anestesiología 5
Anestesia basada en la analgesia. Un nuevo
paradigma posible
Miembros fundador de TIVA Chile. Anestesiólogo Clínica Santa María.
Anaesthesia Based in Analgesia
Abstract
The conventional general anaesthesia based
in inhaled agents achieves all the effects of general
anaesthesia (amnesia, analgesia, autonomic blockade)
in one single drug. Balanced anaesthesia implies the
use of different well- adjusted agents and techniques to
produce these components. The addition of an opioid
decreases the somatic and autonomic responses to
the stimulus, improves the hemodynamic stability,
and minimizes the requirement of the inhaled or
intravenous hypnotic agent. Anaesthesia with high
doses of an opioid was introduced as a “Stress Free
Anaesthesia Method” for cardiac surgery, with an
expected collateral effect (due to the prolonged effect
of the former available opioids): ventilatory depression
that calls for mechanic ventilation at least in the first
post surgery day. Today, this secondary effect is not
acceptable for surgery.
In 1966, Remipentanil, an ultra short opioid
became available in the market making it possible to
reach a prolonged analgesia exclusively based on
the opioid drug, while quickly reaching by the end
of the surgery, compatible spontaneous ventilation
levels, allowing to apply this model, to surgeries of
any length and magnitude.
Keywords: Remifentanil, Stress-free anaesthesia, Target
controlled infusion, Total intravenous anaesthesia.
Resumen
La anestesia general convencional, basada en
agentes inhalados, obtiene todos los componentes
de la anestesia general (amnesia, analgesia,
bloqueo autonómico) por efecto de una sola droga.
Anestesia Balanceada implica el uso de un balance
de diferentes agentes y técnicas para producir estos
componentes. La adición de un opioide disminuye las
respuestas somáticas y autonómicas a los estímulos,
mejora la estabilidad hemodinámica, y disminuye los
requerimientos de los agentes hipnóticos inhalados o
intravenosos. La anestesia con altas dosis de opioides
fue introducida como un método de anestesia libre de
stress para cirugía cardíaca, con un efecto colateral
Dr. Gustavo Cortés M.
gcortesmunizaga@vtr.net
esperable (debido a lo prolongado del efecto de los
opioides entonces disponibles): depresión ventilatoria
que obliga a ventilación mecánica por lo menos el
primer día postoperatorio; este efecto secundario es
inaceptable para cirugías habituales. En 1996 apareció
Remifentanil, opioide de acción ultra corta, con el
cual es posible mantener analgesia basada exclusi-
vamente en el opioide por tiempos prolongados y,
al final de la cirugía, alcanzar rápidamente niveles
compatibles con ventilación espontánea adecuada,
haciendo posible aplicar este concepto en cirugías
de cualquier magnitud y duración.
Palabras clave: Anestesia libre de estrés, anestesia
intravenosa total.
Introducción
Un mes después de la demostración de anestesia
quirúrgica por William Morton en 1846, Oliver Holmes
sugirió el nombre anestesia. La definición de ésta se
basó esencialmente en uno de los efectos del éter
dietílico, inconsciencia que produce insensibilidad
en general, y al dolor en particular .
Pronto se advirtió que, además de prevenir el
dolor, el éter tenía varios otros efectos que podrían
ser útiles (amnesia, analgesia, relajación muscular,
ausencia de movimiento y atenuación de la respuesta
autonómica a la estimulación nociva) y, poco a poco,
estos también fueron incluidos en la noción de anestesia
general. Todos estos efectos son típicos del éter, por
lo que inicialmente se aceptó a la anestesia general
como una condición causada por éste. De acuerdo al
concepto clásico de anestesia general, este estado
era un fenómeno de características múltiples con un
solo mecanismo subyacente, el que se suponía no
era específico.
La anestesia general convencional, basada en
agentes inhalados, desde sus inicios (cloroformo,
éter) descansó fundamentalmente en obtener todos
los componentes de la anestesia general, antes
citados, por efecto de una sola droga, sin tener un
conocimiento preciso de los mecanismos por los cuales
esto ocurría. La evidencia empírica mostraba que, en
la medida que se aumentaba la concentración del gas
inhalado por el paciente, éste pasaba, inicialmente,
6 Cortés G. Acta Med. CSM 2008; 2(1): 5-10.
por un período de excitación, seguido por hipnosis
de profundidad creciente llegando a un estado en
que la respuesta motora ante el estímulo quirúrgico
disminuía hasta ser abolida. El costo de efectos
colaterales cardiovasculares y respiratorios de este
tipo de anestesia son de relevancia.
El término anestesia balanceada fue introducido por
Lundy en 1926. Sugería que debía usarse un balance
de agentes y técnicas para producir los diferentes
componentes de la anestesia general.
El problema con el concepto clásico de anestesia
general se hizo obvio cuando los bloqueadores
neuromusculares, los opioides y barbitúricos
comenzaron a ser usados ampliamente en combinación
con anestésicos inhalados.
Definiciones: Evolución de conceptos
Uno de los primeros anestesiólogos en identificar
el problema fue Woodbridge, quien en 1957 hizo notar
que, “con el uso de drogas con acción más limitada o
específica, el anestesiólogo debe analizar nuevamente
aquello que hemos estado llamando anestesia”.
Woodbridge dividió la anestesia en cuatro
componentes: bloqueo sensitivo, bloqueo motor,
bloqueo de reflejos indeseables y bloqueo mental
(sueño o inconciencia). Diferentes drogas podrían
usarse para obtener cada componente. Woodbridge
creía que la definición inicicial de anestesia se refería
apropiadamente sólo al bloqueo sensitivo y por ello
sugirió otro término: nothria, para definir el estado
que refleja estos cuatro componentes (1-4).
Estas ideas fueron posteriormente (1986) discutidas
y modificadas por Pinsker, quien las redujo a tres
componentes: 1) Parálisis, 2) Inconsciencia y 3)
Atenuación de la respuesta de stress (5-8).
Eger en 1993 llega a una más concisa aún y la define
como “amnesia e inmovilidad frente a estimulación
nociva”. Esta especifíca, que la inmovilidad no sólo
sería mediada por la médula espinal, y la amnesia,
sino también por centros superiores a través de un
mecanismo diferente, lo cual ya está demostrado
experimentalmente.
Anestesia libre de stress
La idea de que la reducción del stress perioperatorio
tenía un efecto benéfico en la recuperación del paciente
quirúrgico fue introducida por George W. Crile (1864-
1943), cirujano jefe de Cleveland Clinic, en los inicios
del siglo XX. Su técnica operatoria era infiltrar todos
los tejidos con procaína diluida antes de la incisión.
Los pacientes eran anestesiados ligeramente con la
inhalación de oxido nitroso y oxígeno. Estos conceptos
los describe en su libro Anoci-Association, publicado
en 1914. Las ideas de Crile han tenido un impacto
significativo en cómo los anestesiólogos modernos
definimos la anestesia general (9-12).
La anestesia con un agente único puede
requerir dosis que producen una excesiva depresión
hemodinámica. La inclusión de un opioide como
un componente de la anestesia balanceada puede
reducir el dolor y la ansiedad preoperatorios, disminuir
las respuestas somáticas y autonómicas a las
manipulaciones de la vía aérea, mejorar la estabilidad
hemodinámica, disminuir los requerimientos de los
agentes hipnóticos inhalados o intravenosos, y aportar
analgesia postoperatoria inmediata (13-14).
Se hizo aparente que los opioides intravenosos
eran altamente exitosos en suprimir la aparición de los
marcadores hemodinámicos del stress. Lowenstein,
en los años 60, usó grandes dosis de morfina para
estabilizar la frecuencia cardíaca y presión arterial
en la cirugía cardíaca. En 1967 fue introducido el
fentanyl, un opioide de acción corta, para aportar
estabilidad hemodinámica. Stanley reportó en 1979,
su uso en grandes dosis en cirugía cardíaca sin el
efecto colateral de liberación de histamina que ocurría,
con frecuencia, con la morfina (15,16).
Roizen observó, en 1981 que la inhalación de
anestésicos generales no prevenía el aumento de
la actividad simpática en respuesta a una incisión
de la piel, aun en concentraciones que prevenían el
movimiento (17). La estimulación quirúrgica a menudo
produce hipertensión y taquicardia intraoperatorios, y
su corolario es que las intervenciones que previenen
estos reflejos proveen analgesia. La inestabilidad
hemodinámica era de importancia marginal hasta
que los cirujanos comenzaron a operar pacientes
con enfermedad isquémica cardíaca significativa.
Mangano, en 1996, demostró que el bloqueo beta
adrenérgico reducía el riesgo de infarto miocárdico
perioperatorio en pacientes en alto riesgo que sufrian
esta complicación (17).
Los opioides interactuan sinergísticamente y
reducen, significativamente, la dosis de propofol
y otros hipnóticos necesarios para la pérdida de
conciencia, durante los episodios de estimulación
anestésica (por ejemplo laringoscopía e intubación)
y quirúrgica (Figura 1).
Figura 1. Interacción entre sustancias opiodes e
hipnóticas.

Los opioides pueden disminuir o eliminar las
respuestas a una inducción de secuencia rápida
y otros estímulos nocivos intensos. La respuesta
de frecuencia cardíaca a la laringoscopía es mejor
controlada con un opioide que con un beta bloqueador
como esmolol (18).
Otra de las ventajas del uso de opioides es que,
al tener un efecto aditivo en la hipnosis (aunque no
sinergístico, como en el caso de la analgesia) la reducción
concomitante en las dosis de hipnóticos (endovenosos
como propofol o inhalados como isoflurano, sevoflurano,
o desflurano) hace que la recuperación de conciencia
(o, inversamente, la desaparición de la hipnosis) sea
más rápida que cuando se usa agentes preferentemente
hipnóticos como droga principal de la anestesia.
Anestesia con opioides en altas dosis
Los opioides pueden usarse como el anestésico
primario o único en las técnicas basadas en opioides.
La anestesia con altas dosis de opioides fue introducida
como un método de anestesia libre de stress para
cirugía cardíaca, llegándose a lo que se llamó mega
dosis (200 µgr/Kg de Fentanyl, siendo la dosis típica
para anestesia balanceada convencional de 1 a 3 µgr/
Kg), con los efectos colaterales esperables: depresión
ventilatoria que obligaba a ventilación mecánica por lo
menos el primer día postoperatorio, lo cual en cirugía
cardíaca no era tan problemático, ya que por otras
razones estos pacientes con frecuencia la requieren
en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, para
cirugías que típicamente no requieren este tipo de
manejo, este efecto secundario era inaceptable.
Además, si no se agregaba un hipnótico, los pacientes
tenían recuerdos del intraoperatorio, aunque sin dolor.
Durante los años ‘80 aparecieron opioides como
sufentanil y alfentanil que tenían perfiles farmacocinéticos
más favorables para estos fines, pero en la práctica,
sobre todo en cirugías prolongadas la depresión
respiratoria continuaba siendo un problema si se
trabajaba en niveles de analgesia quirúrgica profunda
basada exclusivamente en el opioide (Figura 2).
Figura 2. Diferencia en el decrecimiento postoperatorio
entre remifentanil y otras sustancias.
anestesiología 7
Sin embargo, pese a sus reconocidas ventajas,
varios factores disminuyeron la popularidad de la
anestesia con opioides en altas dosis en los años ‘80.
Estas incluían la falta de evidencia que sustanciara
beneficios en el outcome, los costos adicionales en
drogas y muy especialmente, la tendencia hacia el
fast track en cirugía cardíaca (19-21).
Sin embargo, los opioides, particularmente
administrados en infusiones continuas, siguieron
siendo considerados los anestésicos más efectivos
para cirugía cardíaca u otras cirugías extensas.
Por esto, la investigación farmacológica continuó
buscando sintetizar un opiode que tuviera un perfil
farmacocinético adecuado para esta técnica.
Remifentanil: ¿El opioide ideal?
En 1996 apareció, en el Reino Unido, el remifentanil
(Ultiva, GSK), un nuevo opioide de síntesis, diseñado
específicamente para una acción ultra-corta (minutos)
dado que, es hidrolizado por esterasas inespecíficas
presentes en todo el organismo, lo que hace su
duración independiente de la función hepática y renal.
Sus metabolitos tienen, clínicamente un efecto muy
débil que no requiere ser considerado.
Si bien su farmacodinámica es similar a la de
los otros opioides de síntesis, es decir, aporta una
analgesia y supresión de reflejos intensa, junto con
depresión ventilatoria severa, su farmacocinética es
completamente distinta a la de fentanyl, por ejemplo,
ya que tiene un tiempo de efecto máximo de 1 a
2 minutos versus 4 a 5 para fentanyl, y por sobre
todo su duración es brevísima, por lo que debe ser
administrado solamente en infusiones continuas con
bombas de jeringa (22-24).
La gran diferencia se observa en la figura 2, ya
que después de una infusión de minutos e incluso
horas, las concentraciones plasmática y en el sitio
efector de remifentanil decaen muy rápidamente
independientemente de la dosis y duración de la infusión,
a diferencia de fentanyl, que tiene un decaimiento
mucho más lento, y tanto más mientras más larga
sea la infusión (en términos clínicos, la duración de
la cirugía). Por esto, decimos que la vida media del
remifentanil es insensible al contexto (es decir, a la
duración de la infusión), a diferencia de los otros
opioides, muy especialmente del fentanyl, para el cual,
mientras más prolongada sea la infusión, más tiempo
tarda en caer la concentración a la mitad de aquella
que tenía al momento de suspender la infusión. Es
lo que se denomina vida media contextual (concepto
introducido en 1992) (Figura 3).
La trascendencia clínica de esta diferencia
farmacocinética se puede observar en la figura 4
en la cual se grafica el rango terapéutico de ambos
opioides (ambos tienen una potencia similar, por lo
que pueden compararse gráficamente). Niveles de
entre 3 y 8 ng/mL se consideran óptimos para cirugía
8 Cortés G. Acta Med. CSM 2008; 2(1): 5-10.
mayor, mientras que bajo 2 ng/mL se recupera la
ventilación espontánea, requisito mínimo para la
extubación traqueal y eventual traslado del paciente
a la sala de recuperación. Si no se obtiene esta
condición, con una frecuencia respiratoria de a lo
menos 10/min y una saturación de O2 de a lo menos
92% con oxígeno suplementario, el paciente debe
permanecer en pabellón o ser trasladado a una
unidad de paciente crítico a ventilación mecánica, la
cual puede ser necesaria por varias horas si se ha
usado fentanyl en dosis compatibles con esta técnica.
Figura 3. Vida media contextual.
Figura 4. Rango terapéutico de remifentanil y fentanyl.
Con remifentanil es posible mantener analgesia
basada exclusivamente en el opioide (niveles
plasmáticos de 8 ng/mL e incluso más) por tiempos
prolongados y, al final de la cirugía, alcanzar
rápidamente niveles compatibles con ventilación
espontánea adecuada para traslado a una sala de
recuperación habitual.
La otra gran ventaja es que, al usar concentraciones
elevadas de remifentanil, se reduce la cantidad
necesaria de anestésicos inhalados para mantener
una hipnosis adecuada (C. Hipnótica mínima) y un
despertar más rápido (Figura 5) ,además de alejarse
de las concentraciones en que dichos agentes
producen alteraciones hemodinámicas no deseadas
(por ejemplo, hipotensión arterial). Si bien con fentanyl,
en concentraciones similares, se obtiene la misma
aditividad, dado que éste tiene una duración mucho
mayor, es impracticable para pacientes que no vayan
a recibir ventilación mecánica postoperatoria.
Figura 5. Ventana terapéutica.
Del análisis precedente se infiere además que al
caer tan rápidamente la concentración del opioide,
desaparece también la analgesia postoperatoria
inmediata (1-2 hrs) que acompaña a los opioides
convencionales (morfina, fentanyl). Si bien este hecho
ha sido usado en contra de la nueva técnica como
argumento, en la práctica ha traído más beneficios que
perjuicios para los pacientes y nuestra práctica clínica,
ya que ha impulsado fuertemente la preocupación sobre
el tema del dolor agudo postoperatorio, estimulando
la aplicación de conceptos como analgesia preventiva
y analgesia multimodal y propiciando la creación de
las unidades de dolor agudo.
Es necesario resaltar que, con las técnicas con
opioides convencionales, el problema del dolor
postoperatorio se presenta en igual intensidad, sólo que
una o dos horas más tarde, cuando habitualmente el
paciente ya no está en la sala de recuperación, donde
la atención de enfermería y la posibilidad de atención
inmediata por anestesiólogo son menores. En nuestra
experiencia, podemos asegurar que, globalmente la
analgesia postoperatoria actual es de mucho mejor
calidad que antes del uso de remifentanil.
Otro de los reparos que se ha opuesto al uso de
remifentanil es la necesidad de administrarlo mediante
infusiones continuas con bombas de jeringa, ya que
por su extremada potencia otro tipo de infusoras de
menor precisión implican riesgos de sobredosificación
potencialmente letales (24). Sin embargo, este punto es
de relevancia cada vez menor, ya que los costos de
estas bombas son actualmente bajos, y en nuestro

país en particular son frecuentemente provistas en
comodato por proveedores de drogas o insumos
(Figura 6).
Figura 6. Bombas de jeringa.
Actualmente incluso se cuenta con bombas
con programas farmacocinéticos incorporados que
permiten su uso en modalidad TCI (Target Controlled
Infusion) , en la cual el anestesiólogo determina, ya
no una dosis, sino una concentración (plasmática o
en el sitio efector, según su elección) de la droga, y
la máquina realiza los cálculos de dosificación según
peso, talla, género y edad del paciente y envía la
orden a la infusora. De esta manera se disminuye
el riesgo de errores de cálculo, y el anestesiólogo
puede efectuar cambios en las concentraciones de
la droga como lo hacía con los anestésicos inhalados
y sus vaporizadores (25).
Desde la aparición de remifentanil en clínica,
su uso se difundió rápidamente en la comunidad
europea (CE), permitiendo hacer realidad el uso de
la anestesia basada en la analgesia en todo tipo de
cirugías y pacientes. La creación de EuroSIVA (Sociedad
Europea de Anestesia IntraVenosa) hizo posible
aunar y difundir esta experiencia, gracias a lo cual en
pocos años el uso de esta droga es rutinario en toda
la CE. Asociado a propofol en infusiones continuas,
remifentanil ha favorecido la enorme aceptación de
la técnica TIVA (Total IntraVenous Anaesthesia ), ya
que con esta asociación de drogas se ha llegado a una
anestesia sin los riesgos de la anestesia convencional
con agentes inhalados. Sin embargo, remifentanil
también es usado con excelentes resultados asociado
a estos gases, obteniendo también ventajas al poder
disminuir significativamente sus concentraciones,
para usarlos sólo como hipnóticos (26).
Nuestra realidad 2007
Remifentanil llegó a Chile en 1998, comenzando
a utilizarse en unos pocos centros privados y
universitarios. La creación del Grupo TIVA Chile hizo
anestesiología 9
posible difundir la teoría y la práctica de su adecuado
uso en diferentes centros de todo el país (se trata de
una droga que, por su potencia y dependencia de
tecnología avanzada para ser administrada, requiere
de entrenamiento directo por especialistas), por lo
que en nuestro país si bien aún no es de uso masivo
en el sistema público, muchos hospitales disponen
de cantidades limitadas de la droga para pacientes
específicos, y en los centros privados de primer nivel
su uso es habitual.
Chile es pionero y líder en latinoamérica en
estas técnicas, y ha contribuido en su difusión por el
continente, mediante cursos de postgrado, congresos,
la creación de TIVAmérica y múltiples participaciones
de expositores de TIVA Chile en cursos y congresos
en toda América latina.
Particularmente en Clínica Santa María el uso de
la anestesia basada en analgesia es rutinario en todo
tipo de pacientes, incluso pediátricos ya que cuenta
con la tecnología de infusoras más avanzada del
mundo, lo que permite administrar remifentanil incluso
en modo TCI (Target Controlled Infusion).
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