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Historia Clínica

Datos personales:

Nombre completo: Carlos Ramírez Luciano

Residencia: sabana perdida

Edad: 33

Sexo: masculino

Informante: Yolanda Luciano

Ocupación: Mecánico

Estado civil: Soltero

Religión: católica

Escolaridad: universitario sin haber terminada la universidad

Nacionalidad: dominicana

Antecedentes personales no patológico:

Vacunaciones: no recuerda

Casa alquilada: no

Cuánto gana el paciente: 15,000

Techo de la vivienda: de plato

Cuantas personas viven en la casa 4

Cuantas personas trabajan en la familia: 2

Recibe agua fuera de la casa: si

Cuantas horas se recrea: 4

Cuantas horas duerme: 8

Practica algún tipo de deporte: basquetbol ocasionalmente


Hábitos alimenticios:

Cuantas veces come al día: 3

En que consiste su alimentación: carbohidratos, carnes, grasas insaturadas

Hábitos tóxicos:
Toma: café, en la mañana y una vez al mes alcohol

Antecedentes familiar
Padre: aparente sano

Madre: hipertensión arterial diagnosticada hace 5 anos

Hermanos: 2 aparentemente sanos

Antecedente patológico personales

Enfermedades de la niñez: el paciente no recuerda

Enfermedades en la adolescencia: ninguna

Enfermedades en la adultez: ninguna

Intervenciones quirúrgicas: ninguna

Uso de medicamentos: ninguno

Alergias/Trauma: al acetaminofén 500

Intervenciones psiquiátricas: ninguna

Revisión por Sistema

Sistema nervioso central: tinnitus, anosmia, hiposmia, cacosmia, cefalea, insomnio, mareos, hipo o
anestesia, convulsiones, parestesias, vértigo: NEGADO

Visual: miopía, visión borrosa, ceguera, escotomas centellantes: NEGADO


Gasto intestinal: anorexia, vómitos, náuseas, acidez, flatulencia, hematemesis, melanemesis, melena,
acolia, esteatorrea, hematoquezia, rectorragia, diarrea, constipación, ictericia, cólicos. NEGADO

Sistema cardiovascular: disnea paroxística nocturna, angina, claudicación intermitente, ortopnea,


extrasístoles, bradicardia, taquicardia, arritmias, edema. NEGADO

Sistema pulmonar o respiratorio: disnea, taquipnea, bradipnea, apnea, respiración paradójica,


sibilancia, tos, hemoptisis. NEGADO

Sistema genito - urinario: disuria, polaquiuria, nicturia, oliguria, esfuerzo miccional. NEGADO

Aparato locomotor y óseo: artralgias, artritis, ataxia, mialgias, espasmos musculares, hemoartrosis.
NEGADO

Sistema hematopoyético: anemia, sangrado por las encías, purpuras, petequias, equimosis. NEGADO

Endocrinológico: telorrea, hirsutismo, abdomen en péndulo, obesidad, ginecomastia. NEGADO

Motivo de consulta:

Dolor abdominal, fiebre

Historia de la enfermedad actual


Paciente que refiere que hace 5 días comenzó con una molestia en epigastrio que
se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa de tipo cólico que duro
2 horas para luego localizarse en fosa iliaca derecha haciéndose de tipo púnzate.
No se acompañó de vómitos ni diarrea, aunque sí refería estado nauseoso,
saciedad temprana y distensión abdominal.. El paciente había tenido episodios en
fosa iliaca derecha pero menos intensa que cedían con reposo.