AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA

Jl. Lingkar Timur, Rangkah Kidul Sidoarjo 61232

Telp/Fax : (031) 8961496 - 8961497

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian : 11-oktober-2018 Jam: 08.00

Tanggal MRS: 11-oktober-2018 No RM : 194xxxx

Ruang atau kelas : Ruang ECU Dx Masuk : DOC +CVA Bleeding

A. Identitas:

1. Nama : Tn J 6. Jenis kelamin : L

2. Umur : 42 7. Status perkawinan: Kawin

3. Agama: Islam 8. Penangung biaya: Ny. S

4. Suku/ Bangsa: Indonesia

5. Alamat : Jl H Syukur 022/010

B. Riwayat sakit dan sehat :

1. Keluhan utama: Pasien dengan penurunan kesadaran.

2. Riwayat peyakit saat ini: Tanggal 11-10-2018 pagi pasien mengalami

kejang lalu keluarga membawa ke puskesmas. Pada pukul 10.00 keluarga

membawa pasien ke IGD RSUD Sidoarjo dengan kondisi masih lemah.

Pada pukul 14.00 pasien di pindahkan ke ruang ECU pada tanggal 12-

10-2018 saya melakukan pengkajian pada pukul 22.00 dengan keadaan

pasien lemah GCS : 1-1-1.

3. Penyakit yang pernah diderita : keluarga pasien mengatakan bahwa

pasien tidak menderita hipertensi.

 4. Penyakit yang pernah di derita keluarga: keluarga mengatakan bahwa

tidak pernah mengalami penyakit hipertensi.

5. Riwayat alergi: keluarga mengatakan pasien tidak punya alergi

C. Pemeriksaan Fisik

a) Breathing ( B1)

1. Inspeksi : Bentuk dada pasien normal dan menggunakan otot bantu

pernafasan, pola nafas tidak teratur dan jenis dipsnoe, suara nafas ronkhi,

pasien mengalami sesak , pasien menggunakan alat bantu nafas O2

masker 8 lpm, pasien batuk dan terdapat sputum berwarna kuning, RR

34 x/menit.

2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area dada, tidak ada benjolan pada

area dada.

3. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru.

4. Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi.

b) Blood ( B2)

1. Inspeksi : Tidak ada ictus cordis, tidak ada jejas dan lebam, TD 130/74

mmHg.

2. Palpasi : Tidak teraba ictus cordis, akral hangat, CRT <3 detik, tidak ada

nyeri dada.

3. Perkusi : Terdengar suara pekak.

4. Auskultasi : Irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal.

c) Brain ( B3 )
 1. Inspeksi : Kesadaran koma, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, tidak

terjadi gangguan pandangan, sclera tidak ikterik, bentuk hidung normal,

tidak terjadi gangguan penciuman, GCS 1-1-1, fungsi pendengaran agak

menurun.

2. Palpasi : pasien tidak dapat merepon rangsang nyeri.

d) Bladder ( B4 )

1. Inspeksi : Alat kelamin bersih, jumlah urin 2000/hari, warna urin kuning,

terpasang kateter, kandung kencing tidak membesar, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada gangguan pada urinaria.

e) Bowel ( B5)

1. Inspeksi : Nafsu makan setelah masuk Puskesmas sampai masuk RSUD

sudah tidak mau makan, terpasang NGT, diberi susu 2x 50cc/hari melalui

sonde lambung, mulut pasien berbau, mukosa bibir kering, BAB 1x selama

di RS dengan bau khas dan berwarna coklat, terdapat gangguan menelan.

2. Palpasi : Perut kembung, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri

tekan

3. Perkusi : Terdengar suara timpani.

4. Auskultasi : Bising usus 15x/menit.

f) Bone ( B6 )

1. Inspeksi : Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot 1-1 1-1,

warna kulit pucat.

2. Palpasi : Turgor kulit jelek, tidak terdapat oedema pada ekstremitas, akral

hangat.

ANALISA DATA
 Tanggal :11 oktober 2018 Nama pasien : Tn. J
Umur :42 Tahun No. RM : 194xxxx

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Sesak Nafas Ketidakefektifan
DO : bersihan jalan
-TD :135/77 nafas
Penurunan Eskpor paru
-N : 126 x/menit
-S : 37,7 Adanya suara ronchi dan
RR : 24 penumpukan sekret
-Pola nafas tidak teratur
-Terdapat Rochi dan penumpukan Ketidaefektifan bersihan
sekret jalan nafas

2 DS : Keluarga pasien mengatakan Kelemahan Gangguan pefursi

bahwa pasien tidak dapat jaringan serebral
bangun,duduk apalagi berdiri Reflek Menurun
DO :
- TD : 135 / 77 Kulit Pucat
- N : 126x/menit
- S : 37,7
- RR : 24 Gangguan perfusi jaringan
- Pasien bedrest serebral
- k/u Lemah
- sensasi dan reflek menurun
- kulit pucat
3 DS : - Kelemahan pada anggota Itoleransi aktivitas
DO : gerak
- Pasien Bedrest
Tirah Baring (Bedrest)
- k/u Lemah
- pupil terlihat isokor Itoleransi Aktivitas

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 Tanggal :11 oktober 2018 Nama pasien : Tn. J
Umur :42 Tahun No. RM : 194xxxx

No Tujuan / Kriteria hasil Intervensi Rasional

Dx
1. Setelah dilakukan tindakan 5. 1. Pantau rate, irama 1. Mengetahui tingkat
keperawatan selama 1x 30 kedalaman dan usaha gangguan yang
menit, diharapkan bersihan respirasi. terjadi dan
jalan nafas klien kembali membantu dalam
efektif dengan Kriteria hasil menetukan
: intervensi yang akan
1. 1. Frekuensi pernafasan 6. 2. Perhatikan gerakan dada, diberikan
dalam batas normal (16- amati simetris, penggunan 2. Menunjukkan
20x/mnt) otot aksesori, retraksi otot. keparahan dari
2. 2. Irama pernafasan normal gangguan respirasi
3. 3. Kedalaman pernafasan yang terjadi dan
normal 7. 3. Monitor suara nafas menetukan
4. 4. Klien mampu tambahan. intervensi yang akan
mengeluarkan sputum secara diberikan
efektif 3. Suara nafas
5. 5. Tidak ada akumulasi tambahan dapat
sputum menjadi indicator
gangguan kepatenan
jalan nafas yang
8. 4. Auskultasi bunyi nafas tentunya akan
tambahan : rochi, berpengaruh
wheezing. terhadap kecukupan
pertukaran udara
4. Adanya bunyi rochi
9. 5. Bersihkan sekret dari menandakan terdapat
mulut dan trakea,lakukan penumpukan sekret
penghisapan sesuai atau sekret berlebih
keperluan. di jalan nafas
5. Mencegah obstruksi
atau aspirasi.
6. Kolaborasi pemberian Penghisapan dapat
oksigen. diperlukan bila klien
tak mampu
mengeluarkan sekret
sendiri
6. Meringankan kerja
7. Kolaborasi pemberian paru untuk
broncodilator sesuai memenuhi
indikasi kebutuhan oksigen
serta memenuhi
kebutuhan oksigen
dalam tubuh
 7. Broncodilator
meningkatkan
1. Kaji tingkat kesadaran ukuran lumen
2. Pantau status neurologis percabangan
2. secara teratur, cacat trakeobronkial
adanya nyeri kepala, sehingga
Setelah dilakukan tindakan pusing. menurunkan tahanan
keperawatan selama 2x24 terhadap aliran udara
jam diharapkan perfusi 3. Tinggikan posisi kepala
jaringan serebral kembali 15-30 derajat. 1. Mengetahui
normal kestabilan klien
Kriteria hasil: 4. Pantau 2. Mengkaji adanya
1. Klien melaporkan tidak TTV,TD,suhu,nadi,input kecendrungan pada
ada pusing atau sakit dan output, lalu catat tingkat kesadaran
kepala hasilnya. dan resiko TIK
2. Tidak terjadi peningkatan meningkat
tekanan intracranial 5. Kolaborasi pemberian 3. Untuk menurunkan
3. Peningkatan kesadaran, oksigen tekanan vena
GCS > 13 6. Anjurkan orang terdekat jugularis.
4. Fungsi sensori dan untuk berbicara dengan 4. Peningkatan tekanan
motorik membaik, tidak klien darah sistemik yang
mual, tidak ada muntah diikuti dengan
penurunan tekanan
darah
5. Mengurangi
1. Bantu klien memilih keadaan hipoksia
aktivitas yang sesuai 6. Ungkapan keluarga
dengan kondisi. menyenangkan klien
tampak mempunyai
3. efek relaksasi pada
beberapa klien koma
2. Bantu klien melakukan yang akan
aktivitas/ latihan fisik menurunkan TIK
Setelah dilakukan tindakan secara teratur.
keperawatan selama 3x 24 3. Kolaborasi pemberian 1. Aktivitas yang terlalu
jam diharapkan kondisi klien obat antihipertensi, obat- berat akan dan tidak
stabil saat aktivitas dengan obatan digitalis, diuretic sesuai dengan kondisi
Kriteria Hasil: dan vasodilator klien dapat
1. Saturasi O2 saat aktivitas memperburuk
dalam batas normal (95- toleransi terhadap
100%) latihan.
2. Nadi saat aktivitas dalam 2.Melatih kekuatan dan
batas normal (60- irama jantung selama
100x/mnt) aktivitas.
3. RR saat aktivitas dalan
batas normal(12- 3.Pemberian obat
20x/mnt) ntihipertensi
digunakan untuk
 4. Hasil EKG dalam batas mengembalikan TD
normal klien,obat digitalis
untuk menkoreksi
kegagalan kontrasi
jantung pada
gambaran EKG
diuretic dan
vasodilator digunakan
untuk mengeluarkan
kelebihan cairan.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b/d Penumpukan Sekret

2. Gangguan Pefursi Jaringan Serebral b/d interupsi aliran darah

3. Intoleransi Aktivitas b/d Kelemahan Fisik

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. J Umur : 42 Tahun No. RM: 194xxxx

No Tanggal Jam Implementasi Nama/ttd

dx
1. 11-10-2018 10.00 1. BHSP
2. Memantau rate, irama kedalaman dan usaha
respirasi.
3. Memperhatikan gerakan dada, mengamati
simetris penggunan otot aksesori, retraksi
otot.
4. Memonitor suara nafas tambahan.
5. Mengauskultasi bunyi nafas tambahan :
rochi, wheezing.
6. Membersihkan sekret dari mulut dan
trakea,lakukan penghisapan sesuai
keperluan.
7. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen.
8. Berkolaborasi dalam pemberian
broncodilator sesuai indikasi.

2. 11-10-2018 10.00 1. Mengobservasi tingkat kesadaran

2. Memantau status neurologis secara teratur,
cacat adanya nyeri kepala, pusing.
3. Meninggikan posisi kepala 15-30 derajat.
4. Memantau tanda-tanda vital, input dan
output, lalu catat hasilnya.
5. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen.
6. Menganjurkan orang terdekat untuk
berbicara dengan klien

3. 11-10-2018 10.00 1. Membantu klien memilih aktivitas yang

sesuai dengan kondisi.
2. Membantu klien melakukan aktivitas/
latihan fisik secara teratur.
3. Berkolaborasi dalam pemberian obat
antihipertensi, obat-obatan digitalis, diuretic
dan vasodilator
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Tn. J Umur : 42 Tahun No. RM: 194xxxx

Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan

12-10- Ketidakefektifan S:-

2018 Bersihan Jalan Nafas O : B1 : batuk dengan sputum

b/d Penumpukan rr: 28x/menit

Sekret. B2 : TD : 135/77 mmhg, nadi

: 126x/menit, suhu 36,5°C

B3 : GCS 1-1-1

B4 : BAK DC +

B5 : BAB lembek sedikit

berwarna hitam, flatus +

B6 : MOB –

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

12-10- S:-

2018 O : B1 : batuk dengan sputum

rr: 28x/menit
 Gangguan Pefursi B2 : TD : 135/77 mmhg, nadi

Jaringan Serebral b/d : 126x/menit, suhu 36,5°C

interupsi aliran darah B3 : GCS 1-1-1, kesadaran

koma.

B4 : BAK DC +

B5 : BAB lembek sedikit

berwarna hitam, flatus +

B6 : MOB –

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

12-10-

2018 S:-

Intoleransi Aktivitas O : B1 : batuk dengan sputum

b/d Kelemahan Fisik rr: 28x/menit

B2 : TD : 135/77 mmhg, nadi

: 126x/menit, suhu 36,5°C

B3 : GCS 1-1-1, kesadaran

koma.

B4 : BAK DC +

B5 : BAB lembek sedikit

berwarna hitam, flatus +

B6 : MOB –, kekuatan otot 1-

1 1-1

A : Masalah Belum Teratasi

 P : Intervensi Dilanjutkan

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. J Umur : 42 Tahun No. RM: 194xxxx

Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan

12-10- Ketidakefektifan S:-

2018 Bersihan Jalan Nafas O : B1 : batuk dengan sputum

b/d Penumpukan rr: 26x/menit

Sekret. B2 : TD : 130/80 mmhg, nadi :

110x/menit, suhu 36,7°C

B3 : GCS 1-1-1

B4 : BAK DC +

B5 : tidak BAB, flatus +

B6 : MOB –
 A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

12-10- S:-

2018 Gangguan Pefursi O : B1 : batuk dengan sputum

Jaringan Serebral b/d rr: 26x/menit

interupsi aliran darah B2 : TD : 130/80 mmhg, nadi :

110x/menit, suhu 36,7°C

B3 : GCS 1-1-1, kesadaran

koma.

B4 : BAK DC +

B5 : tidak BAB, flatus +

B6 : MOB –

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

12-10- Intoleransi Aktivitas

2018 b/d Kelemahan Fisik S:-

O : B1 : batuk dengan sputum

rr: 26x/menit

B2 : TD : 130/80 mmhg, nadi :

110x/menit, suhu 36,7°C

B3 : GCS 1-1-1, kesadaran

koma.

B4 : BAK DC +
B5 : tidak BAB, flatus +

B6 : MOB –, kekuatan otot 1-1

1-1

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan