FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO – 1 Puskesmas)

UPT. Puskesmas : Klungkung I
Kecamatan : Klungkung
Kabupaten : Klungkung
Provinsi : Bali
Bulan : Nopember 2016
No URAIAN JUMLAH KET
1 Kelompok/ Klub Olahraga yang dibina Orang Komulatif
a. Pendataan Kelompok/Klub Olahraga -
b. Pemeriksaan Kesehatan
1. Kelompok Lansia Gelgel 20
2. Kelompok Prolanis BPJS Kab. Klungkung 30
3. Kelompok Lansia desa Kamasan 15
c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok Lansia Gelgel 20
2. Kelompok Prolanis BPJS Kab. Klungkung 30
3. Kelompok Lansia desa Kamasan 15
2 Pelayanan Kesehatan Olahraga
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga -
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani -
c. Penanganan olahraga cedera akut -
d. Sebagai tim kesehatan pada kegiatan : -
Keterangan : Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan berikutnya

Mengetahui Semarapura, 03 Desember 2016

Kepala UPT.Puskesmas Klungkung I Pengelola Program Kesehatan Olahraga

drg. I.B Putra Dwipayana I Nengah Julianta

Nip. 19750427200312 1005