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaring.

2.5 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Gejala yang paling umum adalah demam, nyeri dan pembengkakan di bawah
rahang pada satu atau kedua sisi yang dirasakan nyeri. .Lamanya gejala ini bervariasi
antara 12 jam sampai 28 hari dengan rata-rata 5 hari. Gejala lain yang dapat timbul
adalah perubahan suara, odinofagia, disfagia dan trismus. Pasien dapat menjadi dehidrasi
1,2
karena kurangnya asupan nutrisi dan cairan. Pada anamnesis perlu ditanyakan riwayat
sakit gigi, faktor predisposisi seperti diabetes melitus, imunodefisiensi, riwayat
.1,2,10,13
penyalahgunaan obat dan terapi yang telah diberikan kepada pasien Gejala dapat
bervariasi tergantung dari progresivitas penyakit. Abses leher dalam yang berat dapat
menimbulkan gejala lain yang merupakan manifestasi dari komplikasi abses leher dalam
2,12
seperti gangguan jalan napas, syok septik dan mediastinitis.
Dari anamnesa juga ditanyakan adanya riwayat penyakit infeksi lain yang dapat
menjadi sumber infeksi dari abses submandibula diantaranya adalah infeksi gigi, dasar
mulut, faring, kelenjar limfe submandibula, adanya trauma serta kelanjutan infeksi dari
3-5
ruang leher dalam lainnya. Adanya faktor predisposisi
10
dari abses submandibula yaitu higiene orodental yang buruk, diabetes melitus serta
6,12
adanya penyakit imunodefisiensi dapat diperoleh juga dari anamnesa.
Rana dkk menyatakan bahwa gejala berupa bengkak dan nyeri merupakan keluhan utama
sebagian besar dari abses leher dalam. Dari 50 pasien abses leher dalam sebanyak 96%
pasien mengeluh adanya pembengkakan, sebanyak 92% pasien mengeluh nyeri dan 66%
6
pasien mengeluh demam.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Paolo Rizzo pada tahun 1998-2006 di
Rumah Sakit Treviso, Italia, gejala klinis yang sering terjadi pada pasien dengan abses
submandibula adalah prmbengkakan pada leher (98,8%) dan sulit menelan (35,8%).
Gejala lain yang sering ditemukan adalah 23,5% pasien mengeluh demam, 24,7%
12
mengeluh nyeri dan 17,3% pasien mengeluh adanya trismus.
Pada pemeriksaan fisik infeksi di ruang submandibula biasanya ditandai dengan
pembengkakan di bawah rahang, baik unilateral atau bilateral yang nyeri tekan, hiperemi
dan berfluktuasi. Pembengkakan di bawah rahang dapat juga disertai dengan
1,4,6
pembengkakan di bawah lidah serta adanya trismus. Terdapat adanya pus pada
14
aspirasi yang dilakukan di tempat pembengkakan tersebut.
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan lekositosis. Pemeriksaan lekosit
2,5
secara serial merupakan cara yang baik untuk menilai respons terapi.
Pemeriksaan glukosa darah diperlukan untuk mencari faktor predisposisi. Pemeriksaan
elektrolit darah diperlukan untuk menilai keseimbangan elektrolit yang mungkin terjadi
5
akibat gangguan asupan cairan dan nutrisi. Pada abses leher dalam harus dilakukan
2,3,5
pemeriksaan kultur bakteri dan uji sensitivitas terhadap antibiotika. Aspirasi pus
untuk kultur dan uji sensitivitas harus dilakukan sebelum pemberian antibiotika secara
5
empiris. Sedapat mungkin dilakukan kultur aerob dan anaerob. Pus dari aspirasi akan
memberikan hasil kultur yang paling akurat. Hasil kultur yang negatif dapat memberi
3
kesan bahwa penyebab abses leher dalam adalah infeksi oleh bakteri anaerob.
Foto panoramik digunakan untuk menilai posisi gigi dan adanya abses pada gigi.
Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada kasus abses leher dalam yang diduga sumber
15
infeksinya berasal dari gigi. Pemeriksaan foto polos jaringan

11
lunak leher posisi anteroposterior dan lateral dapat digunakan untuk mendiagnosa adanya
proses infeksi di ruang leher dalam dengan adanya udara di daerah subkutan, adanya
pembengkakan, gambaran cairan di daerah jaringan lunak serta adanya penyempitan di
3,4,
saluran nafas akibat pendorongan trakea. Pemeriksaan foto polos dada dilakukan
untuk mengetahui adanya komplikasi dengan didapatkannya gambaran pneumotoraks
serta pneumomediastinum yang merupakan indikator pembentukan abses yang berasal
3,4
dari leher dalam. Jika hasil pemeriksaan foto polos jaringan lunak menunjukkan
kecurigaan abses leher dalam, maka idealnya dilakukan pemeriksaan Computed
Tomography scan atau CT scan dengan kontras yang merupakan standar untuk evaluasi
infeksi leher dalam. Pemeriksaan ini dapat menentukan lokasi dan perluasan abses,
adanya pelebaran mediastinum akibat mediastinitis, adanya edema paru serta
3,4,19
pneumomediastinum akibat komplikasi. Pada CT scan dengan kontras akan terlihat
abses berupa daerah hipodens yang berkapsul, dapat disertai udara di dalamnya, dan
3 19
edema jaringan sekitarnya. CT scan memiliki sensitifitas 90% dan spesifisitas 60%. ,
Pemeriksaan penunjang lainnya adalah Magnetic Resonance Imaging atau MRI yang
dapat mengetahui lokasi abses, perluasan dan sumber infeksi, sedangkan Ultrasonografi
atau USG adalah pemeriksaan penunjang diagnostik yang tidak invasif dan relatif lebih
3,4
murah dibandingkan CT scan serta dapat menilai lokasi dan perluasan abses.

2.6 Diagnosis Banding


Diagnosis banding dari abses submandibula adalah limfadenitis, abses submaseter, abses
3,6,11
bukal, sialodenitis dan neoplasma di daerah leher.

2.7 Penatalaksanaan
Penilaian keadaan umum pasien penting dalam penatalaksanaan abses leher dalam.
Prioritas utama adalah stabilisasi jalan napas, pernafasan dan sirkulasi. Karena abses
leher dalam memiliki potensi untuk mengancam nyawa maka pasien harus dirawat di
rumah sakit. Penatalaksanaan abses submandibula dapat
12
1,14
dilakukan dengan memberikan terapi antibiotik yang adekuat dan drainase abses.
Drainase abses dapat dilakukan dengan aspirasi abses yang kemudian dilanjutkan
dengan insisi dan eksplorasi, tergantung pada luasnya abses dan komplikasi yang
4,8,9
ditimbulkannya. Evakuasi abses dapat dilakukan dengan anestesi lokal maupun
4
dengan anestesi umum. Insisi abses submandibula untuk drainase dibuat pada tempat
yang paling berfluktuasi atau setinggi os hyoid, tergantung letak dan luas abses. Insisi
tersebut sedapat mungkin sejajar dengan garis lipatan kulit alamiah menembus jaringan
subkutan, muskulus platisma sampai ke fasia servikal profunda. Diseseksi tumpul dengan
hemostat dilakukan sampai ke dalam rongga abses dan kemudian dilakukan drainase
abses. Setelah itu rongga abses diirigasi dengan larutan garam fisiologis dan dipasang
4,12
drain.
Perlu diperhatikan, dalam 4 sampai 8 jam pertama sebaiknya dilakukan
observasi dan penatalaksanaan awal dengan pemberian antibiotik intravena dan hidrasi.
Hal ini dilakukan sambil mengawasi perkembangan keadaan pasien jika diperlukan
sebaiknya dilakukan drainase. Perkembangan gejala yang menunjukkan perlunya
dilakukan drainase adalah apabila terjadi demam persisten, nyeri, bengkak dan
peningkatan WBC (white blood cell). Indikasi lainnya untuk dilakukan drainase meliputi
potensi kompromi jalan napas, kondisi kritis karena komplikasi atau septikemia, dan
melibatkan beberapa ruang. Drainase dapat dilakukan melalui berbagai pendekatan
termasuk drainase transoral, dan aspirasi jarum. Setelah mengakses rongga , sampel pus
8
atau jaringan debridement harus dikumpulkan untuk kultur dan sensitivitas .
Pilihan antibiotika ini tergantung pada bakteri penyebabnya yang didasarkan atas
3,8,9
hasil kultur dan uji sensitivitas terhadap antibiotika. Namun demikian antibiotika
empiris intravena harus diberikan segera setelah mengambil spesimen kultur tanpa
menunggu hasil kultur tersebut. Umumnya sebelum didapatkan hasil kultur, pasien
8,9
diberikan antibiotik intravena dosis tinggi untuk kuman aerob dan anaerob. Beberapa
hal yang perlu diperhatikan dalam pemilihan antibiotika adalah efektifitas obat terhadap
kuman target, risiko
13
peningkatan resistensi kuman minimal, toksisitas obat rendah, stabilitas tinggi dan
8
masa kerja yang lebih lama.
Bakteri penyebab abses leher dalam umumnya adalah polimikroba termasuk
bakteri aerob dan anaerob. Oleh karena itu terapi antibiotik empiris yang harus
diberikan sebaiknya yang dapat bekerja pada bakteri aerob dan anaerob. Lebih dari dua
pertiga infeksi leher dalam disebabkan oleh bakteri yang menghasilkan beta laktamase.
Antimikroba yang paling efektif adalah kombinasi dari penisilin dan antibiotik yang
resisten terhadap beta laktamase inhibitor ( amoksisilin / klavulanat, tikarsilin /
klavulanat, piperacillin / Tazobactam ), cefoxitin, carbapenem, atau klindamisin
.Pemberian makrolid atau ketolides ditambah metronidazol dapat dipertimbangkan
19
pada pasien yang alergi amoksisilin.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Shih-Wei Yang dkk pada tahun 2001
sampai dengan tahun 2006 mengenai cakupan spektrum kerja antimikroba yang
berbeda pada hasil kultur bakteri aerob dan anaerob dari 89 pasien dengan hasil kultur
positif, didapatkan kombinasi dari seftriakson dan klindamisin, seftriakson dan
metronidazol, atau penisilin G dan gentamisin dan klindamisin merupakan terapi
20
antibiotika yang disarankan untuk penatalaksanaan abses leher dalam.

Tabel 1. Tingkat spektrum kerja antara antimikroba yang berbeda pada hasil kultur
20
bakteri aerob dan anaerob dari 89 pasien dengan hasil kultur positif.
No Regimen antimikroba Jumlah kasus Jumlah kasus Cakupan
yang sensitif yang resisten spektrum
kerja
1 Penisilin, gentamisin, 60 29 67.42%
klindamisin
2 Seftriakson, klindamisin 68 21 76,40%
3 Seftriakson, metronidasol 63 26 70,79%
4 Sefuroksim, klindamisin 55 34 61,80%
5 Penisilin G, metronidasol 15 74 16,85%
14
2.8 Komplikasi
Komplikasi abses submandibula terjadi akibat keterlambatan diagnosis dan
penatalaksanaan serta terapi yang tidak tepat dan adekuat. Komplikasi yang dapat terjadi
adalah obstruksi jalan nafas, osteomielitis mandibula, penyebaran infeksi ke ruang leher
dalam di dekatnya, mediastinitis serta sepsis yang menyebabkan semakin sulitnya
7,12,
penanganan dan bahkan dapat menyebabkan terjadinya kematian. Pada era antibiotik
modern, telah dilaporkan angka kematian akibat komplikasi dari abses submandibula
3
mencapai 40%.
Salah satu penyebaran infeksi pada abses submandibula yang dapat terjadi
adalah ke ruang submental. Ruang ini adalah ruang fasia kepala dan leher yang
merupakan ruang potensial terletak antara otot milohioid superior , otot platisma inferior,
terletak digaris tengah bawah dagu . Ruang ini terletak tepat di wilayah segitiga
submental , bagian dari segitiga anterior leher. Abses dari gigi molar mandibula kedua
dan ketiga dapat melubangi mandibula dan menyebar ke dalam ruang submandibula dan
21
submental.

2.9 Prognosis
Sejak ditemukan antibiotik, kejadian komplikasi terkait dengan abses leher dalam telah
menurun selama dekade terakhir. Diagnosis dini , manajemen agresif dengan bedah
intervensi dan manajemen jalan napas yang tepat dapat mengurangi komplikasi dan
6
kematian yang terkait dengan abses leher dalam termasuk abses submandibula.
Prognosis yang cukup baik didapatkan pada penelitian yang dilakukan di
Departemen THT-KL RSHS Bandung periode Januari 2012-Desember 2012 yang
22
memperlihatkan kondisi pasien saat pulang dengan perbaikan sebanyak 71%.

III. LAPORAN KASUS


Pasien KM, perempuan berusia 65 tahun, Hindu, Bali, ibu rumah tangga, beralamat di
Seririt datang ke poliklinik THT-KL RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 8 Juni 2016
dengan keluhan pembengkakan di bawah rahang kiri sampai di bawah dagu.
15
Dari anamnesis didapatkan bahwa pembengkakan tersebut dirasakan pasien sejak
kurang lebih lima hari sebelumnya. Awalnya pembengkakan muncul dibawah rahang kiri
dan semakin lama semakin besar hingga kebawah dagu dan terasa nyeri. Pasien juga sulit
membuka mulut dan demam yang timbul kira-kira empat hari sebelum masuk rumah
sakit. Tidak didapatkan nyeri dada maupun sesak nafas. Pasien susah makan terutama
makanan padat, tetapi masih bisa makan makanan lunak dan minum.

Gambar 3. Pembengkakan pada daerah submandibula dan submentalis

Sejak dua minggu sebelumnya pasien mengeluh sakit pada pada gigi geraham
bawah dan atas lalu pasien berobat ke dokter gigi dan telah dilakukan pencabutan pada 1
gigi namun masih ada beberapa gigi yang berlubang mendapat perawatan tambal gigi.
Pasien juga diresepkan obat pereda nyeri dan antibiotika. Tidak ada riwayat kencing
manis pada pasien ini.
Keadaan umum pasien sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/90
mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 20x/menit dan temperatur 37°C. Tidak didapatkan
tanda dehidrasi. Telinga dan hidung tampak tenang. Tenggorok sulit dievaluasi karena
trismus sehingga pasien hanya bisa membuka mulut kira-kira 2 cm. Oral higiene buruk.
Di regio submandibula sinistra hingga regio submentalis tampak edema dan hiperemi.
Pada palpasi teraba hangat, terdapat nyeri tekan dan fluktuasi. Pada aspirasi di daerah
tersebut didapatkan pus. Pus yang telah

16
diaspirasi dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas. Pasien
didiagnosis dengan abses submandibula sinistra.dengan perluasan ke submentalis.
Pasien setuju untuk rawat inap dan dilakukan pemeriksaan glukosa darah sewaktu,
darah lengkap dan kimia darah. Hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu adalah 104
mg/dL dan leukosit 26.610/µL. Dipasang IVFD NaCl 0,9% dan dekstrosa 5% dengan
kecepatan 20 tetes/menit. Dilakukan insisi pada abses submandibula sinistra, keluar pus
berbau busuk berwarna kuning dan dipasang drain sarung tangan steril. Pasien tirah
baring dalam posisi Trendelenburg. Antibiotika yang diberikan adalah ceftriakson 2x1 g
intravena dan metronidazol 3x500 mg intravena. Antiinflamasi yang diberikan adalah
metil prednisolon 2x 62,5 mg intravena, pemberian analgetik dengan ketorolak 3x30 mg
intravena, anti emetik dengan ranitidin 2 x 50 mg secara intravena dan ondansentron 3 x
8 mg, intravena. Pasien disarankan untuk konsultasi dengan dokter gigi, namun pasien
menunda. .
Dilakukan dilatasi, toilet luka dan penggantian drain setiap hari pada luka insisi
abses. Pada tanggal 8 juni 2016 dilakukan pemeriksaan rontgent thoraks dimana jantung
dan paru pasien tidak tampak kelainan. Pada tanggal 9 juni rasa nyeri di leher mulai
berkurang namun pus masih ada.

Gambar 4. Insisi dan drainase abses pada daerah yang berfluktuasi


17
Pada tanggal 9 juni 2016 dilakukan pemeriksaan CT scan kepala irisan aksial dan
koronal ketebalan 2 mm tanpa kontras . Didapatkan lesi hyperdens berbatas tidak tegas
dengan muskulus disekitarnya di submandibula sampai submentalis kiri (suspek abses
solid).
Edema di regio submandibula sinistra berkurang dan trismus menghilang pada
tanggal 10 juni 2016. Tanggal 11 juni keluhan nyeri berkurang dan pus mulai berkurang.
Pada tanggal 13 juni 2016 dilakukan pemeriksaan laboratorium ulang menunjukkan
bahwa lekosit sudah turun menjadi 14.800/µL. Pada tanggal 13 juni 2016 produksi pus
sudah tidak ada. Hasil kultur dari sampel yang diambil pada tanggal 8 juni 2016 tidak
menunjukkan adanya pertumbuhan kuman. Pasien dipulangkan pada tanggal 14 juni 2016
dan diberi obat oral sefiksim 2x200 mg dan parasetamol 3x 500 mg.
Pasien kontrol pada tanggal 16, 20 dan 27 juni 2016 di poliklinik THT-KL RSUD
Singaraja dengan tidak ada keluhan. Pada tanggal 27 juni 2016 pasien kontrol ke dokter
gigi. dan gigi geraham kiri bawah yang mengalami gigi berlubang telah dicabut.

Gambar 6. CT scan kepala irisan axial dan coronal


18
IV. Pembahasan
Abses submandibula merupakan abses leher dalam yang paling sering terjadi dimana
angka kejadian abses submandibula lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibanding
perempuan. Pada penelitian yang dilakukan oleh Paolo Rizzo ditemukan bahwa angka
kejadian abses submandibula pada laki-laki (51,9%) dan perempuan (48,1%), berusia
antara 12 sampai 96 tahun. Pada kasus ini terjadi pada perempuan berusia 65 tahun.
Gejala pada pasien ini adalah bengkak dan nyeri dibawah rahang kiri hingga di
bawah dagu yang disertai demam dan trismus. Hal ini sesuai dengan yang dikemukakan
6
oleh Rana dkk , bahwa gejala berupa bengkak dan nyeri merupakan keluhan utama
sebagian besar dari abses leher dalam. Dari 50 pasien abses leher dalam sebanyak 96%
pasien mengeluh adanya pembengkakan, sebanyak 92% pasien mengeluh nyeri dan 66%
6
pasien mengeluh demam. Paolo Rizzo menyatakan gejala klinis yang sering terjadi pada
pasien dengan abses submandibula adalah pembengkakan pada leher (98,8%) dan sulit
menelan (35,8%). Gejala lain yang sering ditemukan adalah 23,5% pasien mengeluh
12
demam, 24,7% mengeluh nyeri dan 17,3% pasien mengeluh adanya trismus.
Orodental hygiene yang buruk dan adanya infeksi yang berasal dari gigi
merupakan faktor predisposisi pada pasien ini. Menurut penelitian yang dilakukan oleh
Paolo Rizzo pada tahun 1998-2006 di Rumah Sakit Treviso, Italia, penyebab tersering
abses submandibula adalah infeksi pada gigi (46,9%). Hal ini juga sesuai dengan hasil
penelitian yang dilakukan oleh Rana dkk, bahwa infeksi yang berasal dari gigi
12
merupakan penyebab tersering dari abses leher dalam yaitu 48%.
Paolo Rizzo menyatakan bahwa pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan
lekositosis. Pada pasien ini terdapat lekositosis dengan jumlah 26.610/µL. Paolo Rizzo
juga menyatakan bahwa pada 37% pasien abses submandibula terdapat peningkatan
12
jumlah lekuosit di atas 12.000/µL. Pemeriksaan leukosit secara serial merupakan cara
1,14
yang baik untuk menilai respons terapi. Pada pasien ini jumlah lekuosit berangsur-
angsur menurun mendekati normal.
Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pasien
didiagnosis dengan abses submandibula sinistra.dengan perluasan ke
19
submentalis. Salah satu penyebaran infeksi pada abses submandibula yang dapat terjadi
adalah ke ruang submental. Ruang ini adalah ruang fasia kepala dan leher yang
merupakan ruang potensial terletak antara otot milohioid superior , otot platisma inferior,
terletak digaris tengah bawah dagu . Ruang ini terletak tepat di wilayah segitiga
submental , bagian dari segitiga anterior leher. Abses dari gigi molar mandibula kedua
dan ketiga dapat melubangi mandibula dan menyebar ke dalam ruang submandibula dan
21
submental.
Sebagian besar penyebab abses leher dalam adalah polimikrobial termasuk bakteri
anaerob dan aerob. Namun pada pasien ini tidak terdapat pertumbuhan bakteri pada hasil
kulturnya. Hal ini dapat disebabkan karena spesimen berupa cairan pus yang tidak
adekuat untuk pemeriksaan kultur bakteri karena hanya mengandung bakteri mati dan
jaringan nekrotik. Pada penelitian yang dilakukan oleh Paolo Rizzo , terdapat 39 pasien
yang hasil kultur bakterinya tidak ditemukan pertumbuhan bakteri, dan hanya pada
beberapa kasus yang ditemukan pertumbuhan bakteri anaerob. Sejumlah faktor dapat
mempengaruhi hasil pemeriksaan mikrobiologi yaitu pemberian antibiotika sebelumnya,
pemberian antibiotik intravena dengan dosis tinggi sebelum dilakukan drainase,
12
pengumpulan spesimen yang tidak tepat, serta kesulitan dalam kultur anaerob.
Pada pasien ini diberikan terapi antibiotika empiris intravena dengan seftriakson
2x1 g intravena dan metronidazol 3x500 mg intravena. Hal ini sesuai dengan penelitian
yang dilakukan oleh Shih-Wei Yang dkk, dimana didapatkan pemberian antibiotika
kombinasi seftriakson dan metronidazol merupakan terapi antibiotika yang disarankan
untuk penatalaksanaan abses leher dalam. Cakupan spektrum antimikroba ini terhadap
20
bakteri aerob dan anaerob adalah 70,79%.
Pada kasus ini pasien responsif terhadap antibiotik tersebut.
Evakuasi abses dilakukan dengan anestesi lokal dimana insisi dibuat pada tempat
3
yang paling berfluktuasi. Diseksi tumpul dengan hemostat dilakukan sampai ke dalam
rongga abses dan kemudian dilakukan drainase abses. Setelah itu rongga abses diirigasi
4,12
dengan larutan garam fisiologis dan dipasang drain.
Dilakukan dilatasi, toilet luka dan penggantian drain setiap hari pada luka insisi abses
hingga bengkak dibawah rahang dan dagu hilang serta pus tidak ada lagi.

20
Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Rana dkk yang mendapatkan sebagian besar pasien
abses leher dalam perlu dilakukan insisi dan drainase (78% pasien) dan hanya 22%
6
pasien yang membaik dengan terapi medikamentosa saja.
Terapi terhadap faktor komorbid adalah salah satu bagian dari penatalaksanaan
6,12
abses leher dalam. Pada kasus ini pasien telah menjalani pencabutan terhadap gigi-
gigi yang mengalami gangren radiks setelah abses submandibula dan abses ruang
submentalis yang dialaminya tertangani. Hal ini sesuai dengan pernyataan Rana dkk,
yang pada penelitiannya mendapatkan penyebab paling sering dari abses leher dalam
adalah infeksi dari gigi (40% pasien). Adapun gigi yang sering menjadi sumber infeksi
adalah gigi molar mandibula dengan prevalensi 22,7-43% dengan ruang submandibula
merupakan tempat infeksi yang paling sering terjadi pada pasien dengan infeksi gigi yaiu
6
60%. Abses submandibula yang disebabkan oleh infeksi odontogenik, berasal dari gigi
molar kedua atau ketiga bawah. Gigi ini mempunyai akar yang berada di atas m.
milohioid, dan abses dilokasi ini dapat menyebar ke ruang submandibular. Ujung akar
molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea milohioid yang terletak di aspek
dalam mandibular, sehingga jika molar kedua atau ketiga terinfeksi dan membentuk
abses, pusnya akan menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang
23
submental.

V. Kesimpulan
Telah dilaporkan pasien perempuan berusia 65 tahun dengan diagnosis abses
submandibula sinistra. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah perjalanan infeksi
dan abses ke ruang leher dalam lainnya seperti ke ruang submental sehingga terjadi abses
submental. Pasien pada kasus ini mengalami perluasan ke ruang submental dan
menunjukkan perbaikan setelah dilakukan insisi drainase abses dan mendapatkan terapi
medikamentosa.
21
DAFTAR PUSTAKA

1. Gadre AK, Gadre KC. Infections of the deep spaces of the neck. In: Bailey BJ,
Johnson JT,editors. Head & neck Surgery Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins;2006. p.665-82.
2. Rosen EJ. Deep neck spaces and infections. Grand rounds resentation, UTMB, Dept.
Of Otolaryngology.2002.
3. Fachruddin D. Abses leher dalam. Dalam: Iskandar M, Soepardi AE editor. Buku ajar
ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi ke 6. Jakarta: Balai Penerbit FK-
UI;2007. p. 185-8.
4. Rahardjo P. Infeksi Leher Dalam. Makasar: Graha Ilmu.2013. p.2-16.
5. Anonim. (2016, Juni 21-last update), “Submandibular space”, Available:
https://en.wikipedia.org/wiki/Submental space (Accessed: 2016, September 12).
6. Rana K, Rathore PK, Wadhwa V, Kumar S. Deep Neck Infections: Continuing Burden
in Developing World. International Journal of Phonosurgery and Laryngology.
2013;3(1):6-9.
7. Das R, Manickam A, Saha j, Basu s. Unilateral Marginal Mandibular Nerve Palsy in a
Case of Submandibular Space Abscess – A Rare Case Report with Review of
Literature. Global Journal of Medical Research: J Dentistry and Otolaryngology.
2015; 15(1):5-7.
8. Stong BC, Johns ME, Johns III MM. Anatomy and Physiology of the Salivary
Glands. In : Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head and Neck
th
Surgery - Otolaryngology. 4 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
p. 518-25.
9. Christian JM. Odontogenic Infections. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko
JK, Richardson MA, Robbins KT, et al., editors. Cummings Otolaryngology Head
and Neck Surgery. Philadelphia: Mosby, Inc.; 2010. p. 177-90.
10. Fragiskos FD. Odontogenic Infections. In: Fragiskos FD, editor. Oral Surgery.
Berlin:Springer-Verlag; 2007. p. 232-4.
22
11. Hesley I, Lumintang N, Limpeleh H. Profil Abses Submandibula Di Bagian Bedah Rs
Prof. Dr. R. D. Kando Manado Periode Juni 2009 Sampai Juli 2012. Bagian Bedah
BLU RSU Prof. dr. R.D. Kandou Manado.2013.p.3-4.
12. Rizzo P, Mosto MCD. Submandibular Space Infection: A Potentially Lethal Infection.
International Journal of Infectious Diseases. 2009;13:327-33.
13. Rogers J, McCaffrey TV. Inflammatory Disorders of the Salivary Glands. In: Flint
PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Richardson MA, Robbins KT, et al., editors.
Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia: Mosby, Inc;
2010. p. 1151-3.
14. Oliver ER, Gillespie MB. Deep Neck Space Infections. In: Flint PW, Haughey BH,
Lund VJ, Niparko JK, Richardson MA, Robbins KT, et al., editors. Cummings
Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia: Mosby, Inc.; 2010. p.
201-8.
15. Lawson W, Reino AJ, Westreich RW. Odontogenic Infections. In: Bailey BJ, Johnson
JT, Newlands SD, editors. Head & Neck Surgery - Otolaryngology. 4th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 616-28.
16. Parhiscar A, Har-El G. Deep Neck Abscess: A Retrospective Review of 210 Cases.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001;110:1051-4.
17. .Mazita A, Hazim MYS, Shiraz MAR, Putra SHAP. Neck abscess: five year
retrospective review of hospital university kebangsaan Malaysia experience. Med J
Malaysia 2006;61(2): 151-6.
18. Anonim .(2016- last update),”abses submandibula “,Available:
http://www.indodentist.com/abses-submandibula (Accessed: 2016, Septemper 9)
19. Lee YQ, Kanagalingam J. Bacteriology of deep neck abscesses: a retrospective
review of 96 consecutive cases. Singapore Med J 2011; 52(5) : 351-5.

20. Yang W, Lee H,See C, Huang H. Deep Neck Abscess: An Analysis Of Microbial
Etiology And The Effectiveness Of Antibiotics. Infection and Drug Resistance.
2008:1 :1–8.
23
21. Anonim. (2016, Juni 21-last update), “Submental space”, Available:
https://en.wikipedia.org/wiki/Submental space (Accessed: 2016, September 12).
22. Imanto M. Evaluasi Penatalaksanaan Abses Leher Dalam Di Departemen THT-KL
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Periode Januari 2012– Desember 2012. Juke
Unila . 2015; 5(9): 33-37.
23. Doerr T. Odontogenic Infection. In: Bailey BJ, Johnson JT,editors. Head & neck
Surgery Otolaryngology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2006.
p.804-815.
24