ID.....................................

Data interviu:
Fișa de includere
Nr. Crt.
1. Vârsta copilului în momentul evaluării.
2. Data nasterii
3. Etnia
4. Sexul
5. Nivel de educatie al copilului
6. Tipul primei forme de protecţie în afara familiei biologice
7. Motivul plasamentului
8. Numărul de fraţi biologici,
9. Contactul şi tipul de contact al copilului cu familia sa
biologică
10. Timpul petrecut de copil în familia substitutivă / AMP
11. Vârsta copilului în momentul realizării plasamentului
a. Primul plasament
b. Plasamentul actual

12. Existenta unei boli mintale

13. Handicapul fizic sever
14. Intarziere in dezvoltare
15. Alte afectiuni medicale
16. Nr de copii aflati in plasament