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Status epiléptico: actualización en

consideraciones clínicas y guías terapéuticas

Article in Neurologia Argentina · April 2013

DOI: 10.1016/j.neuarg.2012.11.002

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8 authors, including:

Analía Calle Lucas Martin Romano

Favaloro University Hospital Privado de Comunidad
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Maria Belen Viaggio

Cesar Milstein Hospital. CEMIC
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n e u r o l a r g . 2 0 1 3;5(2):117–128

Neurología Argentina
www.elsevier.es/neurolarg

Artículo especial

Status epiléptico: actualización en consideraciones clínicas

y guías terapéuticas

Ricardo Bernater a,j , Analía Calle b,j , Verónica Campanille c,j , Oscar Martínez d,j ,
Natalia Paoli e,j , Mónica Perassolo f,j , Lucas Martin Romano g,j,∗ y Maria Belén Viaggio h,i,j

a Servicio de Neurología, Hospital General de Agudos Dr. José M. Penna, Buenos Aires, Argentina
b Sección de Epilepsia, Instituto de Neurociencias, Hospital Universitario Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina
c Servicio de Neurología, Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Alvarez, Buenos Aires, Argentina
d Área de Epilepsia, Hospital Británico y Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina
e Servicio de Neurología, Cooperativa Médica Uruguay, Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina
f Sección de Neurología, Hospital General de Agudos Dr. Carlos G. Durand, Buenos Aires, Argentina
g Servicio de Neurología, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina
h Sección de Epilepsia, Servicio de Neurología, Hospital César Milstein, Buenos Aires, Argentina
i Unidad de Neurociencias, Servicio de Neurología, CEMIC, Buenos Aires, Argentina
j Grupo de trabajo de Epilepsia de la Sociedad Neurológica Argentina, Buenos Aires, Argentina

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Introducción: El estatus epiléptico es uno de los mayores problemas en la salud pública de
Recibido el 14 de octubre de 2012 todo el mundo. Constituye una emergencia médica frecuente, con costes elevados para la
Aceptado el 20 de noviembre de salud y elevada morbimortalidad. El advenimiento de nuevos fármacos antiepilépticos y
2012 formulaciones farmacéuticas nos obliga a revisar permanentemente las estrategias tera-
On-line el 14 de febrero de 2013 péuticas.
Objetivo: Actualizar las guías terapéuticas de estatus epiléptico publicadas por el Grupo de
Palabras clave: Trabajo de Epilepsia de la Sociedad Neurológica Argentina en el año 2007, con información
Estatus epiléptico adicional y nuevos resultados hasta la fecha, basándonos en la mejor evidencia médica
Tratamiento disponible.
Diagnóstico Material y métodos: Se seleccionaron artículos de relevancia clínica de bases MEDLINE y
Fármacos antiepilépticos Cochrane que incluyeron: estudios clínicos aleatorizados, metaanálisis, guías terapéuticas,
revisiones sistemáticas, estudios no aleatorizados, de casos y opiniones de expertos.
Resultados: Se establecieron y seleccionaron aquellos fármacos más eficaces para crisis que
perduran más allá de los 5 minutos. Se determinó el tratamiento específico según eta-
pas: prehospitalaria, hospitalaria y en terapia intensiva. Se tuvieron en cuenta los estadios
evolutivos, la respuesta clínica y la necesidad de monitorización electroencefalográfica en
instancias avanzadas.
Conclusión: Seguimos recomendando iniciar la terapéutica en toda crisis que se extienda
más allá de los 5 minutos.

∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: lucasromano@hotmail.com (L.M. Romano).
1853-0028/$ – see front matter © 2012 Sociedad Neurológica Argentina. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neuarg.2012.11.002
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Aún no contamos con la evidencia suficiente que nos permita recomendar fuertemente un
fármaco anestésico para el tratamiento del estatus refractario, así como tampoco para esta-
blecer el tiempo óptimo de duración del mismo. la monitorización electroencefalográfica
continua es necesaria para un mejor manejo terapéutico del estatus epiléptico en etapas
avanzadas. La mayor disponibilidad de la electroencefalografía permitirá detectar casos de
estatus no convulsivos en los cuales las manifestaciones clínicas de crisis no son evidentes.
© 2012 Sociedad Neurológica Argentina. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.

Status epilepticus: Clinical considerations and therapeutic guidelines

a b s t r a c t

Keywords: Introduction: Status epilepticus is a major public health problem along the world. It repre-
Status epilepticus sents a frequently medical emergency with elevated costs and high morbimortality. The
Treatment prognosis depends on the duration and the phase in which the appropriate treatment is,
Diagnosis age, ethiology, comorbidities and complications.
Antiepileptic drugs Objetives: To establish therapeutic guidelines for those physicians who treat status epilep-
ticus according to medical evidence available to date.
To update the previous guidelines published in 2007 with additional information and new
results.
Material and methods: We selected articles of clinical relevance from databases MEDLINE and
Cochrane.
Randomized clinical trials, meta - analyses, therapeutic guidelines, systematic reviews,
cases series and experts opinions were included.
Results: After an individualized assessment of different drugs useful for treatment of status
epilepticus, we selected those more efficacious for seizures lasting more than 5 minutes.
After the analysis, we designed an algorithm according to time of evolution, clinical response
and electroencephalography monitoring.
Conclusion: Consensus has emerged concerning initial treatment of status epilepticus. For
practical purposes treatment should be started after 5 minutes of continuous seizure acti-
vity. Treatment of refractory status was established according to the evidence available but
the are not enough randomized trials that compare different therapeutic agents for this ins-
tance. Continuous EEG monitoring is needed for better management of status epilepticus
in advance stages. The alarming high mortality rate of status epilepticus emphasizes the
need of an high suspicion index with rapid recognition and urgent treatment.
© 2012 Sociedad Neurológica Argentina. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.

Introducción incidencia ajustada anual de SE: fue de 24,3/100.000 habitantes

El estatus epiléptico (SE) es uno de los mayores problemas en la
salud pública de todo el mundo. Las cifras de incidencia y pre-
valencia no son fáciles de precisar. La realización de estudios
epidemiológicos presenta una serie de dificultades metodo-
lógicas que explican la disparidad de los datos y resultados
existentes entre las diferentes publicaciones. El SE representa
aproximadamente el 3,5% de los ingresos a las Unidades de
Terapia Intensiva (UTI) y hasta el 15% de los pacientes inter-
nados en Servicios de Neurología. La tasa de incidencia anual
del SE basada en diferentes estudios realizados en Europa y
Estados Unidos varía de 6,2 a 41 por 100.000, incrementán-
dose hasta 15,1 a 86 por 100.000 en adultos mayores, que
constituyen junto con los niños menores de 5 años la pobla-
ción de mayor riesgo de incidencia1–4 . En la Argentina, un
estudio basado en población cautiva de adultos, mostró una
año5 .
El pronóstico varía respecto de la causa del SE. El SE ori-
ginado como consecuencia de los niveles plasmáticos bajos
de fármacos antiepilépticos (FAE) y el abuso de alcohol tiene
un buen pronóstico, con una mortalidad reportada en series
de casos menor al 10%, en relación con los SE debidos a
las alteraciones metabólicas, la enfermedad cerebrovascu-
lar y en particular la anoxia/hipoxia, que se asocian a peor
evolución6 .
La mortalidad a largo plazo aumenta en los casos de etio-
logía sintomática aguda con respecto de los casos de SE
idiopáticos o criptogénicos, y el riesgo de déficits neuroló-
gicos después de sufrir un SE es más alto en los casos de
SE de etiología aguda sintomática o causados por patología
neurológica progresiva, comparado con el SE de causa idiopá-
tica/criptogénica o con los casos de SE febril7 .
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Esta revisión se va a concentrar en actualizar aspectos clí-
nicos y terapéuticos en función de recomendaciones basadas
en consensos y evidencia médica disponible. Se actualizaran
las guías publicadas por nuestro grupo en el año 2007, con
la inclusión y agregado de información de relevancia hasta la
fecha.
Objetivo
Orientar a los profesionales en la toma de decisiones clínicas y
elección de estrategias terapéuticas para el mejor manejo del
SE según los siguientes tópicos a analizar:
1. Fármacos más eficaces en las diferentes etapas del SE.
2. Complicaciones asociadas a la administración de FAE uti-
lizados para el tratamiento del SE.
3. Diferencias de eficacia y tolerabilidad entre los distintos
fármacos.
4. Actualización de la guía previa realizada por este grupo en
el año 2007.
Material y métodos
Búsqueda bibliográfica
Medline. Palabras clave: Status epilepticus, estudios clínicos
aleatorizados, metaanálisis, revisiones sistemáticas, estu-
dios no aleatorizados, estudios de casos y opinión de
expertos.
Cochrane. Estudios clínicos aleatorizados.
Clasificación de los niveles de evidencia
1++: metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de
ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatoriza-
dos con muy bajo riesgo de sesgos.
1+: metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de
ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatoriza-
dos con bajo riesgo de sesgos.
1-: metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de
ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatoriza-
dos con alto riesgo de sesgos.
2++: revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de
cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de
casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de con-
fusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la
relación sea causal.
2+: estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados,
con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada
probabilidad de que la relación sea causal.
2-: estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo
de sesgo.
3: estudios no analíticos, como informe de casos y series de
casos.
4: opinión de expertos8,9 .
119
Fuerza de las recomendaciones. Grados
A: al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo
clínico aleatorizado calificado como 1++ y directamente apli-
cable a la población objeto, o una revisión sistemática de
ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia con-
sistente principalmente en estudios calificados como 1+,
directamente aplicables a la población objeto y que demues-
tren globalmente consistencia de los resultados.
B: un volumen de evidencia que incluya estudios califica-
dos como 2++ directamente aplicables a la población objeto y
que demuestren globalmente consistencia de los resultados,
o extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.
C: un volumen de evidencia que incluya estudios califica-
dos como 2+ directamente aplicables a la población objeto y
que demuestren globalmente consistencia de los resultados,
o extrapolación de estudios calificados como 2++.
D: Niveles de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2+.
Definición de estatus epiléptico
El grupo de trabajo sobre SE de la Epilepsy Foundation of Ame-
rica (EFA) y la Liga Internacional contra la Epilepsia describen
al SE como a la persistencia de actividad ictal continua de
30 minutos o más, o 2 o más crisis sin recuperación total
de la conciencia entre ellas10–13 . Lowenstein et al. proponen
una definición operativa para el SE generalizado convulsivo
de 5 minutos, tiempo en el cual la crisis debiera ser interrum-
pida para evitar mayor morbimortalidad y que derive en un SE
refractario14 .
Estatus epiléptico refractario
Para definir SE refractario (SER) se suelen utilizar concep-
tos temporales y/o farmacológicos. Este último permite en la
práctica un manejo más concreto para la instauración del tra-
tamiento establecido para dicha etapa, y la mayoría de los
expertos ya no consideran el criterio temporal para la clasi-
ficación de SER15 .
Las definiciones de SER incluyen crisis que persistan
por más de 60 a 90 minutos después de iniciada la tera-
pia (concepto temporal), o tras el tratamiento adecuado con
benzodiazepinas más una dosis adecuada de fármacos de
segunda línea (concepto farmacológico)16,17 .El SE súper refrac-
tario (SESR) se define como aquel que continúa o se repite
24 horas o más después del inicio del tratamiento anestésico,
incluidos los casos en que reaparece el SE en la disminu-
ción o suspensión de la anestesia. El término SESR fue usado
por primera vez durante el iii coloquio sobre Estatus Epilép-
tico llevado a cabo en Inglaterra durante el año 2011. No es
infrecuente encontrar esta entidad en la Unidad de Terapia
Intensiva, pero se desconoce concretamente su frecuencia;
alrededor del 15% de los SER evolucionan a SESR. Es una
emergencia neurológica con alta morbimortalidad18,19 . Reco-
mendamos que en la práctica se considere SE si la crisis
persiste por más de 5 minutos. Solo un bajo porcentaje de cri-
sis que se van a autolimitar se extienden más allá de este lapso
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120 n e u r o l a r g . 2 0 1 3;5(2):117–128

Tabla 1 – Clasificación del estatus epiléptico según

Gastaut

Monitorización EEG

Monitorización EEG
I- Convulsivo
Generalizado:
Tónico-clónico
Tónico
Clónico
Mioclónico
Parcial:
Simple motor

conseguir acceso venoso

Afásico

inhalatorios: isoflurano,
ketamina, anestésicos
Epilepsia parcial continua

lidocaína, ketamina,
Monitorización EEG

inmunoglobulinas,
como alternativa:

corticosteroides
Otras opciones:

Otras opciones:
II- No convulsivo

Si no se puede

midazolam IM

levetiracetam,
inhalatorios,
Generalizado: estatus de ausencia

anestésicos

topiramato
Parcial complejo, simple sensitivo

Fuente: Gastaut20 .

de tiempo, y sugerimos utilizar el concepto farmacológico para

Diazepam IV + fenitoína

Propofol VIV e infusión

Propofol VIV e infusión

Fenobarbital IV o ácido
la consideración del SE como refractario.

Clasificación del estatus epiléptico

Midazolam IM

valproico IV
Aún no hay consenso general sobre una clasificación sistema-
tizada del SE, y desde lo teórico habría tantos tipos distintos

IV
de SE como tipos de crisis epilépticas (tabla 1)20 . Sin embargo,
sería de mucha utilidad contar con una clasificación para un

tiopental VIV e infusión

tiopental VIV e infusión

mejor y adecuado manejo terapéutico, dado que el pronóstico

Fallan los tratamientos

varía según los distintos tipos de SE.

Coma barbitúrico:

Coma barbitúrico:
Por lo tanto, a la hora de clasificar el SE recomendamos

pentobarbital o

pentobarbital o
Lorazepam IV

considerar:
Diazepam IV

previos

1. Si es convulsivo o no convulsivo (SENC): basándose en la

presencia o no de elementos clínico-semiológicos eviden-
Tabla 2 – Pautas de tratamiento según los estadios del estatus epiléptico

tes o sutiles respectivamente.

El SE convulsivo en general es de fácil reconocimiento.
30 a 120 min de iniciado
Dentro de los 30 min de

El SENC requiere de un mayor índice de sospecha y ocurre

en situaciones clínicas como: pacientes con ruptura de
contacto y/o síndromes confusionales inespecíficos (estos
midazolam IV

midazolam IV
> 120 minutos
Lorazepam IV

suelen presentar mejores resultados terapéuticos) y otra

iniciado el SE

como pacientes en coma, gravemente comprometidos cuyo

pronóstico es desalentador21–23 .
> 24 h
el SE

2. Si es parcial o generalizado: será parcial complejo o parcial

simple según haya o no ruptura de contacto con el medio
respectivamente.
En caso de SE generalizados el diagnóstico diferencial más
importante y con connotaciones terapéuticas será entre los
Unidad de cuidados

Unidad de cuidados

Unidad de cuidados

SE generalizados convulsivos (por ejemplo tónico-clónicos)

Prehospitalario

y el SE de ausencia.
Hospitalario

intensivos

intensivos

intensivos

Resultados

Fármacos más eficaces según las etapas del estatus

epiléptico (fig. 1, tablas 2 y 3)
Súper refractario
Premonitorio

Establecido

Refractario

Etapa prehospitalaria24,25 : lorazepam intravenoso (IV) (grado

Temprano
Estadios

de recomendación A), diazepam IV (grado de recomendación

A), midazolam intramuscular (IM) (grado de recomendación
A)
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Estadío 1: Estadío 1: STATUS EPILÉPTICO TEMPRANO

Tratar con BZD: Lorazepam VIV, Midazolam V.oral, Diazepam
0 – 30´ VIV ó rectal

Estadío 2:
Estadío 2: STATUS EPILÉPTICO ESTABLECIDO:
30 – 120´ Tratar con DAEs VIV: DFH, FB ó Acido Valproico

Estadío 3: Estadío 3: STATUS EPILÉPTICO REFRACTORIO

Tratar con anestesia general: Midazolam, Propofol,
> 120´
Tiopental/pentobarbital

Estadío 4:
Estadío 4: STATUS EPILÉPTICO SUPERREFRACTARIO
Continuo ó recurrente a pesar del tratamiento con anestesia
> 24 horas
general durante 24 horas ó más.

Figura 1 – Etapas del tratamiento del SE. Si el tratamiento en el estadio 1 no es efectivo después de los primeros 30 minutos
se pasa al tratamiento de la etapa 2, y si a las 2 h es inefectivo, se pasa al estadio 3, cuyo tratamiento se basa en la
administración de anestesia general. El SE que no responde a esta etapa o recurre transcurridas 24 horas de iniciado el
tratamiento anestésico se lo considera SE súper refractario.

Etapa hospitalaria (dentro de los 30 minutos de iniciada
la crisis)26–28 : lorazepam IV (grado de recomendación A),
diazepam más fenitoína IV (grado de recomendación A), feno-
barbital IV (grado de recomendación B), valproato IV (grado de
recomendación B), levetiracetam IV (grado de recomendación
C).
Las líneas de tratamiento descriptas han sido estableci-
das como eficaces para controlar crisis con duración mayor a
5 minutos en adulto.
Etapa en la Unidad de Cuidados Intensivos (más de
30 minutos de iniciada la crisis)/SE refractario29 : midazolam
IV (grado de recomendación B), tiopental (o su metabolito

Tabla 3 – Resumen de niveles de evidencia y grados de recomendaciones de las distintas etapas del estatus epiléptico
Nivel de evidencia Grado de recomendación Referencias

Recomendaciones: tratamiento del SE en etapa prehospitalaria

Lorazepam IV 1++ A 26–28,82–86
Diazepam IV 1++ A 26–28,32,83–88
Midazolam IM 1+ A 89–91

Recomendaciones: tratamiento del SE en etapa hospitalaria

Lorazepam IV 1++ A 26–28
Diazepam más fenitoína IV 1++ A 26,32–36,86,92
Fenobarbital IV 1++ B 26,32,86
Valproato IV 1+/2++ B 33–36,93–95
Levetiracetam IV 1+/2− C 36,75,96–98
Levetiracetam VO 2−/3 D 38,39,99

Recomendaciones: tratamiento del SE en Unidad de Cuidados Intensivos/estatus epiléptico refractario

Midazolam IV 1++/1+ B 52,54,100–102
Propofol IV 1+ B 50–54,101,103
Tiopental IV 1+ B 42–48,52,54
Valproato IV 1+ C 93,94,104
Levetiracetam, lidocaína, ketamina, anestésicos 2−/3 D 99,104–122
inhalatorios (isoflurano-desflurano), lacosamida,
topiramato, clobazam, infusión de magnesio y
bloqueantes cálcicos
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pentobarbital) IV (grado de recomendación B), propofol IV
(grado de recomendación B).
Otras opciones terapéuticas: valproato (grado de reco-
mendación C), lidocaína (grado de recomendación D),
ketamina (grado de recomendación D), anestésicos inhala-
torios (isoflurano-desflurano) (grado de recomendación D),
levetiracetam (grado de recomendación D), lacosamida (grado
de recomendación D), otros FAE: carbamazepina, topiromato,
clobazam (grado de recomendación D), infusión de magnesio
(grado de recomendación D), bloqueantes cálcicos (grado de
recomendación D).
Alternativas no farmacológicas para el tratamiento del SE
refractario (grado D): dieta cetogénica, tratamientos inmuno-
lógicos (corticoides, inmunoterapia), hipotermia, terapias de
estimulación eléctrica y magnética (estimulación vagal, tera-
pia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneana
[TMS], estimulación cerebral profunda [DBS]), cirugías resec-
tivas.
Estatus epiléptico refractario
El SE refractario tiene una mortalidad 3 veces mayor que el
SENR. Existe poca evidencia respecto a la elección del fármaco
anestésico para su tratamiento. Los 3 fármacos más usados
son el tiopental sódico, el midazolam y el propofol. No existen
estudios aleatorizados que comparen distintos agentes tera-
péuticos, así como tampoco la duración del tratamiento. La
anestesia debería mantenerse por el mínimo período nece-
sario para lograr el control del SE más allá del fármaco
elegido30 .
El VPA y el levetiracetam son alternativas potencial-
mente tanto efectivas como seguras, pero hay limitados
datos comparativos. En varios trabajos realizados fueron
de utilidad sobre todo en pacientes añosos con múlti-
ples patologías concomitantes en estatus no convulsivos
y refractarios. En casos de pacientes que poseían alguna
contraindicación, o riesgo elevado de recibir la terapia conven-
cional, fueron administrados de forma temprana con buenos
resultados.
Si bien no existen hasta la fecha estudios aleatorizados
que comparen diferentes estrategias terapéuticas para el tra-
tamiento de SE refractario, hay resultados promisorios con
fármacos no anestésicos utilizados de forma temprana, como
es el caso del VPA, levetiracetam y posiblemente la lacosa-
mida.
En casos de estatus de ausencia pueden considerarse
el VPA y posiblemente el levetiracetam como de primera
línea.
Con respecto al pronóstico del SE refractario y SESR, a
pesar de que el SE de larga duración implica generalmente
un mal pronóstico, existen algunas excepciones, y pacientes
con SE refractario de varios días, semanas e incluso meses
de duración pueden en ocasiones alcanzar una buena recu-
peración funcional. De este modo, el tratamiento de soporte
(incluyendo repetidos ciclos de anestésicos de ser necesario)
no debería ser interrumpido simplemente por la duración
prolongada del cuadro, de no existir causa subyacente que
augure de cualquier manera un pronóstico catastrófico o evi-
dencia de daño cerebral irreversible. Esta conducta se aplica
especialmente a pacientes jóvenes, quienes presentan una
n e u r o l a r g . 2 0 1 3;5(2):117–128
mejor tolerancia a los efectos secundarios cardiovasculares
de la anestesia prolongada31 .
Complicaciones asociadas con el tratamiento de crisis que
duran más de 5 minutos
La depresión respiratoria es más frecuente en pacientes con
crisis persistentes que en pacientes que recibieron benzodia-
zepinas por dichas crisis26 . Por lo tanto, el no tratar acarrearía
mayor riesgo de compromiso respiratorio. No hay diferencias
entre lorazepam, diazepam, fenitoína o fenobarbital en la inci-
dencia de reacciones adversas respiratorias o cardíacas26 .
Diferencias en eficacia y tolerabilidad
Diazepam vs. lorazepam
Leppik et al.28 compararon lorazepam (4 mg) vs. diazepam
(10 mg) IV como fármacos de primera línea para el tratamiento
del SE en un trabajo aleatorizado doble ciego.
No hubo diferencias significativas en la eficacia. Las crisis
fueron controladas en el 76% de los episodios en pacientes que
recibieron diazepam, y en el 89% de los episodios de pacientes
que recibieron lorazepam. No hubo diferencias significativas
en la latencia para el comienzo de acción.
En otro estudio prehospitalario el SE fue controlado a la
llegada a la sala de emergencias en más pacientes tratados
con lorazepam (59,1%) que con diazepam (42,6%) y menos con
placebo (21,1%)26 .
Se concluye que ambos fármacos son aceptados como de
primera línea para el tratamiento del SE prefiriéndose el lora-
zepam (grado A)17 .
El estudio cooperativo de veteranos comparó la respuesta
a 4 tratamientos diferentes en 384 pacientes con SE evidente
y 134 pacientes con SE sutil26 . Las 4 ramas de tratamiento fue-
ron: diazepam 0,15 mg/kg más fenitoína 18 mg/kg, lorazepam
0,1 mg/kg, fenobarbital 15 mg/kg o fenitoína 18 mg/kg.
Para el SE evidente la mayor respuesta fue para el loraze-
pam (64,9%), seguida de fenobarbital (58,2%), diazepam más
fenitoína (55,8%) y luego monoterapia con fenitoína (43,6%)27 .
El SE sutil o no convulsivo tuvo una respuesta menor en
todas las líneas de tratamiento: fenobarbital 24,2%, loraze-
pam 17,9%, diazepam más fenitoína 8,3% y monoterapia con
fenitoína 7,7%.
Las diferencias no fueron estadísticamente significativas
entre los distintos tratamientos, tanto para el SE evidente
como sutil. Tampoco hubo diferencias con respecto a la
recurrencia o a la incidencia de eventos adversos.
Diferencias entre lorazepam y diazepam en adultos con
crisis de duración mayor a 5 minutos: en adultos no hay dife-
rencias entre lorazepam y diazepam en eficacia y tolerabilidad
(grado A); lorazepam tiene mayor duración de acción (grado
D)26–28 , en adultos la fenitoína intravenosa está más frecuen-
temente asociada con irritación venosa y flebitis26,28,32 .
Fenitoína vs. ácido valproico
Misra et al. realizaron un estudio aleatorizado controlado para
comparar la eficacia de ácido valproico (VPA) y de fenitoína
(PHT) como fármacos de primera y de segunda línea en el tra-
tamiento del SE convulsivo33 . Con un total de 68 pacientes,
35 recibieron VPA y 33 PHT. Los resultados fueron control de
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las crisis en el 66% de los pacientes tratados con VPA y en
el 42% de los pacientes tratados con PHT, cuando recibieron
VPA o PHT como tratamiento inicial. En aquellos pacientes
que fallaron al primer esquema recibido, en el 79% se logró
posteriormente el control del SE usando VPA como segunda
opción (pacientes que habían fallado al tratamiento inicial con
PHT), mientras que el porcentaje de pacientes que fallaron al
VPA como fármaco de inicio, pero respondieron a PHT como
segunda opción, fue solo del 25%. La eficacia y tolerabilidad de
VPA y PHT en el SE se evaluó también de forma comparativa en
los estudios de Agarwal et al.34 y de Gilad et al.35 . El primero de
ellos compara VPA y PHT en SE refractario al tratamiento ini-
cial con benzodiacepinas (diazepam IV), y el segundo trabajo
los compara como fármacos de inicio. El trabajo de Agarwal,
un estudio aleatorizado con 50 pacientes en cada rama, obtuvo
control del SE en el 88% de los pacientes tratados con VPA y
en el 84% de los pacientes tratados con PHT. La tolerabilidad
al fármaco fue similar en ambos grupos.
El trabajo de Gilad fue un estudio retrospectivo en el cual
se analizaron 49 pacientes que recibieron VPA y 25 pacientes
que recibieron PHT como fármaco de inicio, por SE o por cri-
sis agudas repetitivas. Los resultados mostraron una eficacia
similar de ambos fármacos para el control de la crisis (87,8%
para VPA y 88% para PHT), con tolerabilidad similar. Se con-
cluye que VPA y PHT tienen una eficacia y tolerabilidad similar
en el tratamiento del SE (grado B).
Fenitoína vs. levetiracetam
El trabajo de Alvarez et al.36 fue el primero en comparar la efi-
cacia de levetiracetam (LEV) en SE con respecto a otro fármaco.
Se analizaron de forma retrospectiva datos que se obtuvieron
en un registro prospectivo, para comparar la eficacia de VPA,
PHT y LEV en SE como fármacos de segunda línea en pacientes
que habían fallado al tratamiento inicial con benzodiacepinas.
Evaluaron 198 episodios de SE en 167 pacientes que habían
requerido fármacos de segunda línea para el control del SE,
tras haber fallado al tratamiento inicial con clonazepam IV o
lorazepam IV. Setenta episodios de SE (37%) fueron tratados
con PHT, 59 episodios (32%) con VPA y 58 episodios (31%) con
LEV. Los resultados (tras un análisis ajustado a la severidad
y a la etiología del SE) mostraron que un 16,8% de los casos
que fallaron al tratamiento de segunda línea con LEV hubie-
ran podido controlarse utilizando VPA; la eficacia de la PHT
como tratamiento de segunda línea fue mayor a la de LEV, pero
menor que la de VPA. Pese a las limitaciones metodológicas del
estudio, es el primero en comparar la eficacia de LEV en SE con
respecto a otro fármaco, y sus resultados sugieren precaución
con el uso de LEV en el SE, al tiempo que señala la necesi-
dad de un estudio comparativo bien diseñado. Se concluye que
como fármaco de segunda línea tras el fracaso del tratamiento
del SE con benzodiacepinas, LEV tiene menor eficacia que
PHT (grado C).
Protocolo de tratamiento sugerido de estatus
epiléptico
A través de varios estudios controlados se ha investigado y
establecido la primera línea de tratamiento por niveles de evi-
dencia; sin embargo, las etapas de tratamiento posteriores
123
siguen siendo controvertidas, ya que hasta la fecha no hay
registro de ningún estudio clase i que avale estas terapéuticas.
Etapa prehospitalaria. Lorazepam: 2 mg IV o diazepam:
5 mg IV o midazolam: 5-10 mg IM.
Si las crisis persisten por más de 4 minutos se pueden repe-
tir las dosis.
Etapa hospitalaria. Mantenimiento de la circulación y
oxigenoterapia; acceso venoso; determinar la etiología;
laboratorio; importancia de contar con registro electroence-
falográfico (ECG); inicio de tratamiento.
Minuto 0. Mantenimiento de la vía aérea: respiración (oxí-
geno nasal, tubo de mayo, ARM), soporte hemodinámico
(monitorización ECG, control de presión arterial y tempera-
tura); obtener historia; examen neurológico; acceso venoso:
solución salina isotónica; administrar 100 mg de tiamina más
suero glucosado hipertónico: deberán realizarse controles de
glucemia periódicos mientras persistan las crisis, ya que hay
una tendencia a la hiperglucemia en esta fase inicial del esta-
tus, pero posteriormente, puede haber una tendencia a la
hipoglucemia que debe ser corregida; extracción sanguínea
y orina: hemograma, urea, glucemia, electrolitos, creatinina,
hepatograma, calcio, fósforo, magnesio, gases arteriales, tóxi-
cos; toma de muestra para dosificación de niveles séricos de
FAE en pacientes que vienen medicados con dichos fárma-
cos, cuando se sospechan interacciones farmacodinámicas
o cinéticas relevantes, pacientes embarazadas o con pato-
logía concomitante que interfiera con los FAE (por ejemplo
insuficiencia hepática, insuficiencia renal); el EEG permite
confirmar la naturaleza epiléptica de las crisis (diagnóstico de
estatus convulsivos y no convulsivos) y evaluación de la res-
puesta al tratamiento antiepiléptico; estudios por imágenes
(TC y/o resonancia magnética): su indicación quedará supe-
ditada a las potenciales causas que llevaron al paciente al
estatus.
Si al cabo de 5 minutos la crisis persiste iniciar trata-
miento con: a) lorazepam: 0,1-0,15 mg/kg IV, con una velocidad
de infusión de 1-2 mg/minuto; ob) diazepam: 0,2-0,3 mg/kg
IV con una velocidad de infusión de 2-5 mg/minuto + PHT:
dosis de carga 20 mg/kg IV con una velocidad de infusión de
50 mg/minuto.
Se recomienda realizar la infusión con monitorización ECG
continuo y control de presión arterial (por la posibilidad de
desarrollo de arritmias y/o hipotensión o hipertensión).
Otras opciones previo al inicio del tratamiento anesté-
sico: a)fenobarbital 10-20 mg/kg diluido en suero fisiológico
o dextrosa 5% a pasar 100 mg/min (1.000 mg en 15 min);
b) o ácido valproico: 25-30 mg/kg IV: velocidad de infusión
aprobado hasta 3 mg/kg/min. Probablemente seguro hasta
5-6 mg/kg/min. Esta opción puede considerarse en especial
en casos de estatus no convulsivos; o c) LEV: 20-60 mg/kg IV:
velocidad de infusión 15 a 60 min (2-5 mg/kg/min). Se han
realizado estudios con infusiones más rápidas, de hasta 5
minutos con buena tolerabilidad. Una opción con bioequiva-
lencia similar a la formulación IV es la preparación oral (VO),
siendo esta última mejor tolerada a mayores dosis y velocidad
de infusión37 . Los datos muestran similar eficacia38,39 ; d) laco-
samida: 50-200 mg IV cada 15 minutos o velocidad de infusión
40-80 mg/min. Mantenimiento 400-600 mg/día40,41 .
Etapa en Unidad de Cuidados Intensivos/SE refractario42–54 :
tubo endotraqueal; sondaje vesical; control de presión arterial
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124
y temperatura, si transcurridos 30 minutos desde el inicio de
la actividad epiléptica no se ha conseguido controlar las crisis
se debe considerar el ingreso en terapia intensiva; es recomen-
dable que la infusión de fenobarbital ya se realice en terapia
intensiva.
Cuarenta-60 minutos: midazolam (dosis de carga:
0,2 mg/kg IV). Mantenimiento: 0,2-0,6 mg/kg/hora o o
propofol (dosis de carga 1-2 mg/kg IV). Mantenimiento:
2-4 mg/kg/hora (hasta 15 mg/kg/hora) o coma barbitúrico:
pentobarbital (dosis de carga 5-20 mg/kg IV). Mantenimiento:
1-3 mg/kg/hora,precaución: depresión miocárdica y edema
pulmonar o tiopental: 100-250 mg en 2 min IV, añadiendo
bolos de 50 mg cada 2-3 min hasta el control de las crisis o
patrón brote supresión. Mantenimiento: 3-5 mg/kg/hora.
Monitorización electroencefalográfica continua
El control electroencefalográfico es imprescindible para eva-
luar el nivel de inducción del coma, como para descartar la
presencia de crisis no convulsivas o status no convulsivos en
pacientes en coma55–60 . El grado óptimo de supresión elec-
troencefalográfica de la actividad cerebral (supresión de crisis,
patrón de paroxismo-supresión, o registro plano) no ha sido
evaluado en estudios prospectivos, y los estudios retrospec-
tivos no favorecen claramente ninguna de estas opciones. La
misma incertidumbre se aplica a la duración del tratamiento
anestésico y al esquema de suspensión del fármaco31 . Depen-
diendo del anestésico utilizado, se recomienda la titulación
hasta un patrón EEG de paroxismo-supresión con propofol y
barbitúricos. Si se administra midazolam la supresión de las
crisis eléctricas es el objetivo recomendado44,52,61,62 .
La referencia básica es el trazado llamado paroxismo supre-
sión, que se define por la presencia de períodos entre 2 a 10
segundos de actividad de fondo plana o casi plana, menor
a 5 ␮V, interrumpidos por una actividad irregular de ondas
lentas y punta onda de gran voltaje, de pocos segundos de
duración44,52,62 . La supresión dura aproximadamente 5 seg y
los brotes incluyen una irregular y amplia variedad de for-
mas de espigas, ondas agudas y ondas lentas. La infusión
se continúa durante 4 horas, luego se desciende la veloci-
dad y se monitoriza con el EEG. Si la actividad epileptiforme
aún persiste se repite el procedimiento durante otras 4 h. Si
no, se suspende el fármaco en 12-24 h gradualmente52,63,64 .
La duración óptima del control electroencefalográfico de las
crisis en pacientes con SE refractario es desconocida, debido
a la poca información respecto a cuál sería la duración del
tratamiento necesaria para mantener dicho control. Habitual-
mente, el control de las crisis se mantiene por 24-48 h, seguido
de un descenso gradual de la infusión continua de antiepi-
lépticos. Los pacientes pueden presentar recurrencia del SE
refractario con el descenso de la infusión continua, requi-
riendo retornar a igual o mayor dosis del antiepiléptico en
infusión continua por un período de tiempo adicional, con o
sin el agregado de otro agente terapéutico15 .
Estatus epiléptico no convulsivo
El SENC se define como cambios conductuales y/o com-
promiso de conciencia respecto al estado basal, asociado a
n e u r o l a r g . 2 0 1 3;5(2):117–128
actividad epiléptica continua en el EEG de 30 min o más de
duración, generalizada o focal65 . Para definir actividad epi-
léptica continua en el EEG se usaron los criterios de Young
modificados66 . Está claro que aún no existe una definición uni-
versal del SENC, si bien lo descrito anteriormente beneficia
al diagnóstico, una respuesta electroclínica positiva al trata-
miento agudo con FAE puede ayudar al proceso diagnóstico,
aunque la falta de respuesta no lo excluye.
En relación con el SE sutil, se trata de una forma del
SENC que involucra desde el estado de mal convulsivo
generalizado que ha sido tratado de forma insuficiente o no
ha sido tratado y la principal característica es «estado de
coma y ausencia de signos motores»; sin embargo, puede
haber alguna sacudida, con descargas del EEG periódicas
generalizadas o lateralizadas y regionales. Es así que algunos
autores prefieren definir al SE sutil como aquel que presenta
cambios en el EEG pero con evidencia de crisis epilépticas
previas o estado de mal previo67 .
Tratamiento del estatus epiléptico no convulsivo
En la actualidad no existe ninguna guía o consenso de trata-
miento para el SENC, debido a la falta de estudios y datos de
eficacia. En la actualidad la mayor parte de la información dis-
ponible proviene de estudios retrospectivos y series de casos.
Tampoco se han realizado ensayos clínicos controlados y alea-
torizados, diseñados específicamente que evalúen este tipo de
situación, por lo que se utilizan las mismas recomendaciones
indicadas para el SE convulsivo en relación con el protocolo
de tratamiento, pero con un nivel de evidencia bajo (grado de
recomendación D)68–72 .
Consideraciones en el adulto mayor y otras
poblaciones especiales
En el anciano el diagnóstico puede ser difícil por sus
varias formas de aparición clínica73 . El SE parcial complejo
es la forma más común de presentación, con confusión,
alteración del estado de conciencia o síntomas psiquiátricos.
Los factores de riesgo son: accidentes cerebrovasculares,
epilepsia, demencia, neoplasias del SNC y alteraciones meta-
bólicas sistémicas. Las múltiples comorbilidades de este
grupo etario pueden complicar el tratamiento y empeorar
el pronóstico. El uso de PHT, fenobarbital y anestésicos en
el anciano está asociado a mayor riesgo de complicaciones
cardiovasculares, respiratorias y las interacciones con otros
fármacos es elevada. En esta población la utilización de
valproato y LEV puede ser una alternativa terapéutica74–76 .
Estatus epilépico en insuficiencia hepática
La incidencia de crisis en pacientes con hepatopatías es del
2 al 33%77 . Sin embargo, los reportes de SENC son aislados78 .
El SENC podría ser una manifestación común dentro del cua-
dro de encefalopatía hepática. No hay estudios que definan el
tratamiento y pronóstico del SE en esta población.
El manejo farmacológico es complejo. Puede haber nive-
les elevados de FAE por la alteración de la metabolización
(reducción de la enzima citocromo P450, alteración de la
glucuronización) y por hipoalbuminemia. Se sugiere utilizar
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n e u r o l a r g . 2 0 1 3;5(2):117–128
FAE sin metabolismo hepático y escasa unión a proteínas
plasmáticas, como el LEV.
Estatus epiléptico en insuficiencia renal
Las crisis son frecuentes en pacientes con fallo renal agudo
y encefalopatía urémica, que suele asociarse a otras altera-
ciones metabólicas. La incidencia de crisis en pacientes en
hemodiálisis por fallo renal es del 2 al 10%79 . Los fármacos
con alta unión a proteínas (PHT, VPA) no son afectados por la
diálisis. El LEV sufre una reducción del 50% posdiálisis, por lo
que se debe ajustar la dosis80,81 .
Recomendaciones generales
1. Considerar diagnósticos diferenciales con eventos no epi-
lépticos de origen psiquiátrico, migraña, amnesia global
transitoria, encefalopatía metabólica o tóxica.
2. Utilizar dosis adecuadas según kg de peso y garantizar un
correcto acceso intravenoso.
3. Estar preparado para asistencia respiratoria inminente.
4. Determinar y tratar la etiología del SE.
5. Tratar las complicaciones del SE a la mayor brevedad.
6. Recordar que cuanto más se prolongue el SE mayor es la
posibilidad de evolucionar hacia la refractariedad.
7. Considerar la evolución hacia un SE no convulsivo en:
pacientes con deterioro de sensorio y/o alteración de la
conciencia prolongada, automatismos, mioclonías sutiles,
trastorno del lenguaje persistente, movimientos oculares
involuntarios.
8. Individualizar casos que requieran terapia crónica con FAE.
Conclusiones
El SE es una emergencia neurológica frecuente cuyo diag-
nóstico temprano y rápido inicio del tratamiento son tan
importantes como la elección del fármaco a utilizar.
Continuamos recomendando la terapéutica agresiva, al
menos en las primeras instancias terapéuticas, e iniciar el
tratamiento según el protocolo sugerido en toda crisis que se
extienda más allá de los 5 minutos.
La evidencia clínica en los últimos años nos brindó infor-
mación acerca del tratamiento inicial del SE convulsivo a
través de la comparación de las líneas terapéuticas aquí
expuestas.
Los fármacos antiepilépticos y anestésicos han demostrado
históricamente su eficacia, sin embargo un 30% de los pacien-
tes pueden ser refractarios al tratamiento convencional.
En las 2 últimas décadas se han hecho grandes esfuerzos
por mejorar los esquemas de manejo en estadios refracta-
rios del SE. Asimismo, se incorporó el concepto previamente
descrito de súper refractario. Se introdujeron nuevos fárma-
cos de uso intravenoso como el ácido valproico, el LEV y más
recientemente la lacosamida.
Si bien no contamos con grados altos de evidencias brin-
dados por estudios aleatorizados, comparativos, la indicación
de estos medicamentos no-anestésicos cada vez gana más
aceptación en los diagramas de flujo de tratamiento del SE.
125
Aún se requiere de estudios que también determinen y
recomienden los tiempos de la supresión electroclínica en
estas instancias.
Se establece cada vez con mayor firmeza el rol fundamental
de los registros vídeo-electroencefalográficos prolongados o
continuos para detectar actividad epiléptica subclínica o sutil,
y monitorizar la respuesta al tratamiento en pacientes con
sedación farmacológica.
Seguimos haciendo hincapié en que la mayor información
y divulgación acerca de la prevalencia y características del
SENC es de suma importancia para evitar demoras diagnós-
ticas que deriven en una mayor morbimortalidad.
Se deberá seguir trabajando en objetivos concretos para
favorecer la aproximación y el diagnóstico precoz, mejorar la
disponibilidad y lectura de la electroencefalografía, mejorar
diseños de estudios que evalúen el tratamiento prehospitala-
rio, en la sala de emergencias y la terapia intensiva y líneas
de investigación que incluyan comparación de fármacos en
períodos refractarios y súper refractario.
Se espera que la actualización de las guías y las nuevas
recomendaciones sean consideradas en todos aquellos niveles
que de alguna u otra manera estén involucrados en el manejo
de pacientes con SE.
Conflicto de intereses
Ricardo Bernater ha recibido apoyo de las siguientes
industrias farmacéuticas para asistir a jornadas y con-
gresos: Laboratorio Abbott, Laboratorio Glaxo SmithKline
Argentina, Laboratorio Janssen Argentina.
Analía Calle ha recibido apoyo de las siguientes industrias
farmacéuticas para asistir a jornadas y congresos: Laborato-
rio Glaxo SmithKline Argentina, Laboratorio Bagó Argentina,
Laboratorio Abbott Argentina, Laboratorio Raffo Argentina,
Laboratorio Novartis Argentina.
Verónica Campanille declara no tener conflictos de intere-
ses.
Oscar Martinez declara no tener conflictos de intereses.
Natalia Paoli ha recibido apoyo del laboratorio Novartis
para la realización de una beca en epilepsia.
Mónica Perassolo ha recibido apoyo de las siguientes
industrias farmacéuticas para asistir a jornadas y congresos
internacionales: Laboratorio Glaxo SmithKline Argentina.
Lucas Romano ha recibido apoyo de las siguientes indus-
trias farmacéuticas para asistir a jornadas y congresos:
Laboratorio Bagó Argentina, Laboratorio Glaxo SmithKline
Argentina, Laboratorio Novartis Argentina y Laboratorio Raffo
Argentina.
María Belén Viaggio ha recibido apoyo de las siguientes
industrias farmacéuticas para asistir a jornadas y congresos:
Laboratorio Glaxo SmithKline Argentina, Laboratorio Janssen
Argentina, Laboratorio Astra Zéneca Argentina.
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