Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades

Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas

CONSENSO NACIONAL INTER-SOCIEDADES

SOBRE CARCINOMA DE PULMÓN NO CÉLULAS
PEQUEÑAS (CPNCP)
Marzo de 2012

Instituciones Participantes:

Academia Argentina de Cirugía

Asociación Argentina de Cirugía
Asociación Médica Argentina
Asociación Argentina de Oncología Clínica
Asociación Argentina de Bronco-Esofagología
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Instituto de Oncología Ángel H. Roffo
Sociedad Argentina de Cancerología
Sociedad Argentina de Cirugía Torácica
Sociedad Argentina de Patología
Sociedad Argentina de Radiología
Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica

Convocadas por la Academia Nacional de Medicina, por intermedio del Instituto de Estudios
Oncológicos, ante la iniciativa de la Asociación Argentina de Oncología Clínica y la Asociación
Argentina de Medicina Respiratoria, las entidades autoras, miembros del Programa Argentino de
Consensos de Enfermedades Oncológicas y del Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades,
avalan este Consenso Multidisciplinario, que aúna los criterios propuestos por los profesionales que
se encuentran involucrados en la prevención, diagnóstico y tratamiento del Carcinoma de Pulmón No
Células Pequeñas(CPNCP).

Las Instituciones autoras se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este
documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud, Institutos
Nacionales, PAMI, Provinciales, Municipales, Colegios Médicos, entidades de Medicina Prepaga,
Obras Sociales, Mutuales, Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación, Hospitales de
Comunidad, Hospitales Universitarios, demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los
especialistas del país.
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

TABLA DE CONTENIDO
EPIDEMIOLOGÍA pág 4
Incidencia, prevalencia y supervivencia
Factores genéticos
Factores de riesgo
Quimioprevención

TIPOS HISTOLÓGICOS pág 12

Clasificación OMS, 2004
Clasificación IASLC/ATS/ERS para Adenocarcinomas
Recomendaciones para muestras pequeñas

EXTENSIÓN (TNM) pág 18

Descripción 7a edición del TNM
Recomendaciones para el estudio de piezas quirúrgicas
Factores de pronóstico

DIAGNÓSTICO pág 26
Pesquisa y detección temprana
Síntomas
Diagnóstico por imágenes
Broncoscopía
Nódulo solitario de pulmón
Estadificación mediastinal
Detección metástasis a distancia
Estrategias para la estadificación
Evaluación de la función respiratoria

TRATAMIENTO DE ESTADÍOS I Y II pág 46

Tratamiento quirúrgico
Tratamiento radiante

TRATAMIENTO DE ESTADÍO III pág 53

Quimio- radioterapia
Quimioterapia asociada a cirugía
Combinación quimio-radioterapia de inducción y cirugía
Tratamiento radiante
Quimioterapia adyuvante

TRATAMIENTO DE ESTADÍO IV pág 65

Primera línea de tratamiento
Terapia de mantenimiento
Segunda línea de tratamiento

TRATAMIENTO DE SITUACIONES ESPECIALES pág 74

Tumores de la pared costal, de bronquios próximos a la carina y mediastino
Vértice pulmonar
Nódulos satélites
Metástasis cerebrales y adrenales aisladas

TRATAMIENTOS PALIATIVOS pág 84

Control de la vía aérea central
Control del derrame pleural
Control del dolor
Control de la tos

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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

Control de la disnea
Control de la hemoptisis
Control del síndrome de vena cava (SVCS)
Control de los síntomas de las metástasis a distancia

ANEXOS pág 91
Performance status y Karnofsky performance status score
Generalidades del tratamiento radiante
Recomendaciones para el manejo de las muestras de tejido y citológicas
Grados de recomendación

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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

EPIDEMIOLOGÍA

 Incidencia, prevalencia y supervivencia

 Factores genéticos
 Factores de riesgo
 Quimioprevención

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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

INCIDENCIA, PREVALENCIA Y disminuido tanto en hombres como en

SUPERVIVENCIA mujeres jóvenes. En otros países de
El cáncer de pulmón (CP) es la causa de Europa la incidencia sigue en aumento
muerte por cáncer más frecuente, siendo (4,5).
responsable del 24% de las muertes en En nuestro país el CP, fue responsable en
hombres y 21% en mujeres (1,2). 2008 de 10296 casos nuevos (9,8% de la
El CP como causa de mortalidad ha ido en incidencia de cáncer), sin discriminar por
aumento. A principios del siglo XX el CP sexos, con 8.916 defunciones (15,4% de la
era un tumor muy poco frecuente con mortalidad por cáncer) (6). El CP fue la
una mortalidad anual de 10 por 100.000 causa principal de muerte por cáncer. Sin
hombres. En 1950, ya había aumentado la embargo, se observan diferencias
incidencia seis veces lo que motivó que se importantes según sexo ya que el 73% de
realizaran los primeros estudios las muertes por este cáncer se produjeron
epidemiológicos que vincularon al cáncer en hombres (7).
de pulmón con el tabaco. Su incidencia
aumentó significativamente en las
mujeres, en paralelo al incremento del
hábito de fumar en las mismas; y es así
que en Estados Unidos, la mortalidad por
CP en la mujer en 1986 cruzó la curva de
mortalidad por cáncer de mama. En el
año 2006, la mortalidad por CP fue más
alta que la mortalidad por cáncer de
mama, próstata y colon combinados.
Para el 2009 la American Cancer Society
había proyectado una incidencia de
116.090 nuevos casos en hombres y
103.350 en mujeres (1-4).

Es una neoplasia de muy mal pronóstico.

La mayor supervivencia global a los 5
años es la observada en Estados Unidos y
alcanza el 15%, mientras que en Europa es
alrededor del 8%, igual que en los países
con menor desarrollo económico. En
China, se observa una mayor incidencia de
CP en las mujeres, a pesar del bajo índice
de tabaquismo, comparada con la
incidencia en mujeres europeas. La
mortalidad en el Reino Unido ha

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Mortalidad por cáncer en hombres. Distribución relativa de las principales localizaciones. Argentina, 2008 (2)
Mortalidad por cáncer en mujeres. Distribución relativa de las principales localizaciones. Argentina, 2008 (2)
Referencias
1. Billelo K, Murin S, Mathay R. “Epidemiology,
etiology and prevention of lung cancer”. Clinics
in Chest Medicine. Lung Cancer 2002; 23(1): 1.
2. Alberg A, Samet J. Epidemiology of lung cancer
CHEST 2002;123(1):21S
3. Cancer facts and figures 2009. American Cancer
Society. http://www.cancer.org/
4. Estimated New Cancer Cases and Deaths by
Sex, US, 2009. American Cancer Society
http://www.cancer.org/
5. Eurocare 4. Survival of Cancer in Europe.
http://www.eurocare.it/
6. Loria, D. y Abriata, M.G. en base a los datos de
Globocan 2008 y a los registros de mortalidad
de la Dirección de Estadística e Información de
Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de la
Consenso CPNCP, Marzo 2012
Nación. Argentina, julio 2010. http://
www.msal.gov.ar/inc/equipos_analisis.php
7. Abriata, M.G. en base a los registros de
mortalidad de la DEIS. Ministerio de Salud de la
Nación. Argentina, julio 2010. http://
www.msal.gov.ar/inc/equipos_analisis.php
Factores genéticos
El hecho de que sólo un 16%
aproximadamente de las personas
fumadores desarrollen cáncer de pulmón
(1) sugiere un perfil de susceptibilidad
individual para el desarrollo de esta
enfermedad. Aunque se han identificado
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ciertos genotipos vinculados al desarrollo
de cáncer de pulmón, aún no se ha
reconocido un determinado linaje
genético (2). Estudios epidemiológicos de
caso-control y de cohorte sugieren que
los familiares de un probando (portador
identificado que desarrolla la
enfermedad) tienen un riesgo dos veces
superior para el desarrollo de este tipo de
cáncer en relación con la población
general, independientemente del hábito
tabáquico (3,4). A su vez, el aumento del
riesgo sería mayor en familiares de
pacientes no fumadores con diagnóstico
de cáncer de pulmón a edad temprana y
en familias con varios casos
diagnosticados (5).
Los posibles genes candidatos a conferir
mayor susceptibilidad al cáncer de
pulmón se encuentran en el locus 6q 23-
25, especialmente en individuos con
escasa exposición al tabaco (6). Por otra
parte, la presencia de una variedad de
polimorfismos en genes implicados en el
metabolismo de los carcinógenos del
tabaco (CYP1A1, GSTM1, y GSTT1) (7,8), el
ciclo celular (ciclina D, p53 y MDM) (9,10),
la reparación de ADN (XRCC1-3 y ERCC1)
(11), los sensores del daño al ADN (ATM),
la reparación tipo miss match (LIG1, LIG3,
MLH1 y MSH6) (12), inflamación y genes
que regulan la estructura de la cromatina
(DNMT3b, MBD1) (13), se correlacionaron
con el aumento del riesgo para esta
enfermedad.
Los datos actuales argumentan a favor de
la participación de un mecanismo
poligénico en la susceptibilidad al cáncer
de pulmón, es decir, diferentes alelos
involucrados que en forma aditiva o
multiplicativa confieren un genotipo de
riesgo. La identificación de estos
genotipos constituye una prioridad en los
estudios de epidemiología molecular a fin
de detectar subgrupos de individuos
(fumadores o no) con riesgo de
desarrollar cáncer de pulmón que puedan
beneficiarse de programas de detección
precoz.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
Referencias
1. Peto R, Darby S, Deo H, et al. Smoking, smoking
cessation and lung cancer in the UK since 1950:
combination of national statistics with two
case-control studies. BMJ 2000; 321:323.
2. De Vita V, Hellman, Rosemberg. Cancer:
Principles and Practice of Oncology. Lippincott
Williams and Wilkins. 8th edition, 2008; p. 887-
973.
3. Tokuhata GK, Lilienfeld AM. Familial
aggregation of lung cancers in humans. J Natl
Cancer Inst 1963; 30:289.
4. Hemminki K, Li X, Czene K. Familial risk of
cancer: data for clinical counseling and cancer
genetics. Int J Cancer 2004; 108 (1): 109.
5. Matakidou A, Eisen T, Houlston RS. Systematic
review of the relationship between family
history and lung cancer risk. Br J Cancer 2005;
93(7):825.
6. Bailey-Wilson JE, Amos CI, Pinney SM, et al. A
major lung cancer susceptibility locus maps to
chromosome 6q23-25. Am J Hum Genet 2004;
75(3):460.
7. Raimondi S, Boffetta P, Anttila S, et al.
Metabolic gene polymorphisms and lung
cancer risk in non-smokers. An update of the
GSEC study. Mutat Res 2005; 592(1–2):45.
8. Wenzlaff AS, Cote ML, Bock CH, et al. CYP1A1
and CYP1B1 polymorphisms and risk of lung
cancer among never smokers: a population-
based study. Carcinogenesis 2005; 26(12):2207.
9. Gautschi O, Hugli B, Ziegler A, et al. Cyclin D1
(CCND1) A870G gene polymorphism modulates
smoking-induced lung cancer risk and response
to platinum-based chemotherapy in non–small-
cell lung cancer (NSCLC) patients. Lung Cancer
2006; 51(3):303.
10. Zhang X, Miao X, Guo Y, et al. Genetic
polymorphisms in cell cycle regulatory genes
MDM2 and TP53 are associated with
susceptibility to lung cancer. Hum Mutat 2006;
27(1):110.
11. Wang Y, Liang D, Spitz MR, et al. XRCC3 genetic
polymorphism, smoking, and lung carcinoma
risk in minority populations. Cancer 2003;
98(8):1701.
12. Landi S, Gemignani F, Canzian F, et al. DNA
repair and cell cycle control genes and the risk
of young-onset lung cancer. Cancer Res 2006;
66 (22):11062.
13. Shen H, Wang L, Spitz MR, et al. A novel
polymorphism in human cytosine DNA-
methyltransferase-3B promoter is associated
with an increased risk of lung cancer. Cancer
Res 2002; 62(17):4992.
Página | 7

FACTORES DE RIESGO
a- Tabaco
Es la principal causa de CP y representa
aproximadamente el 90% de los casos en
los países occidentales (1).
La composición de los cigarrillos ha
cambiado. Se han agregado filtros de
acetato de celulosa y se han reducido los
niveles de alquitrán y nicotina. Esto
sugeriría una reducción del riesgo de CP,
sin embargo, ello no ha ocurrido debido
al agregado de otras sustancias adictivas
como amoníaco y acetaldehídos (2). Por
otro lado, el riesgo aumenta con la
duración del hábito de fumar y el número
de cigarrillos fumados por día (3). El
fumar tabaco en pipa también ha sido
establecido como una causa de cáncer de
pulmón (4). Sin embargo, el consumo de
productos no tabáquicos, como el posible
papel de la marihuana aún permanece en
discusión, dado la presencia de factores
confundidores como el fumar tabaco (5,
6).
b) Exposición ocupacional
El asbesto (o amianto) es uno de los
factores de riesgo más estudiados (7). Las
pruebas epidemiológicas demostraron un
aumento de siete veces de riesgo de CP.
También presentan riesgo aumentado los
trabajadores relacionados con la industria
del arsénico, azufre, cloruro de vinilo,
hematita, materiales radiactivos,
cromatos de níquel, productos de carbón,
gas mostaza, éteres de cloro metilo,
gasolina y derivados del diésel, hierro,
berilio, sílice, etc. (8-11).
El radón es un gas radiactivo que se
produce por la desintegración natural del
uranio. La relación con CP se estableció
por primera vez en los mineros (12). Más
tarde, se demostró que las personas
expuestas a niveles elevados de radón en
sus casas tenían alto riesgo de desarrollar
CP (13).
c) Factores ambientales
Existe asociación causal entre la
exposición ambiental al humo del tabaco
y el CP lo que permite explicar un riesgo
superior al 20% para el desarrollo de CP en
no fumadores (14). Otro estudio mostró
que el riesgo de CP por la exposición al
Consenso CPNCP, Marzo 2012
tabaquismo del cónyuge fumador fue de
un 20% para las mujeres y 30% para los
hombres, mientras que la exposición al
humo ambiental de tabaco en el lugar de
trabajo aumenta el riesgo cerca del 12 al
19% (15).
Otro factor ambiental que puede
contribuir es la contaminación
atmosférica, en las grandes ciudades
predominantemente (16). En las últimas
décadas, muchos estudios destacaron el
papel de las partículas de materiales
nocivos (metales de transición, iones
sulfato y nitrato, y compuestos
orgánicos) como factores predisponentes
(17).
Otros factores potenciales de riesgo que
han sido descriptos en países asiáticos,
podrían ser: la forma de cocinar la comida
con exposición a altas temperaturas de
los aceites en ausencia de extractores de
humo, y el tiempo total de trabajo en
cocción medido en años o la exposición a
humos o vapores de carbón (18,19).
La probable influencia de agentes virales,
como el virus del papiloma humano (VPH)
tipos 16/18 hallado en mujeres no
fumadoras con CP en estudios asiáticos,
continúa aún en evaluación (20,21).
Por último, estudios de casos y controles
han evaluado la influencia de la dieta. Las
frutas y verduras, fuente de vitaminas
antioxidantes y otros micronutrientes,
tendrían un efecto protector. Otros
estudios han encontrado un efecto
perjudicial en el alto consumo de la carne
(22,23).
d) Factores del huésped
Algunos grupos han sugerido que las
mujeres fumadoras son más susceptibles
al CP y aquellas con CP se comportan de
manera diferente a los hombres, debido a
un probable factor hormonal (24).
Algunos de esos estudios están
relacionados a la terapia de reemplazo
hormonal (TRH). Sin embargo, el papel de
la TRH ha generado resultados
contradictorios. Otros estudios no han
podido confirmar esta asociación (25,26).
Por lo tanto, se requiere mayor
investigación en el papel causal de los
estrógenos en el desarrollo del CP.
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Referencias
1. Parkin DM, Pisani P, Lopez AD, et al. At least
one in seven cases of cancer is caused by
smoking: Global estimates for 1985. Int J Cancer
1994; 59: 494-504.
2. The health effects of active smoking: a report
of the Surgeon General. Washington, DC. US
Government Printing Office, US Department of
Health and Human Services, 2004.
3. Doll R, Peto R. Cigarette smoking and bronchial
carcinoma: dose and time relationships among
regular smokers and lifelong non-smokers. J
Epidemiol Community Health 1978; 32:303–313.
4. Boffetta P, Pershagen G, Jockel KH, et al. Cigar
and pipe smoking and lung cancer risk: a
multicenter study from Europe. J Natl Cancer
Inst 1999; 91:697–701.
5. Berthiller J, Straif K, Boniol M, Voirin N,
Benhaïm-Luzon V, Ayoub WB, Dari I, Laouamri
S, Hamdi-Cherif M, Bartal M, Ayed FB, Sasco AJ.
Cannabis smoking and risk of lung cancer in
men: a pooled analysis of three studies in
Maghreb. J Thorac Oncol 2008; 3(12): 1398-403.
6. Aldington S, Harwood M, Cox B, Weatherall M,
Beckert L, Hansell A, Pritchard A, Robinson G,
Beasley R; Cannabis and Respiratory Disease
Research Group. Cannabis use and risk of lung
cancer: a case-control study. Eur Respir J 2008;
31(2):280-6.
7. Asbestos in public and commercial buildings: a
review and a synthesis of current knowledge.
Cambridge, MA: Health Effects Institute,
Asbestos Research Committee, Literature Review
Panel, 1991.
8. Alberg AJ, Yung R, Strickland PT, et al.
Respiratory cancer and exposure to arsenic,
chromium, nickel and polycyclic aromatic
hydrocarbons. Clin Occup Environ Med 2002;
2:779–801.
9. Cohen AJ, Higgins MWP. Health effects of
diesel exhaust: epidemiology. In: Diesel
exhaust: a critical analysis of emissions,
exposure, and health effects; a special report
of the Institute’s Working Group. Cambridge,
MA: Health Effects Institute 1995; 251–292.
10. Hessel PA, Gamble JF, Gee JB, et al. Silica,
silicosis, and lung cancer: a response to a
recent working group report. J Occup Environ
Med 2000; 42:704–720.
11. Gibb H., Haver C., Gaylor D., et al. Estimates of
Cancer Risk from Ingested Arsenic.
Environmental Health Perspectives 28 October
2010. doi: 10.1289/ehp.1002427.
12. Health Effects of Exposure to Radon:
Committee on Health Risks of Exposure to
Radon (BEIR VI). Board on Radiation Effects
Research. Comisión on Life Sciences. National
Research Council. 1999, Nacional Academy
Press. Washington, D. C.
13. Catelinois, O, Rogel A, Laurier D et al. Lung
Cancer Attributable to Indoor Radon Exposure
in France: Impact of the Risk Models and
Consenso CPNCP, Marzo 2012
Uncertainty Analysis. Environmental Health
Perspectives (National Institute of
Environmental Health Science) 2006; 114
(9): pp. 1361–1366.
14. Boffetta P. Human cancer from environmental
pollutants: the epidemiological evidence. Mutat
Res 2006; 608(2):157–162.
15. Centers for Disease Control, Prevention (CDC).
Annual smoking-attributable mortality, years of
potential life lost, and productivity losses-
United States, 1997–2001. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2005; 54:625–8.
16. Dockery DW, Pope CA III, Xu X, et al. An
association between air pollution and mortality
in six US cities. N Engl J Med 1993; 329:1753–
1759.
17. Castanas E. Human health effects of air
pollution. Environ Pollut 2008; 151(2):362-7.
18. Yu IT, Chiu YL, Au JS, et al. Dose-response
relationship between cooking fumes exposures
and lung cancer among Chinese nonsmoking
women. Cancer Res 2006; 66: 4961-7.
19. Kleinerman RA, Wang Z, Wang L, et al. Lung
cancer and indoor exposure to coal and
biomass in rural China. J Occup Environ Med
2002; 44: 338-44.
20. Georgieva S, Iordanov V, Sergieva S. Nature of
cervical cancer and other HPV - associated
cancers. J BUON 2009; 14(3):391-8.
21. Cheng YW, Chiou HL, Shue GT, et al. The
association of human papillomavirus 16/18
infection with lung cancer among nonsmoking
Taiwanese women. Cancer Res 2001; 61: 2799-
803.
22. Brennan P, Butler J, Agudo A, et al. Joint effect
of diet and environmental tobacco smoke on
risk of lung cancer among nonsmokers. J Natl
Cancer Institute 2000; 92: 426-7.
23. Schabath MB, Hernanadez LM, Wu X, et al.
Dietary phytoestrogens and lung cancer risk.
JAMA 2005; 294: 1493-504.
24. Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung cancer in US
women: A contemporary epidemic. JAMA 2004;
291: 1763-68.
25. Blackman JA, Coogan PF, Rosenberg L, et al.
Estrogen replacement therapy and risk of lung
cancer. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11:
561-7.
26. Schabath MB, Wu X, Vassilopoulou-Sellin R, et
al. Hormone replacement therapy and lung
cancer risk: A case-control analysis. Clin Cancer
Res 2004; 10: 113-23.
QUIMIOPREVENCIÓN
Las estrategias de quimioprevención
pueden ser primarias (individuos sanos),
secundarias (pacientes con enfermedad
preneoplásica) o terciaria (pacientes
tratados y curados de un cáncer de
pulmón).
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Pese a la evidencia epidemiológica de que
los sujetos que consumen mayor cantidad
de frutas y vegetales y que muestran
mayores niveles de beta-caroteno tienen
menor prevalencia de cáncer de CP (1,2),
los ensayos clínicos sobre prevención
primaria han mostrado un aumento
estadísticamente sgnificativo de la
incidencia de CP en fumadores que
recibieron suplementos de beta caroteno
(3,4). Los estudios de prevención
secundaria que han utilizado varios
retinoides o retinol para revertir las
lesiones premalignas han mostrado
resultados neutrales o desfavorables (5-
7). Estudios preliminares que usaron
anethole dithiolethione (ADT) en
fumadores con displasia bronquial han
mostrado disminución de la tasa de
progresión (8-9). Los estudios en
prevención terciaria han sido
sistemáticamente negativos (Vitamina A y
N-acetylcysteina y beta-carotenos) (10-
13).
Hay actualmente una serie de ensayos
clínicos en marcha basados en la
evidencia epidemiológica previa (14-20), la
mayoría de ellos en Fase II. Están siendo
estudiados los inhibidores de la
ciclooxigenasa (COX), el iloprost, los
modificadores de los leucotrienos, el
selenio, los extractos de té verde y
brócoli.
Si bien hay acuerdo sobre la necesidad de
continuar esta línea de investigación
hasta el momento no hay evidencias para
recomendar ninguna estrategia de
quimioprevención.
Referencias
1. Block G, Patterson B, Subar A. Fruit, vegetables
and cancer prevention: a review of the
epidemiological evidence. Nutr Cancer 1992;
18:1–29.
2. van Poppel G, Goldbohm RA. Epidemiologic
evidence for beta-carotene and cancer
prevention. Am J Clin Nutr 1995; 62:1393 S–
1402S.
3. Alpha-tocopherol: Beta Carotene Cancer
Prevention Study Group. The effect of vitamin E
and beta-carotene on the incidence of lung
cancer and other cancers in male smokers. New
Engl J Med 1994; 330:1029–1035.
4. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, et al.
Effects of a combination of beta-carotene and
Consenso CPNCP, Marzo 2012
vitamin A and cardiovascular disease. N Engl J
Med 1996; 334:1150–1155.
5. Lee JS, Lippman SM, Benner SE, et al.
Randomized placebo-controlled trial of
isotretinoin in chemoprevention of bronchial
squamous metaplasia. J Clin Oncol 1994; 12:937–
945.
6. Kurie JM, Lee JS, Khuri FR, et al. N-(4-
hydroxyphenyl) retinamide in the
chemoprevention of squamous metaplasia and
dysplasia of the bronchial epithelium. Clin
Cancer Res 2000; 6:2973–2979.
7. Arnold AM, Browman GP, Levine MN, et al. The
effect of the synthetic retinoid etredinate on
sputum cytology: results from a randomized
trial. Br J Cancer 1992; 65:737–743.
8. Khuri FR, Lotan R, Kemp B, et al. Retinoic acid
receptor-beta as a prognostic indicator in stage
I non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2000;
18:2798–2804.
9. Lam S, MacAulay C, Le Riche JC, et al. A
randomized phase IIb trial of anethole
dithiolethione in smokers with bronchial
dysplasia. J Natl Cancer Inst 2002; 94:1001–1009.
10. Pastorino U, Infante M, Maioli M, et al.:
Adjuvant treatment of stage I lung cancer with
high-dose vitamin A. J Clin Oncol 1993; 11:1216–
1222.
11. van Zandwijk N, Dalesio O, Pastorino U, et al.
EUROSCAN, a randomized trial of vitamin A and
N-acetylcysteine in patients with head and neck
cancer or lung cancer. For the European
Organization for Research and Treatment of
Cancer Head and Neck and Lung Cancer
Cooperative Groups. J Natl CancerInst 2000;
92:977–986.
12. Lippman SM, Lee JJ, Karp DD, et al.
Randomized phase III intergroup trial of
isotretinoin to prevent second primary tumors
in stage I non-small-cell lung cancer. J Natl
Cancer Inst 2001; 93:605–618.
13. Mayne ST, Cartmel B, Baum M, et al.
Randomized trial of supplemental
betacarotene to prevent second head and neck
cancer. Cancer Res 2001; 61:1457–1463
14. Krysan K, Reckamp KL, Sharma S, Dubinett SM.
The potential and rationale for COX-2 inhibitors
in lung cancer. Anticancer Agents Med Chem
2006; 6:209–220.
15. Keith RL, Miller YE, Hoshikawa Y, Moore MD,
Gesell TL, Gao B, Malkinson AM, Golpon HA,
Nemenoff RA, Geraci MW. Manipulation of
pulmonary prostacyclin synthase expression
prevents murine lung cancer. Cancer Res 2002;
62:734–740.
16. Keith RL, Miller YE, Hudish TM, Girod CE, Sotto-
Santiago S, Franklin WA, Nemenoff RA, March
TH, Nana-Sinkam SP, Geraci MW. Pulmonary
prostacyclin synthase overexpression
chemoprevents tobacco smoke lung
carcinogenesis in mice. Cancer Res 2004;
64:5897–5904.
Página | 10

17. Tang DG, Chen YQ, Honn KV. Arachidonate
lipoxygenases as essential regulators of cell
survival and apoptosis. Proc Natl Acad Sci USA
1996; 93:5241–5246.
18. Gunning WT, Kramer PM, Steele VE, Pereira
MA. Chemoprevention by lipoxygenase and
leukotriene pathway inhibitors of vinyl
carbamate-induced lung tumors in mice. Cancer
Res 2002; 62:4199–4201.
19. van den Brandt PA, Goldbohm RA, van't Veer P,
Bode P, Dorant E, Hermus RJ, Sturmans F. A
Consenso CPNCP, Marzo 2012
prospective cohort study on selenium status
and the risk of lung cancer. Cancer Res 1993;
53:4860–4865.
20. Reid ME, Duffield-Lillico AJ, Garland L, Turnbull
BW, Clark LC, Marshall JR. Selenium
supplementation and lung cancer incidence: an
update of the nutritional prevention of cancer
trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002;
11:1285–1291.
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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

TIPOS HISTOLÓGICOS DEL CP

 Clasificación OMS, 2004

 Clasificación IASLC/ATS/ERS para Adenocarcinomas
 Recomendaciones para muestras pequeñas

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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS HISTOLÓGICOS DEL CP

La clasificacion de tipos histológicos de los
Tumores de pulmón en vigencia es la publicada por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) en el año 2004 (1).

Tumores epiteliales malignos • TUMORES MESENQUIMÁTICOS

• CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Hemangioendotelioma epitelioide
Papilar Angiosarcoma
De células claras Blastoma pleuropulmonar
De células pequeñas Condroma
Basaloide Tumor miofibroblástico congénito
• CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS peribronquial
Carcinoma de células pequeñas combinado Linfangiomatosis difusa pulmonar
• ADENOCARCINOMA Tumor miofibroblástico inflamatorio
Adenocarcinoma, subtipos mixtos Linfangioleiomiomatosis
Adenocarcinoma acinar Sarcoma Sinovial
Adenocarcinoma papilar - Monofásico
Adenocarcinoma Bronquioloalveolar - Bifásico
- No mucinoso Sarcoma de la arteria pulmonar
- Mucinoso Sarcoma de la vena pulmonar
- Mixto no mucinoso y mucinoso
Adenocarcinoma sólido con producción de Tumores epiteliales Benignos
mucina • PAPILOMAS
Adenocarcinoma Fetal Papiloma de células escamosas
Carcinoma Mucinoso (“coloide”) - Exofítico
Cistoadenocarcinoma Mucinoso - Invertido
Adenocarcinoma de células en anillo de sello Papiloma glandular
Adenocarcinoma de células claras Papiloma mixto de células escamosas y
• CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES glandular
Carcinoma de células grandes neuroendocrino • ADENOMAS
Carcinoma de células grandes neuroendocrino Adenoma alveolar
combinado Adenoma papilar
Carcinoma basaloide Adenomas del tipo de glándulas salivales
Carcinoma linfoepitelioma-símil Adenoma de glándulas mucosas
Carcinoma de células claras Adenoma pleomórfico
Carcinoma de células grandes con fenotipo Otros
rabdoide Cistoadenoma Mucinoso
• CARCINOMA ADENOESCAMOSO
• CARCINOMA SARCOMATOIDE Tumores Linfoproliferativos
Carcinoma pleomórfico Linfoma marginal de la zona B de tipo MALT
Carcinoma de células fusiformes Linfoma difuso de células grandes B
Carcinoma de células gigantes Granulomatosis linfomatoide
Carcinosarcoma Histiocitosis de células de Langerhans
Blastoma pulmonar
• TUMOR CARCINOIDE Tumores Miscelánea
Carcinoide típico Hamartoma
Carcinoide atípico Hemangioma esclerosante
• TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES Tumor de células claras
Carcinoma mucoepidermoide Tumores de células germinales
Carcinoma adenoide quístico Teratoma
Carcinoma epitelial- mioepitelial - maduro
• LESIONES PREINVASIVAS - Inmaduro
Carcinoma escamoso in situ Otros tumores de células germinales
Hiperplasia adenomatosa atípica Timoma intrapulmonar
Hiperplasia de células neuroendocrinas difusa Melanoma
pulmonar idiopática

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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

CLASIFICACIÓN IASLC/ATS/ERS adenocarcinomas de pulmón con fuerte

PARA LOS ADENOCARCINOMAS DE relevancia clínica, que incluye
PULMÓN lineamientos para el diagnóstico de
Un panel internacional multidisciplinario muestras pequeñas y citológicas en casos
de expertos representando a la no quirúrgicos (8).
Asociación Internacional para el estudio Establece las siguientes categorías que
del Cáncer de Pulmón (IASLC), la pueden ser establecidas solamente en las
Asociación Americana de Tórax (ATS) y la piezas de resección:
Sociedad Respiratoria Europea (ERS) tras
un exhaustivo trabajo de revisión,
consensuaron una nueva Clasificación de

 Lesiones preinvasoras
- Hiperplasia adenomatosa atípica
- Adenocarcinoma in situ (≤ 3 cm anteriormente Carcinoma Bronquioloalveolar)
 No mucinoso
 Mucinoso
 Mixto (Mucinoso y no mucinoso)
 Adenocarcinoma mínimamente invasor (≤ 3 cm, predominantemente lepídico con invasión ≤
5 mm)
 No mucinoso
 Mucinoso
 Mixto (Mucinoso y no mucinoso)
 Adenocarcinoma invasor
- Predominantemente lepidico (anteriormente Carcinoma Bronquioloalveolar no
mucinoso con invasión > 5 mm)
- Predominantemente acinar
- Predominantemente papilar
- Predominantemente micropapilar
- Predominantemente sólido con producción de mucina
 Variantes de Adenocarcinoma invasor
- Adenocarcinoma mucinoso invasor (anteriormente Carcinoma bronquioloalveolar
mucinoso)
- Coloide
- Fetal
- Entérico

Categorías de la clasificación algunos AC avanzados clasificados

IASLC/ATS/ERS en las que fue usado el
concepto previo de Carcinoma
bronquioloalveolar (BAC)
• Adenocarcinoma in situ (AIS) (no
mucinoso o más raramente mucinoso)
• Adenocarcinoma mínimamente
invasor (MIA) (no mucinoso o más
raramente mucinoso)
• Adenocarcinoma predominantemente
lepídico (no mucinoso)
• Adenocarcinoma predominantemente
invasor con algún componente
lepídico: incluye tumores resecados
con diagnóstico previo de AC mixtos y
clínicamente como BAC no mucinosos
• Adenocarcinoma mucinoso invasor
(previamente BAC imucinoso)
En esta clasificación se denomina AC in
situ (AIS) si es menor o igual a 3 cm.
La recomendación es discontinuar el uso
del término Carcinoma
Bronquioloalveolar (BAC), pero en la
transición aclarar “anteriormente o
previamente BAC” después de la nueva
denominación.

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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

Recomendaciones: Se recomienda la utilización de PAS

• Sólo puede establecerse el diagnóstico diastasa o mucicarmín cuando se
de certeza en el estudio de la totalidad observan vacuolas Intra- citoplasmáticas
del tumor. no categóricas de secreción; si con estas
• En estudios citológicos o biopsias técnicas se demuestra que contienen
pequeñas sólo se puede sugerir este mucina se define el diagnóstico de ADC
diagnóstico. poco diferenciado.
• En el estudio intraoperatorio solo
puede establecerse que la lesión tiene Si los criterios morfológicos y de
crecimiento predominantemente BAC histoquímica no son suficientes se deben
o lepídico. utilizar, entonces, técnicas de IHQ (3, 4,
• El estudio intraoperatorio del margen 5, 6, 7).
de resección de estas lesiones es casi
imposible si el mismo es próximo a la
PATRÓN PATRÓN
lesión. MARCADOR GLANDULAR ESCAMOSO
TTF1 + -
Recomendaciones para el diagnóstico CK7 + -
diferencial entre adenocarcinomas (ADC) PROT.
+ -
SURFACTANTE
y carcinomas escamosos (CE) NAPSINA + -
El diagnóstico diferencial entre CE y ADC, P63 - +
aún en biopsias pequeñas, debe ser lo CK20 -/+ -
más preciso posible dadas las actuales CK5/6 - +
CK 34βE12 - +
implicancias terapéuticas.
Desmocolina-3 - +

1. Diagnóstico morfológico Debido a la necesidad de conservar la

(Hematoxilina y Eosina) muestra para potenciales estudios
El primer criterio diagnóstico es el moleculares predictivos de respuesta a
morfológico, de acuerdo a lo establecido pequeñas moléculas, se ha sugerido un
por la OMS en 2004. El diagnóstico de CE panel mínimo en el diagnóstico diferencial
requiere la presencia de puentes entre ADC y CE por IHQ.
intercelulares o queratinización Utilizar un panel de al menos 2
evidenciable como disqueratosis o perlas marcadores: TTF1 y p63
córneas, y el de ADC se realiza ante la
presencia de luces glandulares y/o
producción de mucina en forma de TTF1 (+) TTF1 (-)
vacuolas. P63+ ADC CE
P63- ADC ADC
2. Diagnóstico con técnicas especiales
El 2do criterio consiste en la utilización de
técnicas auxiliares. Posibles resultados:
- histoquímicas: PAS diastasa y
mucicarmín
- inmunohistoquímica (IHQ):
paneles de anticuerpos o 2
anticuerpos como mínimo: TTF1 y
p63

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• TTF1 - / p63 +++
• TTF1 + / p63 -
• TTF1 + / p63 focal
• Si en la muestra hay 2 poblaciones diferentes y separadas con reactividad categórica podría
tratarse de
• TTF1 - / p63 - =>
Confirmar que el tejido es viable, que conserva la antigenicidad.
Excluir otras neoplasias epiteliodes (melanoma, linfoma, etc).
El TTF1 es el mejor marcador (como único
marcador) de ADC y como marcador de
linaje ayuda a confirmar el diagnóstico de
origen pulmonar en 75-80% de ADC
pulmón.
p63 es un marcador recomendado para
establecer diferenciación de células
escamosas, con alta sensibilidad aunque
en baja proporción también puede
expresarse en adenocarcinomas.
p40, una de las isoformas de p63 (ΔNp63-
p40) es un marcador de diferenciación
escamosa (tanto tumoral como no
tumoral) más específico (especificidad:
98%) que el marcador p63 habitualmente
usado, que incluye ambas isoformas
(especificidad: 60%) y con la misma
sensibilidad (100%) (9, 10), pero aún no
está disponible comercialmente.
El cuidadoso examen morfológico e
interpretación estricta de IHQ con panel
acotado de marcadores son suficientes y
apropiadas herramientas para subtipificar
los CPNCP.
RECOMENDACIONES
PARA BIOPSIAS PEQUEÑAS
• que el término “CNCP no especificado
de otra manera” (CPNCP- NOS), sea
utilizado lo mínimo posible, aplicado
sólo cuando un diagnóstico más
específico no es posible por
morfología y/o técnicas especiales
• aclarar si el diagnóstico se basó en
microscopía de luz sola, o si se
aplicaron técnicas especiales
• cuando no hay evidencia morfológica
para definir el diagnóstico entre ADC y
CE y la expresión de marcadores no es
Consenso CPNCP, Marzo 2012
CE
ADC
no infrecuente perfil de ADC
carcinoma adenoescamoso
no infrecuente perfil de ADC
categórica (p63- / TTF1+ focal), se
recomienda diagnosticar CNCP y
agregar una nota con la compatibilidad
diagnóstica. Ej.: “Diagnóstico: CNCP,
probable ADC. Observación: Se
emplearon técnicas de IHQ para
arribar a estas conclusiones.”
Los casos no claros pueden beneficiarse
con la discusión en el equipo
multidisciplinario:
• para determinar la necesidad de
obtener otra muestra
• para definir si se deben implementar
métodos moleculares para definir la
estrategia terapéutica
• complementar con imágenes para
diagnóstico (p.ej. nódulo pequeño
periférico con vidrio esmerilado
orienta hacia ADC)
• complementar con datos clínicos (p.
ej. mujer joven, asiática, nunca
tabaquista orienta hacia ADC)
Limitaciones
En el diagnóstico de muestras pequeñas
se recomienda no utilizar las categorías
diagnósticas de carcinoma de células
grandes (CCG) y carcinoma pleomórfico,
pues ambos son diagnósticos de
exclusión tras descartar la diferenciación
glandular o escamosa y requieren el
estudio de la pieza quirúrgica.
• Cuando existen elementos fusiformes
o células gigantes neoplásicas, el
diagnóstico debe ser el CNCP con
características de células gigantes o de
células fusiformes
• Luego de descartar componente
glandular o escamoso mediante
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técnicas auxiliares, el diagnóstico es
CNCP-NOS
En biopsias pequeñas o citología se
recomienda diagnosticar siguiendo los
siguientes lineamientos:
• Con definida diferenciación escamosa
o glandular diagnosticar CE o ADC y
aclarar en qué metodología se basó el
diagnóstico
• Con algún nivel de incerteza
diagnosticar CNCP, probable ADC o CE
y aclarar en qué metodología se basó
el diagnóstico
• Sin diferenciación escamosa o
glandular luego de aplicar técnicas
auxiliares diagnosticar CNCP-NOS
Referencias
1. Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK,
Harris CC, eds. Tumours of the lung, pleura,
thymus and heart. Pathology and Genetics. WHO
Classification of Tumours. IARC, 2004.
2. Brambilla E. Lung cáncer: multidisciplinary
approach for management. Eur Resp J 2010;
35:717-720
3. Rossi G, Pelosi G, Graziano P, Barbareschi M
and Papotti M. A Reevaluation of the Clinical
Significance of Histological Subtyping of None
Small Cell Lung Carcinoma: Diagnostic
Algorithms in the Era of Personalized
Treatments. Review Article. Int J Surg Pathol
2009; 17: 206
4. Weynand B, Dôme F, Geers C, Van Goethem J,
Hermans G, Praet M, Remmelink M,
Consenso CPNCP, Marzo 2012
Vanwalleghem L, Vande Walle H, Verbeken E.
Belgian consensus guidelines for the subtyping
of NSCLC. Belg J Med Oncol 2010; 4:155-7
5. Loo PS, Thomas SC, Nicolson MC, Fyfe MN, Kerr
KM. Subtyping of undifferentiated non-small
cell carcinomas in bronchial biopsy specimens. J
Thorac Oncol 2010; 5(4):442-7.
6. Monica V, Ceppi P, Righi L, et al: Desmocollin-3:
A new marker of squamous differentiation in
undifferentiated large-cell carcinoma of the
lung. Mod Pathol 2009; 22:709-717.
7. Suzuki A, Shijubo N, Yamada G, et al: Napsin A
is useful to distinguish primary lung
adenocarcinoma from adenocarcinomas of
other organs. Pathol Res Pract 2005; 201:579-
586.
8. Travis W, Brambilla E, Noguchi M, et al.
IASLC/ATS/ERS International Multidisciplinary
Classification of Lung Adenocarcinoma. J
Thorac Oncol 20011; (6) 2:244:285.
9. Bishop JA, Teruya-Feldstein J, Westra WH,
Pelosi G, Travis WD, Rekhtman N. p40 (ΔNp63)
is superior to p63 for the diagnosis of
pulmonary squamous cell carcinoma. Mod
Pathol. 2012; 25(3):405-15.
10. Pelosi G, Fabbri A, Bianchi F, Maisonneuve P,
Rossi G, Barbareschi M, Graziano P, Cavazza A,
Rekhtman N, Pastorino U, Scanagatta P,
Papotti M. ΔNp63 (p40) and thyroid
transcription factor-1 immunoreactivity on
small biopsies or cellblocks for typing non-small
cell lung cancer: a novel two-hit, sparing-
material approach. J Thorac Oncol 2012;
7(2):281-90.
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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN

 Descripción 7a edición del TNM

 Recomendaciones para el estudio de piezas quirúrgicas
 Factores de pronóstico y predictivos

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ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN

Clasificación TNM de tumores malignos de pulmón. 7ª edición. 2009
TNM 7 (1) (2)

ESTADIO T N M
T1a: tumor ≤ 2 cm
T1b: tumor > 2 cm y ≤ 3 cm
Ca. oculto Tx N0 M0
(*) Un tumor de presentación muy
Estadio 0 Tis N0 M0 infrecuente, con diseminación superficial
a lo largo del bronquio, de cualquier
Estadío IA T1a, T1b N0 M0
tamaño con componente invasor limitado
Estadio IB T2a N0 M0 a la pared del bronquio, que puede
extenderse al bronquio principal se
Estadío T1a, b N1 M0 considera también T1a
IIA
T2: tumor > de 3 cm pero ≤ 7 cm
T2a N1 M0 T2a: tumor > 3 cm pero ≤ 5 cm
T2b: tumor > 5 cm pero ≤ 7 cm
T2b N0 M0
Tumor que invade bronquio principal a
Estadío T2b N1 M0 no menos de 2 cm de la carina
Tumor que invade la pleura visceral
IIB
(PL1-PL2)
Estadío T1, T2 N2 M0 Tumor asociado con atelectasia o
IIIA neumonitis obstructiva pero sin
comprometer todo el pulmón
T3 N1, N2 M0
T3: Tumor > 7 cm
Estadío T4 N0,N1 M0
o, tumor que invade cualquiera de las
IIIB siguientes estructuras:
Cualquier N3 M0 Pleura parietal (PL3), pared torácica,
diafragma, nervio frénico, pleura
T mediastinal, pericardio parietal,
Estadío IV Cualquier Cualquier M1a • el bronquio principal a menos de 2 cm
de la carina pero sin involucrar la
T N M1b
carina
• tumor con nódulo tumoral separado
T (tumor) en el mismo lóbulo
TX: Tumor no evaluado o tumor • asociado a atelectasia o neumonía
descubierto por células positivas en obstructiva de todo el pulmón
citología de esputo o lavado bronquial
pero sin evidencia en imágenes o en T4: Tumor de cualquier tamaño que
endoscopía invade cualquiera de las siguientes
T0: Sin evidencia de tumor primario estructuras:
Tis: Carcinoma in situ Mediastino, corazón, grandes vasos,
T1: tumor ≤ 3 cm, rodeado por pulmón o tráquea, nervio laríngeo recurrente,
pleura, sin evidencia broncoscópica de esófago, cuerpos vertebrales, carina, o
invasión más proximal que el bronquio posee nódulo tumoral separado en otro
lobar. (*) lóbulo del mismo pulmón

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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

N: Ganglios linfáticos regionales

NX: Los ganglios linfáticos no pueden ser
evaluados
NO: Sin ganglios linfáticos metastásicos
N1: metástasis en ganglios linfáticos
ipsilaterales peribronquiales y/o hiliares o
intrapulmonares, incluidos ganglios con
invasión directa.
N2: Metástasis en ganglios mediastínicos
o subcarinales ipsilaterales
N3: Metástasis en ganglios linfáticos
contralaterales mediastínicos; hiliar, ipsi o
contralateral; escaleno o supraclavicular

M: metástasis a distancia
MX: No puede ser evaluada la presencia
de metástasis a distancia
M0: Sin metástasis a distancia
M1: Presencia de metástasis
M1a: Nódulo tumoral separado en
pulmón contralateral
Tumor con nódulos pleurales o derrame
pleural o pericárdico positivo (*)
M1b: Metástasis a distancia

(*) Casi siempre la presencia de derrame

pleural relacionado con tumor se
acompaña de citología positiva. En casos
excepcionales la citología es negativa, en
líquidos no hemorrágicos ni exudativos y
con datos clínicos concordantes para su
negatividad no se debe considerar M1a

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DATOS RELEVANTES A TENER EN
CUENTA AL MOMENTO DE ESTABLECER
EL pTNM
a. Tamaño tumoral
Se recomienda la medida del tumor
previa a la fijación en formol, se ha
demostrado que en tumores de poco
tamaño la retracción por la fijación en
formol puede cambiar el T.
PUNTOS DE CORTE DEL TAMAÑO
TUMORAL (2- 3- 5- 7)
• ≤ 2 cm T1a
• > 2 cm pero ≤ 3 cm T1b
• > 3cm pero ≤ 5 cm T2a
• > 5 cm pero ≤ 7 cm T2b
• > 7 cm T3
b. Invasión pleural
Si la invasión pleural (PL) en cortes con H
y E de los tumores menores de 3 cm es
dudosa, se debe realizar coloración para
fibras elásticas, y establecer los siguientes
niveles:
• PL0: Tumor localizado dentro del
parénquima pulmonar o que llega al
tejido conectivo pleural sin atravesar la
lámina elástica
• PL1: Tumor que invade la pleura a
través de la lámina elástica
• PL2: Tumor que invade la superficie de
la pleura visceral
• PL3: Tumor que invade la pleura
parietal o la pared torácica
Correlación entre PL y T
T1 = PL0
T2 = PL1 o PL2
T3 = PL3
Si existe dificultad en establecer la
invasión de pleura visceral (capa elástica
no discernible, reduplicación
prominente), se debe aplicar la Regla
General Nº4 del TNM y asignar la
categoría más baja.
El compromiso de la cisura debe seguir
considerándose T2 hasta que haya más
estudios, teniendo en cuenta los otros
factores descriptos (tamaño, etc).
c. Nódulos sincrónicos vs metástasis
Consenso CPNCP, Marzo 2012
Esta nueva clasificación ha cambiado la
determinación del T y el estadío en
presencia de nódulos tumorales satélites
a la lesión principal (metástasis
intrapulmonares).
RECOMENDACIONES PARA MÚLTIPLES
NÓDULOS SINCRÓNICOS DE HISTOLOGÍA
SIMILAR SEGÚN LOCALIZACIÓN
• Igual lóbulo T3
• Lóbulo diferente Ipsilateral T4
• Pulmón Contralateral M1a
Como regla general: cuando hay nódulos
sincrónicos se efectúa estadificacíón de
cada nódulo por separado.
Es controvertido el criterio para
determinar si un nódulo separado del
tumor principal es una metástasis o una
lesión sincrónica, sobre todo en el caso de
los adenocarcinomas.
Como regla general se debe considerar:
• si los tumores accesorios a la lesión
principal tienen un componente in situ
o son totalmente in situ (BAC), se
consideran lesiones sincrónicas.
• si tienen la misma diferenciación:
escamoso o células grandes se
consideran metástasis.
• en el caso de adenocarcinomas si la
morfología o los componentes son
semejantes se considera metástasis
(3).
Ante la presencia de tumores sincrónicos
se utiliza el sufijo m para marcar la
multicentricidad tumoral: p T (m) NM
Prefijos:
• Cuando se evalúa un tumor que ha
recibido terapéuticas multimodales
previamente se coloca el sufijo “y”:
yTNM
• Cuando se evalúa una recidiva tumoral
luego de un período libre de lesión se
coloca el sufijo “r”: rTNM
N: ganglios metastásicos
El hallazgo de células tumorales en un
ganglio linfático mediante la utilización de
inmunohistoquímica (citoqueratina) se
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puede consignar, pero no significa un N
positivo.
PROTOCOLO DE INFORME DE PIEZA DE
RESECCIÓN DE CANCER DE PULMÓN
El informe anatomopatológico de la pieza
de resección de un CP puede ser
descriptivo o con el llenado de una lista
de ítems preestablecidos (checklist).
El Colegio Americano de Patólogos (CAP)
posee y publica prácticos checklist para el
estudio e informe completo de las piezas
tumorales (4).
Sea cual fuere el método que se utilice en
el informe éste debe contener todos los
elementos que permitan establecer el
pTNM con la consiguiente estadificación
(5).
Si el patólogo desconoce el resultado de
los estudios que permiten establecer la
presencia o no de metástasis puede
consignar todos los datos referentes al T
y al N por él estudiados y completar con
Mx, dejando al médico tratante la
finalización de la estadificación.
El estudio de la pieza debe permitir
establecer el tipo histológico tumoral y su
grado de diferenciación, la presencia o no
de tumores satélites o sincrónicos, la
presencia o no de lesiones in situ u otras
lesiones pre invasivas.
 Se debe estudiar el margen de
resección bronquial (anillo bronquial)
y, si el tumor está cercano a dicho
margen, consignar la distancia y la
presencia o no de lesiones in situ
proximales al tumor principal.
 Se debe estudiar la pleura y, cuando
sea necesario, utilizar coloración para
fibras elásticas para establecer el
compromiso tumoral o no de la misma.
 Se deben disecar y estudiar los
ganglios incluidos en la pieza de
resección tumoral. El resto de los
ganglios se deben informar en forma
individual, separados por regiones de
Consenso CPNCP, Marzo 2012
acuerdo a la identificación realizada
por el cirujano al hacer la resección.
 Ante la presencia de sutura mecánica
se debe estudiar la distancia del tumor
a la misma, y se evalúa como margen
de resección. Si el tumor llega cercano
al margen de resección se puede hacer
estudio citológico de la misma
mediante impronta antes de retirarla,
o lavado (una vez retirada), con
estudio del líquido de lavado
posteriormente. Se pinta el borde del
área de resección de la sutura y luego
se consigna en el informe si dicho
margen está comprometido y el
resultado del estudio citológico del
área de la sutura mecánica.
 Es aconsejable que el informe incluya
la presencia de algunos factores de
pronóstico.
Si la lesión ha sido tratada previamente
consignar el grado de respuesta
(necrosis).
Referencias
1. Sobin LH, Gospadarowicz and Wittekind. TNM
Classification of malignant tumors. Seventh
edition. 2009. Wiley-Blackwell.
2. Goldstraw P, Crowley J, et al, on behalf of the
International Association for the Study of Lung
Cancer International Staging Committee and
Participants Institutions. The IASLC Lung
Cancer Staging Project: Proposals for the
Revision of the TNM Stage Grouping in the
Forthcoming Edition of the TNM Classification
of Malignant Tumours. J Thorac Oncol 2007;
2:706-714.
3. Girard N, Deshpande Ch, et al. Comprehensive
histologic assessment helps to differentiate
multiple lung primary nonsmall cell carcinomas
from metastases. Am J Surg Pathol 2009; 33:
1752-1764.
4. Butnor K, Beasley MB, Cagle P y col.. Protocol
for the examination of specimens from
patients with primary non-small cell carcinoma,
small cell carcinoma or carcinoid tumor of the
lung. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 1552-1559.
5. Travis W. Reporting lung cancer pathology
specimens. Impact of the anticipated 7th
edition TNM Classification based on
recommendations of the IASLC Staging
Committee. Histopathology 2009;54:3-11
Página | 22

FACTORES DE PRONÓSTICO
El estudio de factores de pronóstico
tumorales contribuye a identificar
pacientes con mayor riesgo de progresión
de la enfermedad.
Tipo histológico
El tipo histológico está asociado a una
presentación clínica y evolución
determinada. Los ADC presentan mayor
potencial de metástasis a distancia que
los CE y el grupo de CGC y el de
Carcinomas sarcomatoides tienen peor
pronóstico aún en estadíos tempranos
(1).
Asociación de subtipos histológicos de
adenocarcinoma con el pronóstico (2-7)
Los adenocarcinomas pulmonares en el
90% de los casos presentan más de un
patrón de crecimiento. Es importante
describirlos y evaluar el porcentaje
presente en cada uno de los mismos ya
que están asociados a diferentes
evoluciones clínicas.
Se describen tres grupos, de acuerdo a su
potencial de dar metástasis:
 Bajo potencial de metástasis: los
tumores que presentan un
componente lepídico no mucinoso
mayor al 50%, están asociados a
pronóstico favorable.
 Alto potencial de metástasis: los
pacientes con tumores que presentan
predominio de patrón sólido tienen
menor tasa de supervivencia a los 5
años (42% comparado con 66% de los
subtipos no sólidos).
El patrón de crecimiento micropapilar
debe ser considerado una variante
histológica con agresividad similar al tipo
sólido, ya que incluso en estadíos
tempranos está asociado a peor
pronóstico.
 Potencial de metástasis intermedio: el
patrón papilar y el acinar se
correlacionan con un comportamiento
biológico intermedio entre los de
patrón lepídico y los sólidos y
micropapilares.
Sistema de grados en el Adenocarcinoma
(7)
Consenso CPNCP, Marzo 2012
No existe un sistema bien establecido
para determinar grados histológicos o
citológicos, que tengan una correlación
con la evolución clínica.
Embolias vasculares
Es recomendable describir las embolias
vasculares tanto linfáticas como
sanguíneas, ya que si bien no están
incluidas en la estadificación como un
predictor de evolución, existen estudios
que las asocian a peor pronóstico (8, 9).
Biomarcadores de pronóstico
Hasta el momento, si bien se han
evaluado muchos biomarcadores, para
establecer su valor pronóstico no existe
ninguno recomendado que deba ser
incluido en el estudio de rutina de un
tumor pulmonar, por fuera de estudios de
investigación.
Se han evaluado factores asociados a
proliferación y apoptosis (Ki 67, p53, Rb,
bcl-2, ciclina D1, inhibidores de kinasa
dependiente de ciclina como p21 y p27),
así como también moléculas de adhesión
(E- caderinas, CD44), factores asociados a
la angiogénesis, reparación de ADN
(ERCC-1, RRM-1), incluso expresión,
amplificación y mutación de EGFR, pero
con resultados contradictorios en muchos
casos.
Biomarcadores predictivos de respuesta
a tratamientos blanco dirigidos (9)
• EGFR (Epidermal Growth Factor
Receptor) Se recomienda la
determinación, por medio de técnicas
de PCR- secuenciación, de mutaciones
en los exones 18 a 21 del dominio
tirosina quinasa del gen del EGFR, en
los tumores de pacientes con
enfermedad avanzada que deban
iniciar una primera línea de
tratamiento con inhibidores de la
tirosina quinasa (TKI) del EGFR, o
quienes sean potenciales candidatos a
recibirlo (10). Las alteraciones más
frecuentes (aproximadamente el 90%
entre ambas) son: deleción en el el
exón 19 usualmente de 15 pares de
bases, y la mutación CTG2CGG en el
Página | 23

nuclétido 2573 en el exón 21, que
resulta en la sustitución de leucina por
arginina en el codón 858 (L858R). La
presencia de mutación en el exón 20
que llevan a la sustitución T790M, han
sido asociadas a resistencia a los TKI
(11).
El estudio puede realizarse en muestras
pequeñas de tejido y/o citológicas
(biopsias endoscópicas, por punción,
punción con aguja fina, etc), siempre que
contengan al menos 70% de células
tumorales sobre el total de células
nucleadas. Si es necesario, debe realizarse
macro o microdisección para alcanzar ese
pocentaje que garantice la
representatividad del estudio.
La detección de amplificación de EGFR
por medio de técnicas de hibridación in
situ (FISH, CISH, SISH) no se recomienda
para predecir respuesta a TKI (11).
Existen anticuerpos comerciales para
determinación por IHQ de las dos
mutaciones más frecuentes de los exones
19 y 21, si bien su uso para determinar la
respuesta a los TKI no es recomendable
(12).
• Inmunohistoquimica EGFR (receptor,
no mutación). La determinación por
inmunohitoquimica del EGFR no tiene
valor predictivo de la respuesta a
tratamiento con TKIs. Sí se ha
relacionado con la respuesta a drogas
que actúan en la unión al ligando
(cetuximab). Si bien los criterios para
realizar el Score de expresión ya se
han establecido queda por validar esta
técnica y su aplicación como
determinante de la utilización de
cetuximab en pacientes con
enfermedad avanzada (13).
• ALK. Se recomienda la determinación
del gen de fusión ALK/EML4 en
pacientes con tumores no escamosos.
La técnica validada hasta la actualidad
es mediante FISH (técnica de break
appart). Se deben evaluar al menos 50
células tumorales con clara
señalización con un control previo en
un corte de H y E, para identificar
dichas células. Se considera positivo el
hallazgo de más del 15% de células con
Consenso CPNCP, Marzo 2012
señal indicadora de fusión ALK/EML4.
Son indicadores de fusión la
separación de las señales roja y verde
o la presencia de señal roja sola (14).
• Existen anticuerpos para ser utilizados
por IHQ para la determinación de ALK
(clon diferente que el utilizado en el
estudio de linfomas, ej: 5A4). Si bien
algunos de ellos han demostrado alta
sensibilidad y especificidad la
negatividad con los mismos no
descarta la presencia de fusión.
Podrían utilizarse en el futuro para
screening inicial, si el resultado es
negativo se debe completar el estudio
con técnica de FISH (15).
Referencias
1. Corrin B. Pathology of the lungs. Churchill
Livingstone, Eds, 2000.
2. Bryant M, Albertus D, Kim S, Chen G, Brambilla
C, Guedj M, Arima C, Travis W, Yatabe Y,
Takahashi T, Brambilla E, Beer D. Clinically
Relevant Characterization of Lung
Adenocarcinoma Subtypes Based on Cellular
Pathways: An International Validation Study.
PLoS ONE 2010; 5(7):e11712. doi:10.1371/
journal.pone.0011712.
3. Motoi, N, Szoke J, Riely G, Seshan V, Kris M,
Rusch V, Gerald W, Travis W. Lung
Adenocarcinoma: Modification of the 2004
WHO Mixed Subtype to Include the Major
Histologic Subtype Suggests Correlations
Between Papillary and Micropapillary
Adenocarcinoma Subtypes, EGFR Mutations
and Gene Expression Analysis. Am J Surg Pathol
2008; 32:810-827.
4. Anami Y, Iijima T, Susuki K, Yokota J, Minami Y,
Kobayashi H, Satomi K, Nakasato Y, Okada M,
Noguchi M. BronchioloalveolarCarcinoma
(Lepidic Growth) components is a more useful
Prognostic Factor than Lymph Node
metastasis. J Thorac Oncol 2009; 4:951-958.
5. Yim J, Zhu LC, Chiriboga L, Watson H, Goldberg
J, Moreira A. Histologic Featuress are
important prognostic indicators in early stages
lung adenocarcinomas. Modern Pathology
2009; 20, 233-241.
6. Sica G, Yoshizawa A, Sima C, Azzoli C, Downey
R, Rusch V, Travis W, Moreira A. A Grading
System of Lung Adenocarcinomas Based on
Histologic Pattern is Predictive of Disease
Recurrence in Stage I Tumors. Am J Surg Pathol
2010; 34(8):1155-62.
7. Travis W, Brambilla E, Noguchi M, et al.
IASLC/ATS/ERS International Multidisciplinary
Classification of Lung Adenocarcinoma. J
Thorac Oncol 2011; (6) 2:244:285.
8. Naito Y, Goto K, Nagai K, Ishii G, Nishimura M,
Yoshida J, Hishida T, Nishiwaki Y. Vascular
Página | 24

invasion is a strong prognostic factor after
complete resection of node-negative non-small
cell lung cancer. Chest 2010; 65(12):1092-8.
9. Hisashi Saji et al. Prognostic significance of
intratumoralvasucularinvasion in non-small cell
lung cancer –a candidate of pathological
prognostic factors in the next TNM
classification. 14TH WORLD CONFERENCE ON
LUNG CANCER 2011 , Amsterdam.
10. Mok T. Personalized medicine in lung cancer:
what we need to know. Nat Rev Clin Oncol.
11. Ellis P, Blais N, Soulieres, Ionescu D, et.al.
Systematic Review and Canadian Consensus.
Recommendations on the Use of Biomarkers in
the Treatment of Non-small Cell Lung Cancer. J
Thorac Oncol. 2011;6:
12. Keedy WL, Temin S, Somerfield MR et al.
American Society of Clinical Oncology
Provisional Clinical Opinion: Epidermal Growth
Factor Receptor (EGFR) Mutation Testing for
Patients With Advanced Non–Small-Cell Lung
Cancer Considering First-Line EGFR Tyrosine
Consenso CPNCP, Marzo 2012
Kinase Inhibitor Therapy. J Clin Oncol 2011; 29
(15): 2121-2127.
13. Yousem S. Role of molecular studies in the
diagnosis of lung adenocarcinoma. Modern
Pathology 2012, 25:S11-S17.
14. Pirker R, Pereira J, Von Pawel J, Krzakowski M,
Ramiau R, Park K, de Martins F, Eberhardt W,
Paz-Ares L, Störkel S, Schumacher K, Von
Heyderbrek A, Celik I, O´Byrne K. EGFR as a
predictor of survival for first line
chemotherapy plus cetiximab in patients with
advanced NSCLC, analisis from phase 3 FLEX
study. Lancet Oncol. 2012, 13: 33-42.
15. Mc Leer-Florin A, Moro Sibilot D, Melis A,
SalameireD., Lefebvre C, Ceccaldi F, de Fraipont
F, Brambilla E., Lantuejoul S. Dual IHC and FISH
testing for ALK gene rearrangement in lung
adenocarcinomas in routine practice: a French
study. J Thorac Oncol 2012; 7(2):348-54.
Página | 25
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

DIAGNÓSTICO

 Pesquisa y detección temprana

 Síntomas
 Diagnóstico por imágenes
 Broncoscopía
 Nódulo solitario de pulmón
 Estadificación mediastinal
 Detección de metástasis a distancia
 Estrategias para la estadificación
 Evaluación de la función respiratoria

Página | 26

PESQUISA (screening) Y DETECCIÓN
TEMPRANA
La eficacia de la radiología convencional
como método de screening todavía se
debate (1,2). En una revisión sistemática
de cinco estudios que comparaban
radiografías más frecuentes versus
menos frecuentes (3,7), el grupo con
radiografías más frecuentes no mostró
beneficio en la reducción de la mortalidad
por cáncer.
Varios estudios realizados en Japón con
tomografía computada de baja dosis
(TCBD) (8-10) mostraron que se detectaba
una alta proporción de estadíos I (>80%).
El Early Lung Cancer Action Project
(ELCAP) realizado en los EEUU mostró
que 96% de los cánceres detectados
fueron resecados quirúrgica- mente (85%
en estadío I) de los cuales 83% no habían
sido identificados en las radiografías
convencionales. Sin embargo, uno de los
principales problemas es la alta tasa de
lesiones benignas lo cual podría reducirse
agregando tomografía de emisión de
positrones con fluorodeoxiglucosa (FDG-
PET) (11). Sin embargo, otros estudios
(12,13) no han mostrado reducción de la
proporción de casos avanzados ni de la
mortalidad. Si bien es evidente que la
sensibilidad de la TCBD es mayor para la
detección de tumores pequeños no hay
suficiente evidencia que apoye la
realización de detección masiva de
sujetos de alto riesgo.
Existen algunos estudios de screening
recientemente finalizados como el
National Lung Screening Trial (NLST) con
50.000 fumadores o ex-fumadores y el
NELSON con 20.000 fumadores o ex-
fumadores ambos dirigidos a buscar
reducción de la mortalidad que por su
diseño podrían aportar en el futuro
próximo respuestas que no tengan el
inconveniente de los sesgos
mencionados.
Por el momento no se recomienda el uso
de screening masivo en poblaciones de
alto riesgo. Sin embargo debe
mencionarse que en noviembre de 2010 el
NSLT comunicó resultados preliminares
mostrando 20% menos muertes por CP en
Consenso CPNCP, Marzo 2012
el grupo sometido al screening con
tomografía helicoidal de baja dosis
(TCBD) (14). El artículo revisado fue
publicado en el NEJM en Junio de 2011 y
es el primer estudio randomizado y
controlado que muestra que el screening
de cáncer de pulmón tiene beneficios en
términos de supervivencia. Tanto el
United Kingdom Lung Screen (UKLS)
como la Screening Task Force de la
International Association for the Study of
Lung Cancer (IASLC) han recomendado la
necesidad de definir la costo-efectividad,
el grupo realmente de alto riesgo, el valor
de las acciones de screening individuales
fuera de un programa nacional y detalles
técnicos sobre los protocolos más
adecuados de screening y del manejo de
los hallazgos positivos. Hasta tanto estos
aspectos se definan y se decida la
pertinencia en cada país de planes de
screening nacional, en los pacientes
individuales ambas sociedades
recomiendan una discusión detallada con
cada paciente acerca de los riesgos
relacionados a la radiación y al hallazgo
de lesiones indeterminadas. Este
consenso recomienda la realización de un
estudio riguroso de factibilidad y costo-
efectividad de un programa nacional de
screening y hasta tanto, la decisión para
cada paciente en particular según el juicio
individual de cada médico actuante en
base al riesgo de CP y los potenciales
efectos adversos.
Por el momento no hay evidencias para
considerar mandatorio el screening
masivo de todos los pacientes fumadores
en forma indiscriminada.
Respecto a los biomarcadores no hay por
el momento estudios adecuadamente
validados para uso clínico.
Referencias
1. Sagawa M, Nakayama T, Tsukada H, et al. The
efficacy of lung cancer screening conducted in
1990s: four case-control studies in Japan. Lung
Cancer 2003; 41:29–36.
2. Manser R, Irving LB, Byrnes G, et al. Screening
for lung cancer: a systematic review and meta-
analysis of controlled trials. Thorax 2003;
58:784–789.
Página | 27

3. Fontana RS, Sanderson DR, Woolner LB, et al.
Screening for lung cancer: a critique of the
Mayo Lung Project. Cancer 1991; 67
(Suppl):1155–1164.
4. Wilde J. A 10 year follow-up of semi-annual
screening for early detection of lung cancer in
the Erfurt County, GDR. Eur Resp J 1989, 2:656–
662.
5. Brett GZ. Earlier diagnosis and survival in lung
cancer. BMJ 1969, 4:260–262.
6. Freidman G, Collen MF, Fireman BH.
Multiphasic health check up evaluation: 16 year
follow up. J Chronic Dis 1986, 39:453–463.
7. Kubik A, Parkin DM, Khlat M, et al. Lack of
benefit from semi-annual screening for cancer
of the lung: follow-up report of a randomized
controlled trial on a population of high-risk
males in Czechoslovakia. Int J Cancer 1990,
45:26–33.
8. Nawa T, Nakagawa T, Kusano S. Lung cancer
screening using low-dose spiral CT results of
baseline and 1-year follow-up studies. Chest
2002; 122:15–20.
9. Sobue T, Moriyama N, Kaneko M, Kusumoto M,
Kobayashi T, Tsuchiya R, et al. Screening for
lung cancer with low-dose helical computed
tomography: anti-lung cancer association
project. J Clin Oncol 2002; 20:911–920.
10. Sone S, Li F, Yang ZG, Honda T, Maruyama Y,
Takashima S, et al. Results of three-year mass
screening programme for lung cancer using
mobile low-dose spiral computed tomography
scanner. Br J Cancer 2001; 84:25–32.
11. Bastarrika G, Garcia-Velloso MJ, Lozano MD,
Montes U, Torre W, Spiteri N, et al. Early lung
cancer detection using spiral computed
tomography and positron emission
tomography. Am J Respir Crit Care Med 2005;
171:1378–1383.
12. Bach PB, Jett JR, Pastorino U. Computed
tomography screening and lung cancer
outcomes. JAMA 2007;297:953–961
13. Black WC. Should this patient be screened for
cancer? Eff Clin Practice 1999; 2:86–95.
14. National Lung Screening Trial (NLST) Initial
Results. Fast Facts. http://www.cancer.gov
/newscenter/pressreleases/2011/NLSTFastFacts
(acceso marzo 28, 2011).
SÍNTOMAS
EL CP puede producir síntomas causados
por el tumor primario, por compromiso
del parénquima o invasión de estructuras
vecinas, o debidos a las metástasis y/o a
síndromes paraneoplásicos (1, 3, 4).
La mayoría de los pacientes (87% al 94%)
presentan síntomas al momento del
diagnóstico (4).
Consenso CPNCP, Marzo 2012
Desde la aparición de los síntomas y la
primera consulta existe una demora que
varía entre los 45 días a los 2 años.
Los síntomas son principalmente de
origen respiratorio (tos, disnea,
toracodinia y hemoptisis), por
compromiso local del tumor primario o de
las metástasis (1, 3, 5).
Estudios de laboratorio
Deben realizarse: hemograma, dosaje de
ALAT, ASAT, fosfatasa alcalina, bilirrubina,
albúmina, electrolitos, uremia,
creatininemia y calcemia (3).
El hepatograma se altera con
compromiso hepático extenso o bloqueo
de conductos hepáticos, por lo tanto
encontrar elevación de enzimas hepáticas
sugiere la presencia de metástasis
hepáticas (3).
La hipoalbuminemia es un factor de mal
pronóstico (3).
Valores de urea, creatinina y electrolitos
alterados, pueden ser indicadores de un
síndrome de secreción inadecuada de la
hormona antidiurética (SIHAD) (5).
La hipercalcemia puede ser causada por
un síndrome paraneoplásico o, con menor
frecuencia, deberse a metástasis óseas
(5).
Referencias
1. Andersen HA, Prakash UBS. Diagnosis of
symptomatic lung cancer. Semin Respir Med
1982; 3:165–175
2. American Thoracic Society, European
Respiratory Society. Pretreatment evaluation
of non-small-cell lung cancer. Am JRespir Crit
Care Med 1997; 156:320–332
3. Stephen G. Spiro, Michael K. Gould and Gene L.
Colice. Initial evaluation of the patient with
lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests
and paraneoplastic syndromes: ACCP
evidenced-based clinical practice guidelines
(2nd Edition). Chest 2007;132:149-160
4. Chute G, Greenberg ER, Baron J, Korson R,
Baker J, Yates J. Presenting conditions of 1539
population-based lung cancer patients by cell
type and stage in New Hampshire and
Vermont. Cancer 1985; 56:2107-2111
5. Mazzone PJ, Arroliga AC. Endocrine
paraneoplastic syndromes in lung cancer. Curr
Opin Pulm Med 2003; 9:313–320
Página | 28

Síndromes Paraneoplásicos
Del 5 al 10% de los pacientes con CP
presentan síndromes paraneoplásicos (1).
La producción de sustancias con actividad
biológica originadas en el tumor
(hormonas o citoquinas) o en respuesta a
su presencia (anticuerpos), explican
cómo se producen algunos de estos
síndromes.
Los síndromes neurológicos (síndrome
miasténico de Eaton-Lambert, la
encefalopatía límbica, la polineuropatía y
la degeneración cerebelar), se asocian
casi exclusivamente con los carcinomas
neuroendócrinos o carcinomas de células
pequeñas, (1-2% de los pacientes) (1, 2, 3).
La hipercalcemia maligna se encuentra en
2- 6% en el momento del diagnóstico y
hasta en un 12% durante el seguimiento,
debido a niveles elevados de actividad
símil paratohormona (rPTH) (1, 4).
La secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SIHAD) se evidencia en el 5%
de los pacientes con CP, y se resuelve en
el 80% de los pacientes con carcinoma de
células pequeñas que responden al
tratamiento (1,4).
El síndrome de Cushing secundario a la
producción de ACTH se asocia a
enfermedad avanzada y tiene una
respuesta pobre a la quimioterapia (1, 4).
Referencias
1. Stephen G. Spiro et al, Initial Evaluation of the
Patient with Lung Cancer: Symptoms, Signs,
Laboratory Tests, and Paraneoplastic
Syndromes: ACCP Guidelines (2nd Edition)
Evidenced-Based Clinical Practice. Chest 2007;
132;149-160.
2. Mareska M, Gutmann L. Lambert-Eaton
myasthenic syndrome. Semin Neurol 2004;
24:149–153.
3. Titulaer M. et al, Screening for tumours in
paraneoplastic syndromes: report of an EFNS
Task Force. Eur J Neurol 2010, Sep 29.
4. Mazzone PJ et al. Endocrine paraneoplastic
syndromes in lung cancer. Curr Opin Pulm Med.
2003 Jul; 9(4):313-20.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Las radiografías de tórax, frente y perfil y
TC deben realizarse en todos los
pacientes con sospecha clínica de CP (1, 2,
3, 4, 5, 6).
El PET y la Resonancia Magnética (RMI)
tienen indicaciones precisas.
TC (4, 5, 6, 7, 8)
Debe realizarse con contraste EV para
valorar la lesión, el mediastino e hilios:
• evaluar las características del tumor
(tamaño, localización, densitometría,
refuerzo del contraste, cavitación)
• establecer su extensión (relación con
las cisuras, superficie pleural,
infiltración de pared, mediastino, hilio,
pericardio o diafragma)
• estudiar el parénquima pulmonar
circundante (neumonitis distal,
linfangitis).
• Investigar probables adenopatías
mediastinales metastásicas
(sensibilidad 51-61%, especificidad 74-
86%) ( 4, 5, 11).
PET-TC
Es recomendable para la estadificación
mediastinal y de alteraciones extra
pulmonares en pacientes que pueden ser
tratados con intento curativo (9- 10, 13- 15,
18, 19, 22, 23).
Se considera normal el valor estándar de
captación (SUV) ≤ 2,5 (16, 19, 21).
Limitaciones: No es útil en lesiones < a 8-
10mm) y en ciertos tipos histológicos
(falsos negativos en bronquioloalveolar/
adenocarcinoma in situ y carcinoide
típico, y falsos positivos en procesos
inflamatorios o infecciosos) (15- 17).
En lesiones >1cm presenta 98% de
sensibilidad y 70-90% de especificidad con
un alto valor predictivo negativo: 98% (15-
17).
RMI
Tiene eventual utilidad en tumores del
sulcus superior para evaluación de la
extensión y el compromiso óseo y de
partes blandas (12- 14).
Página | 29
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

Referencias 12. Chin A Yi, Kyung Min Shin, Kyung Soo

1. National Lung Cancer Screening Trial. Lee, Byung-Tae Kim, Hojoong Kim, O Jung
http://www.nci.nih.gov/nlst 2008. Accessed July Kwon, Joon Young Choi, and Myung Jin Chung.
2, 2009. Non–Small Cell Lung Cancer Staging: Efficacy
2. Gavelli G, Giampalma E. Sensitivity and Comparison of IntegratedPET/CT versus 3.0-T
specificity of chest X-ray screening for lung Whole-Body MR Imaging. Radiology
cancer: review article. Cancer 2000; 89 (11 2008; 248:632-642.
suppl): 2453 – 2456. 13. Yon Mi Sung, Kyung Soo Lee, Byung-Tae
3. Monnier-Cholley L, Carrat F, Cholley BP, Kim, Seonwoo Kim, O Jung Kwon, Joon Young
Tubiana JM, Arrivé L. Detection of lung Choi and Seoung-Oh Yang. Nonpalpable
cancer on radiographs: receiver operating Supraclavicular Lymph Nodes in Lung Cancer
characteristic analyses of radiologists, Patients: Preoperative Characterization with F-
pulmonologists, and anaesthesiologists FDG PET/CT. AJR 2008; 190:246-252.
performance. Radiology 2004; 233 (3): 799 – 14. Dae Wook Yeh, Kyung Soo Lee1, Joungho
805. Han, Chin A Yi, Ho Yun Lee, Myung Jin
4. Bartjan de Hoop, Cornelia Schaefer-Prokop, Chung andTae Sung Kim. Mediastinal Nodes in
Hester A. Gietema, Pim A. de Jong, Bram van Patients with Non–Small Cell Lung Cancer: MRI
Ginneken, Rob J. van Klaveren Mathias Prokop. Findings with PET/CT and Pathologic
Screening for Lung Cancer with Digital Chest Correlation. AJR 2009; 193:813-821
Radiography: Sensitivity and Number of 15. Stacy J. UyBico, Carol C. Wu, Robert D. Suh,
Secondary Work-up CT Examinations. Nanette H. Le, Kathleen Brown, Mayil S.
Radiology 2010; 255,629-63. Krishnam. Lung Cancer Staging Essentials: The
5. New York Early Lung Cancer Action Project New TNM Staging System and Potential
Investigators. CT Screening for Lung Cancer: Imaging Pitfalls. RadioGraphics 2010; 30 1163 –
Diagnoses Resulting from the New York 1181.
Early Lung Cancer Action Project. Radiology 16. Edith M. Marom, Sarah Sarvis, James E.
2007; 243:239-249. Herndon and Edward F. Patz Jr. T1 Lung
6. Pamela M. McMahon, Chung Yin Kong, Bruce E. Cancers: Sensivity of Diagnosis with
Johnson, Milton C. Weinstein, Jane C. Fluorodeoxyglucose PET. Radiology 2002;
Weeks, Karen M. Kuntz, Jo-Anne O. 223, 453-459.
Shepard, Stephen J. Swensen, and G. Scott 17. Cheran SK, Nielsen ND, Patz EF Jr. False-
Gazelle. Estimating Long-term Effectiveness negative findings for primary lung tumors on
of Lung Cancer Screening in the Mayo FDGpositron emission tomography: staging and
CT Screening Study. Radiology 2008; 248:278- prognostic implications. AJR 2004; 182(5): 1129–
287. 1132.
7. David Gierada, Kavita Garg, Hrudaya 18. Aquino SL, Kuester LB, Muse VV, Halpern EF,
Nath, Diane Strollo, Richard Fagerstrom and Fischman AJ. Accuracy of transmission CT and
Melissa B. Ford. CT Quality Assurance in the 19. FDG-PET in the detection of small pulmonary
Lung Screening Study Component of the nodules with integrated PET/CT. Eur J Nucl Med
National Lung Screening Trial: Implications for Mol Imaging 2006; 33(6):692–696.
Multicenter Imaging Trials. AJR 2009; 193:419- 20. Byung-Tae Kim, MD, Kyung Soo Lee, MD, Sung
424. Shine Shim, MD, Joon Young Choi, MD, O Jung
8. Myrna C. B. Godoy and David P. Naidich. Kwon, MD, Hojoong Kim, MD, Young Mog
Subsolid Pulmonary Nodules and the Spectrum Shim, MD, Jhingook Kim, MD and Seonwoo
of Peripheral Adenocarcinomas of the Lung: Kim, MD. Stage T1 Non–Small Cell Lung Cancer:
Recommended Interim Guidelines for Preoperative Mediastinal Nodal Staging with
Assessment and Management. Radiology 2009; Integrated FDG PET/CT—A Prospective Study.
253 (3): 606-622. Radiology 2006; 241, 501-509.
9. Gustav K. von Schulthess, Hans C. 21. J Nucl Med 2009 May; 50(Suppl1):1225-150s.
Steinert, and Thomas F. Hany. 22. Gould et al. Ann Int Med 2003; 139: 879-892.
Integrated PET/CT: Current Applications and 23. Toloza EM et al. Noninvasive staging of NSCLC:
Future Directions. Radiology 2006; 238:405-422 a review of the current evidence. Chest 2003;
10. Todd M. Blodgett, Carolyn C. Meltzer, and 123: 137S-46S.
David W. Townsend. PET/CT: Form and
Function. Radiology 2007; 242:360-385.
11. Chin A Yi, Kyung Soo Lee, Byung-Tae Kim, Sung
Shine Shim, Myung Jin Chung, Yon Mi BRONCOSCOPÍA
Sung and Sun Young Jeong. Efficacy of Helical Este método es de utilidad para el
Dynamic CT versus Integrated PET/CT for diagnóstico de lesiones centrales,
Detection of Mediastinal Nodal Metastasis in
Non-Small Cell Lung Cancer. AJR 2007;
mediante lavado bronquial, cepillado
188(2):318-25. bronquial, biopsia directa y/o punción
transbronquial con aguja fina, con una

Página | 30
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

sensibilidad global de 88% y especificidad está asociada a atelectasia ni a

de 100%. En las lesiones periféricas la
sensibilidad es de 34% si presentan un
tamaño <2 cm, y 67% si son >2 cm.
La ecografía endobronquial (EBUS)
aumenta la sensibilidad en lesiones
distales y la autofluorescencia en lesiones
centrales incipientes (1).
Referencias
1. Initial Diagnosis of Lung Cancer: ACCP
Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (2nd Edition) M. Patricia
Rivera and Atul C. Mehta Chest 2007;
132; 131S-148.
NÓDULO SOLITARIO DE PULMÓN (NPS)
NPS es una lesión de apariencia
radiológica redondeada, bien o • Probabilidad intermedia: 5-60%
pobremente definida, menor a 3 cm en su
diámetro mayor rodeada totalmente por
parénquima pulmonar normal, que no
adenopatías (1, 2).
Se recomienda para su estudio:
• Discusión interdisciplinaria.
• Revisar imágenes previas: si existe
estabilidad mayor a dos años no se
requiere controlar su evolución; de lo
contrario, es necesario obtener
diagnóstico histológico (1, 9, 11)
Conductas recomendadas
• Considerar TC dinámica con contraste
ya que permite una alta resolución en
el nódulo (4).
Diagnóstico de probabilidad de
malignidad (pretest) cualitativo o
cuantitativo (modelo convalidado) (3)
• Probabilidad baja: <5%
• Probabilidad alta: >60%
De acuerdo al tamaño (7)
• Nódulos menores de 8 mm
• Nódulos iguales o mayores de 8 mm

1. NPS <8mm: control radiológico activo (TAC de baja dosis) mínimo dos años (6). Si crece:
realizar biopsia
2. Nódulo >8mm y pretest ≤60%: realizar PET-CT (12)
3. NPS >8mm susceptible de tratamiento curativo (3,5,10,11,12):
• Pretest bajo: control radiológico activo (3,6,12,24 meses)
• Pretest intermedio:
- Biopsia
- Control radiológico activo si
 La lesión no es hipermetabólica en el PET, o no refuerza más de 15 unidades
Hounsfield en la TC
 Punción con aguja sin obtención de diagnóstico en lesión no hipermetabólica
(PET)
 Paciente completamente informado rechaza intervencionismo.
• Pretest alto: biopsia quirúrgica (13)

Se recomienda Punción transtorácica En candidatos quirúrgicos

para NPS periféricos o • NPS >8mm es preferible diagnóstico
fibrobroncoscópica para NPS centrales o quirúrgico
con broncograma aéreo, en las siguientes • En localizaciones del tercio periférico
situaciones: pulmonar se recomienda la resección
videotoracoscópica; en el resto se
• Pretest clínico e imágenes accede por toracotomía
discordantes • Si el diagnóstico intraoperatorio
• Sospecha de patología benigna que corresponde a un CP, realizar
requiera tratamiento resección anatómica con relevamiento
• Paciente que desea diagnóstico ganglionar sistemático.
prequirúrgico • candidatos marginales para
• Riesgo de complicaciones quirúrgicas lobectomía: resección cuña/
alto segmentectomía con relevamiento
ganglionar sistemático (13).

Página | 31

Referencias
1. Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, et al.
Evaluation of patients with pulmonary nodules:
when is it lung cancer? ACCP evidence-based
clinical practice guidelines (2nd edition). Chest
2007; 132 Suppl. 3:108s-130s.
2. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, et al.
Early Lung Cancer Action Project: overall design
and findings from baseline screening. Lancet
1999; 354: 99-105.
3. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM,
Schleck CD, Edell ES. The probability of
malignancy in solitary pulmonary nodules.
Application to small radiologically
indeterminate nodules. Arch Intern Med 1997;
157:849-855.
4. Swensen SJ, Jett JR, Hartmen TE, et al. Lung
cancer screening with CT. Mayo Clinic
experience. Radiology 2003; 226: 756-761.
5. MacMahon et al. Guidelines for management of
small pulmonary nodules detected on CT scans:
A statement from the Fleischner Society.
Radiology 2003:237,395-400
6. Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE.
Evaluation of nodules detected by screening
for lung cancer with low dose spiral computed
tomography. Lung Cancer 2003; 41(suppl 2):S40.
7. Henschke CI, Yankelevitz DF, Naidich DP, et al.
CT screening for lung cancer: suspiciousness of
nodules according to size on baseline scans.
Radiology 2004; 231(1):164–168.
8. HenschkeCI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, et al.
CT screening for lung cancer: frequency and
significance of part-solid and nonsolid nodules.
AJR 2002; 178:1053–1057.
9. Yankelevitz D, Henschke CI. Does 2-year
stability imply that pulmonary nodules are
benign? AJR 1997; 168: 325-328.
10. ErasmusJJ, Connolly JE, McAdams HP, Roggli
VL. Solitary pulmonary nodules. Morphologic
evaluation for differentiation of benign and
malignant lesions. RadioGraphics 2000; 20:43–
58.
11. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. The solitary
pulmonary nodule. N Engl J Med 2003; 348:
2535-2542.
12. Herder GJ, Golding RP, Hoekstra OS, et al. The
performance of 18F-fluorodeoxyglucose
positron emission tomography in small solitary
pulmonary nodules. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2004; 31: 1231-1236.
13. Burdine J., Joyce L.D., Plunkett M.B., Inampudi
S., Kaye M.G., Dunn D.H. Feasibility and value of
video-assisted thoracoscopic surgery wedge
excision of small pulmonary nodules in patients
with malignancy. Chest 2002; 122:1467-1470.
ESTADIFICACIÓN MEDIASTINAL
La exactitud en la evaluación del estado
ganglionar del mediastino afecta
directamente el pronóstico y el plan de
Consenso CPNCP, Marzo 2012
tratamiento ya que la presencia de
metástasis en ganglios linfáticos
mediastinales indica un estadío avanzado
(Estadio IIIA o IIIB).
Se puede realizar con eficacia con
diversas técnicas invasivas: aguja fina
transbronquial (TBNA), aguja fina guiada
por ultrasonido esofágico (EUS-NA),
aguja fina transbronquial guiada por
ultrasonido endobronquial (EBUS-TBNA),
o por mediastinoscopía (biopsia
quirúrgica por medio de mediastinoscopia
cervical estándar, mediastinoscopia
extendida o videotoracoscopía).
Las técnicas no invasivas para evaluar los
ganglios del mediastino se basan en el
tamaño de los ganglios linfáticos (CT) o el
metabolismo (PET) pero no proporcionan
un diagnóstico definitivo y, a menudo no
son suficientes para excluir a los
pacientes de la alternativa de tratamiento
quirúrgico.
La selección del estudio apropiado
depende de la disponibilidad del método
y la topografía de los ganglios afectados.
Estadificación invasiva
A- Mediastinoscopía
La mediastinoscopía es el gold standard
de los métodos de diagnóstico invasivo
prequirúrgico de la patología del
mediastino medio. Se realiza con
anestesia general, puede biopsiar bajo
visión directa las estaciones 2R, 4R, 2L, 4L
y 7. La mediastinoscopía extendida,
alcanza las estaciones ganglionares 5 y 6,
pero no es un procedimiento que se
realice de manera estándar.
Tiene 87% de sensibilidad para descartar
enfermedad mediastinal y la especificidad
es del 100% (5,6,7). Las estaciones 5 y 6, y
la región más posterior de la estación 7, 8
y 9 no son accesibles a la
mediastinoscopía estándar, siendo en
parte causa de falsos negativos. Se
recomienda el estudio histopatológico
intraoperatorio para la evaluación de la
representatividad de la muestra.
Indicaciones: puede ser sistemática o
selectiva.
Es sistemática si se efectúa en todos
aquellos pacientes en los que se planea
Página | 32

una resección pulmonar (9,10). Es
selectiva si sólo se realiza en pacientes
con adenomegalias observadas en la TC o
hipercaptación en el PET y/o ante ciertos
hallazgos clínicos y factores de riesgo:
adenocarcinoma, tumores centrales,
tamaño tumoral > 3 cm (11, 12, 15).
En aquellos pacientes con CP y
adenomegalias mediastinales por TC
(ganglio mayor a 10 mm de diámetro
Recomendaciones
Debe realizarse en:
1. Todo paciente con sospecha o diagnóstico de CP y evidencia de enfermedad hiliar/mediastinal en
la estadificación no-invasiva (TC o PET).
2. Todo paciente con sospecha o diagnóstico de CP, con estadificación no-invasiva negativa [N0],
pero con alguna de las siguientes características:
i. Tumor primario mayor a 3 cm de diámetro
ii. Lesiones centrales
iii. Adenocarcinoma
3. Se recomienda biopsiar al menos las siguientes estaciones: paratraqueales derechos [4R],
izquierdos [4L] y subcarinales [7].
4. Ante la presencia de evidencia de enfermedad mediastinal en TC o PET y una TBNA estándar ó
EBUS-TBNA negativo, se recomienda la realización de mediastinoscopía para confirmar la
ausencia de metástasis mediastinales.
Referencias
1. Carlens E. Mediastinoscopy: A Method for
Inspection and Tissue Biopsy in the Superior
Mudiastinum. Dis Chest 1959; 36: 343.
2. Robinson L, Ruckdeschel J, Wagner H, et al.
Treatment of Non-small Cell Lung Cancer-Stage
IIIA. Chest 2007; 132:243S–265S.
3. Venissac N, Alifano M, Mouroux J. Video-
assisted mediastinoscopy: experience from 240
consecutive cases. Ann Thorac Surg 2003; 76:
208–212.
4. Ginsberg RJ. Extended cervical
mediastinoscopy. A single staging procedure
for bronchogenic carcinoma of the left upper
lobe. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94:673-8
5. Coughlin M, Deslauriers J, Beaulieu M, et al.
Role of mediastinoscopy in pretreatment
staging of patients with primary lung cancer.
Ann Thorac Surg 1985; 40: 556–560.
6. Hammoud Z, Anderson R, Meyers B, et al. The
Current Role of Mediastinoscopy in the
Evaluation of Thoracic Disease. J Thorac
Cardiovasc Surg 1999; 118: 894-899.
7. Abdala F, Abdala O, Poleri C, et al. Utilidad de la
mediastinoscopía sistemática en el diagnóstico
y la estadificación del cáncer de pulmón.
Revista Argentina de Medicina Respiratoria
2006; 6, 1.
8. DeLeyn P, Lardinois D, Van Schil P, et al: ESTS
guidelines for preoperative lymph node staging
for non-small cell lung cancer. Eur J
Cardiothorac Surg 2007; 32:1-8.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
mayor transverso) o ganglios
hipermetabólicos mediastinales en el PET,
el diagnóstico histológico es mandatorio.
Las complicaciones son poco frecuentes,
pero son potencialmente graves,
especialmente las hemorragias. La
morbilidad reportada es del 0,6 a 3%, el
riesgo de hemorragia de 0,1 a 6% y la
mortalidad de 0 a 0,3% (6, 19, 20).
9. De Leyn P, Vansteenkiste J, Cuypers P, et
al.Role of cervical mediastinoscopy in staging
of non-small cell lung cancer without enlarged
mediastinal lymph nodes on CT scan. Eur J
Cardiothorac Surg 1997; 12: 706–712.
10. Choi Y, Shim Y, Kim J, et al.: Mediastinoscopy in
Patients with Clinical Stage I Non–Small Cell
Lung Cancer. Ann Thorac Surg 2003; 75:364–6.
11. Meyers BF, Haddad F, Siegel BA, et al. Cost-
effectiveness of routine mediastinoscopy in
computed tomography and positron emission
tomography-screened patients with stage I
lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;
131:822–9.
12. Defranchi S, Cassivi S, Nichols, F, et al. N2
Disease in T1 Non-Small Cell Lung Cancer. Ann
Thorac Surg 2009; 88: 924-928.
13. Reed C, Harpole D, Posther K, et al. Results of
the American College of Surgeons Oncology
Group Z0050 Trial: The utility of positron
emission tomography in staging potentially
operable non–small cell lung cancer. J Thorac
Cardiovasc Surg 2003; 126: 1943-51.
14. Scott WJ: Positron emission tomography (PET)
and combined imaging modalities for staging
lung cancer. Surg Clin N Am 2002; 82: 477-495.
15. Lee P, Port J, Korst R, et al. Risk Factors for
Occult Mediastinal Metastases in Clinical Stage
I Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Thorac Surg
2007; 84: 177– 81.
Página | 33

16. Wallace MB, Pascual JM, Raimondo M, et al.
Minimally invasive endoscopic staging of
suspected lung cancer. JAMA 2008; 299:540–6.
17. Ernst A, Anantham D, Eberhardt R, Krasnik M,
Herth FJ. Diagnosis of mediastinal
adenopathy—real-time endobronchial
ultrasound guided needle aspiration versus
mediastinoscopy. J Thorac Oncol 2008; 3:577–
82.
18. Defranchi S, Edell E, Daniels C, et al.
Mediastinoscopy in Patients with Lung Cancer
and Negative Endobronchial Ultrasound Guided
Needle Aspiration. Ann Thorac Surg in press.
19. Park BJ, Flores R, Downey RJ, et al.
Management of major hemorrhage during
mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg
2003; 126:726-731.
20. Urschel JD. Conservative management
(packing) of hemorrhage complicating
mediastinoscopy. Ann Thorac Cardiovasc Surg
2000; 6:9-12.
B- Ecoendoscopia (EUS)
La ultrasonografía endoscópica (EUS) es
un sistema operativo que consiste en una
modalidad de imagen única que
incorpora en la punta de un endoscopio
(esofagoscopio) un transductor de
ultrasonido de alta frecuencia, para
proporcionar imágenes de alta
resolución. Este método permite
reconocer estructuras ganglionares y
vasculares más allá de la pared esofágica
(E1).
El acceso por punción con aguja fina a
través del EUS (EUS-FNA) a grupos
ganglionares del mediastino posterior e
inferior (8), del ligamento pulmonar (9) y
a los de la ventana aortopulmonar (5), le
permite complementar la ecoendoscopía
bronquial (EBUS), y aun la
mediastinoscopía, ya que no es posible
acceder con estos métodos diagnósticos
a todas estas estaciones ganglionares.
Publicaciones recientes muestran la
posibilidad de realizar la ecoendoscopía
bronquial y esofágica con el mismo
equipo (E2). La invasión ganglionar puede
demostrarse aún sin ganglios de tamaño
patológico (E8) (E9). La tasa de
complicaciones es 0,5 a 2,3%.
Ventajas del EUS-FNA:
• Permite realizar diagnóstico por un
método mini invasivo en un paciente
ambulatorio, sin anestesia general.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
• Permite acceder a grupos ganglionares
del mediastino posterior, que son
inaccesibles al EBUS y la
mediastinoscopía. La exactitud en este
contexto es del 96%.
• Permite obtener muestras de lesiones
de menos de 1 cm, en tiempo real, en
forma rápida y con mínimas
complicaciones.
Son potenciales desventajas:
• El alto costo del equipamiento y, en
consecuencia, su escasa
disponibilidad.
• La necesidad de personal entrenado.
Bibliografía
1. Kondo D, Imaizumi M, Abe T, et al. Endoscopic
ultrasound examination for mediastinal lymph
node metastases of lung cancer. Chest 1990;
98:586.
2. Mog Lee, Byung-Ho Nam and Jae Ill Zo Soo-
Hyun Lee, Hyae-Young Kim, Hyun Sung Lee,
Moon Soo Kim, Jong Bin Hwangbo, Geon-Kook
Lee, Hee Seok Lee, Kun-Young Lim. Potentially
Operable Lung Cancer Bronchoscope in
Mediastinal Staging of Fine-Needle Aspiration
Using an Ultrasound Transbronchial and
Transesophageal. Chest 2010;138(4);795-802;
Prepublished online March 26, 2010;
3. Fritscher-Ravens A, Soehendra N, Schirrow L, et
al. Role of transesophageal endosonography-
guided fine-needle aspiration in the diagnosis
of lung cancer. Chest 2000; 117:339.
4. Annema JT, Veselic M, Rabe KF. EUS-guided
FNA of centrally located lung tumours
following a non-diagnostic bronchoscopy. Lung
Cancer 2005; 48:357.
5. Fritscher-Ravens, A, Davidson, BL, Hauber, HP,
et al. Endoscopic ultrasound, positron emission
tomography, and computerized tomography
for lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2003;
168:1293.
6. Savides, TJ, Perricone, A. Impact of EUS-guided
FNA of enlarged mediastinal lymph nodes on
subsequent thoracic surgery rates. Gastrointest
Endosc 2004; 60:340.
7. Annema, JT, Veselic, M, Rabe, KF. EUS-guided
FNA of centrally located lung tumours
following a non-diagnostic bronchoscopy. Lung
Cancer 2005; 48:357.
8. LeBlanc, JK, Devereaux, BM, Imperiale, TF, et
al. Endoscopic ultrasound in non-small cell lung
cancer and negative mediastinum on computed
tomography. Am J Respir Crit Care Med 2005;
171:177.
9. Wallace, MB, Ravenel, J, Block, MI, et al.
Endoscopic ultrasound in lung cancer patients
with a normal mediastinum on computed
tomography. Ann Thorac Surg 2004; 77:1763.
Página | 34

10. Larsen, SS, Krasnik, M, Vilmann, P, et al.
Endoscopic ultrasound guided biopsy of
mediastinal lesions has a major impact on
patient management. Thorax 2002; 57:98.
11. Singh, P, Camazine, B, Jadhav, Y, et al.
Endoscopic ultrasound as a first test for
diagnosis and staging of lung cancer: a
prospective study. Am J Respir Crit Care Med
2007; 175:345
C-Punción transbronquial con aguja fina
(TBNA)
La TBNA es una técnica endoscópica que
consiste en la toma de muestra citológica
y/o histológica de las estaciones
ganglionares adyacentes a la vía aérea a
través del broncoscopio.
La ventaja con respecto a los métodos
quirúrgicos, es que es una técnica
mínimamente invasiva, que se realiza
durante la broncoscopía diagnóstica, de
manejo ambulatorio y sin requerir
anestesia general, con un porcentaje muy
bajo de complicaciones.
La TBNA permite tomar muestra de los
grupos ganglionares hiliares [10R y 10L],
paratraqueales derechos [4R],
paratraqueales izquierdos [4L] y Thoracic Oncology2009; 4 (5): 568-577.
subcarinales [7] (1).
La TBNA debe ser el primer
procedimiento durante la realización de
una broncoscopía diagnóstica por
sospecha de CP a fin de evitar la
contaminación de la muestra. Las
muestras deben tomarse empezando por
la estación de peor pronóstico: N3, luego
N2 y finalmente N1.
Es necesaria la presencia de un
citopatólogo en el lugar de trabajo para
evaluar la representatividad de la
muestra.
Una muestra de TBNA adecuada es
aquella que contiene linfocitos. Las
muestras pueden clasificarse como:
malignas, sospechosas o negativas.
La TBNA es un procedimiento seguro, en
un metanálisis se describe un porcentaje
de complicaciones mayores de 0,3% (15).
El valor predictivo positivo de la TBNA se
acerca al 100 % en la mayoría de las series
publicadas pero el valor predictivo
negativo es bajo, por esta razón al
Consenso CPNCP, Marzo 2012
obtener un resultado negativo debemos
continuar con la evaluación del
compromiso ganglionar por otros
métodos.
Bibliografia
1. Wang KP, Brower R, Haponik EF, et al. Flexible
transbronchial needle aspiration for staging of
bronchogenic carcinoma. Chest 1983; 84: 571-
576.
2. Nina M. Patel, Anne Pohlman, Aliya Husain,
Imre Noth, Jesse B. Hall and John P. Kress.
Conventional Transbronchial Needle aspiration
decreases the rate of surgical sampling of
intrathoracic limphadenopathy. Chest
2007;131;773-778
3. Patelli M, Agli LL, Poletti V, et al. Role of
fiberscopic transbronchial needle aspiration in
the staging of N2 disease due to non-small cell
lung cancer. Ann Thorac Surg 2002; 73: 407-411.
4. Harrow EM, Abi‐Saleh W, Blum J, et al. The
utility of transbronchial needle aspiration in the
staging of bronchogenic carcinoma. Am J Respir
Crit Care Med 2000; 161: 601-607.
5. Rusch V, Asamura H, Watanabe H, Giroux D,
Rami-Porta R, Goldstraw P, on Behalf of the
Members of the IASLC Staging Committe. The
IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal
for a New International Lymph Node Map in
the Forthcoming Seventh Edition of the TNM
Classification for Lung Cancer. Journal of
6. Diette GB, White P Jr, Terry P, Jenckes M,
Rosenthal D, Rubin HR: Utility of on-site
cytopathology assessment for bronchoscopic
evaluation of lung masses and adenopathy.
Chest 2000; 117: 1186–1190.
7. Metha A. Flexible bronchoscopy in the 21st
Century. Clinics in Chest Medicine 1999-March.
8. Holty JE; Kuschner WG; Gould MK. Accuracy of
transbronchial needle aspiration for
mediastinal staging of non-small cell lung
cancer: a meta-analysis. Thorax 2005 ;
60(11):949-5
9. Kucera, RF, Wolfe, GK, Perry, ME
Hemomediastinum after transbronchial needle
aspiration [letter]. Chest 1986; 90,466.
10. Epstein SK, Winslow CI, Brecher SM, et al.
Polymicrobial bacterial pericarditis after
transbronchial needle aspiration. Am Rev Respir
Dis 1992; 146: 523-525.
11. Harrow EM; Oldenburg FA Jr; Lingenfelter MS;
Smith AM Jr. Transbronchial needle aspiration
in clinical practice. A five-year experience. Chest
1989 Dec;96(6):1268-72
12. Sterling BE. Complication with a transbronchial
histology needle. Chest 1990; 98: 783-784.
13. Shure D, Fedullo PF. The role of transcarinal
needle aspiration in the staging of
bronchogenic carcinoma. Chest 1984; 86: 693-
696
Página | 35
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

14. Schenk DA, Chambers SL, Derdak S, et al.
Comparison of the Wang 19 gauge and 22
gauge needles in the mediastinal staging of
lung cancer. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 1251-
1258. Chest 2007;131;773-778
15. Holty JE, Kuschner WG, Gould MK. Accuracy of
transbronchial needle for mediastinal staging
of non-small cell lung cancer: a meta-analysis.
Thorax 2005; 60:949–955.
16. EF Haponik, JO Cappellari, R Chin, NE Adair, M
Lykens, PT Alford and DL Bowton. Education
and experience improve transbronchial needle
aspiration performance. Am J Respir Crit Care
Med 1995; 151 (6) 1998-2002.
17. Davenport RD: Rapid on-site evaluation of
transbronchial aspirates. Chest 1998; 98: 59-61.
D- Ecografía Endobronquial (EBUS) y
EBUS –TBNA
Esta técnica es un proceso de obtención
de imágenes de estructuras profundas
midiendo y registrando el reflejo de
ondas sonoras de alta frecuencia
continuas o intermitentes. El
broncoscopio cuenta en su extremo distal
de un transductor lineal, que emite el
sonido y captura las imágenes más allá de
la pared traqueal o bronquial con una
profundidad desde los 3 mm a 8 cm a
partir del transductor, permitiendo ver en
tiempo real la penetración de la aguja en
el ganglio seleccionado. Además, el
ecógrafo bronquial a través de la
medición del flujo por doppler permite
identificar estructuras vasculares y
estructuras quísticas (2, 3, 4).
Es una práctica ambulatoria, se realiza
bajo sedación consciente o neurolepto
analgesia, con un tiempo de duración
entre 30 a 60 minutos. Es necesaria la
presencia del médico patólogo para
evaluación de las muestras. La punción se
realiza con una aguja fina de 21 gauges
que pasa a través del canal de trabajo del
endoscopio (2).
La sensibilidad ha sido estimada entre 85-
92% y la especificidad es del 100%. El VPN
es del 86% cuando se lo compara con la
mediastinoscopía. Esto implica que todo
paciente con sospecha de enfermedad
mediastinal y un EBUS-TBNA negativo
debe confirmarse la negatividad con
mediastinoscopía (1).
Cuando el EBUS-TBNA se compara con la
TBNA convencional, la sensibilidad para
detectar metástasis es superior excepto
en el grupo de ganglios subcarinales en
que la TBNA convencional alcanza
igualmente buenos resultados (6).

LOCALIZACIÓN TAMAÑO DE
AUTOR, SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD PRECISIÓN
GANGLIOS MODALIDAD LA MUESTRA P
AÑO (%) (%) (%)
LINFÁTICOS (PACIENTES)
CT
76.9 55.3 60.8
Yasufuku, Todos PET 102 <
80 70.1 72.5
06 mediastinales CP-EBUS 0.0001
92.3 100 98
TBNA
Rintou, Todos
EBUS 18 85 100 89
05 mediastinales
Yasufuku, Todos
CP-EBUS 70 95.6 100 97.1
04 mediastinales

Subcarinal TBNA conv. 50 74 0.3

EBUS TBNA 50 80
Herth, 04
No TBNA conv. 50 58 <
subcarinales EBUS TBNA 50 84 0.0001

Modificada de Curr Opin Pul Med, 2007

El EBUS es un procedimiento seguro. No solamente el sangrado leve, neumotórax

hay descriptas complicaciones graves, (1 en 500 procedimientos), mediastinitis (1

Página | 36

en 750 estudios). No hay reportes de
mortalidad (5, 6).
Referencias
1. Diagnosis and management of lung cancer:
ACCP Guidelines. Invasive Mediastinal Staging
of Lung Cancer ACCP Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (2nd Edition) Chest 2007;
132:202S F–220S.
2. Sheski MP. Endobronchial Ultrasound. Chest
2008; 133:264–270.
3. Kunst P, Herth F. Combined EBUS Real Time
TBNA and Conventional TBNA are the Most
Cost-effective Means of Lymph Node Staging.
JoB, January 2008.
4. Shirakawa, Heinrich D. Becker. The Layer
Structure of Central Airways as Described by
EBUS T. JoB July 2008.
5. Lederle N, Kelly R, Sawhney M, Bakman Y,
Holmstrom A, Douglas B. Staging Ultrasound
on Non-small Cell Lung Cancer Impact of
Preoperative Endoscopic. Chest 2007; 132; 916-
921.
6. Herth F, Annema J, Eberhardt R, Yasufuku K,
Ernst A, Krasnik M, Rintoul R. Endobronchial
Ultrasound With Transbronchial Needle
Aspiration for Restaging the Mediastinum in
Lung Cancer. JCO 2008; 3346-3351.
E- Videotoracoscopía (VATS)
La VATS izquierda es una alternativa a la
mediastinoscopía anterior
(procedimiento de Chamberlain) y a la
mediastinoscopía extendida (Ginsberg).
Permite biopsiar no sólo los grupos 5 y 6,
sino también acceder a los grupos
paraesofágicos (grupo 8), del ligamento
pulmonar (grupo 9), el grupo 7 posterior
y los ganglios hiliares (grupo 10).
La VATS derecha permite explorar los
grupos paratraqueales (grupos 2 y 4),
paraesofágicos (grupo 8), subcarinales
(grupo 7), del ligamento pulmonar (grupo
9) y los ganglios hiliares (grupo 10).
Está especialmente indicada en:
• la estadificación de tumores del lóbulo
superior izquierdo,
• para la evaluación de grupos no
accesibles a la mediastinoscopía
cervical cuando no se dispone de
ecografía transbronquial o hepática se evidencia con enfermedad
transesofágica.
• Puede ser utilizada en los pacientes
con contraindicación para realizar una
mediastinoscopía cervical
(traqueostomía definitiva, cirugías
Consenso CPNCP, Marzo 2012
previas, radioterapia mediastinal).
Además, la VATS permite visualizar el
tumor primitivo, explorar la cavidad
pleural y confirmar o descartar
compromiso metastásico.
Está indicada para la evaluación de
nódulos pulmonares localizados en un
lóbulo distinto al tumor primitivo (ipsi o
contra lateral) (1).
Referencias
1. Goldstraw P, FRCS, “IASLC Staging Manual in
Thoracic Oncology” 2011.
DETECCIÓN DE METÁSTASIS A
DISTANCIA
La evaluación de los pacientes con CP
debe incluir historia clínica, ECOG o
Karnofsky (Anexo 1), comorbilidades y
pérdida de peso, examen físico,
laboratorio completo, TC de tórax y
abdomen superior con contraste EV. No
hay evidencia de beneficio con un
abordaje más exhaustivo en pacientes
asintomáticos (5).
En el momento del diagnóstico, 50-55% de
los pacientes presentan diseminación a
distancia (4).
Los sitios y hallazgos más frecuentes (1)
son:
• Cerebro (10% al diagnóstico): síntomas
y signos de hipertensión
endocraneana y/o foco motor. Las
metástasis raquídeas son menos
frecuentes y generalmente
secundarias a afectación central.
• Hueso: se manifiestan con dolor y
fracturas patológicas. Predominan en
el esqueleto axial y región proximal de
huesos largos, aunque pueden
presentar cualquier localización.
• Glándulas suprarrenales: la mayoría
son silentes
• Hígado: puede manifestarse con
debilidad, fiebre, dolor y pérdida de
peso. La alteración de la función
extensa
• Adenomegalias: asintomáticas o
dolorosas.
Página | 37

Se sugiere para su evaluación:
• Síntomas neurológicos: RMN de
cerebro con contraste.
• Dolor óseo con/sin alteraciones
bioquímicas : centellograma óseo o
PET/TC
• Derrame pleural/pericárdico: descartar
origen oncológico
• Metástasis única: certificar diagnóstico
patológico fundamentalmente si
existe sospecha de lesión no
oncológica o si se plantea tratamiento
curativo (excepto cerebro).
El PET puede descubrir 5-20% de lesiones
ocultas, no sospechables clínicamente.
Sin embargo, presenta el problema de la
alta tasa de falsos positivos que en varias
series llega al 50% (2, 3). Los hallazgos
positivos deben confirmarse por otros
métodos radiológicos y/o histo
/citopatológicos. No existe consenso
actualmente sobre la indicación de
Consenso CPNCP, Marzo 2012
estadificación de rutina con PET para
detección de MTS a distancia y su
utilización debería evaluarse en cada
paciente en particular.
Referencias
1. De Vita V, Hellman and Rosemberg ed Lippincot
Williams and Wilkins (2008). Cancer Principles
and Practice 8th edition: Lung cancer pp: 887-
973
2. De Wever W, Stroobants S, Coolen J,
Verschakelen JA. Integrated PET/TC in the
staging of non small cell lung cancer: technical
aspects and clinical integration. Eur Resp J
2009 ; 33: 201-212.
3. Fischer B, Lassen U, Mortensen L, et al .
Preoperative staging of lung cancer with
combined PET-CT. N Engl J Med 2009; 361: 32-39
4. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun
MJ (2009). Cancer statistics. CA Cancer J Clin
2009; 59:225-49.
5. Silvestri GA, Littenberg B, Colice GL. The clinical
evaluation for detecting metastatic lung
cancer. Am J Resp Crit Care Med 1995;, 152; 225-
230.
Página | 38

ESTRATEGIAS PARA LA ESTADIFICACIÓN
La estadificación del CP es crítica para
realizar una descripción estandarizada de
la enfermedad con un lenguaje común,
que permita determinar el tratamiento a
seguir y establecer el pronóstico de los
pacientes, facilitando además la
investigación y comparación de
resultados de diferentes estudios clínicos.
La responsabilidad de la estadificación
exacta la comparten el cirujano de tórax,
el neumonólogo, el radiólogo, el patólogo
y el oncólogo. Un sistema uniforme de
estadificación permite a cada participante
involucrado en el tratamiento del
paciente comunicar los resultados de
manera inequívoca.
El paradigma en la estadificación clínica
es excluir la presencia de metástasis
ganglionar con la mayor exactitud para
ofrecer al paciente el mejor tratamiento
posible, que es la resección pulmonar, ya
que el compromiso ganglionar
mediastinal indica mal pronóstico.
Su identificación preoperatoria debe
realizarse de forma no invasiva con la TC y
/o PET. Si se dispone de PET, un PET
Algoritmo recomendado
Consenso CPNCP, Marzo 2012
negativo por su alta sensibilidad excluye
la necesidad de estadificación invasiva o
mini-invasiva posterior, excepto en los
casos de alto riesgo de compromiso
mediastinal (ganglios > 15mm en la TC o
captación N1 en el PET). El paso siguiente
es un método mini-invasivo mediante
TBNA, EBUS-TBNA y EUS-FNA, o invasivo
a través de mediastinoscopía,
mediastinoscopía cervical extendida o
VATS.
No hay, al momento, un algoritmo de
estadificación único aplicable a todos los
pacientes con cáncer de pulmón. El
estándar de evaluación del mediastino (y
de estadificación en general) del cáncer
de pulmón está cambiando, sin embargo
debemos tener en cuenta las
limitaciones en nuestro medio en cuanto
a la disponibilidad y experiencia para la
realización de exploraciones
mínimamente invasivas como las que se
han descripto hasta aquí.
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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

Si se tiene fácil acceso al PET parece razonable incluirlo de la siguiente manera:

Página | 40

EVALUACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA
PREVIA A LA RESECCIÓN PULMONAR
La cirugía es el tratamiento con mejores
resultados en términos de supervivencia
para el CNCP; sin embargo, solo una
pequeña proporción de los pacientes son
candidatos a resección quirúrgica;
estimándose que alrededor de 22% de los
casos son patológicamente estadificados
como candidatos a cirugía con intención
curativa (1).
Además, una frecuente causa de
exclusión mayor del tratamiento
quirúrgico en este grupo de pacientes es
la comorbilidad con EPOC (2), aún en
estadios que se beneficiarían del mismo
(3).
Existen múltiples factores que influyen en
el riesgo postoperatorio (edad,
performance status, enfermedad
cardiovascular, etc). En este apartado se
focalizará en aquellos predictores de
riesgo provenientes del examen funcional
respiratorio.
El objetivo de la evaluación funcional
respiratoria previa a la resección
pulmonar es identificar pacientes con
mayor riesgo de complicaciones
postoperatorias y discapacidad a largo
plazo; además de servir como base para
indicar intervenciones que podrían
reducir el riesgo postoperatorio.
Hay tres etapas de complejidad creciente
en la evaluación funcional preoperatoria
de los pacientes con cáncer de pulmón: 1-
realización de espirometría y DLCO; 2-
comprende el cálculo de la función
pulmonar postoperatoria utilizando la
gammagrafía de perfusión pulmonar
cuantitativa y/o el conteo de segmentos a
resecar, y 3-realización de un test de
ejercicio cardiopulmonar (TECP) con
medición de VO2 pico.
1- VEF1
Clásicamente, un valor de VEF1 >2 L se
asocia a una mortalidad postoperatoria
<5%, definiendo el caso como apto para
resección incluyendo neumonectomía, y
con un valor de VEF1 >1,5 L apto para
lobectomía (4).
Se prefiere utilizar el valor expresado
Consenso CPNCP, Marzo 2012
como % del predicho, ya que el valor
absoluto resulta inadecuado para evaluar
a las personas que tienen menor
requerimiento ventilatorio, como aquellas
de mayor edad, de baja talla y de sexo
femenino.
Un valor de corte de VEF1 >80% del
predicho se considera adecuado para
neumonectomia (5).
2- Difusión de Monoxido de Carbono
(DLCO)
Numerosos estudios han posicionado a la
DLCO como una herramienta útil para
predecir el riesgo de morbimortalidad
postresección, particularmente en sujetos
con VEF1<80%, o aquellos que presentan
disnea o evidencia de enfermedad
intersticial.
En una revisión retrospectiva se observó
que el riesgo de complicaciones
pulmonares aumentó de 2 a 3 veces con
DLCO <80%, y valores por debajo del 60%
se asociaron a mayor mortalidad (6).
Función Pulmonar Postoperatoria
Predicha (VEF1ppo, DLCOppo)
Los valores de función pulmonar
preoperatoria no tienen en cuenta ni la
magnitud de la resección, ni la calidad del
tejido a resecar. En un intento de estimar
los valores de función pulmonar
remanentes como predictores de riesgo
se han desarrollado varias ecuaciones.
Algunas se basan en diversos métodos
que evalúan la cantidad tejido pulmonar
que realmente aporta a la función como
el centellograma de perfusión pulmonar
(7); y en otros casos en el conteo de
segmentos anatómicos a resecar (8,9).
Ecuaciones de función pulmonar
postoperatoria predicha
• Para neumonectomía
VEF1 ppo= VEF1 preop x (1- %perfusion del
pulmon a resecar/100)
• Para lobectomía
VEF1ppo= VEF1 preop x (19-n° segmentos
a resecar/19)
De forma análoga al VEF1, se puede
estimar la DLCO y el VO2max ppo.
Página | 41

• Un valor de corte < 40% del predicho
en VEF1 y DLCOppo, esta asociado a un
riesgo aumentado de complicaciones
postresección, con una tasa de
mortalidad del 16 al 40% (10-12), y
obliga a solicitar mayores estudios,
como el TECP, para determinar si estos
pacientes pueden ser candidatos a
resección con intento curativo.
• Valores de función ppo < 30% se han
asociado con una tasa de mortalidad
tan alta como 60% (13, 14) excluyendo
a estos pacientes de cirugía mayor
(15).
• Las
Producto predictivo postoperatorio
El resultado de multiplicar los valores de
VEF1ppo y DLCOppo se ha estudiado
como predictor de riesgo post resección,
determinándose que un valor <1650 se
asocia a mayor morbimortalidad (12).
Test de Ejercicio Cardiopulmonar (TECP)
– VO2max
La capacidad de ejercicio expresada como
el consumo máximo de oxigeno
(VO2max) medido en el transcurso de un
TECP ha sido estudiada como predictor de
riesgo de complicaciones
cardiopulmonares post resección,
expresada tanto como valor absoluto
(ml/kg/min) como en porcentaje del valor
predicho (%VO2max).
Un metanálisis de 14 estudios, con un
total de 955 sujetos analizados, reportó
que aquellos que no sufrieron
complicaciones tuvieron niveles de
VO2max significativamente mayores
(media de diferencia = 8,95% ; IC 95%: 3.3 a
12.8) (16).
• Con un valor preoperatorio de
VO2max > de 20 ml/kg/min o >75% del
predicho la morbilidad postoperatoria
es < 10% y la mortalidad cercana a 0.17
• Varias series de casos han reportado
que cuando el VO2 max es < 10
ml/kg/min o <40% del predicho existe
un alto riesgo de complicaciones
postoperatorias para cualquier tipo de
resección (4).
Entre estos dos valores de corte existe
una población de pacientes con un riesgo
Consenso CPNCP, Marzo 2012
de complicaciones intermedio, donde los
standards de manejo no están totalmente
definidos, sobre todo aquellos con un
valor de VO2max entre 10 y 15 ml/kg/min
donde las evidencias provenientes de
series de casos informan un rango de
mortalidad muy amplio de 0-33%.5
• Aquellos pacientes con un valor de
VO2max preoperatorio entre 15-20
ml/kg/min pueden remitirse para
cirugía de resección con intento
curativo, con un riesgo aceptable (18).
Recomendaciones
consideraciones expresadas
previamente reflejan las
recomendaciones mas aceptadas
actualmente en la materia, sin embargo
cabe aclarar que se trata de un tema en
revisión.
• En general se acepta que un paciente
con espirometría normal, sin disnea ni
evidencia enfermedad intersticial
puede operarse sin requerir más
estudios, pero existen reportes de que
aun en pacientes con espirometría
normal la ppoDLCO puede ser un
fuerte predictor de morbimortalidad
post resección, sugiriendo que su uso
debería ser más amplio. Brunelli y col.
han publicado que en pacientes con
FEV1% normal una ppoDLCO% < 40 fue
un predictor independiente de
complicaciones cardiopulmonares
postoperatorias (19, 20).
• La recomendación de la mayoría de los
algoritmos vigentes indica una
evaluación sucesiva y de complejidad
creciente, recientemente se ha
generalizado el uso del test de
ejercicio cardiopulmonar en una etapa
más temprana y en forma sistemática
(21).
La mayor parte de las series que
relacionan la función pulmonar con el
riesgo de complicaciones incluyeron
pacientes operados por toracotomía. El
creciente uso del abordaje toracoscópico,
que ha demostrado una menor tasa de
morbimortalidad que la toracotomía (22)
abre el interrogante sobre el valor de la
Página | 42

evaluación funcional como predictor de
riesgo en este nuevo marco. Así, al
analizar los resultados de acuerdo al
abordaje (toracotomía o toracoscopia) en
una serie reciente de 340 pacientes a
quienes se practicó lobectomía con DLCO
o FEV1 <= 60% , la DLCO y el FEV1 siguieron
siendo predictores significativos de riesgo
de morbilidad pulmonar para
toracotomía, pero no para toracoscopía
(23).
• En nuestro medio la disponibilidad del
TECP es limitada, por lo cual cobran
importancia las pruebas de ejercicio de
menor costo como el test de la
escalera. Al respecto se ha reportado
que, aun en pacientes con VEF1 o
DLCO ppo < 40%, la mortalidad en
aquellos capaces de ascender > 22
metros fue de 0% vs 20% en quienes no
alcanzaron los 12 metros (24).
• La evaluación previa a resección
pulmonar por cáncer de pulmón es un
paso vital en la planificación del
tratamiento y requiere la acción de un
equipo multidisciplinario que evalúe
cada caso individualmente desde una
visión holística del paciente.
Referencias
1. Chansky K, Sculier J-P, Crowley JJ, et al. The
International Association for the Study of Lung
Cancer Staging Project: Prognostic Factors and
Pathologic TNM Stage in Surgically Managed
Non-small Cell Lung Cancer. J TO 2009; 4:792-
801.
2. Loganathan RS, Stover DE, Shi W, et al.
Prevalence of COPD in Women Compared to
Men Around the Time of Diagnosis of Primary
Lung Cancer. Chest 2006; 129:1305-1312
3. Baser S, Shannon V, Eapen G, et al. Pulmonary
Dysfunction as a Major Cause of Inoperability
Among Patients with Non–Small-Cell Lung
Cancer. Clinical Lung Cancer 2006; 7:344-349
4. British Thoracic Society Society of
Cardiothoracic Surgeons of Great Britain
Ireland Working P. Guidelines on the selection
of patients with lung cancer for surgery. Thorax
2001; 56:89-108
5. Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, et al.
Physiologic Evaluation of the Patient with Lung
Cancer Being Considered for Resectional
Surgery. Chest 2007; 132:161S-177S.
6. Ferguson MK, Little L, Rizzo L, et al. Diffusing
capacity predicts morbidity and mortality after
pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg
Consenso CPNCP, Marzo 2012
1988; 96:894-900.
7. Bolliger CT, Wyser C, Roser H, et al. Lung
Scanning and Exercise Testing for the
Prediction of Postoperative Performance in
Lung Resection Candidates at Increased Risk
for Complications. Chest 1995; 108:341-348.
8. Zeiher BG, Gross TJ, Kern JA, et al. Predicting
Postoperative Pulmonary Function in Patients
Undergoing Lung Resection. Chest 1995;
108:68-72.
9. Wu M-T, Pan H-B, Chiang AA, et al. Prediction of
Postoperative Lung Function in Patients with
Lung Cancer: Comparison of Quantitative CT
with Perfusion Scintigraphy. AJR 2002; 178:667-
672.
10. Markos J, Mullan B, Hillman D. Preoperative
assessment as a predictor of mortality and
morbidity after lung resection. Am Rev Respir
Dis 1989; 139:902-910.
11. Bolliger C, Jordan P, Soler M. Exercise capacity
as a predictor of postoperative complications in
lung resection candidates. Am J Respir Crit Care
Med 1995;151:1472-1480.
12. Pierce R, Copland J, Sharpe K. Preoperative risk
evaluation for lung cancer resection: predicted
postoperative product as a predictor of surgical
mortality. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:
947-955.
13. Nakahara K, Monden Y, Ohno K. A method for
predicting postoperative lung function and its
relation to postoperative complications in
patients with lung cancer.Ann Thorac Surg 1985;
39:260-265.
14. Nakahara K, Ohno K, Hashimoto J. Prediction of
postoperative respiratory failure in patients
undergoing lung resection for lung cancer. Ann
Thorac Surg 1988; 46:549-552.
15. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, et al.
ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for
radical therapy in lung cancer patients (surgery
and chemoradiotherapy). European Respiratory
Journal 2009; 34:17-41.
16. Benzo R, Kelley G, Recchi L, et al. Complications
of lung resection and exercise capacity: A meta-
analysis. Respiratory medicine 2007; 101:1790-
1797
17. Burke JR, Duarte IG, Thourani VH, et al.
Preoperative risk assessment for marginal
patients requiring pulmonary resection. Ann
Thorac Surg 2003;76:1767-1773
18. Walsh GL, Morice RC, Putnam JB, Jr., et al.
Resection of lung cancer is justified in high-risk
patients selected by exercise oxygen
consumption. Ann Thorac Surg 1994; 58:704-710
19. Brunelli A, Refai MA, Salati M, et al. Carbon
monoxide lung diffusion capacity improves risk
stratification in patients without airflow
limitation: evidence for systematic
measurement before lung resection. European
Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2006; 29:567-
570.
20. Ferguson MK, Vigneswaran WT. Diffusing
Capacity Predicts Morbidity After Lung
Página | 43

Resection in Patients Without Obstructive Lung
Disease. Annals Thorac Surg 2008; 85:1158-1165.
21. Brunelli A. Algorithm for Functional Evaluation
of Lung Resection Candidates: Time for
Reappraisal? Respiration 2009; 78:117-118
22. Subroto P, Nasser KA, Shubin S, et al.
Thoracoscopic lobectomy is associated with
lower morbidity than open lobectomy: A
propensity-matched analysis from the STS
database. J Thorac Cardiovasc Surg AÑO?;
139:366-378.
23. Berry MF, Villamizar-Ortiz NR, Tong BC, et al.
Pulmonary Function Tests Do Not Predict
Consenso CPNCP, Marzo 2012
Pulmonary Complications After Thoracoscopic
Lobectomy. Ann Thorac Surg AÑO?; 89:1044-
1052.
24. Brunelli A, Refai M, Xiume F. Performance at
symptom-limited stair climbing test is
associated with increased cardiopulmonary
complications, mortality and costs following
major lung resection. Society of Thoracic
Surgeons. 44th Annual Meeting Program Book
2008:178.
Página | 44
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

TRATAMIENTO

 Estadíos I y II
 Estadío III
 Estadío IV
 Situaciones especiales

Página | 45

TRATAMIENTO
DEL CPNCP ESTADÍOS I Y II
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El concepto que la cirugía ofrece la mejor
supervivencia se basa en estudios
retrospectivos. La supervivencia a 5 años
es EIa 73 % para EIa y 58% para el EIb,
siendo para el estadío IIa de 45-52 % y para
el estadío IIb del 33% (2). Un estudio
evaluó la mortalidad en los pacientes a los
que se les realizó una lobectomía
encontrando que la mortalidad era mayor
en los pacientes tratados por cirujanos
generales 5.3% que los tratados por un
cirujano torácico especialista (3%) (4). No
hay estudios clínicos que comparen
cirugía sola con radioterapia sola o
quimioterapia sola en el tratamiento del
CPNCP.
Recomendación N°1: En pacientes en
estadíos I y II y sin contraindicaciones
médicas, la resección quirúrgica es
recomendada (11). Grado de
recomendación (GR) A
Recomendación N°2: Se aconseja que los
pacientes sean evaluados por un cirujano
torácico, aun si se consideran
terapéuticas no quirúrgicas.
Resecciones sublobares (RS)
El Lung Cancer Study Group (3) definió la
lobectomía como el tratamiento
estándar, basado en un estudio
retrospectivo en el que encontró mayor
nivel de recurrencia local en los pacientes
a quienes se realizaron resecciones
sublobares que en aquellos pacientes que
fueron sometidos a lobectomías.
En pacientes ancianos (mayores de 75
años), o con riesgo elevado para realizar
una lobectomía por la presencia de
comorbilidades, las RS especialmente en
tumores menores de 2 cm, pueden
realizarse sin diferencia significativa en
cuanto a recurrencia local o supervivencia
a largo plazo (5). Un margen de 1 cm
puede considerarse adecuado para estas
resecciones.
Recomendación N°3: Los pacientes con
CPNCP estadios 1 y 2 y en condiciones
Consenso CPNCP, Marzo 2012
médicas para tratamiento quirúrgico se
recomienda lobectomía sobre RS. GR A
• Se distinguen dos tipos de
procedimientos para las RS: las
resecciones en cuña (no anatómicas) y
la segmentectomía (resección
anatómica que incluye la ligadura
selectiva de bronquio, arteria y vena
de un segmento determinado (10).
Recomendación N°4: En pacientes con
comorbilidades que no pueden tolerar
una resección lobar o mayor, se
recomienda RS sobre tratamiento no
quirúrgico. No se recomienda la resección
en cuña o nodulectomía.
Resección por VATS
Existen estudios que indican que se
pueden lograr tasas similares de curación
en aquellos pacientes sometidos a VATS
en comparación con la toracotomía.
Según Vergani et al (8) un método
mínimamente traumático como la VATS
podría ayudar a disminuir el número de
toracotomías exploradoras. La VATS
permitiría una exploración completa de la
cavidad pleural, el hilio y el mediastino. Es
un sustituto válido para la toracotomía
reduciendo de forma importante el
trauma quirúrgico.
Recomendación N°5: VATS es una
alternativa válida a la toracotomía en
pacientes candidatos a resección
anatómica (lobectomía o
segmentectomía).
Relevamiento de estaciones ganglionares
mediastinales
La supervivencia global en pacientes que
al momento de la resección pulmonar se
les realizó linfadenectomía y en quienes
tuvieron muestreo (sampling)
mediastinal, fue similar en dos estudios
randomizados. En contraste, un estudio
realizado por Wu y col. encontró una
mejoría en la supervivencia de los
pacientes en estadios I a III, a quienes se
les realizó una linfadenectomía, en
comparación con quienes se realizó un
muestreo mediastinal.
El grupo “Cochrane colaboration”, revisó
11 ensayos aleatorizados con un total de
Página | 0

1910 pacientes, tratados por CP en
estadios tempranos. Encontraron que la
supervivencia a 4 años fue superior en los
pacientes con resección y vaciamiento
mediastinal, en comparación con aquellos
en que se realizó solamente muestreo
mediastinal (1, 2).
Tanto la linfadenectomía como el
muestreo mediastinal son
procedimientos seguros que pueden
proveer la información requerida para la
precisa estadificación. Pero no hay
suficiente evidencia para recomendar una
u otra técnica.
Recomendación N°6: Debe realizarse
muestreo o vaciamiento mediastinal en
pacientes a quienes se efectúa resección
por CPCNP en estadio I.
Neumonectomía vs lobectomía extendida
No hay estudios randomizados
comparativos entre lobectomía extendida
y neumonectomía, sin embargo un
estudio realizado por Suen et al realizó
una comparación entre ambos
procedimientos, hallando en la
lobectomía extendida una mortalidad de
5,2% y una supervivencia global a 5 años
de 37,5%, mientras que para
neumonectomía la mortalidad fue de 4,9
%y la supervivencia de 35,8 % (1).
Recomendación N°7: En pacientes con
tumores centrales o localmente
avanzados, por invasión del lóbulo
adyacente, que estén en plan de
realizarse resección completa, es
preferible la lobectomía extendida a la
neumonectomía.
Estrategias de tratamiento
recomendadas para CPNCP en estadío II
Estadío IIA
• T2bN0M0: Lobectomía con
vaciamiento ganglionar mediastinal (9)
(GR A)
• Se puede considerar quimioterapia
adyuvante en pacientes de alto riesgo
(tumores pobremente diferenciados,
invasión vascular, resección en cuña,
margen de resección mínimo, tumores
Consenso CPNCP, Marzo 2012
de más de 4 cm, invasión de pleura
visceral.
• T1a-b o T2a N1M0: Lobectomía con
vaciamiento ganglionar mediastinal
(GR A), agregando quimioterapia
adyuvante (GR A)
Estadío IIB
• T2bN1M0: Lobectomía con
vaciamiento ganglionar mediastinal (9)
(GR A), agregando quimioterapia
adyuvante (GR A). Se puede
considerar añadir radioterapia si
existen factores adversos (disección
mediastinal inadecuada, invasión
extracapsular, múltiples ganglios
comprometidos, márgenes
inadecuados).
• T3N0M0: Lobectomía con vaciamiento
ganglionar mediastinal (GR A).
Considerar quimioterapia adyuvante.
Se puede añadir radioterapia si existen
factores adversos (disección
mediastinal inadecuada, invasión
extracapsular, múltiples ganglios
comprometidos, márgenes
inadecuados).
• T3N0M0 del SULCUS: Realizar quimio
radioterapia de inducción, cirugía y
quimioterapia post-operatoria (GR A).
Referencias
1. L. Crino, W. Weder, J. van Meerbeeck, E. Felip.
Early stage and locally advanced (non-
metastatic) non-small-cell lung cancer: ESMO
Clinical Practice. Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Annals of Oncology
2010; 21: 103–115.
2. Scott W., Howington J., Feigenberg S., Mousas
B., Pisters K. Treatment of non-small cell lung
cancer stage 1 and stage 2. ACCP evidence
based clinical practice guidelines. Chest 2007;,
123:3: 234-242.
3. Ginsberg RJ, Rubinstein LV: Randomized trial of
lobectomy versus limited resection for T1 N0
non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study
Group. Ann Thorac Surg 1995; 60 (3): 615-22;
discussion 622-3.
4. Silvestri GA, lackland D, et al. Specialist achieve
better outcomes than generalists for lung
cancer surgery. Chest 1998; 114: 675-680.
5. Schubert M., Abbas G., Pennathur A., et al.
Sublobar resection for early stage lung cancer.
Seminars in thoracic and cardiovascular surgery
2010; 22: 22-31.
Página | 1

6. Landrenau RJ, Sugarbacker DJ, Mack MJ, et al.
Wedge resection versus lobectomy for stage 1
non small lung cell cancer. J thorac Cardiovasc
Surg 1997; 113: 691-698.
7. Birdas. TJ, Koheler RP, Colonias A, et al.
Sublobar resection with brachytherapy versus
lobectomy for stage 1 B non small cell lung
cancer. Ann Thorac Surg 2006; 81: 434-438.
8. Vergani C, Varolli F, Despini L, et al. Routine
surgical videothoracoscopy as the first step of
the planned resection for lung cancer. J thorac
Cardiovasc Surg 2009; 138: 1206-1212.
9. British Thoracic Society and the Society for
Cardiothoracic Surgery in Great Britain and
Ireland. Guidelines on the Radical Management
of patients with lung cancer. Thorax2010; Vol
65 Supplement III.
10. Rami-Porta R, Tsuboi M, et al. Resecciones
sublobares. Eur Respir J 2009; 33: 426-435
11. Manser R, Wright G, Hart D, Byrnes G, Campbell
D, Wainer Z, Tort S. Surgery for local and locally
advanced non-small cell lung cancer. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1.
Art. No: CD004699. DOI: 10.1002/14651858.
CD004699.pub2
12. Goldstraw P, FRCS. “IASLC Staging Manual in
Thoracic Oncology”, 2011.
TRATAMIENTO RADIANTE
Se aconseja el tratamiento radiante (RT)
para los estadios tempranos del CNPC:
a) cuando no son pasibles de cirugía
b) cuando necesitan tratamiento radiante
posterior a la cirugía.
Se recomienda utilizar nuevas técnicas de
tratamiento (11,20) ya que la radioterapia
2D lleva a errores en el volumen blanco a
irradiar, presenta toxicidad no medible de
los tejidos sanos y permite sólo dosis
radiantes totales bajas, con el
consiguiente pobre control local.
RT Externa con técnicas 3D
(Radioterapia Tridimensional
Conformada) ó IMRT (Radioterapia de
Intensidad Modulada):
a. Estas metodologías son preferidas
cuando se trata de EIIA ó EIIB
inoperables
b. Se utiliza como tratamiento
combinado de quimio-radioterapia
post cirugías que van a una
reoperación y persisten como R1 ó R2
(Se define como R0: resección
completa, con margen negativo; R1:
Resección con remanente
microscópico / margen
Consenso CPNCP, Marzo 2012
comprometido, y R2: Resección
incompleta con remanente
macroscópico (11-16,20).
c. En casos de resultados post
quirúrgicos R0 pN2, eventualmente
podría utilizarse, luego de la
quimioterapia adyuvante, pero esta
última es el tratamiento preferente
(8-11).
La dosis recomendada es: 60 - 70Gy,
con fraccionamientos de 1.8Gy a
2.0Gy/día
SBRT / SART
(Stereotactic Body Radiation Therapy /
Stereotactic Ablative Radiation Therapy
= Radioterapia Estereotáxica
Extracraneal /Radioterapia Ablativa
Extracraneal)
SBRT es la indicación preferente vs la RT
Externa conformada, cuando nos
encontramos con E IA - IB médicamente
inoperables.
SBRT: Se entiende como SBRT, altas dosis
de RT con intento de ablación tumoral en
un curso de RT que no exceda de 5
fracciones en un blanco altamente
reproducible y preciso (1-2).
La SRBT se aplica con diferentes técnicas
estereotáxicas.
Los requerimientos de recursos humanos
y tecnológicos que requiere esta técnica
fueron publicados en 2004 por la
Asociación Americana de Oncología
Radiante (ASTRO) (1-3).
Las dosis y fraccionamientos, que se
presentan en la tabla siguiente, son las
más utilizadas en los actuales protocolos
de SBRT (3,17-19).
Indicaciones de la SBRT
Puede ser utilizada en tumores periféricos
(ubicados a > 2cm de los bronquios
principales), y tumores centrales
(ubicados a < 2cm de los bronquios
principales).
Dosis
El BED (Biological Effective Dose = Dosis
Biológica Efectiva) debe ser mayor de 100
Gy10 con lo que se logran menores
recidivas locales y mayor supervivencia
(4-5).
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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

DOSIS DE SBRT RECOMENDADAS

SBRT Estadios Tempranos Inoperables
Estadio Localización Dosis x Fracción BED Gy10
T1 Periférico a >1cm de la parrilla costal 18 Gy x 3 151

T2a Periférico a >1cm de la parrilla costal 20 Gy x 3 180

T1 y T2a Central ó Periférico a <1cm de la parrilla costal 10 Gy x 5 100

El estudio RTOG (Radiation Therapy en marcha, donde se evalúan distintas

Oncology Group) 0236 para pacientes
médicamente inoperables demostró un
alto control tumoral similar a la cirugía,
con una supervivencia mediana de 48.1
meses (3).
Esto es confirmado por un trabajo
retrospectivo Japonés y Americano en 87
pacientes (65 T1 y 22 T2) con un BED > 100
Gy10 con diferentes técnicas
estereotáxicas y dosis, con una
supervivencia global a 5 años de 69.5 %
(6).
Existen en la literatura diferentes trabajos
comparando SBRT vs Cirugía (7) y
distintos protocolos del RTOG y europeos
dosis y fraccionamientos.
Toxicidad: Dermitis en el campo de
irradiación, neumonitis (9% G2, 3% G3),
lesión
de la pared costal (6% con fractura costal
o dolor) (6).
CONCLUSIONES
• La Cirugía es el tratamiento estándar
para pacientes EI y EII. GR A
• En pacientes inoperables EI o EII (N0),
el Control local es > 90 % con SRBT si el
BED es > de 100 Gy10. Estos valores son
similares a los de la Cirugía y la
supervivencia también es comparable
(3,17).

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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

CNPC ESTADIOS TEMPRANOS

DIAGRAMA DE FLUJO PARA TRATAMIENTO

Estadío I-II

T1-2N0M0 T1-2N1M0/T3N0M0

Operables Médicamente
inoperables

Cirugía Estadío Estadío

I II

R0 R1-R2 R0N2
SBRT RT
externa
Estadío Estadío 1° QT 3D
I II A
2°RT

Control QT QT + RT Reoperación

R1-R2

QT R0

Página | 50

Referencias
1. Potters L y col. American Society for
Therapeutic Radiology and Oncology and
American College of Radiology practice
guidelines for the performance of stereo-tactic
body radiation therapy. IJROBP 2004; 60: 1026-
1032.
2. Stereotactic radiotherapy of malignancies in
the abdomen. Methodological aspects.Acta
Oncologica 1997; 33: 677-683.
3. Timmerman Robert y col. Stereotactic Body
Radiation Therapy for Inoperable Early Stage
Lung Cancer. JAMA 2010; 303 (11): 1070-1076.
4. McGarry R, Likes L, DesRosiers C, Frost S,
Williams M. Extracranial stereotactic
radioablation results of a phase I study in
medically inoperable stage I Non Small Cell
Lung Cancer. Chest 2003 Nov; 124 (5):1946-55.
5. Onishi H y col. Stereotactic hypofractionated
high dose irradiation for stage I Non Small Cell
Lung Carcinoma clinical outcomes in 245
subjects in a Japanese Multi-institutional study.
Cancer 2004 Oct 1; 101(7):1623-31.
6. Onishi y col, Stereotactic Body Radiotherapy
(SBRT) for operable Stage I NSCLC: can SBRT
be comparable to Surgery? IJROBP 16 July 2010.
7. Grills Inga y col- Outcomes after Stereotactic
Lung Radiotherapy or Wedge Resection for
stage I NSCLC. JCO 2010928-935.
8. The Lung Cancer Study Group: Effects of
postoperative mediastinal radiation therapy on
complete resected stage II and stage III
epidermoid cancer of the lung. NEJM 1986;
315:1377-1381.
9. Keller SM y col. A randomized trial of
postoperative adjuvant therapy in patients with
complete resected stage II or IIA non-small-cell
lung cancer Eastern Cooperative Oncology
Group. NEJM 2000; 343:1217-1222.
10. Douilard JY y col. Impact of postoperative
radiation therapy on survival in patients with
complete resection and stage I, II, or IIIA non-
small-cell lung cancer with adjuvant
chemotherapy: the adjuvant Navelvine
International trial Association (ANITA)
Randomized Trial. IJROBP 2008; 72:695-701.
11. Pantarotto J. y col “Radiotherapy for Locally
Advanced Lung Cancer: EIIIA and IIIB” Pass H. y
col. Principles & Practice of Lung Cancer “The
Official Reference of the IASLC” Cap.42:579-587
4ª Ed. 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
12. Bradley JD y col. Phase II trial of postoperative
adjuvant paclitaxel-carboplatin and thoracic
radiotherapy in resected stage II and IIIA non-
small-cell lung cancer: promising long term
results of the RTOG 9705. JCO 2005; 23: 3480-
3487.
13. Feigenberg SJ y col. Phase II trial of concurrent
carboplatin and paclitaxel and thoracic
radiotherapy for completely resected stage II
and IIIA non-small-cell lung cancer. Thorac
Oncol 2007; 2:287-292.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
14. Albain KS y col. Concurrent cisplatin/etoposide
plus chest radiotherapy followed by surgery of
stages IIIA (N2) and IIIB non – small – cell lung
cancer: mature results of Southwest Oncology
Group phase II study 8805. J Clin Oncol
1995:13:1880-1892.
15. Albain KS y col. Phase III study of concurrent
chemotherapy and radiotherapy (CT/RT) vs.
CT/RT followed by surgical resection for stage
IIIA (pN2) non-small lung cancer (NSCLC):
Outcomes update of North American
Intergroup 0139 (RTOG 9309) [abstract]. J Clin
Oncol 2005; 23 (Suppl 16): Abstract 7014.
16. Kwong KF y col. High-dose radiotherapy in
trimodal treatment of Pancoast tumors result
in high pathologic complete response rates and
excellent long-term survival. J Thorac
Cardiovasc Surg 2005; 129:1250-1257.
17. Baumen P y col. Outcomes in a prospective
phase II trial of medically inoperable stage I
non-small cell lung cancer patients treated with
stereotactic body radiotherapy. J Clin Oncol
2009; 27, 3290-3296.
18. Petterson, N. y col. Radiation-induced rib
fracture after hypofractionated stereotactic
body radiation therapy of non small cell lung
cancer: a dose and volume response analysis.
Radiother Oncol 2009; 91 360-368.
19. Fakiris AJ, McGarry RC, Yiannoutsos CT, et al:
Stereotactic body radiation therapy for early
stage non-small cell lung carcinoma: Four-year
results of a prospective phase II study. Int J
Radiat Oncol BiolPhys 2009; 75:677-682.
20. Rosenman JG y col. High-dose conformal
radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB
non – small cell lung cancer thecnical issues and
results of a phase I/II trial. Int. J Radiat Oncol
Biol Phys 2002; 54:348-356.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE OPERADO
CON INTENCIONES CURATIVAS
El seguimiento tiene como objetivos
detectar recurrencias o segundos
tumores primarios en pulmón y controlar
los síntomas posoperatorios (Toracoalgia,
parestesias, afecciones cardiacas o
respiratorias).
En la bibliografía no hay acuerdo,
habiendo algunos reportes a favor de
seguimiento intensivo (1, 2, 3, 4) y otros
en contra (5).
Se postula que hay un alto porcentaje de
pacientes en los que el diagnóstico se da
con la presencia de síntomas. En los
asintomáticos el aumento de la
supervivencia podría estar dado por
sesgo de led-time bias (6).
Página | 51

Se ha comunicado un 19% de readmisiones
dentro de los 90 días, en su mayoría
secundario a infecciones o a afecciones
cardiacas (7).
Se recomeniendan:
 consultas ambulatorias semanales
durante 1 mes después del egreso,
 quincenales durante el segundo mes
posterior a la cirugía
 mensuales por los siguientes 6
meses.
 A partir de allí es conveniente
mantener un régimen progresivo: 2
bimestrales y luego semestrales
hasta completar 2 años.
 Hasta los 10 años se recomienda 1
consulta anual.
Se sugiere radiografía de tórax y una TC
entre el primer y tercer mes del post-
operatorio para que sirva de patrón
comparativo. Es conveniente repetir la TC
cada 6 meses hasta los dos años de
seguimiento, y luego una vez cada año.
No hay evidencia aún de la utilidad del
PET ni de la RNM para pacientes
asintomáticos (8).
No hay evidencia de la utilidad de la
broncofibroscopía, ni de la realización
sistemática de citodiagnóstico de esputos
(9).
El seguimiento debe ser multidisciplinario
con participación activa del cirujano de
tórax, oncológo y neumonólogo. Es
fundamental insistir en la importancia de
la cesación tabáquica (10). Todo el equipo
médico deben instruir a los pacientes
sobre cuáles podrían ser los síntomas
indicativos de recurrencia.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
Referencias
1. Pairoleiro PC, Williams DE, Bergstralh EJ.
Postsurgical stage I bronchogenic carcinoma.
Ann Torac Surg 1984; 38:331-6.
2. Pautas en Oncología del Instituto de Oncología
“Angel H. Roffo”. http://www.
institutoroffo.com.ar/pautas_oncologia.shtml
2009; 115.
3. Rubins J., Unger M., Colice G. L., Follow-up and
Surveillance of the Lung Cancer Patient
Following Curative Intent Therapy-ACCP
Evidence-Based Clinical Practice Guideline (2nd
Edition) Chest 2007; 132, 3:355S-367S.
4. Weder W, Hillinger S. Tumor surveillance after
resection of lung cancer. Ther Umsch 2008;
65(6):315-8. Resumen en inglés del trabajo
original en alemán.
5. Lamont JP, Kakuda JT, Smith D et al. Systematic
postoperative radiologyc follow-up in patients
with non-small cell lung cancer for detecting
second primary lung cancer in stage IA. Arch
Surg 2002; 137:935-8.
6. Walsh GL, O’Connor M, Willis KM. Is follow-up
of lung cancer patients alter resection
medically indicated and cost-efective? Ann
Thorac Surg 1995; 60:1563-72.
7. Handsy JR, Child AI, Grunkmeier GL. Hospital
readmissions after pulmonary resection:
prevalence: patterns and predisposing
characteristics. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1855-
60.
8. Takenaka D, Ohno Y, Koyama H, Nogami M,
Onishi Y, Matsumoto K, Matsumoto S,
Yoshikawa T, Sugimura K. Integrated FDG-
PET/CT vs. standard radiological examinations:
comparison of capability for assessment of
postoperative recurrence in non-small cell lung
cancer patients. Eur J Radiol 2010 Jun;
74(3):458-64.
9. Virgo Ks, McKirgan LW, Caputo MCA, et al. Post
treatment management options for patients
with lung cancer. Ann Surg 1995; 222:700-10.
10. Gritz ER, Neisenbaum R, Elashoff RE, et al.
Smoking bahavior following diagnosis in
patients with stage I non-small cell lung cancer.
Cancer Causes Control 1991; 2:105-112.
Página | 52
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

TRATAMIENTO DEL CNPC EN incluídos en 6 estudios. También

demostraron mayor toxicidad en la
ESTADIO III modalidad concurrente, siendo la
Los pacientes diagnosticados con CPCNP
toxicidad más frecuente la esofagitis
poseen en 70-75% de los casos un tumor
(Riesgo relativo: 5.7; IC95% 3.5-9.5; p<
irresecable por extensión loco-regional o
0.0001) (4).
enfermedad avanzada. Hasta la década
Aunque la quimioradioterapia
de los noventa, el tratamiento
concurrente está actualmente aceptada
sintomático más comúnmente aceptado
como tratamiento estándar en CPNCP
era la radioterapia paliativa. En este
estadío III irresecable, la secuencia
grupo de pacientes es especialmente
óptima y la elección del régimen de
importante trabajar desde el inicio
quimioterapia todavía es controversial.
oncólogos, cirujanos de tórax,
neumonólogos y radioterapeutas juntos,
Esquemas de quimioterapia
tomar decisiones en forma conjunta, si es
Existen muchos estudios al respecto, la
posible reunidos en ateneos con una
combinación de Cisplatino con Etopósido
visión multidisciplinaria, estableciendo la
tiene varios estudios fase II realizados por
mejor estrategia de tratamiento para
el Grupo Oncológico del sudoeste
cada paciente.
(Southwest Oncology Group-SWOG).
• En el SWOG8805, los pacientes reciben
QUIMIORADIOTERAPIA
2 ciclos de Cisplatino/Etopósido en
Varios estudios realizados en los últimos
forma concurrente con radioterapia
20 años han establecido que realizar
(45Gy). Las tasas de respuesta fueron
tratamiento combinado de quimioterapia
del 59% y de enfermedad estable del
más radioterapia prolonga la
29% (5).
supervivencia versus radioterapia sola
• El SWOG realiza luego el estudio 9019
(1,2).
donde explora el rol de realizar en
Dos meta-análisis han comparado
forma concurrente quimioradioterapia
tratamientos de quimioradioterapia
con el esquema Cisplatino/Etopósido y
versus radioterapia sola en CPNCP (3,4).
61Gy de radioterapia; y completar
Rolland, en 2007, realizó un meta-análisis,
luego con 2 ciclos más del mismo
incluyendo 3839 pacientes enrolados en
esquema en pacientes con EIIIB. La
22 estudios clínicos donde se comparaban
mediana de supervivencia fue de 15
quimioradioterapia vs radioterapia sola.
meses (95%IC: 10-22) y 17% de tasa de
Reportó un beneficio absoluto en
supervivencia a los 3 años (6).
supervivencia de 2.6% a los 3 años (p:
• En el estudio fase II, SWOG9504, al
0.0001), con un HR de 0.88 (Intervalo de
esquema del SWOG9019 le agregan 3
Confianza IC95% 0.92-0.94) a favor de la
ciclos de quimioterapia de
rama combinada. Al agregar 16 estudios
consolidación con Docetaxel. Aquí
con 2910 pacientes adicionales, el
llegaron a una mediana de
beneficio en supervivencia se incrementó
supervivencia global de 26 meses y
a 3.2% a los 3 años (p: 0.0008), siempre a
una tasa de supervivencia a los 3 años
favor de la rama de quimioradioterapia.
del 17% (7).
Pero estos resultados no pudieron luego
¿Modalidad secuencial o concurrente? (3)
ser reproducidos en un estudio de Hanna
Aquellos pacientes que realizaron
y colaboradores, y además se demostró
quimioradioterapia concurrente tuvieron
una alta tasa de efectos adversos (8).
un beneficio absoluto en supervivencia
Debido a estos resultados, no queda
del 6.6% a los 3 años (HR: 0.83; IC95%0.73-
aclarado el beneficio del uso de Docetaxel
0.94) versus la modalidad secuencial, de
como consolidación, y por lo tanto no es
acuerdo al meta-análisis presentado por
estándar.
Aupérin en 2010 sobre 1199 pacientes

Página | 53

• Un estudio Fase II realizado por la
CALGB, combinó el Cisplatino con
Paclitaxel, Vinorelbine o Gemcitabine.
Las medianas de supervivencia global
fueron 14, 18 y 17 meses
respectivamente, y las tasas de
supervivencia a los 3 años: 19%, 20% y
20%, similares al control histórico (9).
• Un estudio presentado por Yamamoto
en el año 2010 (WJTOG0105), de 456
pacientes, demostró similar eficacia,
pero una menor tasa estadísticamente
significativa de toxicidad hematológica
y no hematológica con Carboplatin
/Paclitaxel semanal, versus Cisplatino
/Vindesina /Mitomicina cada 28 días y
Cisplatino/Docetaxel semanal,
obteniendo una mediana de
supervivencia de 22 meses (10).
Estos estudios demostraron que las
drogas de tercera generación de
quimioterapia, en combinación con
radioterapia, resultaron tan buenas como
las de segunda generación, con una mejor
tolerancia.
• Se han realizado estudios con
diferentes modos de administrar
Carboplatino /Paclitaxel, para poder
encontrar la secuencia y dosis más
eficaz y mejor tolerada, con menor
esofagitis (11,12).
Existen pocos datos respecto al
tratamiento más apropiado para
pacientes con enfermedad localmente
avanzada con mal performance estatus
y/o edad avanzada.
• Un estudio fase II, presentado por
Giorgio, fue realizado en pacientes con
edades entre 70 y 76 años,
performance status 0- 1, los cuales
recibieron inducción con Carboplatino
(AUC5) /Paclitaxel (175mg/m2) seguido
de Radioterapia (65Gy) con aplicación
de quimioterapia concurrente
(Carboplatino /Paclitaxel). La mediana
del tiempo de supervivencia fue de 15
meses (95%IC: 4.2-52.1) y 20% la tasa de
supervivencia a 3 años, con
toxicidades similares a las reportadas
en los demás estudios (20% de
esofagitis Grado 3).
Consenso CPNCP, Marzo 2012
• El tratamiento en pacientes con pobre
performance status (≥2) no es claro.
Debido a la alta tasa de toxicidad que
presenta el tratamiento combinado, la
radioterapia sola o el tratamiento
secuencial, es una opción para estos
pacientes.
Referencias
1. Dillman RO, Seagren SL, et al. A randomized
trial of induction chemotherapy plus high-dose
radiation vs radiation alone in stage III NSCLC.
1990
2. Sause W, et al. Final results of Phase III Trial in
regionally advanced unresectable NSCLC:
Radiation Therapy Oncology Group, Eastern
Cooperative Oncology Group, and Southwest
Oncology Group. Chest 2000; 117(2); 358-64.
3. Rolland E, Le Chevalier T, Aupérin A, et al.
Sequential radio-chemotherapy (RT-CT) versus
radiotherapy alone (RT) and concomitant RT-CT
versus RT alone in locally advanced non-small
cell lung cancer (NSCLC): two meta-analyses
using individual patient data (IPD) from
randomised clinical trials (RCTs): A1-04. J Thorac
Oncol 2007; 2:S309-S310.
4. Auperin A, Le Pechoux C, Rolland E, Curran WJ,
Furuse K, Fournel P, Belderbos J, Clamon G,
Ulutin HC, Paulus R, Yamanaka T, Bozonnat MC,
Uitterhoeve A, Wang X, Stewart L, Arriagada R,
Burdett S, Pigno . Meta-analysis of
concomitant versus secuential
radiochemotherapy in locally advanced non
small cell lung cancer. J Clin Oncol 2010; ;
28(13):2181-90. Epub 2010 Mar 29.
5. Albain KS, Rush VW, et al. Concurrent
Cisplatin/Etoposide plus chest radiotherapy
followed by surgery for stages IIIA (N2) and IIIB
NSCLC: mature results of Southwest Oncology
Group phase II study 8805. J Clin Oncol 1995;
13(8):1880-92.
6. Albain KS, Crowley JJ, et al. Concurrent
cisplatin, etoposide, and chest radiotherapy in
pathologic stage IIIB NSCLC: a Southwest
Oncology Group phase II, SWOG9019. J Clin
Oncol 2002; 20(16): 3454-60.
7. Gandara DR, Chansly K, et al. Consolidation
docetaxel after concurrent chemoradiotherapy
in stage IIIB NSCLC: Phase II Southwest
Oncology Group Study S9504. J Clin Oncol 2003;
21(10): 2004-10.
8. Hanna N, Neubauer M, et al. Phase III study of
Cisplatin, etoposide, and concurrent chest
radiation with or without consolidation
docetaxel in patients with inoperable stage III
NSCLC: the Hoosier Oncology Group and US
Oncology. J Clin Oncol 2008; 26(35): 5755-60.
Epub 2008 Nov 10.
9. Vokes EE, Emdon JE, et al. Randomized phase II
study of cisplatin with gemcitabine or paclitaxel
or vinorelbine as induction chemotherapy
Página | 54
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

followed by concomitant chemoradiotherapy observó un disbalance negativo en la

for stage IIIB NSCLC: cancer and leukemia rama con cirugía sola.
group B study 9431. J Clin Oncol 2002; 20(20):
4191-8. • Roth (5,6) realizó un estudio
10. Satouchi M, Yamamoto N, Chiba Y, et al. randomizado en pacientes con estadio
Randomized, phase III study of IIIA. Los pacientes recibieron
mitomycin/vindesine/cisplatin (MVP) versus quimioterapia previo a la cirugía con
weekly irinotecan/carboplatin (IC) or weekly
cisplatino, ciclofosfamida y VP16, o
paclitaxel/carboplatin (PC) with concurrent
thoracic radiotherapy (TRT) for unresectable cirugía sola. Los respondedores
stage III non-small cell lung cancer (NSCLC): recibían tres ciclos más luego de
WJTOG0105. Program and abstracts of the 45th cirugía en caso de resección completa
Annual Meeting of the American Society of y los pacientes con lesión irresecable o
Clinical Oncology; May 29 - June 2, 2009;
Orlando, Florida. Abstract 7504.
resección incompleta podían recibir
11. Belani CP, Choy H, et al. Combined radioterapia. Se incluyeron 60
chemoradiotherapy regimens of paclitaxel and pacientes con una supervivencia a los
carboplatin for locally advanced NSCLC: a tres años de 56% en la rama combinada
randomized phase OO.locally advanced versus 15% en la de cirugía sola. La
multimodality protocol. 2005.
mediana del tiempo de supervivencia
12. Movsas B, Scott C, et al. Randomized trial of
amifostine in locally advanced NSCLC patients fue de 64 meses en la rama combinada
receiving chemotherapy and hyperfractionated y 11 meses en la rama control,
radiation: radiation therapy oncology group altamente significativa. Pero luego de
trial 98-01. J Clin Oncol 2005; 23(10): 2145-54. 82 meses de seguimiento, las
medianas del tiempo de supervivencia
QUIMIOTERAPIA ASOCIADA A CIRUGÍA
fueron 21 meses vs 14 meses, con una
Neoadyuvancia
diferencia significativa marginal a
Varios estudios fase II sugieren que la
favor de la rama con quimioterapia.
quimioterapia neoadyuvante seguida de
Hay evidencias que el 60-75% de los
cirugía en pacientes en EIIIA puede
pacientes van a responder a éstos
ofrecer una mejor resecabilidad del tumor
regímenes de inducción, pero los no
con una aceptable morbilidad y
respondedores, no deberían ser
mortalidad quirúrgica con una mejor
operados.
supervivencia en éstos pacientes con
• Bueno (11) enfatizó la importancia de
relación a aquellos que han recibido una
la permanencia de enfermedad
sola modalidad terapéutica. (1, 2, 7-10).
residual ganglionar luego la
• Rosell (3,4) realizó un estudio
neoadyuvancia en estadío IIIA. En su
randomizado comparando
estudio, los pacientes con prolongada
quimioterapia
supervivencia fueron estratificados de
(Mitomicina/Ifosfamida/Cisplatino)
acuerdo al estado ganglionar posterior
seguida de cirugía versus cirugía sola.
a la neoadyuvancia y cirugía. Encontró
Se incluyeron 60 pacientes. Todos los
que un 28% de los pacientes
pacientes recibieron radioterapia
disminuyeron su estadío inicial.
mediastinal luego de la cirugía. Un
Aquellos pacientes en quienes se
análisis intermedio realizado a los dos
obtuvo una respuesta completa
años dio por terminado el estudio
patológica ganglionar (N0), tuvieron
debido a la mayor supervivencia a
una supervivencia del 35.8% a los 5
favor del tratamiento combinado. La
años. Aquellos pacientes que
supervivencia a cinco años fue de 17%
presentaban enfermedad residual
versus 0%. La mediana del tiempo de
ganglionar en el momento de la
supervivencia fue de 22 meses versus
cirugía, obtuvieron una tasa de
10 meses a favor de la rama con
supervivencia a los 5 años del 9%.
quimioterapia. Al realizar un análisis
Este, y otros estudios sugieren que la
retrospectivo teniendo en cuenta
resección quirúrgica no debe ser realizada
factores de pronóstico biológicos se
en aquellos pacientes que presentan

Página | 55

ganglios mediastinales positivos luego de
la neoadyuvancia.
Si después de la toracotomía y resección
en el estadío IIIA se encuentra
enfermedad residual ganglionar o se
realizó resección incompleta del tumor
primario, deberá realizarse radioterapia
local para mejorar el control local.
Impacto de la neoadyuvancia en la
morbilidad o mortalidad en la posterior
resección pulmonar
Varios estudios demuestran que en las
cirugías realizadas por cirujanos de tórax
especializados, luego de neoadyuvancia
no hay aumento de complicaciones
perioperatorias (12-16).
En estos últimos años por lo menos 5
estudios randomizados han explorado el
problema de realizar neoadyuvancia: el
Southwest Oncology Trial S9900 (17), el
European Intergroup Trial MRC-LU22-
EORTC-08012-NVALT-2 (18), el estudio
ChES.Trial, de Scagliotti (19), el studio
NATCH del grupo español.
Estos estudios dan positivos a favor de la
neoadyuvancia pero no tienen peso
estadístico para confirmar una diferencia
significativa ya que fueron cerrados
prematuramente al ser publicados los
resultados de los estudios de adyuvancia.
Se presentaron 3 meta-análisis evaluando
estudios que comparan quimioterapia
neoadyuvante más cirugía versus cirugía
sola.
• Berghmans evaluó 590 pacientes de 6
estudios, con un HR 0.69 a favor de la
neoadyuvancia.
• Burdett evaluó 7 estudios presentados
entre 1990 al 2005, con un total de 988
pacientes. Encontraron un HR de 0.82
(0.69-0.97) a favor de la
neoadyuvancia, con un beneficio
absoluto en la supervivencia del 6% a
los 5 años.
• Además se observó un aumento del
beneficio en la supervivencia de
acuerdo al estadío, siendo mayor al
aumentar el estadío.
• Gilligan evaluó los estudios
presentados por Burdett y los reunió a
los resultados del estudio del
Consenso CPNCP, Marzo 2012
Intergrupo Europeo, con lo cual el HR
pasó a ser de 0.87, con una pérdida de
la significancia estadística.
En resúmen:
1. Los datos actuales nos indican una
tendencia a favor de la terapia
neoadyuvante, pero hay que tener en
cuenta que los estudios individuales no
encontraron beneficio
estadísticamente significativo.
2. Los datos de las revisiones
sistemáticas mostraron una diferencia
en supervivencia significativa a favor
de la neoadyuvancia. El Hazard Ratio
obtenido es similar al obtenido en los
meta-análisis de adyuvancia. Pero en
los estudios de adyuvancia contamos
con mayor número de pacientes, y los
pacientes presentan estadificación
patológica, realizada con certeza
luego de la cirugía.
3. La quimioterapia neoadyuvante
resulta en un downstaging clínico en
alrededor del 40-60% de los pacientes,
con una tasa de respuesta completa
patológica entre 5-10%.
4. Los pacientes en esquemas de
neoadyuvancia tuvieron mejor
compliance que los de adyuvancia: más
del 90% de ellos c0mpletó los ciclos
propuestos de quimioterapia a
diferencia de los que realizaron
adyuvancia que lo hicieron solamente
en el 45 a 60% de los casos.
Página | 56

COMBINACIÓN DE LAS TRES
MODALIDADES
• El tratamiento de radio-quimioterapia
de inducción, especialmente en los
estadíos IIIA, aumenta el índice de
resecabilidad de estos tumores, pero
no está claro como puede influir esto
en la supervivencia de este grupo de
pacientes.
• El estudio del Cancer and Leukemia
Group B (CALGB) observó que el sitio
de progresión de la enfermedad más
frecuente era a nivel local, lo cual
justificaría la asociación de
radioterapia a la quimioterapia de
inducción en este grupo de pacientes
(20).
• Varios estudios fase II que utilizaron la
asociación de radio-quimioterapia de
inducción con dosis de radioterapia
entre 40 a 45 Gy mostraron que en el
60-80% pudieron ser resecados
completamente, y tuvieron una
supervivencia a 3 años del 25% al 30%
(21, 22, 23, 24).
• El estudio de RTOG 89-01 comparó
quimioterapia de inducción seguida de
cirugía o radioterapia torácica y no
mostró diferencias en control de la
enfermedad y supervivencia en favor
de alguna de las dos modalidades (25).
• El estudio fase III del Intergroup 0139
(26), randomizó 492 pacientes con
EIIIA-N2 documentado. Los pacientes
recibían quimioradioterapia
concurrente (2 ciclos de quimioterapia
con cisplatino /etopósido más 45 Gy de
radioterapia), seguida de cirugía o la
misma quimioradioterapia pero
completando una dosis de 61Gy de
radioterapia, y consolidación en las
dos ramas con el mismo esquema de
quimioterapia. No mejoró la
supervivencia global, pero la
supervivencia libre de progresión fue
mejor, y fue menor la tasa de recaídas
locales.
• Las tasas de morbilidad y mortalidad
son mayores en las ramas con cirugía.
Esto no significa que no sea factible
realizar cirugía o que sea inferior a
radioterapia, en pacientes EIIIA-N2
Consenso CPNCP, Marzo 2012
irresecables luego de terapia de
inducción, dependiendo siempre de
subgrupos. En ausencia de más
evidencia, cada institución debe
evaluar de acuerdo a sus expertos la
modalidad que puede resultar mejor
para el paciente.
• El rol de la cirugía en aquellos
pacientes con N2 (estadío III A)
confirmado por mediastinoscopía no
está claro.
TRATAMIENTO RADIANTE RADIANTE EN
ESTADÍOS LOCO-REGIONAL AVANZADOS
Ver Anexo 2: a) Generalidades del Tratamiento
Radiante, Técnicas y Dosis Recomendadas para RT
3D e IMRT y b) Generalidades del Tratamiento
Radiante, Indicaciones
ESTADIO III A (T4 N0 M0 / T3-4 N1 M0)
• Si no está indicada la cirugía o existe
alguna contraindicación, considerar:
QT+RT (CRT) definitiva
• Si no es posible realizar QT+RT (CRT)
definitiva por razones médicas,
considerar: RT sola
ESTADIO III A (T1 N2 M0/ T2 N2 M0/ T3 N2
M0)
• “Bulky” (no quirúrgico): El
tratamiento indicado preferente es la
QT+RT (CRT) definitiva.
• Indicaciones No “Bulky”
(potencialmente quirúrgico): hay 3
opciones de tratamiento:
a. QT+ RT (CRT) definitiva
b. QT inducción y si se negativiza el
mediastino re-evaluar Cirugía a
continuación, en caso de no ser
pasible de Cirugía, considerar QT+RT
(CRT), QT+RT (CRT) de inducción y
re-evaluar Cirugía, en primera
instancia o completar RT+QT (CRT)
en su defecto.
c. Cirugía seguida de QT adjyuvante, o
en su defecto, QT+RT adyuvante
ESTADIO IIIB (T1 N3 M0 / T2 N3 M0 / T3 N3
M0 / T4 N2 M0 / T4 N3 M0)
Las alternativas de tratamiento deben
adecuarse según la relación entre
volumen tumoral y toxicidad pulmonar.
Página | 57
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

• La indicación es QT+RT (CRT) aconseja QT de Inducción y si hay

definitiva. respuesta al mismo, realizar luego la
• En caso de tumores voluminosos que QT+RT (CRT) definitiva.
impidan un tratamiento de QT+RT sin
toxicidad pulmonar importante, se

DIAGRAMA DE FLUJO PARA TRATAMIENTO RADIANTE ESTADÍO IIIA

Estadío III A

T4N0M0/T3-4N1M0 T1-3N2M0

CIRUGÍA
BULKY

NO
NO BULKY
CIRUGÍA

QT + RT (CRT) QT QT + RT (CRT)
DEFINITIVA INDUCCIÓN PREOPERATORIA

(Neoadyuvante)

NR/ RP en RC en RE-EVALUAR
mediastino mediastino

QT + RT (CRT) Completar
CIRUGÍA
DEFINITIVA
QT + RT (CRT)

Página | 58

DIAGRAMA DE FLUJO PARA TRATAMIENTO RADIANTE ESTADÍO IIIB
Estadío III B
T1-3N3M0/ T4N2-3M0
QT + RT (CRT)
DEFINITIVA
Referencias:
1. Rusch VW. Surgery for stage III non-small cell
lung cancer. Cancer Control 1994; 1:455-466.
2. Martini N, Kris MG, Flehinger BJ et
al.Preoperative chemotherapy for stage IIIA
(N2) lung cancer: The Sloan-Kettering
experience with 136 patients. Ann Thorac Surg
1993; 55:1365-1374.
3. Rosell R et al. A randomized trial comparing
preoperative chemotherapy plus surgery with
surgery alone in patients with NSCLC. NEJM
1994; 330:153-158.
4. Rosell R. et al. Preresectional chemotherapy in
stage IIIA in NSCLC: A 7 year assessment of a
randomized controlled trial. Lung Cancer 1999;
26:7-14.
5. Roth JA et al. A randomized trial comparing
perioperative chemotherapy and surgery with
surgery alone in respectable stage IIIA NSCLC.
JNCI 1994; 86:673-680.
6. Roth, J.A. et al. Long term follow-up of patients
enrolled in a randomized trial comparing
Chemotherapy plus radiotherapy compared
with radiotherapy alone in the treatment of
locally advanced unresectable NSCLC. Ann
Intern Med 1996; 125: 723-729.
7. Pass HI, et al. Randomized trial of neoadyuvant
therapy for lung cancer: Interim analysis. Ann
Thorac Surg 1992; 53:992-998.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
TUMOR GRANDE POSIBILIDAD DE
TOXICIDAD PULMONAR POR RT
QT INDUCCIÓN
QT + RT (CRT)
DEFINITIVA
8. Mattson, K. Et al. Taxotere as neadyuvant
therapy for radically treatable stage III NSCLC.
Preliminary results of an international phase III
study. Proc ASCO 2000; 19:483a, abstr 1890.
9. Depierre A. et al. Phase III trial of neoadyuvant
chemotherapy in resectable stage I to IIIA
NSCLC: the frec. Experience. Proc ASCO 1999;
18:465a; abstr 1792.
10. Depierre A. et al. French Phase III trial of
preoperative chemotherapy in resectable stage
I to IIIA NSCLC. Lung Cancer 2000; 29:91;
(abstract).
11. Bueno R, Richards W, Swanson S, et al. Nodal
stage after induction therapy for stage IIIA lung
cancer determines survival. Ann Thorac Surg
2000; 70:1826-1831.
12. Sonett JR, Krasna MJ, Suntharalingam M, et al.
Safe pulmonary resection after chemotherapy
and high dose thoracic radiation. Ann Thorac
Surg 1999; 68:316-320.
13. Siegenthaler MP, Pisters KM, Merriman KW, et
al. Preoperative chemotherapy for lung cancer
does not increase surgical morbidity. Ann
Thorac Surg 2001; 71:1105-1111.
14. Romano PS, Mark DH. Patients and hospital
characteristics related to in-hospital mortality
after lung resection. Chest 1992; 101:1332-1337.
15. Bach PB, Cramer LD, Schrag D, et al. The
influence of hospital volume on survival after
Página | 59

resection for lung resection. N Engl J Med 2001;
345:181-188.
16. Silvestri GA, Handy J, Lackland D, et al.
Specialists achieve better outcomes that
generalists for lung cancer surgery. Chest 1998;
114:675-680.
17. Pister et al. Surgery with or without
preoperative paclitaxel and carboplatin in early-
stage NSCLC: Southwest Oncology Group Trial
S9900, an intergroup, randomized, phase III
trial. J Clin Oncol 2010; 28: 1843-1849.
18. Gilligan et al. Preoperative chemotherapy in
patients with resectable NSCLC: results of the
MRC LU22/NVALT2/EORTC 08012 multicentre
randomised trial and update of systematic
review. Lancet 2007; 369:1929-1937.
19. Scagliotti et al. A phase III randomized study of
surgery alone plus preoperative gemcitabine -
cisplatin in early stage NSCLC: follw-up data
ofCh.E.S.T. J Clin Oncol 2008; (15 Suppl): 399s (
Abstr 7508).
20. Berghman T, Paesmans M et al. Survival
improvement in resectable non-samll cell lung
cancer with (neo) adjuvant chemotherapy:
results of a meta-analysis of the literature. Lung
Cancer 2005; 49(1):13-23
21. Burdett S, Stewart L.A, Rydzewska L.
Chemotherapy and surgery versus surgery
alone in non-small cell lung cancer. Cochrane
Database Syst Rev 2007; (3): CD006157.
22. Kumar P et al. Patterns of disease failure after
trimodality therapy on non-small cell lung
cancer pathologic stage IIIA (N2): analysis of
Cancer and Leukemia group B. Protocl 8935.
Cancer 1996; 77:2393-2399.
23. Albain KS et al. Concurrent cisplatin/ etoposide
plus chest radiotherapy followed by surgery for
stages IIIA(N2) IIIB non-small cell lung cancer:
mature results of Southwest Oncology Group
phase II study 8805.Albain, K.S., et al. J Clin
Oncol 1995;13:1880-1892.1995.
24. Eberhardt W et al. Preoperative chemotherapy
followed by concurrent chemoradiation
therapy based on hyperfractionated
accelerated radiotherapy and definitivesurgery
in locally advanced non-small cell lung cancer:
mature results of a phase II trial. J Clin Oncol
1998; 16:622-634.
25. Choi NC et al. Potential impact on survival of
improved tumor downstaging and resection
rate by preoperative twice-daily radiation and
concurrent chemotherapy in stage IIIA non-
small cell lung cancer. J Clin Oncol 1997; 15:712-
722.
26. Johnstone DW, et al. Phase III study comparing
chemotherapy and radiotherapy with
preoperative chemotherapy and surgical
resection in patients with non-small cell lung
cancer with spread to mediastinal lymph nodes
(N2); final report of RTOG 89-01. IJROBP 2002;
Vol.54, N°2, 365-369.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
BIBLIOGRAFÍA RADIOTERAPIA
1. Ritsuko Komaki y col. “The lung, pleura and
thymus” “Response of the trachea and Lung to
irradiation” Radiation Oncology Cox-Ang 9ª Ed
Cap 19:425-451 Mosby-Elsevier 2010.
2. Schild S y col “Management of stage III non
small cell lung cancer”. UpToDate 18.3 2010.
3. Cerfolio RJ y col. Pulmonary resection after
concurrent chemotherapy and high Dose
(60Gy) radiation for non-small-cell lung cancer
is safe and may provide increased survival. Eur J
Cardiothorac Surg 2009; 35:718-723.
4. Sonett JR y col. Pulmonary resection after
curative intent radiotherapy (>59Gy) and
concurrent chemotherapy in non-small-cell lung
cancer. Ann Thorac Surg 2004; 78:1200-1205.
5. Rusch VW y col. Induction chemoradiation and
surgical resection for superior sulcus non-small-
cell lung carcinomas: long-term results of
Southwest Oncology Group Trial 9416
(intergroup Trial 0160). J Clin Oncol 2007; 25:
313-318.
6. Bradley J. y col. Toxicity and outcome results of
RTOG 9311: a phase I-II dose – escalation study
using three-dimensional conformal
radiotherapy in patients with inoperable non
small cell lung carcinoma. Int J Radiat Oncol
Phys 2005; 61:318-328.
7. Wang L y col. The effect of radiation dose and
chemotherapy on overall survival in 237
patients with Stage III non – small cell lung
cancer. Int. Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73:1383.
8. Rosenman JG y col. High-dose conformal
radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB
non – small cell lung cancer thecnical issues and
results of a phase I/II trial. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2002; 54:348-356.
9. Schild SE y col. Results of a Phase I trial of
concurrent chemotherapy and escalating doses
of radiation for unresectable non – small cell
lung cancer. Int Radiat Oncol Biol Phys 2006;
65:1106-1111.
10. Furuse K y col. Phase II study of concurrent vs
sequential thoracic radiotherapy in
combination with mitomycin, vindesina, and
cisplatin in unresectable non small cell lung
cancer. J Clin Oncol 1999; 17:2692-2699.
11. Pantarotto J y col. “Radiotherapy for Locally
Advanced Lung Cancer: EIIIA and IIIB Pass H. y
col. Principles & Practice of Lung Cancer “The
Official Reference of the IASLC” Cap.42:579-587.
4ª Ed. 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
12. Lally B y col. “Preoperative Chemotherapy
/Radiation Therapy for Early Stage and Locally
Advanced Non Small Cell Carcinoma” Pass H. y
col. Principles & Practice of Lung Cancer “The
Official Reference of the IASLC”. Cap.55:799-820
4ª Ed. 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
13. Hernando FM y col. Radiation-induced
pulmonary toxicity: a dose-volume histogram
analysis in 201 patients with lung cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 650-659.
Página | 60
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL ESTADÍO III

Radioterapia
1. CPNCP localmente avanzado irresecable: la radioterapia debe ser incluida como una
parte del tratamiento. GR A
2. La selección de pacientes para radioterapia torácica definitiva con intento curativo debe
incluir:
• performance status 0,1,2
• función pulmonar adecuada
• enfermedad confinada al tórax
• excluye derrame pleural maligno
•
Quimioterapia
1. Quimioterapia en asociación con radioterapia torácica definitiva es apropiada para
pacientes con CPCNP localmente avanzado irresecable en buen performance status. GR
A
2. Quimioterapia asociada a radioterapia prolonga la supervivencia sobre la radioterapia
sola. Es apropiado para pacientes con performance status 0-1. GR A
3. La quimioterapia debe contener platino
Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A
4. El inicio de la quimioterapia debe ser luego del diagnóstico de CPCNP irresecable.
Retardar su inicio disminuye el beneficio en la supervivencia. GR C
5. La quimioterapia debe ser administrada previamente a la cirugía en aquellos pacientes
con estadio IIIA.
6. El esquema de quimioterapia debe estar basado en Platino y deben ser tres ciclos
previos a la cirugía como mínimo.

Pautas (N2) lung cancer: The Sloan-Kettering

• The American Society of Clinical
Oncology (44) recomienda dos o más
ciclos de quimioterapia con cisplatino
concurrente, o seguida de
radioterapia para aumentar la
supervivencia.
• La quimioterapia no debe ser
administrada por más de ocho ciclos
en el EIII.
• La radioterapia debe ser utilizada en
pacientes con EIII no resecables con
performance status adecuado (0-1). La
dosis definitiva debe ser ≥60 Gy con
1.8 - 2 Gy/fracción.
Análisis económico: Evans (27) mostró
que la terapia combinada fue costo-
efectiva.
Referencias
1. Rusch VW. Surgery for stage III non-small cell
lung cancer. Cancer Control 1994; 1:455-466.
2. Martini N, Kris MG, Flehinger BJ, et
al.Preoperative chemotherapy for stage IIIA
experience with 136 patients. Ann Thorac Surg
1993; 55:1365-1374.
3. Rosell R. et al. A randomized trial comparing
preoperative chemotherapy plus surgery with
surgery alone in patients with NSCLC. NEJM
1994; 330:153-158.
4. Rosell R. et al. Preresectional chemotherapy in
stage IIIA in NSCLC: A 7 year assessment of a
randomized controlled trial. Lung Cancer 1999;
26:7-14.
5. Roth, J.A. et al. A randomized trial comparing
perioperative chemotherapy and surgery with
surgery alone in respectable stage IIIA NSCLC.
JNCI 1994; 86:673-680.
6. Roth, JA et al. Long term follow-up of patients
enrolled in a randomized trial comparing
Pritchard, R.S. et al. Chemotherapy plus
radiotherapy compared with radiotherapy
alone in the treatment of locally advanced
unresectable NSCLC. Ann Intern Med1996; 125:
723-729.
7. Pass HI, et al. Randomized trial of neoadyuvant
therapy for lung cancer: Interim analysis. Ann
thorac surg 1992; 53:992-998.
8. Mattson, K. Et al. Taxotere as neadyuvant
therapy for radically treatable stage III NSCLC.
Preliminary results of an international phase III
study. Proc ASCO 2000; 19:483a, abstr 1890.

Página | 61

9. Depierre A. et al. Phase III trial of neoadyuvant
chemotherapy in resectable stage I to IIIA
NSCLC: the frec. Experience. Proc ASCO 1999;
18:465a, abstr 1792.
10. Depierre A. et al. French Phase III trial of
preoperative chemotherapy in resectable stage
I to IIIA NSCLC. Lung Cancer 2000; 29:91
(abstract).
11. Bueno R, Richards W, Swanson S, et al. Nodal
stage after induction therapy for stage IIIA lung
cancer determines survival. Ann Thorac Surg
2000; 70:1826-1831.
12. Sonett JR, Krasna MJ, Suntharalingam M, et al.
Safe pulmonary resection after chemotherapy
and high dose thoracic radiation. Ann Thorac
Surg 1999;68:316-320
13. Siegenthaler MP, Pisters KM, Merriman KW, et
al. Preoperative chemotherapy for lung cancer
does not increase surgical morbidity. Ann
Thorac Surg 2001; 71:1105-1111.
14. Romano PS, Mark DH. Patients and hospital
characteristics related to in-hospital mortality
after lung resection. Chest 1992; 101:1332-1337.
15. Bach PB, Cramer LD, Schrag D, et al. The
influence of hospital volume on survival after
resection for lung cancer. N Engl J Med 2001;
345:181-188.
16. Silvestri GA, Handy J, Lackland D, et al.
Specialists achieve better outcomes that
generalists for lung cancer surgery. Chest 1998;
114:675-680.
17. Pister et al. Surgery with or without
preoperative paclitaxel and carboplatin in early-
stage NSCLC: Southwest Oncology Group Trial
S9900, an intergroup, randomized, phase III
trial. J Clin Oncol 2010; 28: 1843-1849.
18. Gilligan et al. Preoperative chemotherapy in
patients with resectable NSCLC: results of the
MRC LU22/NVALT2/EORTC 08012 multicentre
randomised trial and update of systematic
review. Lancet 2007; 369:1929-1937.
19. Scagliotti et al. A phase III randomized study of
surgery alone plus preoperative gemcitabine-
cisplatin in early stage NSCLC: follw-up data
Consenso CPNCP, Marzo 2012
ofCh.E.S.T. J Clin Oncol 2008(15 Suppl): 399s
Abstr 7508.
20. Kumar P et al. Patterns of disease failure after
trimodality therapy on non-small cell lung
cancer pathologic stage IIIA (N2): analysis of
Cancer and Leukemia group B Protocl 8935.
Cancer 1996; 77:2393-2399.
21. Albain KS, et al. Concurrent cisplatin/etoposide
plus chest radiotherapy followed by surgery for
stages IIIA (N2) IIIB non-small cell lung cancer:
mature results of Southwest Oncology Group
phase II study 8805.J Clin Oncol 1995 13:1880-
1892.1995.
22. Eberhardt W et al. Preoperative chemotherapy
followed by concurrent chemoradiation
therapy based on hyperfractionated
accelerated radiotherapy and definitivesurgery
in locally advanced non-small cell lung cancer:
mature results of a phase II trial. J Clin Oncol
1998; 16:622-634.
23. Choi NC, et al. Potential impact on survival of
improved tumor downstaging and resection
rate by preoperative twice-daily radiation and
concurrent chemotherapy in stage IIIA non-
small cell lung cancer. J Clin Oncol 1997; 15:712-
722.
24. Thomas M, et al.Randomized trial of
chemotherapy and twice-daily chemoradiation
versus chemotherapy alone before surgery in
stage III non-small cell lung cancer: interim
analysis of toxicity. Proc Ann Meet Am Soc Clin
Oncol 1999; 18:A1769.
25. Johnstone DW, et al. Phase III study comparing
chemotherapy and radiotherapy with
preoperative chemotherapy and surgical
resection in patients with non-small cell lung
cancer with spread to mediastinal lymph nodes
(N2); final report of RTOG 89-01. IJROBP 2002;
Vol.54, N°2, 365-369.
26. American Society of Clinical Oncology. Clicical
practice guidelines for the treatment of
unresectable NSCLC. JCO 1997; 15:2996-3018.
27. Evans W.K. et al. Cost of combined modality
interventions for stage III NSCLC. JCO 1997;
15:3038-3048.
Página | 62

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
Existe un grupo de pacientes que aún con
CPNCP completamente resecados
presentan recaída de la enfermedad a
distancia. Desde los años ‘60 se realizaron
estudios con quimioterápia
postoperatoria con el intento de mejorar
la supervivencia libre de enfermedad.
 El Grupo cooperativo de CPNCP
presentó un meta- análisis sobre 52
estudios randomizados.
 En base a 5 de estos trials en que se
usó quimioterapia con alquilantes, el
riesgo relativo (RR) de muertes fue
superior en la rama que agregó
quimioterapia que la de cirugía
solamente. El análisis de los grupos
que utilizaron Cisplatino (en 8
estudios) mostraron una reducción en
riesgo de muerte de 13% (p=0.08). Esto
significa una ganancia en la
supervivencia a 2 años del 3% y del 5% a
5 años con 95% IC entre 1% de
detrimento y 10% de beneficio.
 Otro grupo (Feld, JNatlCancer INS,
1993) con CAP postoperatorio no
demostró diferencias en tiempo a las
recurrencias ni supervivencia.
 Nuranen et al (JCO, 1992), efectuaron
un estudio randomizado en pacientes
con tumores T1-T3 N0 que consistió en
6 ciclos de CAP versus control. El
período de seguimiento se extendió a
10 años. Se evidenció una
supervivencia mayor en los pacientes
tratados con quimioterapia (61% vs
48%, p=0.05). El tiempo libre de recaída
favoreció también el uso de la
quimioterapia 69% vs 48% (p=0.01).
Este estudio fue criticado por tener un
disbalance entre las dos ramas en el
número de neumonectomías.
 El estudio ALPI evaluó en forma
prospectiva un esquema de MVP con 3
ciclos de quimioterapia
postoperatoria. Con 1209 pacientes
evaluados con estadíos I a IIIa, no se
observaron diferencias significativas
en la supervivencia libre de progresión
y global.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
 Un estudio realizado por el Grupo
Cooperativo del Este (ECOG 3590), con
488 pacientes con estadío II y IIIa
evaluaron el posible beneficio de 4
ciclos de cisplatino/ etopósido versus
control. No se observó beneficio en la
supervivencia libre de enfermedad y
global entre los dos grupos de
pacientes.
 La experiencia japonesa utilizando UFT
(combinación de tegafur 1:4 uracilo)
como quimioterapia postoperatoria en
pacientes con resecciones completas
de adenocarcinomas de pulmón en
estadío I, demostró beneficio a favor
del tratamiento adyuvante. Las
características de los 999 pacientes
enrolados eran: 73% con tumores T1,
48% hombres.
Los pacientes asignados a UFT recibieron
250 mg/m2 diarios durante 2 años. Con
una mediana de seguimiento de 70 meses
se observó un 87.9% y 85.4% de
supervivencia global a 5 años, para los
pacientes que recibieron UFT y los
controles, respectivamente. Sin embargo,
un análisis de subgrupo demostró que el
beneficio observado se limitó
exclusivamente a los pacientes con
tumores T2N0 (84.9% vs 73.5%,
respectivamente p= 0.005).
 El IALT presentó los resultados de un
estudio con 1867 pacientes, incluyendo
estadíos I a III (pI: 36%, pII: 25%, pIII:
39%), evaluando el rol de la
quimioterapia postoperatoria. Al no
haber consenso sobre una
combinación específica de drogas,
cada centro decidió el tratamiento
adyuvante (quimioterápico y radiante)
a utilizar. El estudio no fue patrocinado
por la industria farmacéutica. Los
pacientes fueron randomizados a
quimioterapia post-operatoria 3-4
ciclos u observación luego de ser
operados con intento curativo de
cáncer de pulmón. Los esquemas de
tratamiento incluyeron cisplatino +
etopósido (56%), cisplatino/
vinorelbine (23%), cisplatino vinblastina
o vindesina.
Página | 63
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

Con una mediana de seguimiento de 60 total de 4584 pacientes, seguimiento

meses se obtuvo un 5% de beneficio medio de 5.1 años, y un beneficio
absoluto en supervivencia libre de absoluto del 5 % a los 5 años. Al
enfermedad y 4.1% de beneficio absoluto analizar los resultados en subgrupos
en supervivencia en favor de la según el estadío, se demostró
quimioterapia adyuvante. beneficio claro en los estadíos II y III,
 En Mayo de 2008 Le Chevalier, publicó no así en los estadíos IB y IA, con
una actualización de los datos del resultados detrimentales para este
estudio IALT con un seguimiento de último.
7.5 años, en el cual se perdió
significación estadística con HR=0.91 RECOMENDACIONES PARA
p=0.10. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
 Posteriormente en el año 2004,
Strauss publicó trabajo con 344 ESTADIO I A, IB < 4 cm:
pacientes resecados, Estadío IB, los No hay evidencias que demuestren el
cuales fueron randomizados a beneficio de la quimioterapia adyuvante.
Paclitaxel+Carboplatino x 4 ciclos vs ESTADIO IB > 4 cm:
Observación, no demostrando Se puede considerar el uso de
beneficio en la supervivencia. Sin quimioterapia adyuvante según el
embargo el análisis retrospectivo de resultado de análisis de subgrupos
subgrupo mostró beneficio retrospectivos JBR.10, CALGB 9633.
estadísticamente significativo en el ESTADIO II y III DE CARCINOMA DE
subgrupo de pacientes con tumores PULMÓN NO CELULAS PEQUEÑAS.
mayores o iguales a los 4 cm. Un año Se recomienda erl uso de QT adyuvante
más tarde, en el 2005 el NCI-Canadá con Nivel de evidencia: GR A
publica el JBR.10, estudio que Los regímenes con los cuales ha sido
randomizó 480 pacientes con estadío publicada la evidencia son regímenes
IB y II (45% Est. II) a Vinorelbine + basados en platino con el agregado de
Cisplatino x 4 ciclos, demostrando un vinorelbine, etopósido y vinblastina.
importante beneficio en Supervivencia No hay evidencia publicada para otros
a 5 años de 69 % vs 54 %, HR=0.7 p= regímenes basados en platino.
0.009.
 Una actualización de datos realizada
por Vincent MD. en el 2009 con un
seguimiento > 9 años, revalidó el
beneficio en supervivencia de 94 vs 72
meses para la rama tratada p= 0.04
principalmente en aquellos pacientes
con N positivos y tumores > 4 cm.
 Otro estudio publicado por Duilliard
(ANITA) demostró beneficio en
supervivencia global de 65.7 % vs. 43.7
% HR= 0.80 (0.66-0.96) p= 0.017 para
un grupo de 840 pacientes resecados
(Estadío I 36 %, II 34 %, III 39 %) tratados
con Vinorelbine + Cisplatino x 4 vs
observación respectivamente, con un
seguimiento > 70 meses.
 En el año 2008 Pignon JP. Publicó en
JCO un meta análisis (LACE) que
analizó 5 trials randomizados con un

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TRATAMIENTO DEL CNPC EN ESTADIO IV
Primera línea de tratamiento
Quimioterapia
• La literatura demuestra beneficio en la
supervivencia y el control de síntomas
para esquemas basados en platino en
comparación con el mejor tratamiento
de soporte.
• Terapias basadas en platinos asociados
a paclitaxel, docetaxel, gemcitabine,
vinorelbine, muestran resultados
similares y no hay beneficio
demostrado de uno sobre otro.
• Los tratamientos basados en cisplatino
tienen mayor tasa de respuesta que
los basados en carboplatino, aunque
sin diferencia significativa en
supervivencia global.
• La duración del tratamiento no debería
exceder los 6 ciclos.
• Los estudios clínicos no avalan el
tratamiento de pacientes con
performance status 3-4 (1).
Quimioterapia de dos drogas basada en
cisplatino o carboplatino.
Las drogas que pueden combinarse son
docetaxel, paclitaxel, vinorelbine, y
gemcitabine, pemetrexed.
Esquemas sin platinos son aceptables en
pacientes con contraindicaciones a
tratamientos con platinos.
Monoterapia es una opción aceptable en
pacientes con PS ECOG 2 (1).
Bevacizumab
La literatura demostró un incremento
significativo en la supervivencia global,
supervivencia libre de progresión y tasa
de respuesta en CPNCP no escamoso
asociado a paclitaxel-carboplatino (PC) a
dosis de 15 mg/kg. Combinado con
gemcitabine-cisplatino mostró beneficios
en sobrevida libre de progresión y no en
sobrevida global (2).
El estudio SAIL, un estudio fase IV, mostró
similares resultados con esquemas
basados en carboplatino o cisplatino y
algo inferiores en pacientes tratados con
esquemas sin platinos o con
monoterapia.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
La presencia de metástasis cerebrales
constituía, inicialmente, una
contraindicación al uso de bevacizumab.
Estudios posteriores demostraron que
este criterio no tenía sustento.
El uso de bevacizumab en primera línea
en cáncer de pulmón metastático es una
de las opciones en CPNCP no escamoso.
La dosis estándar es de 7,5 mg/kg o 15
mg/kg.
En los estudios randomizados,
Bevacizumab asociado a quimioterapia
basada en platinos en CPNCP no
escamosos en pacientes con PS ECOG 0-1,
fue usado hasta progresión (3, 4, 5).
Gefitinib
Gefitinib/ Erlotinib no han mostrado
beneficio en primera línea asociado a
quimioterapia.
• Sin embargo, el estudio de fase III
Iressa Pan Asia Study mostró que los
pacientes con adenocarcinoma con
mutaciones en el gen del EGFR, tenían
una mejoría significativa en la
supervivencia libre de progresión en
relación a PC: 24,9% vs 6,7% a un año.
Los pacientes sin mutaciones se
benefician más con quimioterapia (6).
• El estudio del North-East Japan Study
Group mostró similares resultados
comparando gefitinib con PC en
pacientes con tumores que
presentaron mutaciones del EGFR. La
supervivencia libre de progresión fue
de 10.8 vs 5.4 meses a favor de
gefitinib, respuesta global 73.7% vs
30.7%, y mediana de supervivencia
global no significaativa de 30.5 meses
vs. 23.6 meses a favor de gefitinib (7).
• Se obtuvieron resultados similares en
la comparación de gefitinib con
cisplatino/docetaxel con una mejoría
en la supervivencia libre de progresión
de 9.2 vs. 6.3 meses (8).
• La dosis es de 250 mg/d.
Gefinitib es una opción de tratamiento en
pacientes con tumores que presentan
mutaciones asociadas a sensibilidad del
gen del EGFR a inhibidores de tirosina
quinasa.
Página | 65

Erlotinib
Dos estudios han mostrado beneficio con
el uso de Erlotinib comparado con
quimioterapia en primera línea en
pacientes con mutacion presente del
EGFR.
OPTIMAL es un estudio realizado en China
que comparó, en pacientes con mutacion
presente del EGFR, quimioterapia basada
en platino versus erlotinib en primera
línea. La sobrevida libre de progresión
(PFS) favoreció el uso de Erlotinib (13,1 vs
4,6 meses), HR 0.16 (9).
EURTAC es otro estudio randomizado de
similar diseño en población caucásica. El
resultado favoreció el uso de erlotinib en
pacientes mutados (9,5 vs 5,2 meses), HR
0,37 (10).
La dosis a utilizar es de 150 mg/d.
Erlotinib es una opción de tratamiento en
pacientes con tumores que presentan
mutaciones asociadas a sensibilidad del
gen del EGFR a inhibidores de tirosina
quinasa.
Gefitinib o Erlotinib son de elección
como tratamiento de Primera Línea en
pacientes con tumores que presentan
mutación del EGFR
Cetuximab
Basado en el estudio FLEX (First Line
Erbitux in Lung Cancer), el agregado de
cetuximab a cisplatino-vinorelbine mejora
la supervivencia global en 1.2 meses, 11.3
vs 10.1 (p= 0.044), en pacientes que
muestran tumores con expresión de EGFR
(técnica de inmunohistoquímica) (11).
• La asociación con taxanos y
carboplatino fue estudiada en el
estudio fase III BMS099 pero no se
demostró mejoría significativa en la
supervivencia libre de progresión.
Hubo una diferencia en supervivencia
global a favor de agregar cetuximab,
pero no alcanzó significación
estadística (12).
• Un meta-análisis presentado en ECCO
15-34th ESMO de 4 estudios
randomizados fase II/III sugiere que el
beneficio de la adición de cetuximab
sería independiente del esquema de
platino utilizado (13).
Consenso CPNCP, Marzo 2012
• La intensidad de la expresión por
inmunohistoquimica del EGFR
(Histoscore) es un factor predictivo de
supervivencia con el uso de Cetuximab
más quimioterapia (14).
• Debe utilizarse hasta progresión o
toxicidad aunque no se conoce la
duración óptima del tratamiento.
• La dosis de cetuximab es de 400
mg/m2 seguido de 250 mg/m2
semanal, asociado a cisplatino 80
mg/m2 y vinorelbine 25 mg/m2 día 1 y 8
cada 21 días.
Cetuximab podría ser una opción en
aquellos pacientes con score de EGFR ≥ a
200, aunque aún no ha sido aprobado por
ninguna agencia regulatoria.
Pemetrexed
Pemetrexed asociado a cisplatino fue
comparado con gemcitabine y cisplatino
(GC) en un estudio fase III. El objetivo de
no inferioridad fue alcanzado y
adicionalmente la rama pemetrexed-
platino mostró un mejor perfil de
seguridad. Cuando se evaluaron los
resultados de supervivencia en función de
la histología, se observó que en pacientes
con adenocarcinoma la combinación
pemetrexed-cisplatino fue
estadísticamente superior en términos de
supervivencia, 12.6 vs 10.3 meses
(p=0.03). Por el contrario, para
carcinomas escamosos la supervivencia
fue de 9.4 vs 10.8 meses favoreciendo a
gemcitabine-cisplatino (p=0.05).
De acuerdo a estos resultados,
pemetrexed 500mg/m² asociado a
cisplatino 75 mg/m² es una opción de
tratamiento en primera línea para
pacientes con histología de carcinoma no
escamoso (15).
Crizotinib
Crizotinib es un inhibidor de la tirosina
quinasa de ALK y MET.
Crizotinb ha mostrado eficacia en
pacientes en primera o más líneas que
tuvieran presente el gen de fusión ALK-
EML4 que se observa en alrededor de un
5% de los adenocarcinomas y tumores de
células grandes.
Página | 66

El estudio Profile 1001 inlcuyó 136
pacientes con presencia del gen de fusión
alk, 56 % con al menos 2 lineas de
quimioterapia previa, presentó 61% de
Respuestas Objetivas (16).
El estudio Profile 1005 inlcuyó 119
pacientes, todos con al menos un
régimen de quimioterpia previo y
evidenció 51 % de Respuestas Objetivas
(17).
FDA aprobó el uso de Crizotinib en
pacientes con tumores localmente
avanzados o metatásicos ALK positivos
por técnica de FISH.
RESUMEN
• El tratamiento estándar es la
quimioterapia de dos drogas basada
en cisplatino o carboplatino.
• Las drogas que pueden combinarse
platino son docetaxel, paclitaxel,
vinorelbine, pemetrexed y 121-128.
gemcitabine.
• Esquemas sin platinos son aceptables
en pacientes con contraindicaciones a
tratamientos con platinos.
• Monoterapia es una opción aceptable
en pacientes con PS ECOG 2
• Bevacizumab asociado a Rosell R.ASCO 2011 # 7503.
quimioterapia basada en platinos en
CPNCP no escamosos en pacientes
con PS ECOG 0-1. Bevacizumab debería
usarse hasta progresión.
• Gefinitib/ Erlotinib son de elección
en pacientes con tumores que
presentan mutaciones del EGFR.
• Crizotinib es de elección en pacientes
con tumores ALK positvos.
• Cetuximab asociado a cisplatino-
vinorelbine es una opción de
tratamiento en pacientes con tumores
con expresión alta (≥ 200) de EGFR
(No aprobado aún por EMA/FDA /
ANMAT).
• Pemetrexed asociado a cisplatino es
una opción de tratamiento en
pacientes con CP no escamoso.
Referencias
1. American Society of Clinical Oncology Clinical
Practice Guideline Update on Chemotherapy
for Stage IV Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin
Oncol 2009 27:6251:6266.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
2. Phase III Trial of Cisplatin plus Gemcitabine
With Either Placebo or Bevacizumab As First-
Line Therapy for Nonsquamous Non–Small-Cell
Lung Cancer: AVAiL. J Clin Oncol 2009 27:1227-
1234.
3. Bevacizumab in the treatment of non-small-cell
lung cancer. Oncogene (2007) 26, 3691–3698.
4. Paclitaxel–Carboplatin Alone or with
Bevacizumab for Non–Small-Cell Lung Cancer.
N Engl J Med 2006; 355:2542-50.
5. Treatment Outcomes by Tumor Histology in
Eastern Cooperative Group Study E4599 of
Bevacizumab with Paclitaxel/ Carboplatin for
Advanced Non-small Cell Lung Cancer. JT O
2010; 5, 9.
6. Gefitinib or Carboplatin-paclitaxel in pulmonary
adenocarcinoma. N Engl J Med 2009; 361:947-
57.
7. Gefitinib or Chemotherapy for Non-Small-Cell
Lung Cancer with mutated EGFR. N Engl J Med
2010; 362:2380-8.
8. Gefitinib versus cisplatin plus docetaxel in
patients with non-small-cell lung cancer
harbouring mutations of the epidermal growth
factor receptor (WJTOG3405): an open label,
randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010; 11:
9. Erlotinib vs Chemotherapy as first line
treatment in patients with advanced EGFR
mutation positive NSCLC. Phase III randomized
trial. Lancet Oncology 2011; 12 ( 8 ) 735-42.
10. Erlotinib versus Chemotherapy in advanced
NSCLC patients with EGFR mutations. Interim
results of (EURTAC) phase III randomized Trial.
11. Cetuximab plus chemotherapy in patients with
advanced non-small-cell lung cancer (FLEX): an
open-label randomised phase III trial. Lancet
2009; 373:1525-31.
12. Cetuximab and First-Line Taxane/Carboplatin
Chemotherapy in advanced non-small-cell lung
cancer: results of the randomized multicenter
phase III trial BMS099. J Clin Oncol 28: 911-917,
2010.
13. A meta-analysis of four randomized phase II/III
trials adding cetuximab to platinum-based
chemotherapy as 1st-line treatment in patients
with non-small cell lung cancer. Abstract 9009.
European Journal of Cancer Supplements 2009;
7(2), 508.
14. EGFR expression as a predictor of survival for
first line Chemotherapy plus Cetuximab in
patients with NSCLC: analysis of data from the
Phase III randomized trial FLEX Study. Pirker R.
The lancet Oncology 2011 Nov 4.
15. Phase III study comparing cisplatin plus
gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in
chemotherapy-naïve patients with advanced
stange non small cell lung cancer. J Clin Oncol
26:3543-3551, 2008.
16. Survival without toxicity for cisplatin plu
pemetrexed versus cisplatin plus gemcitabine
in chemonaive patients with advanced non
Página | 67

small cell lung cancer: a risk-benefit analysis of
a large phase III. EJCA 2009; 45: 2298-2303.
17. NCCN clinical practice guidelines in oncology:
non small cell lung cancer. National
Comprehension Cancer Network.
http://www.nccn.org/proffesionals/physician_gls
/PDF/NSCLC.pdf
Terapia de mantenimiento
La terapia de mantenimiento se define
como la prolongación del tratamiento
anti tumoral más allá de 4 a 6 ciclos.
Las recomendaciones de la Asociación
Americana de Oncología Clínica 2009, no
recomiendan el uso de quimioterapia más
allá de 4 ciclos de quimioterapia (1).
Las opciones de Terapia de
Mantenimiento son:
1- Administrar un número predefinido de
ciclos más allá de los cuatro o seis ciclos
de la quimioterapia inicial
2- Continuar sólo con el componente no
platino más allá de los cuatro o seis ciclos
3- Cambiar a otro agente diferente al
utilizado inicialmente
• Cambiar a un agente blanco molecular
• Cambiar a otro régimen de
quimioterapia
1- Administrar un número predefinido de
ciclos más allá de los cuatro ciclos de la
quimioterapia inicial
Cuatro estudios clínicos randomizados
han comparado un número determinado
de ciclos de quimioterapia (3 o 4) versus
más ciclos de quimioterapia. Ninguno
mostró beneficio estadístico a favor de
continuar con más ciclos de quimioterapia
(2, 3, 4, 5).
No hay datos que avalen prolongar las
drogas de quimioterapia de primera línea
más allá de 4 o 6 ciclos de quimioterapia.
2- Continuar sólo con el componente no
platino
Cuatro estudios han comparado
continuar con el componente no platino
hasta toxicidad o progresión luego de un
número predefinido de ciclos.
• Brodowicz (6) comparó gemcitabine
más cisplatino x 4 ciclos, luego de los
cuales los pacientes (n= 354) fueron
Consenso CPNCP, Marzo 2012
randomizados a mantenimiento con
gemcitabine versus soporte.
La supervivencia global fue de 13 meses
para la rama experimental versus 11
meses para la rama control (p< 0.001).
• Belani (7) Incluyó pacientes con
estadios III / IV que realizaron 4 ciclos
de quimioterapia con gemcitabine -
cisplatino y luego fueron
randomizados a continuar con
gemcitabine o cuidados de soporte. El
Objetivo Primario fue Supervivencia
Global (SG). El estudio fue negativo
con una HR de 0,97 (95 % IC 0,72-1,30).
• Belani también comparó seguimiento
con paclitaxel vs soporte sin mostrar
beneficio.
La evidencia a favor de continuar con
terapia de mantenimiento con el
componente no platino es pobre. No se
recomienda continuar con el agente no
platino luego de 4 o 6 ciclos de
quimioterapia.
3- Cambiar a nuevo agente
quimioterápico
Estudios realizados en pacientes con
CPNCP en estadios IIIB / IV han
comparado realizar tratamiento con un
nuevo agente quimioterápico luego de un
número determinado de ciclos de
quimioterapia.
• Fidias (8) publicó un estudio en el cual
los pacientes luego de 4 ciclos de
quimioterapia con gemcitabine –
carboplatino fueron randomizados a
realizar docetaxel al finalizar la
quimioterapia de primera línea
(temprano) versus realizar docetaxel
al momento de detectarse la recidiva
(tardío). De los pacientes
randomizados a docetaxel temprano
el 94,8 % de los pacientes recibieron al
menos un ciclo de quimioterapia
mientras que los pacientes
randomizados a docetaxel tardío sólo
el 62,8 % recibieron al menos un ciclo
de docetaxel. La SLP (supervivencia
libre de progresión) fue
significativamente mejor con terapia
temprana (p = 0.0001). La SG fue
mejor para la rama de tratamiento
Página | 68

temprano pero no resulto
estadísticamente significativo (p=
0,08).
En un análisis post hoc se compararon los
resultados entre los pacientes que
recibieron docetaxel temprano versus los
que efectivamente lo recibieron en forma
tardía no encontrándose ninguna
diferencia si el paciente recibe finalmente
el tratamiento (mediana del tiempo de
supervivencia de 12.5 meses en ambas
ramas).
• En el estudio JMEN (9), los pacientes
con diagnóstico de CPNCP y estadios
IIIB/ IV, realizaron 4 ciclos con alguno
de tres regímenes de quimioterapia
basada en platino (sin incluir
pemetrexed). Los pacientes que no
progresaron luego de 4 ciclos de
quimioterapia fueron randomizados a
recibir 2:1 pemetrexed o placebo
administrados cada 21 días.
El objetivo primario fue SLP. Se
incorporaron 660 pacientes y se realizó
un análisis pre especificado por
histología. El estudio fue positivo con un
ventaja significativa con la intervención
para todos los pacientes (HR 0.6; p =
0.00001). Para el grupo de histología no
escamosa el HR fue 0.47 (p = 0.00001,
test de interacción p 0.036). También
mostró beneficio en SG para toda la
población. Los pacientes con histología
no escamosa tuvieron una ventaja en
supervivencia de 5,2 meses (15.5m versus
10,3 meses) (p 0.033).
La toxicidad fue mayor en los pacientes
que recibieron pemetrexed. La toxicidad
≥ a grado 3 se vio en un 16 % de los
pacientes que recibieron pemetrexed
versus 1 % en la rama placebo.
En relación a la calidad de vida hubo un
significativo retraso en el tiempo al
deterioro en dolor y hemoptisis en la
rama con pemetrexed.
Para destacar, sólo el 19 % de los
pacientes recibieron pemetrexed
posteriormente en la rama placebo por lo
que en este estudio no se puede concluir
que la terapia temprana es mejor que la
terapia administrada como segunda línea
a la recidiva, ya que la mayoría de los
Consenso CPNCP, Marzo 2012
pacientes nunca recibieron el tratamiento
a la recidiva.
• El estudio Paramount luego de una
primera línea con Pemetrexed
cisplatino comparó mantenimiento
versus placebo. La SLP fue de 3.9
meses para la rama con pemetrexed
versus 2.6 para la rama placebo p
0.0002 HR 0.64 (0.51-0.81). Los datos
de supervivencia no fueron
presentados aún (15).
Terapia de Mantenimiento con Agentes
contra Blancos Moleculares
Tanto bevacizumab (10, 11) como
cetuximab (12) han sido utilizados en
primera línea asociados a quimioterapia
con un número fijo de ciclos, pero el
anticuerpo monoclonal (bevacizumab o
cetuximab) se continuó hasta progresión
(mantenimiento). No existen estudios
que hayan comparado esta estrategia
versus suspender el agente biológico al
finalizar la quimioterapia, por lo que en
caso de usar alguno de ellos debería este
continuarse hasta progresión o toxicidad.
Terapia de Mantenimiento con
inhibidores de la tirosina quinasa del
Receptor del Factor de Crecimiento
epidérmico (TKI)
• En el estudio SATURN (13) se
incluyeron 1949 pacientes que fueron
tratados inicialmente con 4 ciclos de
quimioterapia basada en platino.
Aquellos que no evidenciaron
progresión (n= 889) fueron
randomizados 1:1 a recibir erlotinib o
placebo. El objetivo primario fue SLP.
El estudio fue positivo con una diferencia
significativa a favor de la rama con
erlotinib en SLP (HR 0.71, p < 0.0001) y
para SG HR 0.81 (p = 0.0088).
El mayor beneficio a favor del uso de
erlotinib fue observado en los pacientes
con mutación de los exones 19 y 21 del
gen del EGFR (HR 0.10 p<0.0001).
También se evidenció beneficio en SG en
toda la población (intención de tratar) a
favor del uso de erlotinib (mediana del
tiempo de SG: 12 meses vs 11 m, HR 0.81,
IC 95 % 0.70-0.95) y, en la población con
tumores con expresión proteica positiva
Página | 69

por inmunohistoquímica de EGFR, HR 0.77
(IC 95 % 0.64-0.93, p = 0.006).
No se evidenció beneficio en
supervivencia con erlotinib versus
placebo en la población de pacientes con
tumores que presentaron mutación del
EGFR, probablemente asociada a que un
67 % recibió TKI post estudio y no se había
alcanzado la mediana de SG al momento
de la publicación.
Los pacientes que tuvieron enfermedad
estable luego de una primera línea de
quimioterapia se beneficiaron en mayor
grado: la mediana del tiempo de SG fue
11,9 meses para erlotinib versus 9,6 meses
en la rama placebo (HR 0.72 IC 95% 0.59-
0.89). Aquellos pacientes que
presentaron respuesta parcial con la
primera línea fueron los que tuvieron
terapia de mantenimiento con erlotinib
(mediana del tiempo de SG: 12,5 meses
con erlotinib versus 12 meses en la rama
placebo; HR 0.94 IC 0.74-1.20; p = 0.618).
La toxicidad fue mayor con erlotinib. El
porcentaje de pacientes que presentaron
al menos un evento Grado 3 o mayor fue
del 12 % en la rama erlotinib versus 1 % en
la rama placebo.
No hubo diferencias en calidad de vida en
los pacientes que recibieron erlotinib
versus los pacientes que recibieron
placebo (HR 0,96 IC 95 % 0,79- 1,16) para
el tiempo al deterioro en calidad de vida.
Al igual que en el estudio de
mantenimiento con pemetrexed solo el
21 % de los pacientes en la rama placebo
recibieron ITK luego de la progresión por
lo que este trabajo no aclara si el
tratamiento temprano con erlotinib es
mejor que el tratamiento a la recidiva.
• Erlotinib fue estudiado también como
terapia de mantenimiento en el
estudio ATLAS (14).
En este caso los pacientes luego de
realizar tratamiento de primera línea con
paclitaxel / carboplatino más
bevacizumab fueron randomizados a
recibir bevacizumab más placebo (rama
control) versus bevacizumab más
erlotinib (rama experimental) (Estudio
ATLAS).
Consenso CPNCP, Marzo 2012
Un total de 743 pacientes que estaban
estables o en respuesta luego de la
inducción fueron randomizados. La SLP
fue estadísticamente significativa (HR
0,72p = 0.001) pero la magnitud no fue
clínicamente relevante (1 mes). La
mediana de supervivencia global fue de
14,4 meses con bevacizumab más
erlotinib versus 13.3 meses con
bevacizumab más placebo (p= no
significativa).
• Pemetrexed esta aprobado por FDA
(Food and Drug Administration) y
EMEA (Agencia de Medicina Europea)
para su uso en terapia de
mantenimiento en CPNCP con
histología no escamosa como terapia
de mantenimiento.
• Erlotinib esta aprobado por FDA (Food
and Drug Administration) y EMEA
(Agencia de Medicina Europea) para
su uso en terapia de mantenimiento en
CPNCP como terapia de
mantenimiento.
Comentario
1. Si bien los tratamientos con erlotinib o
pemetrexed como terapia de
mantenimiento luego de una primera
línea de tratamiento prolongan la
supervivencia no hay estudios que
comparen alguna de las dos drogas en
tratamiento de mantenimiento al
finalizar la primera línea versus control
y tratamiento cuando sea detectada la
progresión.
2. La terapia de mantenimiento es una
opción de tratamiento en pacientes
que no han progresado luego de una
primera línea con platino aunque no
puede considerarse un tratamiento
estándar.
3. La otra opción luego de una primera
línea de quimioterapia es el
seguimiento cercano y el tratamiento
a la progresión.
4. Pemetrexed sólo esta indicado en
tumores no escamosos.
5. Erlotinib mostró beneficio
independientemente de la expresión
del EGFR y el estado de las
mutaciones, aunque el mayor
Página | 70

beneficio se observó en pacientes con
tumores con mutaciones del gen de
EGFR.
Referencias
1. Azzoli C, Barker S, Terman S. American Society
of Cancer Oncology clinical practical guidelines
update on chemotherapy on stage IV non-small
cell lung cancer.
2. Socinski M, Schell MJ, Peterman A et al. Phase
III trial comparing a defined duration of therapy
versus continuous therapy followed by second
–line therapy in advanced-stage IIIB/IV non-
small cell lung cancer. JCO 2002; 20: 1335-1343.
3. Smith IE, O ´Brien ME, Talbot DC. Duration of
chemotherapy in advanced non-small cell lung
cancer: a randomized trial of three versus six
courses of mitomycin, vinblastine, and cisplatin.
JCO 2001; 19: 1336-1343.
4. von Plessen C Bergman B Andressen O et al.
Palliative chemotherapy beyond three courses
conveys no survivl or consistent quality of life
benefits in advanced non small cell lung cancer.
Br J Cancer 2006; 95: 966-973.
5. Park JO, Kim SW, Ahn JS et al. Phase III trial of
two versus additional cycles in patients who
are non progressive after two cycles of
platinum-based chemotherapy in non small cell
lung cancer. JCO 2007; 25: 5233-5239.
6. Brodowicz T, Krakowski M Zwitter M et al.
Cisplatin and gemcitabine first line
chemotherapy followed by manteinance
gemcitabine or best supportive care in
advanced non small cell lung cancer: a phase III
trial. Lung Cancer 2006; 52: 155-163.
7. Belani CP; Waterhouse DM, Ghazal H et al.
Phase III study of manteinance gemcitabine
and best supportive care versus best
supportive care following standard
combination therapy with Gemcitabine-
Carboplatin for patients with non small cell
lung cancer. ASCO 2010; abstract 7506.
8. Fidias PM, Dakhil SR, Lyss AP et al. Phase III
study of immediate compared with delayed
docetaxel after front line therapy with
gemcitabine plus carboplatin in advanced non
small cell lung cancer. JCO 2009; 27: 591-598.
9. Ciuleanu T, Brodowicz T, Zielinski C et al.
Manteinance pemetrexed plus best supportive
care versus placebo plus best supportive care
for non small cell lung cancer: a randomized
double blind phase 3 study. Lancet 2009; 374:
(9699) 1432-1440.
10. Sandler A, Gray R, Perry M et al. Paclitaxel-
carboplatin alone or with bevacizumab for non
small cell lung cancer. NEJM 2006; 355: 2542-
2550.
11. Reck M; von Pawel J; Zatloukal P et al. Phase III
trial of csiplatin-gemcitabine with wither
placebo or bevacizumab as first line therapy for
nonsquamous non small cell lung cancer. JCO
2009; 27: 1227 -1234.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
12. Pirker R, Pereira JR, Szczesna A et al.
Cetuximab plus chemotherapy in patients with
advanced non small cell lung cancer (FLEX) an
open label randomized phase III trial. Lancet
2009; 373 1525-1531.
13. Capuzzo F, Ciuleanu T, Stelmakh L et al.
SATURN: a double- blind, randomized, Phase III
study of manteinance erlotinib versus placebo
following nonprogression with first line
platinum- based chemotherapy in patients with
advanced NSCLC. The Lancet oncology 2010; 11
(6): 521-529.
14. Miller VA, O´Connor P, Soh C et al. A
randomized, double blind , placebo controlled ,
phase IIIb trial (ATLAS) comparing
bevacizumab therapy with or without erlotinib
after completion of chemotherapy with
bevacizumab for first line treatment of locally
advanced recurrent or metastatic non small cell
lung cancer. JCO 2009; 27 18 s (suppl abstact
LBA 8002).
15. Paz Ares L. Phase III Study of Manteinance
Pemetrexed plus Best Supportive Care Versus
Placebo plus Best Supportive Care Immediately
Following Induction Therapy with Pemetrexed
plus Cisplatin for advanced NSCLC. WCLC (2011)
O 01.05.
Segunda línea de tratamiento
 Docetaxel (DT) fue la primera droga
que mostró beneficio en pacientes
progresados a primera linea de
tratamiento con sal de Platino, en
estudios de fase II. Por ello se
diseñaron estudios de fase III, TAX 317
y TAX320.
 El estudio TAX 317, multicéntrico,
randomizado, fase III comparó
Docetaxel (a dos dosis en un principio
y luego sólo a 75 mg/m2 por mayor
toxicidad con 100 mg/m2) contra el
mejor soporte clínico.
Docetaxel mostró un beneficio
significativo en supervivencia contra el
mejor soporte clínico. Este se demostró a
la dosis de 75 mg/m2, no así en 100
mg/m2.
- La tasa de supervivencia al año
combinando las ramas con las dos
dosis fue de 29.9% versus 19% en
soporte clínico, siendo esta tasa de
supervivencia en la rama con 75 mg/m2
de 37%.
- La mediana de supervivencia fue de 7.5
meses para DT75 comparada con 4.6
meses para el soporte clínico (p: 0.01).
Página | 71

- Los análisis de calidad de vida de este
estudio mostraron una diferencia
significativa a favor de la rama DT75.
 El estudio TAX320 fase III,
multicéntrico, randomizado, comparó
Docetaxel (también primero a dos
dosis de 100 y 75 mg/m2 y luego a 75
mg/m2), versus Vinorelbine o - En cuanto a la mediana de tiempo de
Ifosfamida, siendo una u otra droga
seleccionada por el investigador.
 La tasa de supervivencia a 1 año
mostró beneficio a favor de DT75
respecto a V/I (32% vs 19%, p: 0.025). La
tasa de respuesta fue modesta pero
significativamente mayor en las dos
dosis de Docetaxel.
 Los parámetros de eficacia fueron
analizados por subgrupos, y se vio que
la exposición previa al Paclitaxel no
influyó en la respuesta ni en la
supervivencia, y sí influyeron el
performance status (PS 0/1 vs 2) y la
respuesta previa al platino.
 Se demostró una incidencia de
neutropenia grado 4 del 54% en la
rama DT75, y un 8% de neutropenia
febril.
 Los resultados de estos dos estudios
llevaron a la aprobación de Docetaxel
75 mg/m2 cada 3 semanas como
estándar de tratamiento para
pacientes portadores de CPNCP
progresados o recaídos a una primera
línea de quimioterapia basada en
platino. En las guías de ASCO 2004 ya
se recomienda como esquema de
segunda línea, en pacientes con PS 0/1.
 Un estudio Fase III, JMEI, donde se
compara Pemetrexed en segunda línea
versus el estándar, Docetaxel; es un
estudio randomizado, multicéntrico
con un diseño de no inferioridad cuyo
objetivo primario fue supervivencia
global.
Los pacientes asignados a Pemetrexed
recibieron suplementación con ácido
fólico, más vitamina B12, comenzando
como mínimo una semana antes, más
dexametasona.
- Las tasas de respuesta global
(respuesta parcial + respuesta
Consenso CPNCP, Marzo 2012
completa) fueron similares en ambas
ramas, siendo de 9.1% para
Pemetrexed, y 8.8% para Docetaxel.
Las tasas de enfermedad estable
fueron similares: en la rama con
Pemetrexed del 45.8% y 46.4% en
Docetaxel.
supervivencia y tasa de supervivencia
al año, no hubo tampoco diferencia
significativa. Mediana de supervivencia
8.3 meses para pemetrexed, y 7.9
meses para docetaxel. La tasa de
supervivencia al año fue del 29.7% para
ambas ramas.
- Se encontraron diferencias en las
distintas toxicidades reportadas. La
neutropenia febril se presentó en el 2%
de los pacientes que recibieron
Pemetrexed y en el 13% de los que
recibieron Docetaxel. Hubo un mayor
uso de factores estimulantes y
hospitalizaciones en la rama con
Docetaxel.
- Los resultados de este estudio fase III
llevaron a la aprobación del uso de
Pemetrexed en segunda línea de
quimioterapia.
 Erlotinib, un inhibidor de la tirosina
kinasa del receptor del factor de
crecimiento epidérmico, fue la tercera
droga que demostró utilidad en
segunda y tercera línea de
tratamiento.
Un estudio fase III, BR.21, randomizó 2:1 a
recibir erlotinib o placebo. Dentro de la
población incluída, el 50% habían recibido
una línea de quimioterapia y estaba
permitida la inclusión de pacientes con PS
0 a 3 y recaídos a 2 líneas de
quimioterapia.
- La tasa de respuesta fue de un 9%,
- La tasa de enfermedad estable fue del
35%
- La mediana del tiempo de
supervivencia fue 6.7 meses
- La tasa de supervivencia a 1 año fue del
31%.
Estos datos fueron similares a los
obtenidos con Docetaxel y con
Pemetrexed.
Página | 72

La tasa de control de la enfermedad en la
rama con Erlotinib fue del 45%. La
respuesta a la droga no fue alterada por
el PS, el tratamiento previo, la respuesta
al tratamiento previo, ni la edad.
En el análisis multivariado se observó una
mayor tasa de respuesta al erlotinib en:
Mujeres (p=0.006), no fumadores
(p<0.01), asiáticos (p=0.02),
adenocarcinoma (p<0.01), expresión de
EGFR 10% (p=0.10). Las toxicidades más
frecuentes fueron rash cutáneo y diarrea,
pero de grados moderados. Hubo un
beneficio en calidad de vida en la rama
activa.
 En un estudio de fase III, INTEREST,
Gefitinib ha sido comparado con
Docetaxel en 2° linea de tratamiento
en pacientes con CPNCP.
Los resultados del mismo han
demostrado:
o Similar supervivencia media
o Similar supervivencia global
CANCER DE PULMON CPNCP ESTADÍO IV PROGRESADO
PRIMERA LINEA CON PLATINO
DOCETAXEL PEMETREXED ERLOTINIB
75 mg/m2 cada 500 mg/m2 cada 150 mg diario
21 días 21 días
Consenso CPNCP, Marzo 2012
La toxicidad cutánea y diarrea fueron
mayores para la rama con Gefitinib
mientras que docetaxel presento mayor
neutropenia, astenia y alopecia.
Los grupos que más se benefician con el
tratamiento de inhibidores de EGFR son:
mujeres, no fumadores, adenocarcinomas
y asiáticos.
Aquellos pacientes que hubiesen recaído
o progresado a la primera línea de
quimioterapia, podrán realizar un
esquema de segunda línea. Las drogas
recomendadas son:
- Docetaxel 75 mg/m2 cada 21 dias.
- Pemetrexed 500 mg/m2 cada 21 dias.
(Con soporte de acido folico, vitamina
B12 y corticoides).
- Erlotinib 150 mg diario.
- Gefitinib 250 mg diario (en pacientes
portadores de mutación activadora de
EGFR).
GEFITINIB CRIZOTINIB
250 mg diario con tumor ALK (+)
con tumor con mutación si no lo recibió
de EGFR (+) antes
Página | 73
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

1. Cerfolio RJ y col. Pulmonary resection after

TRATAMIENTO DE concurrent chemotherapy and high Dose
SITUACIONES ESPECIALES (60Gy) radiation for non-small-cell lung cancer
is safe and may provide increased survival. Eur J
Tumores de la pared costal, de bronquios Cardiothorac Surg 2009; 35:718-723.
próximos a la carina y mediastino 2. Sonett JR y col. Pulmonary resection after
T3-4 N0-1 curative intent radiotherapy (>59Gy) and
Las opciones de tratamiento son: concurrent chemotherapy in non-small-cell lung
cancer. Ann Thorac Surg 2004; 78:1200-1205.
a. La 1ª opción terapéutica es la Cirugía 3. Lally B y col. “Preoperative Chemotherapy
b. La QT+RT (CRT) neoadyuvante (ver /Radiation Therapy for Early Stage and Locally
técnicas y dosis en Generalidades del Advanced Non Small Cell Carcinoma” Pass H. y
Tratamiento Radiante, Anexo 2) (1-3) col. Principles & Practice of Lung Cancer “The
Official Reference of the IASLC”. Cap.55:799-
c. La QT neoadyuvante
820 4ª Ed. 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
Ambas opciones b ó c tienen criterios Pre-
Quirúrgicos.
Si luego de la Cirugía se obtiene R0 se
aconseja QT adyuvante, si no fue utilizada
anteriormente.
Con márgenes R1 o R2 se aconseja nueva
cirugía para ampliar márgenes y QT si no
se realizó como neoadyuvante, ó QT+RT
(CRT) si no se utilizó como neoadyuvancia
previa.
Referencias

Página | 74
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

TUMORES DE LA PARED COSTAL, BRONQUIO PROXIMO A LA CARINA, Y

MEDIASTINO (T3-4N0-1)

QT + RT (CRT) QT
CIRUGÍA
NEOADYUVANTE
NEOADYUVANTE

CIRUGÍA CIRUGÍA
R0 R1-2

EVALUAR R0 R1-2 R0 R1-2

QT
REOPERACIÓN

¿QT? RE-

EVALUAR RE- OPERACIÓN

CIRUGÍA QT + RT ¿QT?
(CRT) OPERACIÓN
CONTROL

Completar QT + RT
QT CIRUGÍA
(CRT)
QT + RT (CRT)

QT

Página | 75

Vértice pulmonar
Se denomina tumores de Pancoast o del
“surco superior” a los carcinomas
broncogénicos desarrollados en el vértice
pulmonar que invaden las estructuras de
la pared torácica, entre ellas las costillas
superiores o su periostio, las raíces
podálicas del plexo braquial, la parte de la
cadena simpática cercana al vértice
torácico, o los vasos subclavios. Para la
clasificación TNM, corresponden a T3 o T4
según los casos.
Estudios indicados para el diagnóstico de
compromiso de estructuras parietales y
extratorácicas: TC, angiotomografía y
resonancia magnética. Esta última es
especialmente útil para estudiar el plexo
braquial y raquis por lo cual se
recomienda siempre que se sospeche
invasión o muy estrecha proximidad a
esas estructuras.
• Los pacientes con buen performance
status (PS 0/1) carentes de metástasis
regionales y distantes, que son
considerados para cirugía tienen
siempre indicación de tratamiento de
inducción con quimio y radioterapia
precediendo a la resección quirúrgica
(1)
• Igual conducta, sería aplicable a
pacientes seleccionados que tuvieron
metástasis ganglionares en el
mediastino y experimentaron
respuesta completa a la quimio-
radioterapia (por imágenes y of Southwest Oncology Group Trial 9416
confirmación histopatológica), (5-14).
• En casi todas las series no hubo ningún
beneficio de la cirugía en los pacientes
con evidencia de compromiso
mediastinal, por lo cual: la presencia
de N2 se considera una
contraindicación para la exéresis
quirúrgica al igual que el compromiso
de los vasos (especialmente la
subvclavia) o la invasión de la fosa
supraclavicular.
• Por lo general, están excluidos para
tratamiento potencialmente curativo
los casos con invasión de cuerpos
vertebrales y vasos subclavios,
quedando reservados solamente a
pocos centros especializados que han
Consenso CPNCP, Marzo 2012
adquirido cierta experiencia en
intervenciones extendidas.
• Si bien la presencia de síndrome de
Claude Bernard-Horner no es una
contraindicación absoluta ha sido un
factor de muy malpronóstico en casi
todas las series estudiadas.
• En pacientes operados, el uso de QT
adyuvante ha demostrado beneficios
en los casos con T3 o T4-N0-M0,
aunque solamente 42% de los mismos
pudieron completar la quimioterapia
post-operatoria (2).
• El dolor causado por extensón local
tiene buena respuesta a radioterapia
asociada a quimioterapia, si el estado
general la permite. Las operaciones
recomendadas son aquellas que
incluyen el lóbulo superior y las
estructuras extrapulmonares
comprometidas incorporadas a la
pieza de resección. Las exéresis
sublobares no están indicadas en esta
localización de tumores. El muestreo
de los ganglios mediastinales debe ser
de rutina, de la misma manera que en
todo CP operado.
Referencias
1. Rusch V, Giroux DJ, Kraut M, Crowley J, Hazuka
M, Winton T, Johnson D. H., Shulman L.,
Shepherd F., Deschamps C., Livingston R. B.,
Gandara D. Induction Chemoradiation and
Surgical Resection for Superior Sulcus Non–
Small-Cell Lung Carcinomas: Long-Term Results
(Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol 2007;
25:313-318.
2. Rusch, JTO 2001:121,472-483.
3. Shen R. K. , Meyers B. F.,Larner J. M., Jones D.
R. Special Treatment Issues in Lung Cancer
ACCP Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (2nd Edition). Chest 2007; 132:290S–
305S.
4. Dartevelle P. G, Extended Operations for the
Treatment of Lung Cancer. Ann Thorac Surg
1997; 63:12-19.
5. Ritsuko Komaki y col. “The lung, pleura and
thymus” “Response of the trachea and Lung to
irradiation” Radiation Oncology Cox-Ang 9ª Ed
Cap 19:425-451 Mosby-Elsevier 2010.
6. Cerfolio RJ y col. Pulmonary resection after
concurrent chemotherapy and high Dose
(60Gy) radiation for non-small-cell lung cancer
is safe and may provide increased survival. Eur J
Cardiothorac Surg 2009; 35:718-723.
Página | 76

7. Sonett JR y col. Pulmonary resection after
curative intent radiotherapy (>59Gy) and
concurrent chemotherapy in non-small-cell lung
cancer. Ann Thorac Surg 2004; 78:1200-1205.
8. Rusch VW y col. Induction chemoradiation and
surgical resection for superior sulcus non-small-
cell lung carcinomas: long-term results of
Southwest Oncology Group Trial 9416
(intergroup Trial 0160). J Clin Oncol 2007; 25:
313-318.
9. Bradley J. y col. Toxicity and outcome results of
RTOG 9311: a phase I-II dose – escalation study
using three-dimensional conformal
radiotherapy in patients with inoperable non –
small – cell lung carcinoma. Int J Radiat Oncol
Phys 2005; 61:318-328.
10.Wang L y col. The effect of radiation dose and
chemotherapy on overall survival in 237
patients with Stage III non – small cell lung
cancer. Int. Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73:1383.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
11. Rosenman JG y col. High-dose conformal
radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB
non – small cell lung cancer thecnical issues and
results of a phase I/II trial. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2002; 54:348-356.
12. Schild SE y col. Results of a Phase I trial of
concurrent chemotherapy and escalating doses
of radiation for unresectable non – small cell
lung cancer. Int Radiat Oncol Biol Phys 2006;
65:1106-1111.
13. Hernando FM y col. Radiation-induced
pulmonary toxicity: a dose-volume histogram
analysis in 201 patients with lung cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 650-659.
14.Lally B. y col. “Preoperative
Chemotherapy/Radiation Therapy for Early
Stage and Locally Advanced Non Small Cell
Carcinoma” Pass H. y col. Principles & Practice
of Lung Cancer “The Official Reference of the
IASLC”. Cap.55:799-820 4ª Ed. 2010 Lippincott
Williams & Wilkins.
Página | 77
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

TUMOR DE PANCOAST

Bx = CPNCP

PET-TC + RM de Cerebro

M0 M1 Trat. del Estadio IV

N0 por imágenes
N2 por imágenes

C.B. HORNER EBUS (4) o

PARED
INVASIÓN DE MEDIASTINOSCOPIA
SOLAMENTE
RAQUIS O
VASOS

¿MEDIASTINOSCOPIA? (2) Bx + Bx -

NEOADYUVANCIA
QT + RT NEOADYUVANCIA QT + RT
QT + RT
QT + RT

RESPUESTA RESPUESTA
COMPLETA (5) PARCIAL
STOP CIRUGIA

TRATAMIENTO CIRUGÍA
¿CIRUGÍA? SISTÉMICO (3) CIRUGÍA
STOP
de RESCATE
(1)

(1) Cirugía reservada a pocos centros con experiencia

(2) En centros que la practican en forma sistemática
(3) Quimioterapia adyuvante de consolidación
(4) EBUS disponible en pocos centros
(5) Si se hizo EBUS antes, ahora mediastinoscopia. De otro modo, remediatinoscopia

Página | 78

En resumen:
1. Tumores Resecables: T1-3 N0-1
a. QT+RT (CRT) preoperatoria, seguido
de Cirugía y luego eventualmente de
QT Adyuvante (ver Anexo 2: Técnicas
y dosis en Generalidades del
Tratamiento Radiante, Dosis
Recomendads para Tratamientos RT
e IMRT, ítem a) (6-7,14)
b. Cirugía en primera instancia con 2
opciones a posteriori:
• Si como resultado de la Cirugía se
obtiene R0, continuamos con QT
adyuvante y eventualmente con RT
• Si como resultado de la Cirugía
obtenemos R1-2, el tratamiento a
seguir
c. es QT+RT (CRT) definitiva y eventual
QT al final (ver Anexo 2: Técnicas y
dosis en Generalidades del
Tratamiento Radiante, Dosis
Recomendads para Tratamientos RT
e IMRT, ítem b (5,8-13)
2. Tumores Potencialmente Resecables
“Marginales”
T4 N0-1
Se aconseja comenzar con QT+RT (CRT)
preoperatoria (ver Anexo 2: Técnicas
y dosis en Generalidades del
Tratamiento Radiante, Dosis
Recomendads para Tratamientos RT
e IMRT, ítem a) (6-7,14), y luego se
reevalúa la Cirugía.
• Si se realiza cirugía y se logra
resecióncompleta (R0), se continúa
con QT adyuvante
• Si se realiza cirugía y queda
enfermedad residual (R1 o R2), se
completa tratamiento con QT+RT
T1-4 N2 M0
a) QT+RT (CMT) Definitiva
b) Neo QT+RT y evaluar Cirugía:
b1) Cirugía y QT adyuvante
b2) No cirugía, completa QT+RT(CMT)
3. Tumores T4 irresecables
QT+RT (CRT) Definitiva (ver Anexo 2:
Técnicas y dosis en Generalidades del
Tratamiento Radiante, Dosis
Recomendads para Tratamientos RT
e IMRT, ítem b)
Consenso CPNCP, Marzo 2012
NÓDULOS SATÉLITES
Tumores metacrónicos y sincrónicos
Se definen como tumores sincrónicos (de
aparición simultánea) a aquellos
separados físicamente y de histología
diferente. Si la histología es similar para
ser considerado tumor sincrónico debe
cumplir al menos dos de los requisitos
siguientes: a) localización anatómica
diferente, b) ausencia de metástasis a
distancia, c) ausencia de afectación
linfática mediastinal, y e) ploidía
diferente.
• En pacientes candidatos para
tratamiento curativo que presentan un
NSP dominante y uno o más nódulos
adicionales menores, se recomienda
que cada nódulo sea evaluado
individualmente según sea necesario, y
no se excluya el tratamiento curativo a
menos que haya confirmación
histopatológica de metástasis.
• En candidatos quirúrgicos con
metástasis pulmonar solitaria, se
recomienda que se realice la
metastasectomía si no hay evidencia
de enfermedad maligna
extrapulmonar y no hay mejor
tratamiento disponible.
• En pacientes con CPNCP y un nódulo
satélite en el mismo lóbulo (sin
metástasis mediastinales o a distancia)
se recomienda como tratamiento la
resección mediante lobectomía.
• En pacientes con cáncer de pulmón
sospechado o probado y un nódulo
satélite en el mismo lóbulo, se
recomienda no realizar otros estudios
del nódulo satélite.
• En pacientes con tumores pulmonares
sincrónicos candidatos a cirugía se
recomienda la resección anatómica de
ambas lesiones. El abordaje secuencial
se recomienda para los tumores
contralaterales.
• En pacientes en quienes se sospecha la
presencia de dos CPNCP primarios, se
recomienda una exhaustiva búsqueda
de un cáncer primario extratorácico
para excluir que ambas lesiones
pulmonares correspondan a
metástasis. En pacientes en los que
Página | 79

durante la cirugía se encuentra una
lesión tumoral maligna en otro lóbulo,
no sospechada previamente, se
recomienda la resección de cada
lesión, si la reserva funcional es
adecuada y no hay compromiso N2.
• En pacientes con tumores primarios
CPNCP N0-1 sincrónicos resecables y
una metástasis cerebral única, sin
metástasis en otros sitios, se
recomienda la resección o ablación
radioquirúrgica de la metástasis y
también la resección del tumor
primario.
• La estadificación TNM de los tumores
sincrónicos corresponde al del tumor
más avanzado colocando entre
paréntesis el número de tumores
observados. Ej: T1bN0M0 + T1aN0M0 =
T1b (2) N0M0 (estadío Ib).
• En pacientes con CPNCP metacrónico
considerados para una resección
quirúrgica curativa, se recomienda la
misma modalidad de estadificación
NÓDULOS PULMONARES IPSILATERALES T3-N0 / T4—N0
(En el mismo lóbulo o en el mismo pulmón)
CIRUGÍA
R0
QT
Consenso CPNCP, Marzo 2012
aconsejada para cualquier tumor de
pulmón.
• En pacientes con tumor pulmonar
metacrónico candidatos a cirugía se
recomienda la resección oncológica de
la lesión.
Nódulos pulmonares ipsilaterales
El tratamiento preferente de inicio es la
Cirugía. GR A
a. R0, en este caso se recomienda QT
adyuvante postoperatoria.
b. Si se obtiene R1 ó R2, se recomienda
QT+RT (CRT) postoperatoria (ver
Anexo 2: Técnicas y dosis en
Generalidades del Tratamiento
Radiante, Dosis Recomendadas para
Tratamientos RT e IMRT, ítem b) (5,8-
13).
R1-2
QT + RT/ SBRT
Página | 80

Nódulo único pulmonar contralateral,
Estadio IV (T1-4 N0 M1a)
Si los nódulos son contralaterales y se los
considera como primarios simultáneos, la
opción aconsejada es la Cirugía, seguida
de QT adyuvante si es R0 ó QT+RT si
fuese R1-2.
En caso de ser necesaria una inducción
con: a) QT ó b) QT+RT, se re-evalúa la
NÓDULO ÚNICO PULMONAR CONTRALATERAL
CIRUGÍA QT INDUCCIÓN
R0 R1-2
QT QT + RT
CONTROL
Metástasis cerebrales y adrenales
aisladas
Los pacientes pueden ser considerados
para resección con intenciones curativas
de metástasis cerebrales aisladas siempre
y cuando sea posible la resección del
tumor pulmonar primario (1, 2) (GR C).
Las posibilidades terapéuticas incluyen la
resección quirúrgica o la ablación radio-
quirúrgica.
La supervivencia media a 5 años es del 15%
aproximadamente.
Se sugiere la radioterapia holocraneana
¨adyuvante¨ debido a la reducción en la
tasa de recaída local si bien no se ha
demostrado mejoría en la supervivencia
(1, 2, 3, 4).
Consenso CPNCP, Marzo 2012
Cirugía a posteriori y si hay márgenes R0
pasa a Control ó QT ó QT+RT, lo que no
hubiera hecho como inducción
anteriormente.
En caso de R1-2, debería pasar a QT+RT ó
QT lo que no hubiera recibido como
inducción antes de la Cirugía (11)
QT + RT
INDUCCIÓN
RE- EVALUACIÓN
CIRUGÍA
R0 R1-2
QT + RT QT
Tratamiento radiante de metástasis única
de encéfalo
• T1-2 N0-1 M1 y T3 N0 M1
Entre las opciones siguientes, la más
recomendada es la que incluye resección
quirúrgica
1. Resección quirúrgica de la lesión
cerebral, seguida de la Irradiación total
de Encéfalo (WBRT) (2, 5, 6).
2. Radiocirugía Estereotáxica (SRS)
3. Radiocirugía Estereotáxica (SRS),
seguida de WBRT (3, 8, 9).
Si el tumor original se trata de un T1-2 N0-
1 ó T3 N0, luego de los procedimientos
antedichos, se procederá al tratamiento,
que corresponda según la extensión del 1º
(ver Tratamiento Radiante del CPNCP
Estadios I –II)
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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

• T1-3 N2 M1 y T1-3 N3 M1 Si el tumor original se trata de un T1-3 N2

Existen 3 opciones, siendo la quirúrgica la
preferente (2-6, 8).
a. Resección quirúrgica de la lesión
cerebral, seguido de la Irradiación total
de Encéfalo (WBRT)
b. Radiocirugía Estereotáxica (SRS)
c. Radiocirugía Estereotáxica (SRS),
seguida de WBRT
ó de un T1-3 N3, luego de los
procedimientos antedichos, se procederá
al tratamiento, que corresponda según la
extensión del 1º (ver Tratamiento
Radiante del CPNCP Estadios Loco-
Regional Avanzados).

METÁSTASIS ÚNICA DE ENCÉFALO (T1-2N0-1M1/T3N0M1)

CIRUGÍA SRS SRS

WBRT

TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO

T1-2N0-1/T3N0

METÁSTASIS ÚNICA DE ENCÉFALO (T1-2-3N2M1/T1-2-3N3M1)

CIRUGÍA SRS SRS

WBRT

TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO

T1-2-3N2/T1-2-3N3

Página | 82

Referencias
1. Shen KR et al. Special treatment issues in lung
cancer: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines (2nd edition). Chest 2007 Sep; 132(3
Suppl):290S-305S.
2. Hu C et al. Nonsmall cell lung cancer presenting
with synchronous solitary brain metastasis.
Cancer 2006 May 1;106(9):1998-2004
3. Aoyama H et al. Stereotactic radiosurgery plus
whole-brain radiation therapy vs stereotactic
radiosurgery alone for treatment of brain
metastases: a randomized controlled trial.
JAMA 2006 Jun 7; 295(21):2483-91.
4. NCCN guidelines, Non Small Cell Lung Cancer,
Version 1.2011
5. Patchell R A et al. A randomized trial of surgery
in the treatment of single metastases to the
brain. NEJM 1990; 322: 494-500
6. Burt M et al. Resection of brain metastases
from non small cell lung carcinoma. Results of
Metástasis adrenales aisladas
Las metástasis adrenales se presentan
hasta en el 30% de los pacientes con CP.
Se deben confirmar mediante biopsia,
para poder diferenciar de adenomas de la
adrenal.
Referencias
1. Porte H, Siat J, Guibert B, et al. Resection of
adrenal metastases from non-small cell lung
cancer: a multicenter study. Ann Thorac Surg
2001; 71:981–985.
2. Mercier O, Fadel E, de Perrot M, et al. Surgical
treatment of solitary adrenal metastasis from
non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc
Surg 2005; 130:136–140.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
therapy Memorial Sloan Kettering Cancer
Center: Thoracic Surgical Staff. J Thorac
Cardiovasc Surg 1992; 103: 399-410.
7. Li J et al. Regression after whole brain radiation
therapy for brain metastases correlates with
survival and improved neurocognitive function.
JCO 2007; 25: 1260-1266
8. Mehta M P et al. The American Society for
Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO)
evidence based review of the role of
radiosurgery for brain metastases. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2005; 63:37-46
9. Alexander E et al. Stereotactic radiosurgery for
the definitive noninvasive treatment of brain
metastases. J Natl Cancr Inst 1995; 87: 34-40
10. Mantz C. Intensity Modulated and Conformal
Radiotherapy, Treatment Planning Guidelines.
21º Century Oncology www.21centuryoncology.
com. Revised June 2010
Los pacientes con lesiones en
suprarrenales solitarias y tumores
primarios pulmonares resecables, podrían
beneficiarse de la resección quirúrgica de
ambas lesiones (1, 2, 3, 4) (Grado de
recomendación 1C).
3. Shen KR et al. Special treatment issues in lung
cancer: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines (2nd edition). Chest 2007 Sep; 132(3
Suppl):290S-305S.
4. NCCN guidelines, Non Small Cell Lung Cancer,
Version 1.2011.
Página | 83
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

TRATAMIENTOS PALIATIVOS

 Control de la vía aérea central

 Control del derrame pleural
 Control del dolor
 Control de la tos
 Control de la disnea
 Control de la hemoptisis
 Control del síndrome de vena cava (SVCS)
 Control de los síntomas de las MTS a distancia:
- metástasis cerebrales
- compresión medular
- metástasis óseas

Página | 84

CONTROL DE LA OBSTRUCCIÓN DE LA
VÍA AÉREA CENTRAL (VAC)
• Los pacientes con CP pueden tener
afectación de la VAC por la lesión
primaria o por la invasión loco
regional.
• Los síntomas dominantes son la
disnea, la hemoptisis y la tos. En
algunas situaciones la severidad de los
mismos puede requerir una
intervención urgente.
• Factores dependientes del cuadro
clínico general, la disponibilidad del
equipamiento y del personal idóneo,
así como la aceptación del paciente y
de su familia a una intervención
endoscópica de riesgo, dan lugar a una
compleja situación ética.
• La evaluación clínica, el estudio por
imágenes y la curva flujo volumen y
flujos máximos, pueden orientar en el
diagnóstico del compromiso de la vía
área principal y de su severidad.
• La broncoscopía es fundamental para
certificar el diagnóstico y establecer un
plan de tratamiento adecuado de
acuerdo a la naturaleza del
compromiso: invasión de la vía aérea
por el tumor, compresión extrínseca, o
una forma combinada.
• Es muy frecuente que el tratamiento
endoscópico logre una mejoría de la
disnea y la hemoptisis. El control de la
tos es más complicado, ya que suele
tener múltiples causas.
Estrategias terapéuticas
En la urgencia es primordial, lograr la
estabilización del paciente asegurando la
vía aérea.
Esto se puede obtener a través de la
broncoscopía rígida, y de no ser posible
por la intubación oro traqueal (1).
La broncoscopía rígida es el mejor
método para resolver la obstrucción ya
que es más rápido y seguro, permitiendo
recuperar la vía aérea y el mejor control
del sangrado. Se consigue restablecer la
vía aérea y extubar al paciente en la
mayoría de los casos (2,3). Además
requiere de menos accesorios que la
broncoscopía flexible.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
Cuando el crecimiento tumoral es
endoluminal, la resección mecánica con el
broncoscopio, así como la evaporación y
reducción del tumor endoluminal se
puede lograr más efectivamente con el
auxilio del láser y del electrocauterio,
logrando la re permeabilización de la vía
aérea (4,5,6).
La broncoscopía flexible contando con la
ayuda de la aplicación del láser, el
electrocauterio y balón de dilatación
pueden ser una alternativa a la
broncoscopía rígida (5, 6).
La colocación de un Stent, resulta
imprescindible cuando la vía aérea central
está comprometida por compresión
extrínseca: permite recuperar la luz de la
vía aérea y una efectiva hemostasia (7).
Esto puede requerir previamente mejorar
la estenosis con dilatación.
Cuando la obstrucción de la vía aérea no
genera una situación de urgencia otros
métodos como la crioterapia, el
tratamiento fotodinámico, la
braquiterapia o la radioterapia externa
puede ser efectivos (8, 9, 10).
RECOMENDACIÓN:
En todos los pacientes con CP con disnea
o hemoptisis dependientes del
compromiso de la vía aérea central,
deben evaluarse una intervención
endoscópica para aliviar el síntoma.
Referencias
1. Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, Mehta
AC. Central airway obstruction. Am J Respir Crit
Care Med 2004; 169:1278.
2. Seijo LM, Sterman DH. Interventional
pulmonology. N Engl J Med 2001; 344:740.
3. Colt, HG, Harrell, JH. Therapeutic rigid
bronchoscopy allows level of care changes in
patients with acute respiratory failure from
central airways obstruction. Chest 1997; 112:202
4. Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P et al.
Endoscopic treatment of malignant airway
obstructions in 2008 patients [published
erratum of serious dosage error appears in
Chest 1997 May; 111(5):1476]. Chest 1996;
110:1536.
5. Edell ES, Cortese DA. Photodynamic therapy:
Its use in the management of bronchogenic
carcinoma. Clin Chest Med 1995; 16:455.
6. Hetzel M, Hetzel J, Schumann C, et al.
Cryorecanalization: A new approach for the
immediate management of acute airway
Página | 85

obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;
127:1427.
7. Nori D, Allison R, Kaplan B et al. High dose-rate
intraluminal irradiation in bronchogenic
carcinomas: Technique and results. Chest 1993;
104:1006.
8. Dumon JF. A dedicated tracheobronchial stent.
Chest 1990; 97:328.
9. Lee P, Kupeli E, Mehta AC. Therapeutic
bronchoscopy in lung cancer: laser therapy,
electrocautery, brachytherapy, stents, and
photodynamic therapy. Clin Chest Med 2002;
23:241–256
10. Coulter TD, Mehta AC. The heat is on: impact of
endobronchial electrosurgery on the need for
Nd-YAG laser photoresection. Chest 2000;
118:516–521.
CONTROL DEL DERRAME PLEURAL
El performance status y el score de
Karnofsky se asocian a mortalidad en
pacientes con derrame pleural
relacionado a CP. La mediana de
supervivencia media es de 6 meses. Si el
índice de Karnofsky es <30 la
supervivencia es de aproximadamente 1
mes; pero si es >70 alcanza los 13 meses
(1, 2).
El primer tratamiento es siempre la
toracocentesis evacuadora. Permite
valorar la posibilidad de expansión del
pulmón y el tiempo de recidiva. Es
infrecuente ver edema por re-expansion
en toracocentesis evacuadoras con aguja,
por lo cual se recomienda drenar la mayor
cantidad posible de líquido. El
procedimiento debe suspenderse en caso
de tos, dolor torácico o disnea (1,2).
La pleurodesis permite el sellamiento
pleural y disminuye la posibilidad de
reacumulación del derrame. El talco es el
agente esclerosante mas efectivo (1, 2, 5).
Aún en casos donde la aposición pleural
es parcial la pleurodesis puede mejorar el
cuadro (1, 2). En casos de fallo de la
pleurodesis inicial el tratamiento depende
de la expectativa de vida. Si la misma es
inferior a 3 meses, sólo se recomienda el
uso de toracocentesis repetida (1).
La toracoscopía está indicada para
realizar la pleurodesis en pacientes con
buen performance status (5).
Los catéteres intrapleurales conectados a
una bolsa de evacuación o frasco de vacío
son un buen recurso para pacientes con
Consenso CPNCP, Marzo 2012
corta expectativa de vida y como
alternativa a la realización de punciones
repetidas. Se prefieren catéteres finos (1,
4, 5). La tasa de éxito es menor que la
toracoscopía y requiere internación
domiciliaria.
Referencias
1. Mark E Roberts, Edmund Neville, Richard G
Berrisford, et al. Management of a malignant
pleural effusion: British Thoracic Society pleural
disease guideline 2010. Thorax 2010; 65: ii32-
ii40.
2. Siyamek Neragi-Miandoab. Malignant pleural
effusion, current and evolving approaches for
its diagnosis and management. Lung Cancer
2006; 54: 1-9.
3. Porcel Pérez JM. Manejo práctico del derrame
pleural. An Med Interna (Madrid) 2002; 19 (4):
202-208.
4. Victoria Villena Garrido, Jaime Ferrer Sancho,
Luis Hernández Blasco. NORMATIVA SEPAR
Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural.
Arch Bronconeumol 2006; 42(7):349-72.
5. 5 Carol Tan, Artyom Sedrakyan, John Browne.
The evidence on the effectiveness of
management for malignant pleural effusion: a
systematic review. Eur J of Card Thor Surg 2006;
29: 829—838.
CONTROL DE LA TOS
La tos se encuentra hasta en el 65% de los
pacientes con CP como síntoma inicial (1).
Puede ser productiva o no productiva.
Indica habitualmente el compromiso de la
vía aérea debido a la localización de los
receptores tusígenos (2,3).
• Los opioides constituyen la mejor
terapia farmacológica de supresión de
la tos (2, 3, 5). La codeína es el opioide
más utilizado con esta finalidad (2, 3, 4,
5).
• Basados en conversiones equi-
analgésicas no hay opioides que
resulten mejores que otros en el
control sintomático (4).
• El uso de broncodilatadores y
corticoides para el tratamiento de
patologías comórbidas (Ej. Bronquitis
crónica) generaría mejoría sintomática
en los pacientes con CP (Grado de
recomendación 1B) (2, 3, 4, 5).
Página | 86

Referencias
1. Vaaler AK et al, Obstructive atelectasis in
patients with small cell lung cancer: incidence
and response to treatment. Chest 1997; 111:115–
120
2. Kvale P et al, Chronic cough due to lung
tumors: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Chest 2006; 129(1 Suppl):147S-153S.
3. Kvale PA et al, Palliative Care in Lung Cancer:
ACCP Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (2nd Edition) American College of
Chest Physicians. Chest 2007; Sep; 132(3
Suppl):368S-403S.
4. Molassiotis A et al, Clinical expert guidelines for
the management of cough in lung cancer:
report of a UK Task Group on Cough. Cough
2010 Oct 6; 6(1):9.
5. Molassiotis A et al, Interventions for cough in
cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010;
(9):CD007881. Review.
CONTROL DE LA DISNEA
La disnea es uno de los síntomas más
frecuentes de los pacientes portadores
de un CP. Se ha reportado hasta en el 46%
de los pacientes con enfermedad
avanzada (1).
Los opioides constituyen el pilar
fundamental de este tratamiento (3). Un
metaanálisis de 18 estudios randomizados
demostró la efectividad de los mismos en
el tratamiento de la disnea (2, 3, 4).
• Los opioides son significativamente
mejores que el oxígeno en la paliación
de la disnea en pacientes hipoxémicos
y no hipoxémicos (Grado de
recomendación 1C) (5).
• No hay evidencia que avale la
efectividad del uso de
benzodiacepinas en el tratamiento de
la disnea aunque algunos datos indican
que su uso suplementario al de los
opioides podría ser de utilidad (Grado
de recomendación 2C) (6, 7)
Referencias
1. Vainio A et al, Symptom Prevalence Group.
(1996) Prevalence of symptoms among
patients with advanced cancer: an international
collaborative study. J Pain Symptom Manage
1996; 12:3–10
2. Kvale PA et al, Palliative Care in Lung Cancer:
ACCP Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (2nd Edition) American College of
Chest Physicians. Chest 2007 Sep; 132(3 Suppl)
:368S-403S.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
3. Viola R. et al, The management of dyspnea in
cancer patients: a systematic review. Support
Care Cancer 2008; 16:329–337.
4. Jennings A et al, A systematic review of the use
of opioids in the management of dyspnoea.
Thorax 2002; 57:939–944.
5. Clemens K. et al, Use of oxygen and opioids in
the palliation of dyspnoea in hypoxic and non-
hypoxic palliative care patients: a prospective
study. Support Care Cancer 2009; 17:367–377.
6. Simon ST et al, Benzodiazepines for the relief
of breathlessness in advanced malignant and
non-malignant diseases in adults. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2010;
20;(1):CD007354.
7. Navigante AH et al, Midazolam as adjunct
therapy to morphine in the alleviation of severe
dyspnea perception in patients with advanced
cancer. J Pain Symptom Manage 2006; 31(1):38-
47.
CONTROL DEL SÍNDROME DE VENA CAVA
(SVCS)
La VCS tiene una pared fina, flujo de baja
presión y está rodeada de numerosos
ganglios. Puede sufrir compresión
extrínseca, invasión o infiltración directa
de su pared, trombosis intraluminal o una
combinación de los mecanismos
precedentes.
El estudio por imágenes recomendado es
la angiotomografía. La venografía en
general se realiza en el curso de la
colocación de un stent endovascular.
El diagnóstico histológico o citológico es
un requisito antes de iniciar la terapia
adecuada en pacientes con SVCS asociado
a patología maligna, especialmente
porque el 60% de los pacientes se
presentan sin diagnóstico previo de
cáncer.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es doble. Por
un lado paliar la obstrucción al flujo
venoso de la VCS y por otro tratar la
neoplasia pulmonar subyacente.
Recomendaciones:
 En pacientes con SVCS que presentan
estridor, compromiso respiratorio o
depresión del sistema nervioso
central, se recomienda la urgente
colocación de un stent endovascular
seguido por radioterapia.
Página | 87

El stent percutáneo permite una rápida
resolución de la obstrucción venosa con
un mínimo disconfort y una rápida
recuperación, ideal para pacientes en
cuidados paliativos o estadios avanzados
de CP. Ante la recidiva del SVCS la
recolocación de un nuevo stent es una
opción válida.
 En pacientes que reciben RT de
emergencia por compromiso severo
de la vía aérea, se sugiere un
tratamiento hipofraccionado con altas
dosis de corticoides para minimizar el
riesgo de obstrucción de la vía aérea
(GR C).
Para los demás casos, si las imágenes son
consistentes con malignidad, se requiere
el diagnóstico histológico antes de iniciar
la terapia oncológica.
 Para pacientes con tumores
quimiosensibles no diagnosticados
previamente, se recomienda la
quimioterapia sistémica, como sería
usada en ausencia de SVCS (GR C).
Si los pacientes tienen síntomas severos,
la colocación de un stent endovascular
puede usarse para aliviar rápidamente los
síntomas.
SIN AP CON AP
Depresión del SNC
Obtención de
DIAGNÓSTICO
ANATOMO
PATOLÓGICO
RT HIPOFRACCIONADA
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
CORRESPONDIENTE
Consenso CPNCP, Marzo 2012
 En pacientes con tumores CPNCP no
diagnosticados previamente, se
sugiere la colocación de un stent
endovascular para aliviar los síntomas
(GR C). A continuación, radioterapia
sola o como parte de un tratamiento
multimodal del tumor (Grado 2C).
 En pacientes previamente tratados
con progresión de su enfermedad o
recidiva y SVCS sintomático, se sugiere
la colocación de un stent endovascular
para aliviar los síntomas (Grado 2B).
El tratamiento específico del tumor debe
ser considerado en cada caso, basado en
los tratamientos previos y el pronóstico
general.
 Se sugiere la anticoagulación en
aquellos pacientes a quienes se les
colocó un stent endovascular, (Grado
2C).
 Se recomienda que los pacientes con
CPNCP T4 N0-1 (Estadío IIIA) con SVCS,
sean evaluados por un grupo
multidisciplinario que incluya un
cirujano torácico con experiencia en
cáncer de pulmón, para determinar si
el paciente es operable.
 La cirugía no se recomienda si hay
compromiso N2 (Grado 1C).
SVCS
URGENCIA SVC RECIDIVADO
Estridor
STENT PERCUTÁNEO
ENDOVASCULAR
ANTICOAGULACIÓN
Página | 88

Bibliografía
1. Garcia Monaco R, Bertoni H, Pallota G, et al.
Use of self-expanding vascular
endoprostheses in superior vena cava
syndrome. Eur J Cardiothorac Surg 2003;
24:208.
2. Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Clinical
practice. Superior vena cava syndrome with
malignant causes. N Engl J Med 2007;
356:1862.
3. Chee CE, Bjarnason H, Prasad A. Superior
vena cava syndrome: an increasingly frequent
complication of cardiac procedures. Nat Clin
Pract Cardiovasc Med 2007; 4:226.
4. Schraufnagel DE, Hill R, Leech JA, Pare JA.
Superior vena caval obstruction. Is it a
medical emergency? Am J Med 1981; 70:1169.
5. Rowell NP, Gleeson FV. Steroids,
radiotherapy, chemotherapy and stents for
superior vena caval obstruction in carcinoma
of the bronchus: a systematic review. Clin
Oncol (R Coll Radiol) 2002; 14:338.
6. Perez-Soler R, McLaughlin P, Velasquez WS,
et al. Clinical features and results of
management of superior vena cava syndrome
secondary to lymphoma. J Clin Oncol 1984;
2:260.
7. Parish JM, Marschke RF Jr, Dines DE, Lee RE.
Etiologic considerations in superior vena cava
syndrome. Mayo Clin Proc 1981; 56:407.
8. Bell DR, Woods RL, Levi JA. Superior vena
caval obstruction: a 10-year experience. Med J
Aust 1986; 145:566.
9. Bechtold RE, Wolfman NT, Karstaedt N,
Choplin RH. Superior vena caval obstruction:
detection using CT. Radiology 1985; 157:485.
10. Thornton MJ, Ryan R, Varghese JC et al. A
three-dimensional gadolinium-enhanced MR
venography technique for imaging central
veins. AJR 1999; 173:999.
11. Dosios T, Theakos N, Chatziantoniou C.
Cervical mediastinoscopy and anterior
mediastinotomy in superior vena cava
obstruction. Chest 2005; 128:1551.
12. Mineo TC, Ambrogi V, Nofroni I, Pistolese C.
Mediastinoscopy in superior vena cava
obstruction: analysis of 80 consecutive
patients. Ann Thorac Surg 1999; 68:223.
13. Porte H, Metois D, Finzi L et al. Superior vena
cava syndrome of malignant origin. Which
surgical procedure for which diagnosis? Eur J
Cardiothorac Surg 2000; 17:384.
14. Nagata T, Makutani S, Uchida H, et al. Follow-
up results of 71 patients undergoing metallic
stent placement for the treatment of a
malignant obstruction of the superior vena
cava. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;
30:959.
15. Kee ST, Kinoshita L, Razavi MK et al. Superior
vena cava syndrome: treatment with
catheter-directed thrombolysis and
endovascular stent placement. Radiology
1998; 206:187.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
16. Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB. Palliative
care in lung cancer: ACCP evidence-based
clinical practice guidelines. Chest 2007;
132:368S.
17. Yu JB, Wilson LD, Detterbeck FC. Superior
vena cava syndrome--a proposed
classification system and algorithm for
management. J Thorac Oncol 2008; 3:811.
18. Mose S, Stabik C, Eberlein K et al.
Retrospective analysis of the superior vena
cava syndrome in irradiated cancer patients.
Anticancer Res 2006; 26:4933.
19. Baker GL, Barnes HJ. Superior vena cava
syndrome: etiology, diagnosis, and
treatment. Am J Crit Care 1992; 1:54.
20. Tanigawa N, Sawada S, Mishima K et al.
Clinical outcome of stenting in superior vena
cava syndrome associated with malignant
tumors. Comparison with conventional
treatment. Acta Radiol 1998; 39:669.
21. Urruticoechea A, Mesia R, Dominguez J et al.
Treatment of malignant superior vena cava
syndrome by endovascular stent insertion.
Experience on 52 patients with lung cancer.
Lung Cancer 2004; 43:209.
22. Lanciego C, Chacon JL, Julian A et al. Stenting
as first option for endovascular treatment of
malignant superior vena cava syndrome. AJR
2001; 177:585.
23. Smith SL, Manhire AR, Clark DM. Delayed
spontaneous superior vena cava perforation
associated with a SVC wallstent. Cardiovasc
Intervent Radiol 2001; 24:286.
24. Doty JR, Flores JH, Doty DB. Superior vena
cava obstruction: bypass using spiral vein
graft. Ann Thorac Surg 1999; 67:1111.
25. Garcia Monaco R, Bertoni H, Pallota G et al.
Use of self-expanding vascular
endoprostheses in superior vena cava
syndrome. Eur J Cardiothorac Surg 2003;
24:208.
26. Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Clinical
practice. Superior vena cava syndrome with
malignant causes. N Engl J Med 2007;
356:1862.
27. Rowell NP, Gleeson FV. Steroids,
radiotherapy, chemotherapy and stents for
28. Savarese DM, Zavarin M, Smyczynski MS, et
al. Superior vena cava syndrome secondary
to an angiotropic large cell lymphoma. Cancer
2000; 89:2515.
29. Nagata T, Makutani S, Uchida H et al. Follow-
up results of 71 patients undergoing metallic
stent placement for the treatment of a
malignant obstruction of the superior vena
cava. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;
30:959.
30. Yu JB, Wilson LD, Detterbeck FC. Superior
vena cava syndrome--a proposed
classification system and algorithm for
management. J Thorac Oncol 2008; 3:811.
Página | 89
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

31. Loeffler JS, Leopold KA, Recht A et al. syndrome by internal jugular to femoral vein
Emergency prebiopsy radiation for bypass. Ann Thorac Surg 2006; 82:310.
mediastinal masses: impact on subsequent
pathologic diagnosis and outcome. J Clin 34. Charokopos, N, Antonitsis, P, Klimatsidas, M,
Oncol 1986; 4:716. et al. Secondary endovascular repair of a
32. Wilson P, Bezjak A, Asch M et al. The reconstructed superior vena cava in a patient
difficulties of a randomized study in superior with a malignant thymic epithelial neoplasm.
vena caval obstruction. J Thorac Oncol 2007; Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55:267.
2:514.
33. Dhaliwal, RS, Das, D, Luthra, S, et al.
Management of superior vena cava

Página | 90
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

ANEXO 1
ESCALAS DE PERFORMANCE STATUS (PS)

El estado general de un paciente

oncológico, es un valioso elemento clínico Indice de Karnofsky
que permite tomar decisiones en cuanto a La puntuación de Karnofsky es un
manejo y clarificar en gran medida su método que mide el rendimiento de los
pronóstico. Existen al menos 2 escalas, pacientes en las actividades de la vida
que a través de la objetivación del nivel diaria. La calificación ha demostrado ser
de sintomatología y del grado de útil no sólo para seguir el curso de la
deambulación o postración, determinan enfermedad (déficit por lo general
niveles o magnitud de compromiso de progresivo y finalmente la muerte), sino
este estado general. también un factor pronóstico: los
pacientes con más alta (el mejor)
Escala de la E.C.O.G. (East Cooperative puntuacion de Karnofsky en el momento
Oncology Group). del diagnóstico del tumor tiene la mejor
Evalúa el estado funcional como: supervivencia y calidad de la vida en el
0- Completamente activo, capaz de llevar transcurso de su enfermedad.
a cabo todas las actividades que realizaba Puntuación:
antes de la enfermedad, sin restricción. 100% - normal, sin evidencia de
1- Restringido en la actividad física enfermedad
extrema pero capaz de llevar a cabo un 90%- Capaz de realizar sus actividades
trabajo sedentario o de carga liviana, por normales con sólo síntomas menores
ejemplo, el trabajo de oficina. 80% - Actividad normal con esfuerzo,
2- Ambulatorio y capaz de realizar todos algunos de los síntomas
los auto-cuidado, pero no para llevar a 70%- Capaz de realizar actividades de
cabo cualquier actividad de trabajo más autocuidado, pero incapaz hacer
de 50% de las horas de día. actividades normales
3- Capacidad de autocuidado limitado, 60%- Requiere asistencia ocasional
confinado a una cama o una silla más del 50% - Requiere una asistencia
50% de las horas del día. considerable
4- Completamente incapaz, no puede 40% - Incapaz, requiere de asistencia
realizar el autocuidado por sí mismo. especial
Totalmente confinado a una cama o una 30% - Discapacidad grave
silla. 20% - Muy enfermo, exige un tratamiento
5 – Muerto de apoyo activo
10% - Moribundo

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ANEXO 2
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO RADIANTE
Técnica y Dosis
Los tratamientos con técnica 3D
conformados o la IMRT (cuando la
necesidad lo justifique), son los
aconsejados preferentemente para los
estadios II y III, especialmente si se
administrará RT y QT concomitante o
secuencial con criterio radical (1, 2, 50,52).
a. Estas tecnologías permiten aplicar una
dosis radiante total más alta en el
volumen blanco, con mejora del
control local.
b. Con la posibilidad de producir menor
toxicidad en los tejidos sanos y
además mediante el Histograma Dosis
Volumen (HDV) permite conocer con
precisión el monto de dicha toxicidad
(18-23,41-47, 51,53).
c. La utilización de estas tecnologías, no
sólo ofrece menor toxicidad, sino que
también, aumenta la supervivencia en
los CPNCP EIII por el mejor control
local, con una reducción del riesgo de
muerte (HR 0.77; 95% Cl, 0.73-0.82; p<
.01), comparado cuando se utiliza
simulación convencional (66- 67).
Las dosis recomendadas para
tratamientos de 3D conformada e IMRT
son:
a. RT Pre-operatoria, 45-50 Gy 1.8-2
Gy/día. Se suele utilizar para el
tratamiento de los vértices de pulmón,
pero para las otras localizaciones es un
procedimiento poco indicado, ya que
la toxicidad de la RT impide muchas
veces realizar una cirugía oncológica.
En general, se desaconseja,
especialmente si se requiere una
neumonectomía (3 - 6).
b. Con RT sola Postoperatoria se pueden
utilizar dosis de 60-70 Gy. Cuando se
va utilizar QT + RT concurrente,
eventualmente, si las restricciones
para el HDV lo permiten, se pueden
alcanzar dosis de 60 - 66 Gy. En un trial
(RTOG 0617), para casos de RT sola o
QT + RT secuencial se compararon
dosis de 60 vs 74 Gy, los resultados
preliminares en cuanto a 50, 53, 68).
Consenso CPNCP, Marzo 2012
supervivencia, serían mejores con 60
Gy (1,5-9,41).
c. Cuando se va a utilizar Qt+RT
concomitante y si las restricciones
para el HDV lo permiten, se pueden
alcanzar dosis de 60-66Gy.
El criterio aconsejado es irradiar
estrictamente el volumen comprometido
con dosis relativamente altas de RT y no
un volumen “electivo” muy extenso, al
cual por toxicidad solo se le podrá aplicar
una dosis total baja, quizás sería
aconsejable utilizar el criterio de
“selective elective irradiation” (irradiación
electiva con criterio selectivo)
(10,11,42,45,50-53,56,69,70).
Determinar el PTV (planning tumor
volumen, volumen tumoral planificado),
teniendo en consideración el GTV (gross
tumor volumen, volumen tumoral visible)
+ CTV (clinical tumor volumen, volumen
tumoral incluyendo posible compromiso
microscópico) y márgenes para el
movimiento del blanco y errores del
posicionamiento diario (50-52).
a. Se aconseja la determinación del GTV
por TC y/o PET-TC
b. Con respecto a la RT regional nodal
para el tratamiento del CNPC, es
conveniente referirse a INI (involved
nodal irradiation, irradiación de los
ganglios comprometidos) y no a ENI
(elective nodal irradiation), ya que esta
última no ofrecería ventajas en cuanto
a control loco-regional de la
enfermedad y aumenta la toxicidad.
No obstante, algunos autores,
preconizan el uso de un ENI prudente
(“selective elective nodal irradiation”),
que no impida una dosis eficaz (ej: 63-
66 Gy) en el GTV + CTV (10,11,14-
17,45,50,55,69,70)
c. Hay que determinar mediante el HDV
(histograma dosis volumen) la
toxicidad de pulmones, médula
espinal, esófago, cardíaca y plexo
braquial, de estar éste en el volumen a
irradiar (7-9, 16,21-23, 37,42-44, 46,47,
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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

d. Los pacientes que realizan QT pulmonar. Se aconseja

concomitante con RT, presentan
mayor toxicidad. Es
conveniente tener en consideración
para estos casos las restricciones de
dosis de V20 y MLD (mean lung dose)
(10, 18, 19, 50, 20,68).
e. Los neumonectomizados, tienen
menos tolerancia a la toxicidad
en estos casos restringir la MLD (dosis
media pulmonar) a ≤ 8 - 8.5 Gy (24-
26,68).
f. La energía de fotones a utilizar para
irradiar los blancos ubicados en
parénquima pulmonar aconsejada es
de 6-10 Mev, (27, 28,50).

Restricciones para Histograma Dosis Volumen (HDV) de tejidos normales

a. MLD (mean total lung dose)
b. V20 = % de “Total Lung” que recibe 20 Gy
c. “Total Lung” = Pulmón Izq + Pulmón Der – CTV (clinical target volume) o PTV (planning
target volumen) (es la totalidad del pulmón restante funcionante)
d. La determinación de estos valores, nos permiten conocer la toxicidad de los tejidos
sanos vecinos y es aconsejable evaluarlos previamente, para aceptar un HDV y aprobar
un plan de tratamiento.

ESTRUCTURA LIMITE

MEDULA ESPINAL 45-50 Gy 1.8-2 Gy/d

MLD* < 20 Gy
PULMÓN
V20*≤ 37%
RT Radical sola
Ideal V20 ≤ 31%

PULMÓN
adyuvancia RT MLD ≤ 8 - 8.5 Gy
post-neumonectomia

PULMÓN
V20 ≤ 25-27%
RT+QT (CRT)
V40 <100%
CORAZÓN Ideal V40 < 50%
V60 < 33%
DOSIS MEDIA < 34Gy
ESOFAGO
V55 ≤ 30%
PLEXO BRAQUIAL 64-66 Gy 1.8-2 Gy/d

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 Consenso CPNCP, Marzo 2012

Indicaciones
a. En tumores resecados R0 con pN2, se aconseja QT adyuvante y eventualmente RT
secuencial a posteriori (29-31,50,61)
b. En tumores resecados R1-2 con pN2, se aconseja RT + QT concomitante (32-36,50, 60-
62)
c. Las interrupciones del tratamiento, se desaconsejan para evitar fallas loco-regionales
d. Una QT de inducción puede ser necesaria, si el volumen a tratar es muy grande y su
inclusión en el CTV (clinical target volume), resultaría en un alto riesgo de neumonitis; a
posteriori, si se obtiene una buena respuesta con la QT de inducción, se puede continuar
con Quimio-radioterapia o RT sola. (2,50,56)
e. En los estadios IIIA “bulky” (voluminoso), algunos “no bulky” no pasibles de cirugía y los
EIII B, el tratamiento radical estándar es la QT+RT concomitante (1,2,37-40,50,55)
f. Los tratamientos paliativos loco-regionales, se tratan tanto sean SVCS (sindrome de
vena cava superior), neomonectomía obstructiva ó hemostático (hemoptisis) con dosis
de 30-45 Gy y fraccionamientos de 2-3 Gy /día, lo conveniente es restringirse a un tiempo
total de 2-4 semanas, quizás lo mejor sea administrar la dosis total en 2-3 semanas (1)
g. La conducta con los EIV por metástasis única encefálica se desarrollan por separado (ver
Tratamiento de CPNCP con metástasis única en encéfalo y su correspondiente
algoritmo)

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Referencias
1. Ritsuko Komaki y col. “The lung, pleura and
thymus” “Response of the trachea and Lung
to irradiation” Radiation Oncology Cox-Ang
9ª Ed Cap 19:425-451 Mosby-Elsevier 2010.
2. Schild S y col “Management of stage III non
small cell lung cancer”. UpToDate 18.3 2010.
3. Cerfolio RJ y col. Pulmonary resection after
concurrent chemotherapy and high Dose
(60Gy) radiation for non-small-cell lung
cancer is safe and may provide increased
survival. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35:718-
723.
4. Sonett JR y col. Pulmonary resection after
curative intent radiotherapy (>59Gy) and
concurrent chemotherapy in non-small-cell
lung cancer. Ann Thorac Surg 2004; 78:1200-
1205.
5. Rusch VW y col. Induction chemoradiation
and surgical resection for superior sulcus
non-small-cell lung carcinomas: long-term
results of Southwest Oncology Group Trial
9416 (intergroup Trial 0160). J Clin Oncol
2007; 25: 313-318.
6. Bradley J. y col. Toxicity and outcome results
of RTOG 9311: a phase I-II dose – escalation
study using three-dimensional conformal
radiotherapy in patients with inoperable non
– small – cell lung carcinoma. Int J Radiat
Oncol Phys 2005; 61:318-328.
7. Wang L y col. The effect of radiation dose
and chemotherapy on overall survival in 237
patients with Stage III non – small cell lung
cancer. Int. Radiat Oncol Biol Phys 2009;
73:1383.
8. Rosenman JG y col. High-dose conformal
radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB
non – small cell lung cancer thecnical issues
and results of a phase I/II trial. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2002; 54:348-356.
9. Schild SE y col. Results of a Phase I trial of
concurrent chemotherapy and escalating
doses of radiation for unresectable non –
small cell lung cancer. Int Radiat Oncol Biol
Phys 2006; 65:1106-1111.
10. Willner J. y col. A little to a lot or a lot to a
tittle? An analysis of pneumonitis risk from
dose-volume histogram parameters of the
lung in patients with lung cancer treated with
3-D conformal radiotherapy. Strahlenther
Onkol 2003; 179:548-556
11. Gopal R. y col. The relationship between local
dose and loss of function for irradiated lung.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56: 106-113.
12. Bradley JD y col. Primary analysis of the
phrase II component of a phrase I/II dose
intensification and concurrent chemotherapy
for patients with inoperable non -small cell
lung cancer: RTOG 0117. J Clin Oncol 2010; 28:
2475-2480.
13. Belberdos JS y col. Report from the
international Atomic Energy Agency (IAEA)
consultant´s meeting on elective nodal
Consenso CPNCP, Marzo 2012
irradiation in lung cancer: non-small cell lung
cancer (NSCLC). Int Radiat Oncol Biol Phys
2008; 72:335-342.
14. Sanuki-Fujimoto N y col. Relation between
elective nodal failure and irradiated volume
in inoperable non – small cell lung cancer
(NSCLC) treated with radiotherapy using
conventional fields and doses. Radiother
Oncol 2009; 91:433-437
15. Rosenzweig KE. E involved-field radiation
therapy for inoperable non – small cell lung
cancer. J Clin Oncol 2009; 25:5557-5561.
16. Kong FM y col. High – dose radiation
improved local tumor control and overall
survival in patients with a radiation dose
escalation study. Int J Radiat Oncol Bio Phys
2005; 63:324-333.
17. Zhao L y col. High radiation dose may reduce
the negative effect of large gross tumor
volume in patients with medically inoperable
early – stage non – small cell lung cancer. Int.
J Radiat Oncol Biol Phys 2007: 68:103-110.
18. Graham MV y col. Clinical dose-volume
histogram analysis for pneumonitis after 3D
treatment for non small cell lung cancer
(NSCLC) Int J Radiat Oncol Biol Phys
1999;45:323-329-
19. Tsujino K. y col. Predictive value of dose-
volume histogram parameters for predicting
radiation pneumonitis after concurrent
chemoradiation for lung cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2003; 55:110-115.
20. Ramella S. y col. Adding ipsilateral V20 and
V30 to conventional dosimetric constraints
predicts radiation pneumonitis in stage IIIA-B
NSCLC treated with combined-modality
therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;
76:110-115.
21. Hall WH y col. Development and validation of
a standardized method for contouring the
brachial plexus: preliminary dosimetric
analysis among patients treated with IMRT
for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2008; 72:1362-1367.
22. Kim TH y col. Dose-volumetric parameters for
predicting severe radiation penumonitis after
three-dimensional conformal radiation
theraphy for lung cancer. Radiology 2005;
235:208-215.
23. Rose J Rodriguez y col. Systematic review of
dose- volume parameters in the prediction of
esophagitis in thoracic radiotherapy.
Radiother Oncol 2009; 91:282-287.
24. Rice DC y col. Dose dependent pulmonary
toxicity after postoperative intensity-
modulated radiotherapy for malignant
pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2007; 69:350-357.
25. Komaki R y col. Fatal penumonitis associated
with intensity-modulated radiation teraphy
for mesothelioma: in regard to Allen y col. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 1595-1596;
author reply 1596.
Página | 95

26. Allen AM y col. Fatal penumonitis associated
with intensity-modulated radiation therapy
for mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2006; 65:640-645.
27. Ekstrand KE y col. Pifalls in the use of high
energy X rays to treat tumors in the lung. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 18:249-252.
28. Klein EE y col. A volumetric study of
measurements and calculations of lung
density corrections for 6 and 18 MV photons.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37:1163-1170.
29. The Lung Cancer Study Group: Effects of
posoperative mediastinal radiation therapy
on complete resected stage II and stage III
epidermoid cancer of the lung. NEJM 1986;
315:1377-1381.
30. Keller SM y col. A randomized trial of
posoperative adjuvant therapy inpatients
with complete resected stage II or IIA non-
small-cell lung cancer Eastern Cooperative
Oncology Group. NEJM 2000; 343:1217-1222.
31. Douilard JY y col. Impact of postoperative
radiation therapy on survival in patients with
complete resction and stage I, II, or IIIA non-
small-cell lung cancer with adjuvant
chemotherapy: the adjuvant Navelvine
International Trialist Association (ANITA)
Randomized Trial. IJROBP 2008; 72:695-701.
32. Bradley JD y col. Phase II trial of
postoperative adjuvant paclitaxel-carboplatin
and thoracic radiotherapy in resected stage II
and IIIA non-small-cell lung cancer: promising
long term results of the RTOG 9705. JCO
2005; 23:3480-3487.
33. Feigenberg SJ y col. Phase II trial of
concurrent carboplatin and paclitaxel and
thoracic radiotherapy for completely
resected stage II and IIIA non-small-cell lung
cancer. Thorac Oncol 2007; 2:287-292.
34. Albain KS y col. Concurrent
cisplatin/etoposide plus chest radiotherapy
followed by surgery of stages IIIA (N2) and
IIIB non – small – cell lung cancer: mature
results of Southwest Oncology Group phase
II study 8805. J Clin Oncol 1995; 13:1880-1892.
35. Albain KS y col. Phase III study of concurrent
chemotherapy and radioteraphy (CT/RT) vs
CT/RT followed by surgical resection for
stage IIIA (pN2) non – small lung cancer
(NSCLC) : Outcomes update of North
American Intergroup 0139 (RTOG 9309)
[abstract]. J Clin Oncol 2005; 23 (Suppl 16) :
Abstract 7014
36. Kwong KF y col. High-dose radiotherapy in
trimodal treatment of Pancoast tumors
result in high pathologic complete response
rates and excellent long-term survival.
JThorac Cardiovasc Surg 2005; 129:1250-1257
37. Bradley JD y col. A phase I/II radiation dose
escalation study concurrent chemotherapy
for patients with inoperable stages I to III
non – small cell lung cancer: phase I results of
Consenso CPNCP, Marzo 2012
RTOG 0117. Int Radiat Oncol Biol Phys 2010;
28:2476-2480.
38. Furuse K y col. Phase II study of concurrent
vs sequential thoracic radiotherapy in
combination with mitomycin, vindesina, and
cisplatin in unresectable non small cell lung
cancer. J Clin Oncol 1999;17:2692-2699
39. Socinsky MA y col. Dose-escalating conformal
thoracic radiation therapy with induction and
concurrent carboplatin/paclitaxel in
unresectable stage III non small cell lung
carcinoma: a modified fase I/II trial. Cancer
2001; 92:1213-1223.
40. Auperin A y col: Meta-analysis of
concomitant vs sequential
radiochemotherapy in locally advanced non
small cell lung cancer. J Clin Oncol 2010;
28:2181-2190.
41. Hernando FM y col. Radiation-induced
pulmonary toxicity: a dose-volume histogram
analysis in 201 patients with lung cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 650-659.
42. Kong FM y col Final toxicity results of a
radiation – dose escalation study in patients
with non – small cell lung cancer (NSCLC):
predictors for radiation pneumonitis and
fibrosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65:
1075-1086.
43. Graham MV y col Clinical dose volumes
histogram analysis for pneumonitis after 3D
treatment for non – small cell lung cancer
(NSCLC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999, 45:
323-329.
44. Kong FM y col. Physical models and simpler
dosimetric descriptors of radiation late
toxicity. Semin Radiat Oncol 2007; 17:108-120
45. Sulman EP y col. Exclusion of elective nodal
irradiation is associated with minimal elective
nodal failure in non small cell lung cancer.
Radiat Oncol 2009; 30 4:5.
46. Kong FM y col Considertation of dose limits
for organs at risk of thoracic radiotherapy:
Atlas for lung, proximal bronchial tree,
esophagus, spinal cord, ribs, and brachial
plexus. Int Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81
(5):1442-57.
47. Wang S y col. Analysis of clinical and
dosimetric factors associated with treatment
with non small cell lung cancer (NSCLC)
treated with concurrent chemotherapy and
three-dimensional conformal radiation
theraphy (3D-CRT). Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2006; 66:1399-1407.
48. Gore EM y col. Phase III comparison of
prophylactic cranial irradiation versus
observation in patients with locally advanced
non small cell lung cancer (NSCLC): primary
analysis of Radiation Therapy Oncology
Gropu Study RTOG 0214. J Clin Oncol 2011; 29
(3):272-8.
49. Sun A. y col. Phase III trial of prophylactic
cranial irradiation compared with
observation in patients with locally advanced
Página | 96

non – small cell lung cancer: neurocognitive
and quality-of-life analysis. J Clin Oncol 2011;29
(3):279-86.
50. Pantarotto J. y col “Radiotherapy for Locally
Advanced Lung Cancer: EIIIA and IIIB Pass H.
y col. Principles & Practice of Lung Cancer
“The Official Reference of the IASLC”
Cap.42:579-587. 4ª Ed. 2010 Lippincott
Williams & Wilkins.
51. De Ruysscher D. y col. “Biological Basis of
Fractionation and Timming of Radiotherapy”
Pass H. y col. Principles & Practice of Lung
Cancer “The Official Reference of the IASLC”
Cap.41:569-578. 4ª Ed. 2010 Lippincott
Williams & Wilkins
52. Keall P y col. “Physical Basis of Modern
Radiotherapy: Dose Volume” Pass H. y col.
Principles & Practice of Lung Cancer “The
Official Reference of the IASLC”. Cap.40:549-
568 4ª Ed. 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
53. Liao Z. y col. “Radiation Treatment-Related
Lung Damage” Pass H. y col. Principles &
Practice of Lung Cancer “The Official
Reference of the IASLC” Cap.44:601-641 4ª
Ed. 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
54. Gore E. y col. “Prophylactic Cranial Irradiation
in Non Small Cell Lung Cancer” Pass H. y col.
Principles & Practice of Lung Cancer “The
Official Reference of the IASLC”. Cap.57:837-
844 4ª Ed. 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
55. Eberhardt W. y col. “Stage IIIB Non Small Cell
Lung Cancer” Pass H. y col. Principles &
Practice of Lung Cancer “The Official
Reference of the IASLC”. Cap.56:821-836 4ª
Ed. 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
56. Lally B. y col. “Preoperative
Chemotherapy/Radiation Therapy for Early
Stage and Locally Advanced Non Small Cell
Carcinoma” Pass H. y col. Principles &
Practice of Lung Cancer “The Official
Reference of the IASLC”. Cap.55:799-820 4ª
Ed. 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
57. Arcasoy S y col. “Pancoast Syndrome and
Superior Pulmonary Sulcus Tumors”. Up To
Date 2010 18.3
58. Vansteekiste J. y col. “Positron Emission
Tomography in Lung Cancer” Pass H. y col.
Principles & Practice of Lung Cancer “The
Official Reference of the IASLC” Cap.27:403-
416 4ª Ed. 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
59. Steliga M. y col. “Management of Stage II
Non small Cell Lung Cancer and Pancoast
Tumors” Pass H. y col. Principles & Practice
of Lung Cancer “The Official Reference of the
IASLC” Cap.34:473-489 4ª Ed. 2010 Lippincott
Williams & Wilkins.
60. Rosenzweig K. y col. Leibel and Phillips:
Textbook of Radiation Oncology.
3ªEd.Elsevier Saunders 2010. Part 3, Cap 35
Tumors of the Lung, Pleura and Mediastnum.
Pag 743-744.
Consenso CPNCP, Marzo 2012
61. National Comprenhensive Cancer Network:
NCCN Guidelines. Non Small Cell Lung Cancer
Version 3. 2011
62. Saynak M. y col Current Status of
Postoperative Radiation for Non Small Cell
Lung Cancer. Semin Radiat Oncol 2010 20:192-
200.
63. Potters L y col..American Society for
Therapeutic Radiology and Oncology and
American College of Radiology practice
guidelines for the performance of
stereotactic body radiation therapy. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60:1026- 1032.
64. Bezjak A y col. Harnessing Radiation
Technology to Improve Survival. J Clin Oncol
2011; 29 (17): 2295-2296.
65. Stereotactic radiotherapy of malignancies in
the abdomen. Methodological aspects. Acta
Oncologica 1997; 33: 677-683.
66. Timmerman Robert y col. Stereotatic Body
Radiation Therapy for inoperable Early Stage
Lung Cancer. JAMA 2010; 303 (11):1070-1076.
67. Chen Aileen B. y col. Survival Outcomes after
Radiation Therapy for Stage III Non Small Cell
Lung Cancer after Adoption of Computed
Tomography Based Simulation. J Clin Oncol
2011; 29 (17): 2305-2311. Bezjak A. y col.
Harnessing Radiation Technology to Improve
Survival. J Clin Oncol 2011; 29 (17): 2295-2296.
68. Marks L. y col. Radiation Dose-Volumen
Effects in the Lung. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2010; 76 Sup1: S70-S76.
69. Schrump D. y col. “Non Small Cell Lung
Cancer” De Vita V. y col “Cancer Principles &
Practice of Oncology”. Cap 75: 799-847 9° Ed.
2011 Lippincott Williams & Wilkins
70. Rosenman J. y col. Selective Elective Nodal
Irradiation: “Let’s head ‘em off at the pass”.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81:1208-1210.
Página | 97
 Consenso CPNCP, Marzo 2012

ANEXO 3 moleculares sin el diagnóstico y

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
DE LAS MUESTRAS DE TEJIDO Y
CITOLÓGICAS
Para equipos de Cirugía, Endoscopía,
Imágenes y Patología
Estas recomendaciones son válidas para
el procesamiento habitual, pero
indispensables para estudios de
inmunohistoquímica y moleculares,
porque de ellas depende la posibilidad
de conservar la antigenicidad y
recuperar ácidos nucleicos.
 Colocar las muestras en formol en
forma inmediata, cuidando de cubrir
las muestras en forma completa,
minimizando el tiempo desde la
toma de la muestra a la fijación.
 Es recomendable anotar la fecha y
hora en la que se colocó la pieza o
biopsia en formol en la solicitud de
estudio.
revisión del patólogo, porque se
debe confirmar la presencia de
tumor en la muestra antes de
realizar otros análisis.
ANEXO 4
Grados de recomendación
A Extremadamente recomendable
(buena evidencia de que la medida es
eficaz y los beneficios superan
ampliamente a los perjuicios).
B Recomendable (al menos moderada
evidencia de que la medida es eficaz y
los beneficios superan a los perjuicios).
C Ni recomendable ni desaconsejable
(al menos moderada evidencia de que la
medida es eficaz, pero los beneficios
son muy similares a los perjuicios y no
puede justificarse una recomendación
general).

 Remitir lo más rápido posible las D Desaconsejable (al menos moderada

muestras a los Servicios o evidencia de que la medida es ineficaz o
Laboratorios de Patología, o de que los perjuicios superan a los
establecer comunicación para que beneficios).
las muestras sean retiradas. I Evidencia insuficiente, de mala calidad
 Fijación: Utilizar formol buffer al 10% o contradictoria, y el balance entre
(No usar Bouin ni otros fijadores) beneficios y perjuicios no puede ser
durante 6-12 horas las muestras determinado.
pequeñas y 8-18 horas para muestras
mayores. Es recomendable que el Todas las recomendaciones tienen
patólogo se asegure que el formol grado B, excepto donde esté
que se use está bien preparado específicamente indicado.
cuando no lo provee. Usar
descalcificadores basados en EDTA,
no en ácido nítrico.
 Punciones bajo control radioscópico
o TC: Es recomendable que el
patólogo esté presente durante el
procedimiento, no sólo para
evaluación de la representatividad
de la muestra sino para adecuación
del material, previendo posibles
estudios moleculares. Se recomienda
realización de extendidos y coágulos
para inclusión.
 No se recomienda tomar muestras
que vayan directamente a estudios

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