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CUIDADO NUTRICIONAL
Maria Ehma Torresanf - Maria Inés Somoza
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~udeba
Torresani, Maria Elena
Lineamientos para el cuidado nutricíonal / Maria Elena Torresani y Maria Inés Somoza. - 3a ed, la. reirnp. -
Buenos Aires : Eudeba, 2011.
936 p.; 18x25 cm. - (Manuales)
ISBN 978-950-23-1679-6
Eudeba
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Universidad de Buenos Aires
Nª INV, 2.1 ~q \, .·
UNIVERSIDAD FASTA r
© 2009
Editorial Universitaria de Buenos Aires
Sociedad de Economía Mixta
Av. Rivadavia 1571/73 (1033) Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Tel.: 4383-8025 I Fax: 4383-2202
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LA FOTOCOPIA
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®!fj medio, electrónico, mecánico, fotocopia u otros métodos, sin el permiso previo
del editor.
Con especial cariño, a nuestras familias,
en reconocimiento al apoyo brindado
para que nuestro sueño se haga realidad.
ÍNDICE
Prólogo 23
Prefacio , 25
Características de la tercera edición 27
CAPÍTULO l. PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL 29
1. Proceso del cuidado nutricional 29
1) Valoración del estado nutricional : 29
2) Determinación de los objetivos del tratamiento 30
3) Planificación de estrategias para lograrlos objetivos 30
4) Determinación de las necesidades nutricionales 31
5) Monitoreo nutricional 32
2. Valoración del estado nutricional 33
1) Historia clínica y dietética 33
2) Valoración antropométrica 38
3) Valoración bioquímica 46
4) Valoración inmunológica , 48
5) Valoración del grado de catabolismo .: , 49
6) Indicadores de riesgo nutricional · 52
7) Evaluación nutricional funcional 53
3. Otros métodos para evaluar la composición corporal 61
1) Tomografía axial computerizada 61
2) DEXA (Absorciometría dual de energía por rayos X) 61
3) Resonancia m,agnética nuclear _ : 61
4) Densitometría : 62
5) Bioimpedancia .: 62
6) Método de fraccionamientoantropométrico 63
4. Determinación de las reservas corporales por
fraccionamiento antropométrico. Doctor J. M. Basaiutzo _ 64
1) Método de fraccionamientoantropométrico 64
2) Técnicade medición .' 67
. 3) Cálculo de las masas ·corporales : 70
4) Interpretaciónde los resultados 73
5. Estimaciónde las necesidades calórixas y proteicas , 77
1) Estimación de las necesidades calóricas .- , 77
2) Estimaciónde las necesidades proteicas , .__ , , 83
3) Interacción entre calorías y nitrógeno -: .. i;, 84
6. Manejodeia precripción dietoterápica ante situaciones clínicas , ; :;,.-: .. .- 87
. l. Caracteres físicos del régimen , , ,. ·._.:., . ., 87
2. Caracteres químicos del régimen · , _ ,.::'.; 90
CAPÍTULO 2. CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES~DE MALNUTRICIÓN 93
1. Introducción 93
2. Cuidado nutrícíonal en anemias 98
l)Anemias nutricionales 98
2) El hierro en el organismo : , 103
3) El hierro en los alimentos ..104
4) Biodisponibilidad del hierro : 106
5) Prevención de la deñciencia de hierro , .. : :.: .. .' : . .' : 111
3. Cuidado nutrlcional en pacientes desnutridos : : : : : 115 ·
1) Introducción .' 115.
2) Proceso del cuidado nutricional " · .' · 118
4. Cuidado nutricional en sobrepeso y obesidad 1
'. - 129
1) Introducción , .,, .. ; .. , , 129
2) Proceso del cuidado nutricional · , 136
3) Panacea de la obesidad ,,,,._ :., c. ': ";' - : ¡ _. 175·
4) Consejeríanutricional en el paiente obeso , 176
5) Éxitos y fracasos en el tratamiento de la obesidad ,, : 178
6) Obesidad mórbida : : :.: :,.:: •...... 184
7) Dietas de muy bajo valor calórico _. , ,· 1 ~6
5. Cuidado nutricional en trastornos de la conducta alimentaria , , .. 196
I) Introducción .' : : ,~.'., 196
2) Anorexia nerviosa , '.' . :,: 203 ·'·
3) Bulimia nerviosa : : : '. .<.'. , .. , •. : , : , :!.: :,.i:.· .. .- 212
'4) Trastornos no específicos (TANE) : ,.,;. , ,, 217
5) Educación alimentaria : : : : .' : ." 224
ggªfü:;;~;~:::::: : : : : : : : : : ::::
nutricional en patologías hepáticas ·· ·· · · ·· ·· ·· ·· · ·· · · · · · · · · · .. · · · · 770
fü
5) Esteatosis hepática: enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) 776
6) Trasplante hepático ···· · · ···· · · · · · · · ·· · · · · · · · ··· · · · ··· · · · · · · ·· · · · ··· .. · .. · · · ·· · · · ··· · · · · ·· · · · ·· · · · ··· · · · 777
9. Cuidado nutricional en patologías biliares 781
i\E:;::~: : : : : ::::: : : : : : : : : :m
4) Complicaciones de las patologías biliares 785
10. Cuidado nutricional en patologías pancreáticas 787
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3) Cuidado nutricional en pancreatitis aguda ··· ··· · .. ··· ···· ··· ·· ··· · · · · · · ··· · · · ·· ··· · · ··· ··· · · ·· · · 792
4) Pancreatitis crónica ·· ·· ·· · ··· ·· · ·· · ··· · ·· · ·· ··· · .. · ·· ··· ··· ··· ·· ··· ··· · · · ·· · ·· ·· · · · · ·· ·· · · · ··· 798
5) Cuidado nutricional en pancreatitis crónica · .. · · · ··· · · · · ·· · · · ··· · · ··· · · · ·· · · · · · ··· · · · ·· · · 799
6) Complicaciones de ambas pancreatitis · · · ·· ·· · · · · · ·· · · · · ··· · · · .. · · · ··· · · ··· · · · ·· · · · · ·· · · ··· · · · · 802
cuando las autoras de esta obra me invitaron -muy generosamente- a prologar su libro, sentí
una enorme emoción, pues se trata de dos muy queridas amigas y colegas.
Fueron primero mis alumnas, luego excelentes colaboradoras en los Trabajos Prácticos de
Técnica Dietoterápica, y desde entonces hasta hoy compañeras de muchas tareas compartidas en
a Escuela de Nutrición de la Universidad de Buenos Aires y en otros ámbitos académicos y
científicos. Ambas siempre se han destacado por su compromiso, responsabilidad, seriedad pro-
fesional y dedicación. Su profesionalismo se vuelca entero en este texto, que destinan tanto a los
estudiantes de la carrera como a los profesionales dedicados a la nutrición.
Las asignaturas Dietoterapia y Técnica Dietoterápica son fundamentales en la formación del
licenciado en Nutrición, pues son herramientas básicas para el desempeño de la profesión en el
área de la terapéutica nutricional. Este texto es sin duda un valioso aporte a la escasa bibliografía
nacional existente en nuestro medio, y es significativo además por el enfoque práctico, conciso,
actualizado y didáctico de todos los temas relacionados con el proceso del cuidado nutricional del
individuo que sus autoras nos proponen.
La tarea de escribir un libro es laboriosa, lenta y muy exigente. Supone revisar, añadir,
cortar y/o reescribir una y otra vez; todo ello demanda tiempo, un precioso tiempo, muchas veces
sustraído a los seres queridos y a otras actividades placenteras. Sin embargo es una tarea creativa,
y como tal, cuando se concreta, resulta muy gratificante.
No dudo que este libro será muy reconocido y de gran utilidad para nuestros estudiantes,
para los profesionales de la nutrición y para otros integrantes del equipo de salud interesados en
el cuidado nutricional de sus pacientes.
Deseo para esta obra y para sus autoras el mayor y más merecido de los éxitos.
Elsa N. Longo
Licenciada en Nutrición
Profesora de Técnica Dietoterápica
Escuela de Nutrición • UBA
1979 - 1994
23
CAPÍTULO 1
El cuidado nutricional significa todo un proceso que abarca diferentes pasos, etapas o
momentos.
-.
Esta atención nutricional implica cumplir con las necesidades del individuo, las que podrán
ser estables o cambiantes, según su momento biológico y su estado de salud o enfermedad.
Este proceso abarca cinco pasos:
Debe ser practicado en todo paciente ambulatorio u hospitalizado. En este último caso debe-
rá llevarse a cabo en los primeros días de ingreso al servicio asistencial.
Una valoración inicial rápida y sencilla, permite a priori detectar a aquellos pacientes con
riesgo nutricional, en los cuales se profundizará la valoración para poder adecuar mejor la inter-
vención nutricional.
La valoración nutricional es fundamental y permite arribar a un diagnóstico nutricional y
poder implementar el tratamiento correspondiente.
I Valoración nutricional I
i
\ Diagnóstico nutricional j
Un diagnóstico nutricional completo será por ejemplo: "Paciente con déficit nutricional grado
l con grado de catabolismo leve" y no simplemente "Paciente con déficit nutricional grado I".
29
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Abarcará todas las intervenciones, las estrategias que se pondrán en marcha o los pilares
donde se apoyará el tratamiento, para cumplir los objetivos propuestos.
El manejo de las distintas estrategias variará frente a cada situación fisiopatológica presente.
Se podrá manejar: .
- Dietoterapia.
- Educación.
- Actividad Física.
- Psicoterapia.
- Farmacoterapia.
Siendo tan amplios los pilares a irr.iplementar, es en este punto del proceso donde el trabajo
interdisciplinario cobra importancia. Todos los miembros del equipo de salud deberán trabajar inte-
grados, tener acceso e información sobre eltratamiento y especialmente a la evolución del paciente.
Las posibles estrategias a implementar en el ámbito de la Dietoterapiaabarcarán todas las posi-
bilidades de alimentación, tanto sea para mantener o recuperar el estado nutrícional del paciente.
30
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NU';'RICIONAL [CAPfTULO 1, J) Proceso del cuidado nutricional.]
Prescripción Dietoterápica ·
l) Para la valoración antropométrica (Régimen normo, hipo o hipercalérico).
2) Pata el estado metabólico (Régimen normo o hiperproteico).
3) Para el diagnóstico clínico (Régimen hiposódico, según normas ATP 111. adecuado gástrico,
etcétera, según corresponda).
Nota: Si el paciente no tiene afectado su estado metabólico, se obviará tanto el objetivo como la
prescripción correspondiente, quedando sólo dos aspectos a contemplar.
Una vez determinados ]os objetivos del tratamiento y teniendo en claro cuáles serán las
estrategias que acompañarán al manejo nutricional, se deberán identificar las necesidades nutri-
cionales y establecer los requerimientos del paciente.
De acuerdo a estas necesidades (Prescripción Dietoterápica) se realizará un plan de alimen-
tación adecuado no solo a estas necesidades, sino también a una serie de factores personales, tales
corno nivel de comprensión, disponíbilidad alimentaria, gustos e intolerancias digestivas, cultura
y religión (Realización de la Alimentación).
Se debe manejar la modificación delos hábitos alimentarios, de la forma más prudente
posible, para permitir Ja adhesión del paciente a los mismos.
La selección de alimentos se debe encarar por el aspecto positivo, es decir trasmitir al
paciente lo que puede comer y no sólo lo que no puede.
El término "prohibido" en lo posible deberá ser sustituido por otros menos duros y termi-
nantes, tales como "desaconsejado", "inadecuado" o "desfavorable".
Caer en la práctica del manejo de alimentos prohibidos aumenta la imagen de censura que
muchas veces acompaña al nutricionista.
31
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Es necesario motivar al paciente acerca de la importancia del cumplimiento de] plan .de
alimentación acorde a su enfermedad, y sobre las consecuencias, tanto positivas como negativas,
que pueden derivar por respetar o no el mismo.
5) MONITQREO _NUTRICIONAL .
Este paso del proceso sea quizá el más importante. No basta con planificar e implementar el
tratamiento nutricional. · · · · · · ··
Se debe realizar una evaluación de los resultados y el seguimienjo del paciente para hacer los
ajustes necesarios. ..
Este monitoreo nutricional deberá llevarse a cabo con una 'frecuencia Variable según 'cada
caso y deberá ser informado por escrito ya sea en la historia clínica o la hoja de alimentación
dentro de la misma, para que esté al alcance de todo el equipó de salud y pueda resultar una
herramienta útil para adecuar los demás pilaresdel tratamiento.
Según que el proceso se aplique a unapersona sana o a un enfermo, serán diferentes los
pasos que deberán seguirse.
En un organismo sano sólo es necesario el primer paso del proceso (evaluación nutricional)
e implementar estrategias de educación alimentaria para prevenir la aparición de futuras ~nfer-
medades influenciables por la alimentación.
En un organismo enfermo, en cambio, cobran importancia todos y cada uno de los pasos del proceso.
Es fundamental no olvidar que el centro de todo este proceso siempre deberá ser el paciente.
Frente al poderoso avance tecnológico, a la mayor sofisticación en el sistema de salud, a: la
incorporación cada vez más frecuente de la informática para completar registro de datos,
historias clínicas o anamnesis alimentarias, se deberá trabajar e implementar estrategias adecua-
das, para evitm- la también creciente "deshumanización en la atención del paciente".
Referencias bibliográficas
- náuseas,
- vómitos,
- disfagia,
- diarrea,
- constipación.
Importanciade la anamnesisalimentaria
Los hábitos alimentarios de cada individuo se adquieren desde la infancia y se van modifi-
cando con el transcurso de los años, según las circunstancias en que se ingieren los alimentos, el
prestigio social de los mismos, así como el bienestar y el placer que su consumo supone.
Al planificar una dieta, todo cambio brusco de alimentación puede afectar tanto física como
psicológicamente al individuo.
Por lo tanto es necesario, antes de su realización, obtener el más amplio conocimiento acerca
de la alimentación habitual del paciente, a fin de que esta dieta resulte totalmente personalizada
y adecuada a su persona.
Por otra parte, una dieta impresa estandarizada, aunque a veces sea equilibrada en su compo-
sición y adecuada a la patología del paciente, difícilmente se adaptará a sus hábitos, influyendo
en forma negativa en el seguimiento de la misma.
Se debe conocer a fondo no solo lo que come el paciente, sino cómo, dónde, con quién
y por qué lo come, ya que es importante tener en cuenta todo el aspecto afectivo que tiene
connotaciones con la alimentación.
De todo esto surge la importancia de insistir en el interrogatorio, encuesta o "Anamnesis
alimentaria". Ésta debe ser exhaustiva y procurar una idea de la alimentación que está realizando
el paciente, tanto cualitativa como cuantitativa.
Realización de la anamnesis
El interrogatorio consiste en realizar una serie de preguntas para poder obtener una informa-
ción objetiva, que refleje la historia dietética del paciente, a partir de la cual se podrá indicar o
modificar su alimentación.
Debe constar de las siguientes partes:
Datos personales
- Consumo de alimentos, siguiendo un orden por grupos y haciendo hincapié en los más
significativos de cada grupo. Dependiendo de la finalidad de la anamnesis, se insistirá
más en un grupo u otro.
34
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRfCIONAL [CAPÍTULO 1, 2) Valoración del estado nutricional.]
35
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Recordatorio de 24 o 48 horas
Es un método retrospectivo. Se basa en el recuerdo del paciente sobre los alimentos consumi-
dos ya sea en uno o dos días del pasado inmediato. Esos días deben ser representativos del consumo
habitual. Se obtienen datos cuantitativos a través del manejo de porciones estandarizadas.
Frecuencia de consumo
También es un método retrospectivo. Se investiga a través del recordatorio del paciente la
frecuencia con que son consumidos todos los alimentos o bien un grupo de ellos en un tiempo
determinado (diariamente, semanal, quincenal o esporádica).
Si bien se obtienen datos cualitativos, es posible a través de la estandarización de porciones,
transformarlo en un método semicuantitativo, obteniendo no solo el número de veces en que se
consumen ·los alimentos investigados en un determinado período de tiempo, sino también la
cantidad aproximada de nutrientes contenidos en ellos.
Permite clasificar a los individuos en función de categorías de consumo, diferenciando
aquellos que nunca lo consumen o lo hacen rara vez.
36
LINEAMIENTOS PARA EL CUfDADO NL TRICIONAL (CAPÍTULO l, 2) 1'"loración del estado nutricional.]
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Maria Elena Torresani y María Inés Somoza
2) VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Peso corporal
Es el parámetro del estado 'nutricional más ampliamente usado; y representa un indicador
valioso para detectar la inminencia de la desnutrición proteica calórica.
Es un indicador global del estado nutricional. Una pérdida del peso igual o superior al 10%
ya es significativa. Cuanto mayor sea el porcentaje de masa corporal-magra perdida, más grave
será la desnutrición proteica-calórica. ,
Es importante determinar la composición físico-química del peso perdido: la pérdida
de masa magra tiene mayor importancia (tanto fisiológica y patológicamente) que una pér-
dida igual de tejido adiposo.
El simple ayuno, o inanición, por sí solo, no tiene gran mortalidad hasta que se ha
perdido el 40% del peso corporal.
En cambio la inanición sumada a una enfermedad, lesión o ambas, conlleva mucho peligro
de muerte cuando sólo se ha perdido el 25% del peso corporal.
La inanición acompañando al traumatismo acelera la pérdida de peso y provoca una pérdi-
da relativamente mayor de masa corporal magra, en comparación con el tejido adiposo.
Las mediciones de pérdida de peso por sí solas no son suficientes para discriminar y ser
confiables para una valoración nutricional. Se necesita también tomar en cuenta la composición,
la velocidad y la causa de la pérdida de peso.
Por lo tanto dicha pérdida suele combinarse con otras mediciones de valoración nutricional
para interpretar su importancia.
También es un buen indicador a utilizar durante el monitoreo nutricional, ya que representa el
, reflejo de la terapia nutricional en aquellos pacientes que deben hacer repleción de su peso.
Durante el período de repleción nutricional el máximo de ganancia de peso es de. 250 g/día.
Un incremento mayor debe asumirse como retención hídrica, excepto que el paciente se en-
contrara deshidratado inicialmente.
Por fórmulas
Se usan para determinar de manera rápida el peso· ideal aproximado que una persona debe-
ría tener. Generalmente no tienen en cuenta datos individuales tales como la contextura física, si
bien algunas fórmulas contemplan el sexo y la talla.
38
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Bcuacion de Hamwi
El uso de esta ecuación es muy común en los hospitales de los Estados U nidos, aunque puede
no ser útil en sujetos de estatura muy alta o muy pequeña, por lo que según proponen Hopkins y
Blackburn, el resultado debe ser corregido de la siguiente manera:
Los límites apropiados serán un 10% en más o en menos respecto al valor obtenido.
Por tablas
Tienen en cuenta la talla, sexo y contextura física. Fueron elaboradas por compañías norte-
americanas de seguros de vida, determinando en una población de referencia el "peso ideal" con
el cual cada individuo alcanzaría mayor expectativa de vida.
Las tablas más utilizadas son las de la Metropolitan Lije lnsurance Company, publicadas en
· 1959 y modificadas en 1983 (Tabla 1 ).
Para usarlas es necesario determinar la contextura corporal, según la circunferen-
cia de la muñeca.
Constitución corporal
Se emplea la siguiente fórmula y se refiere luego a los valores de estándares:
Talla (cm)
circunferencia de la muñeca ( cm)
Indicadores de peso
Para valorar la importancia de la pérdida de peso, se compara el peso corporal actual con
los pesos corporales ideal y habitual.
Para interpretar estos cambios de peso se usan las siguientes fórmulas:
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María Elena Torresani y María Inés Somoza
Expresa el cambio de peso reciente (en los seis últimos meses) con relación al peso usual
(PCP). Es el índice al cual se da la mayor importancia desde el punto de vista clínico, especial-
mente en patologías catabólicas.
40
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 1, 2) Valoración del estado nutricional.]
Suele suponerse que todo enfermo que haya perdido en forma involuntaria un 10% de su peso
corre riesgo de desnutrición, y el que esté un 30% debajo de su peso corre grave riesgo de morir.
Siempre se debe investigar el peso anterior de cada paciente.
Si bien en forma general se considera pérdida significativa de peso a valores iguales o
superiores al 10%, en-forma más exacta y en relación al tiempo en que se produzca esa
disminución, se podrá determinar si la pérdida de peso es significativa o grave.
A partir de la pérdida del peso corporal, se propone una estimación de la pérdida de proteí-
nas corporales, obteniendo información no sólo del compartimento proteico global, sino tam-
bién del compromiso funcional orgánico.
Peso actual
IMC
Talla (m)2
41
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Este índice es considerado una de las herramientas diagnósticas y pronósticas más sencillas
y efectivas utilizadas en el campo de la nutrición, siendo independiente del sexo, de la edad y de
la contextura física. Entre los aspectos más destacados se encuentran la facilidad y reproductibil ídad
de su determinación, el escaso margen de error y la implementación técnica de bajo costo.
Mantiene una buena correlación con la masa grasa (0,7-0,8), siendo quizá este uno de los facto-
res decisivos por lo que es universalmente utilizado en la práctica de la nutrición.
Según los datos del NHANES II (Second National Health and Nutrition Examination
Survey), los riesgos crecen progresivamente con los distintos grados de obesidad según el
sexo comenzando en:
- un IMC ~ 27 ,3 Kg/m2 en mujeres,
- un IMC ~ 27 ,8 Kg/m2 en hombres.
En el año 1998 el Panel de Expertos en Identificación, Evaluación y Tratamiento del
Sobrepeso y la Obesidad en Adultos del Instituto Nacional de la Salud (NIH) de los Estados
Unidos adoptó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud para establecer el
diagnóstico nutricional.
IMC Interpretación
Si bien es uno de los indicadores nutricionales que mejor correlaciona con la masa grasa de
un individuo, su utilización presenta limitaciones, especialmente al no permitir diagnosticar la
distribución de la misma a nivel corporal (ver Sobrepeso y Obesidad en Capítulo 2).
A pesar de ello, sigue siendo uno de los indicadores más utilizados, por su facilidad en la
determinación clínica, la baja variabilidad interindividual en los evaluadores y su poder de
aplicación tanto a nivel individual como epidemiológico.
Pliegues cutáneos
La medición de los pliegues cutáneos (tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco) se
usa para estimar las reservas calóricas de un paciente. Son indicadores Je masa 1rasa.
El pliegue tricipital es el que tiene mayor valor predictivo, y puede relacionarse con
estándares (Tabla 2).
La medición no es válida en pacientes con anasarca (edemas generalizados) o con edemas
en miembros superiores.
A través de la sumatoria de los 4 pliegues mencionados se puede calcular el porcentaje de
masa grasa empleando la tabla de Dumin (Tabla 4).
42
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 1, 2) Valoración del estado nutricional. J
2
Peso {Kgj = [ Suma de los perímetros {cm} ] X Talla (dm)
339
-Hombros.
-Tórax.
-Abdomen normal (relajado y a media espiración).
-Abdomen máximo (en máxima inspiración y distensión).
-Caderas.
-Muslo.
-Rodilla.
-Pierna.
-Tobillo.
-Brazo.
-Antebrazo.
-Muñeca.
Otra alternativa es el empleo de camas métabólicas que incluyen una báscula. Permiten
evaluar los cambios de peso diarios. Son muy costosas y resulta engorroso su calibrado, por lo
cual sólo se recomendará su manejo en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Se puede utilizar para su medición un compás de hoja ancha, colocando una de sus hojas
bajo el talón del pie y la otra sobre la superficie anterior del muslo, por encima de los cóndilos
del fémur en posición proximal a la rótula.
A partir de esta medida obtenida, se puede estimar la talla empleando las siguientes fórmulas:
- Varones:
-Mujeres:
3) VALORACIÓN BIOQUÍMICA
Albúmina
La albúmina corresponde aproximadamente al 50% de las proteínas séricas y es la principal
proteína que produce el hígado; sirve para estimar el estado de las proteínas viscerales. Su vida
media es de aproximadamente 20 días y por lo tanto no es indicadora confiable de una carencia
reciente de proteínas. Sus principales funciones son:
-Transportar sustancias en la sangre (bilirrubina, ácidos grasos, metales, hormonas, drogas,
etcétera).
-Mantener la presión oncótíca plasmática.
Constituye un indicador poco sensible de desnutrición calórico-proteico, sin embargo la
literatura correlaciona significativamente los niveles bajos de albúmina con malos resultados
clínicos y aumento de morbimortalidad.
La deshidratación produce un falso incremento en el valor plasmático de la concentra-
ción de albúmina; en la sobrehidratación en cambio se produce un efecto dilucional con una
disminución artificial de su concentración.
Aportes proteicos insuficientes (soluciones glucosadas por días o semanas) producen
hipoalbuminemia; pero.esta también puede ser secundaria a situaciones de estrés (cirugía,
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPITULO 1, 2) Valoración del estado nutrícional.]
Transferrina
La transferrina sérica es una betaglobulina con un depósito corporal pequeño y una vida
media de 8 a 10 días y por esto puede variar más rápidamente reflejando cambios más recientes
que los deducidos por la alburninemia. Como su función principal es ligar y transportar el hierro
sérico, sus niveles también pueden depender de factores no nutricionales como carencia de hie-
rro, hipoxia crónica, pérdida crónica de sangre y embarazo (situaciones en que se encuentra
aumentada).
Su utilidad también se encuentra limitada porque sufre alteraciones por diferentes situaciones
clínicas. Puede estar disminuida en desnutrición, enfermedad hepática, infecciones crónicas,
neoplasia, sobrecarga de hierro, enfermedad renal, enteropatías, síndrome nefrótico, quemaduras,
corticoides y uso de testosterona. Pueden incrementar sus valores deficiencia de hierro, embara-
zo, hipoxia, pérdida crónica de sangre, estrógenos (Tabla 2).
Las proteínas viscerales, tanto albúmina como transferrina, son sintetizadas por el hígado y
luego circulan por la sangre. Cuando la concentración de ellas disminuye se interpreta como una
menor síntesis hepática. Pero no siempre esta menor síntesis se debe a una desnutrición. Puede
depender de la captación metabólica, excreción, grado de volemia, perfusión de proteínas, etc.
En condiciones de estrés hipermetabólico, se produce una reorganización a nivel hepáti-
co, de la producción proteica. Hay un aumento de la producción de varias proteínas, llamadas
"proteínas de la fase aguda" (antitripsina, fibrinógeno, antíquimiotripsina, sistema de com-
plemento, ceruloplasmina, glícoproteína, etcétera) con la consiguiente elevación plasmática de
ellas. Tienen por función la protección del medio interno en situación de estrés. El hígado, por
efecto directo, frena la síntesis de otras proteínas llamadas "proteínas negativas de la fase aguda"
cuyas concentraciones plasmáticas caen (albúmina, prealbúrnina, proteína fijadora de retinol).
Debido a este manejo en el organismo es que se ha denominado a la albúmina "adap-
tador metabólico".
Mientras persisten los niveles de estrés, los niveles séricos de albúmina irán decrecien-
do hasta llegar a muy bajas cifras, las cuales constituirán un índice de la duración del estrés
y de su severidad. Por el contrario, el incremento de sus niveles en sangre indica una
corrección del grado de estrés.
Es por este motivo que se hace hincapié en que la albuminemia es un indicador del estrés
o del pronóstico del paciente y no de su estado nutricional.
47
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Prealbúmina
La prealbümina ligadora de tiroxina, al igual que la albúmina y la transferrina, es un
indicador de síntesis de proteínas viscerales. Tiene un depósito corporal más pequeño que el
de la transferrina y una vida media muy corta, de 2 a 3 días, lo que la hace un indicador más
sensible. Su principal función es transportar la hormona tiroidea tiroxina, así como servir
como transportador para la proteína ligadora de retinol. Es un indicador muy sensible de
desnutrición calórico-proteica temprana.
Diversos factores no nutricionales incrementan inmediatamente la síntesis proteica, tales
como sangrado o infección, disminuyendo en forma aguda los niveles de prealbúmina, condi-
cionando su valor como indicador nutricional. Factores como estado de hidratación y la disfun-
ción tiroidea pueden causar confusión en la interpretación de los niveles séricos.
4) VALORACIÓN INMUNOLÓGICA
Linfocitos
El recuento de linfocitos sirve para estimar el estado de proteínas viscerales y evaluar la
.ínmunidad celular.
~,íl. malnutrición proteica-calórica es la causa más común de inmunodeficiencia adquirida.
Ante una depleción proteica el recuento de linfocitos (la mayoría son linfocitos T) está disminui-
do y ello se asocia a mayor morbimortalidad.
Su estimación es simple, a partir del hemograma:
48
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 1, 2) Valoración del estado nutricional.]
Una vez estimado el total de linfocitos, se refieren los valores a los estándares (Tabla 2).
Un valor inferior a 1.200 células por mm indica linfocítopenia severa con morbimortalidad
alta por sepsis si el paciente va a ser operado.
Otros factores, tales como trauma, radioterapia, cirugía y medicamentos inmunosupreso-
res, pueden producir linfocitopenia.
El recuento de linfocitos es una prueba estática de la inmunidad.
Reacción de hipersensibilidadcutánea
Evalúan la respuesta de hipersensibilidad retardada dependiente de la respuesta inmunoló-
gica específica mediada por células. Esta, a su vez, está relacionada· principalmente con la
resistencia adquirida a los microorganismos.
Son un buen índice para identificar a los pacientes quirúrgicos con alto riesgo de desarro-
llar sepsis o infección en el posoperatorio.
Estas pruebas se practican inyectando en forma .intradérmica, por lo menos dos antígenos
en la cara anterior del brazo, cuya dermorreacción se mide a las 24 y 48 horas.
La prueba resulta positiva cuando la induración da igual o superior a 5 mm.
La falta de respuesta a los antígenos se denomina anergia.
Reacción Condición
Anergia total Prueba negativa a todos los antígenos.
Prueba positiva a un solo antígeno y
Anergia parcial reacción menor a 5 mm.
Positiva Prueba positiva a dos o más antígenos.
49
María Elena Torresani y María Inés Somoza
¡ BN = N 1 (g/d) - NE (g Id)
Grado de catabolismo
Se determina a través del Nitrógeno Ureico Urinario (NUU). Pero como las proteínas
ingeridas influyen significativamente sobre este valor, debido a que aproximadamente la mitad
de su valor es nitrógeno, es necesario contemplar en el momento de la determinación, si el
paciente consume o no proteínas en su alimentación.
50
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 1, 2) Valoración del estado nutricional.]
Catabolismo IC
Normal <1
Moderado 1-5
Intenso >5
Fuente: adaptado de Robles Gris, 1996.
En pacientes críticos el objetivo será mantener un balance equilibrado y, en la fase anabóli-
ca, como en la repleción de un desnutrido, un balance de nitrógeno positivo equivalente a 150 a
300 gramos de masa corporal por día como máximo.
La creatínina urinaria ideal para la talla se puede obtener de la ·Tabla 3, o bien estimándola
en base al peso corporal.
Aproximadamente:
- el hombre sano excreta 23 mg de creatinina/Kg de peso,
la mujer sana excreta 18 mg de creatínina/Kg de peso.
Una vez determinado el IC/T, se comparan los valores con estándares (Tabla 2).
En base a todos los parámetros analizados, algunos de ellos cobran más importancia que
otros a la hora de hacer una determinación rápida del riesgo nutricional que presenta el paciente.
Se consideran factores de riesgo: ·
a) Pérdida significativa e involuntaria de peso en un tiempo menor a 6 meses (mayor o igual a
un 10% del peso).
b) Enfermedad prolongada por más de 3 semanas, especialmente si produce un catabolismo con
aumento de las necesidades nutricionales.
e) Reducción significativa de la ingesta alimentaria.
d) Albuminemia menor a 3,5 g/dl.
e) Recuento total de linfocitos inferior a l.500/mm3.
Conociendo los valores bioquímicos e inmunológicos se puede determinar en forma precisa
el riesgo nutricional, que afecta directamente a la morbimortalidad, especialmente en pacientes
que deben ser sometidos a cirugías, o con alto grado de estrés.
Este riesgo se determina a través del Índice de Pronóstico Nutricional.
Donde:
A: Albúmina (g/dl)
PT: Pliegue tricipital (mm)
L[NEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRlCIONAL [CAPÍTULO 1, 2) Valoración del estado nutricional.]
T: Transferrina (mg/dl)
anergia (sin reacción) =O
re: Test cutáneo par~i~ (i~duraci~~ < 5 mm) 1" =
{ positiva (induración > 5 mm)= .t-
Cada vez más se le está dando mayor interés a la evaluación funcional. La misma se
refiere a la capacidad funcional de los diversos órganos y sistemas, en relación con su
integridad nutricional. .
Las deficiencias nutricionales muchas veces pueden alterar la función de un órgano en
forma temprana, anticipándose a la observación de cambios en su estructura o composición.
Las pruebas funcionales más empleadas son:
Dinamometría
Se basa en la máxima fuerza voluntaria de presión con la mano, o la presión ejercida por el
dedo pulgar del paciente sobre un dinamómetro.
:ReferenciasBibliográficas
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María Elena Torresani y María Inés Somoza
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56
Marta Elena Torresani y María Inés Somoza
Tabla2
Tablas de evaluación nutricional
Diagnóstico del estado nutricional
Linfocitos totales (por mm) > 2.000 1999-1500 1499-1200 < 1.200
Tabla3
Estándares para establecer el índice de creatinina/talla
Valores ideales de creatinina urinaria
Hombres Mujeres
Talla Creatinina Talla Creatinina
(cm) (cm)
157.5 1288 147.3 830
58
(
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUfRICIONAL[ CAPITULO 1, 2) Valoraci6n del estado nutricional.]
Tabla4
contenido porcentual de grasa copara! de va_ronesy muieras de diferentes edades
para un rango de valores resultantes de la suma de cuatro pliegues subcutáneos
(bíceps, subescapulary suprailíaoo)
Porcentaje de grasa
Pliegues Varones Mujeres
(mm) 17 a29 30 a39 40 a 49 50+ 16 a 29 30a39 40 a 49 50+
(años) (años)
15 4,8 10,5
20 8,1 122 12,2 12,6 14,1 17,0 19,8 21,4
25 10,5 14,2 15,0 15,6 16,8 19,4 22,2 24,0
30 12,9 16,2 17,7 18,6 19,5 . 21,8 24,5 26,6
35 14,7 17,7 19,6 20,8 21,5 23,1 26,4 28,S
40 16,4 19,2 21,4 22,9 23,4 25,5 28,2 30,'3
45 17,7 20,4 23,0 24,7 25,0 26,9 29,6 31,9
50 19,0 21,5 24,6 26,5 26,5 28,2 31,0 33,4
55 20,l 22,5 25,9 27,9 27,8 29,4 32,1 34,6
60 21,2 23,5 27,1 29, 2 29,l 30,6 33,2 35,7
65 22,2 24,3. 28,2 30,4 30,2 31,6 34,l 36,7
70 23,l 25, l 29,3 31,6 31,2 32,5 35,0 37,7
75 24,0 25,9 30,3 32,7 32,2 33,4 35,9 38,l
80 24,8 26,6 31,2 33,8 33,1 34,3 36,7 39,6
85 25,5 27,2 32, l 34,8 34,0 35,l 37,5 40,4
90 26,2 27,8 33,0 35,8 34,8 35,8 38,3 41,2
95 26,9 28,4 33, 1 36,6 35,6 36,5 39,0 41,9
100 27,6 29,0 34,4 37,4 36,4 37,2 39,7 42,6
1
105 28,2 29,6 35,1 38,2 37, 1 37,9 40,4 43,3
110 28,8 30,1 35,8 39,0 37,8 38,6 41,0 43,9
1 115 29,4 30,6 36,4 39,7 38,4 39, l 41.5 44,5
l20 30,0 31,l 37,0 40,4 39,0 39,6 42,0 45,I
125 30,5 31,5 37,6 41,1 39,6 40,1 42,5 45,7 1
1 31,0 31,9 41,8 40,2 40,6 43,0 46,2
130 382
1
135 31,5 32,3 38,7 42,4 40,8 41, l 43,5 46,1
!40 32,0 32,7 39,2 43,0 41,3 41,6 44.0 47,2
1 145 32,5 33,1 39,7 43,6 41,8 42,1 4 4,5 47,7
l 150
155
32,9
33,3
33,5
33,9
40,2
40,7
44, I
44,6
42.3
42,8
42,6
43, 1
45,0
45,4
48,2
48,7
160 33,7 34,3 41,2 45, l 43,3 43,6 45,8 49,2
165 34., 1 34,6 41,6 45,6 43,7 44,0 46,2 49,6
170 34,5 34,8 42,0 46.1 44,1 44,4 46,6 so.o
17S 34,9 44,8 47,0 50,4
180 35,3 45,2 47,4 50,8 1
185 35,6 45,6 47,8 51,2 '1
1 190 35,9 45,9 48,2 51,6
195 46,2 48,5 52,0
200 46,5 48,8 52,4
205 49, I 52,7
2!0 49,4 53,0
Tornadode J. V. G. A. Dumin y Wornersley, "Body fat assessed from total body density an its estimation from skinfold
thickness: Measurements on 841 meo andwomen aged from 16 to 72 years'", en Br. J. Nutr. 32-77, 1974).
59
María Elena Torresani y María Inés Somoza.
Tabla5
Evaluación global subjetiva (SGA)
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1
4) 0ENSITOMETRÍA
Valora la composición corporal midiendo la densidad corporal total. Asume densidades
constantes para el tejido graso y magro, siendo respectivamente 0,9 g/cm3 Y 1,1 g/cm3.
Dentro de la densitometría se pueden diferenciar dos técnicas:
Hidrodensitometría
Durante muchos años ha sido el gold standard, o método de referencia a partir del cual se
validan otras técnicas.
Mide el volumen corporal por medio del desplazamiento de agua según el principio de
Arquímedes. . , .
La metodología consiste en pesar al individuo primero en el aire y despues sumergido en un
tanque de agua. SP- le instruye para que expulse todo el aire de los pulmones antes de llevar a
cabo el pesaje en inmersión. . .
Es un método rápido y reproducible, pero de alto costo y que requiere l~ col~bo~ación del
paciente. Asimismo es difícil la inmersión en pacientes muy obesos y no. es válido si existe tercer
espacio o embarazadas, y por último, requiere instalaciones muy amplias.
Pletísmograña
Mide el volumen corporal por medio del desplazamiento de aíre, según las leyes de gases en
cámaras, en presencia del cuerpo del sujeto. • .
Mide el volumen corporal por medio de cambios de presión que se van a producir
cuando la cámara está vacía y cuando el sujeto está dentro de la cámara. Así, el volumen del
sujeto es igual al volumen de la cámara vacía menos el volumen de la cámara cuando el
sujeto se haya dentro de la misma. . ., , .
No requiere preparación específica por parte del individuo, no con~leva ra?ia~1on, es rapi-
do y se puede realizar con niños, embarazadas, minusválidos y en obesidad mor~1da. .,
Su costo es elevado, requiere la cooperación del paciente y puede generar posible sensación
de claustrofobia en pacientes propensos. No válido si existe tercer espacio o en embarazadas. Su
utilización está aún en experimentación.
5) BIOIMPEDANCIA
Se basa en el comportamiento del organismo ante el paso de una corriente alterna. La
capacidad conductora de los tejidos dependerá de su contenido e~ ~gua Y ele~trolit~s, por. lo que
el parámetro biológico que en realidad es objeto directo de la bioimpedancia, e~ta relacionado
con el contenido corporal de agua, y luego a partir de un software que trae mcorporado el
aparato de medición, calcula la masa magra y la masa grasa.
La grasa, aislante, va a ser mal conductor, mientras que la masa magra va a ser
buen conductor. .
Es un método indoloro, no invasivo, transportable, económico, de poca dificultad téc_mca
y que guarda buena correlación con técnicas más complejas. Sin embargo es poco reproducible,
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 1, 3) Otros métodos para evaluar la... ]
depende del grado de hidratación del paciente, el cual se encuentra alterado en el caso del
paciente obeso, y por último, no es válido si existe tercer espacio o edemas importantes.
Requiere la preparación previa del paciente para evitar medir en momentos de so-
bre o deshidratación.
En general, la bioimpedancia es válida para el estudio de la composición corporal de
sujetos sanos, con normopeso o peso estable y para sujetos con obesidad media-moderada.
No parece que sea útil para valorar cambios longitudinales en un único individuo ni para
estudiar la obesidad mórbida.
Este método surgió en 1921 a partir de las investigaciones del físico antropologista Jindrich
Magtiegka, quien propuso el fraccionamiento del cuerpo en cuatro componentes: masa esquelé-
tica, grasa, muscular y residual o masa visceral,
Al comienzo, el método fue empleado con fines deportológicos para valorar el estado
de las masas corporales de atletas de alta competición. En 1988 se logró establecer, me-
diante varios estudios, que los resultados podían ser extrapolados a población sedentaria
e incluso .a pacientes enfermos.
Desde entonces el método de fraccionamiento antropométrico propuesto por Drinkwater
y Ross y modificado en nuestro país fue por el Dr Basaluzzo (ENFA), permite cuantificar el
estado de las reservas, tanto calórica como proteicas del organismo, a través de la tomade 25
medidas de superficie y la valoración de la composición corporal en cinco compartimentos
(masa esquelética, masa grasa, masa muscular, masa visceral y masa residual).
Resulta un método incruento, factible, de bajo costo, con sensibilidad y reproducibilidad ·
y se utiliza en la práctica médica, permitiendo el estudio de la composición corporal a partir
de los 6 años de edad.
63
María Elena Torresani y María Inés Somoza
El peso corporal expresa el valor en kilogramos del contenido orgánico, pero no abre
juicio sobre el estado de las reservas calórico-proteicas. El contenido orgánico está represen-
tado por la sumatoria de las masas esquelética, muscular, visceral Y. grasa, a la que se suma en
ciertas circunstancias fisiológicas o patológicas, el agregado de una masa residual variable
representada por retención hídrica en los tejidos. Por lo tanto, resulta poco aceptable consi-
derar a la pérdida o ganancia del peso corporal como parámetro válido para evaluar el estado
de las reservas, máxime cuando la variación de una de las masas puede estar oculta por la
modificación simultánea de otra.
De la misma manera, el espesor del pliegue tricipital y la medida de la circunferencia del
bíceps han sido propuestos para determinar el estado de las reservas calórico-proteicas, siendo
sin duda de valor para su aplicación con fines poblacionales pero carecen de especificidad y
sensibilidad para valorar sujetos en forma individual.
Numerosos métodos bioquímicos han sido propuestos con la intención de ser empleados para
evaluar el estado de las reservas proteicas, tanto a nivel muscular como visceral, destacándose la
excreción de la creatinina urinaria y su relación con el peso o la talla y los niveles plasmáticos de
proteínas de rápido recambio. Sin embargo, la gran variabilidad en la excreción de la creatinina
en situaciones fisiológicas y patológicas, como un nivel plasmático de proteínas variable por
circunstancias ajenas al estado de las reservas han limitado su valor como método diagnóstico.
La aplicación de isótopos radioactivos como el agua tritiada y la determinación del sodio y
potasio intercambiable, permiten establecer la valoración y diferenciación de un componente
celular magro, dentro del cual se encuentran la masa esquelética, visceral y muscular de otra
extracelular cuya sumatoria representa la masa libre de grasa. La medida de la masa grasa surge,
en este método, por la diferencia entre el peso corporal y la masa libre de grasa.
Su implementación resulta engorrosa y de costo elevado, siendo considerado un método de
referencia para ser utilizado solo con fines de investigación. ·•
Frente a esta carencia de métodos accesibles y confiables para establecer el estado
nutricional, surgen diferentes opciones como la impedancia, resonancia magnética nuclear,
etc. que revelan el interés científico en el tema, y la necesidad de disponer de un elemento
de medida que permita el diagnóstico del estado de las reservas y sus posibles modificacio-
nes con la terapéutica nutricional.
64
L1NEAMIEN1:°SPARA EL qrrDADO NUTRICJONAL [CAPÍTULO I, 4) Determinación de las reservas ... ]
exceso o defecto aquellas relaciones que excedan de ese límite, siendo de grado moderado
cuando se encuentren entre 1-2 DS y de grado severo cuando superen los 2 DS. De la misma
manera. se consideró que la masa grasa debía estar en relación con la masa esquelética y que su
variación debía expresar un aumerito moderado o severo de la reserva calórica. (8)
Si bien esta relación se ajusta en la valoración de sujetos adultos, no ocurre lo mismo cuando
se trata de medir a niños y adolescentes entre los 6-18 años. Durante este período, la relación entre
la masa muscular y el peso del esqueleto resulta menor, aumentando progresivamente hasta entrar
dentro del rango del adulto pasados los 18 años. Fue necesario entonces, disponer de una pobla-
ción de referencia en niños y adolescentes para cada edad y sexo entre los 6 Y 18 años, que
permitiera conocer si en ellos se mantenía la relación entre la masa muscular y el esqueleto y cual
era el comportamiento de la reserva calórica en función a la edad y sexo. Se dispuso para ello de
un estudio ("COGRO"-Coquitlam Growth Study) efectuado en Vancouver sobre 919 niños, (446
mujeres y 473 varones), pertenecientes a 3 escuelas de clase media de la municipalidad de esa
ciudad, que resulta representativo de la población heterogénea de la costa oeste del Canadá.(9)
Este estudio demostró que los valores considerados normales para el adulto no son
extrapolables a la edad infantojuvenil, debiendo ser evaluada la reserva proteica en función a la
edad y la reserva calórica según edad y sexo (10).
También se observó, que la aplicación del método en sujetos con una relación peso -talla
cercano al valor Phantom, presentaba gran sensibilidad en el cálculo de las masas corporales.
Sin embargo, cuando es aplicado a personas que se alejan a la relación Phantorn. el cálculo de
las masas se asocia a un error que altera el peso estructural y su correspondencia con el peso real.
Esta discordancia hace que su aplicación con fines clínicos resulte limitada. debiéndose
excluir sujetos que se alejan de la relación peso-talla del Phantom, como también situaciones
fisiológicas o patológicas que modifiquen.la masa visceral y el volumen extracelular, Este in-
conveniente pudo subsanarse mediante la incorporación de un factor de corrección en el cálculo
de los valores z de cada uno de los pliegues grasos.(11)
En circunstancias fisiológicas como el embarazo, o patológicas como tumores abdomina-
les, visceromegalias o ascitis, la masa visceral no presenta las variaciones esperadas cuando se
emplea el método original. Esto responde a que dicha masa, se encuentra basada en la medición
de diámetros óseos que no fluctúan con las variaciones del contenido tóracoabdominal.
La masa visceral se encuentra limitada a una caja osteomuscular constituida por la cavidad
torácica y abdominal, teniendo como única variable de volumen un incremento del perímetro
abdominal. Esta situación ha hecho necesario incorporar en el cálculo de la masa visceral, la
medida del perímetro abdominal a nivel umbilical.
Si bien, la incorporación del perímetro umbilical Je otorga cierta variabilidad a la masa
visceral, ella resulta de escasa ponderación al ser promediada con el resto de los diámetros
óseos, representando un aumento de 45 g por cm de perímetro abdominal.(11)
Tanto en el método original, donde se acepta la existencia de 4 componentes (masa esque-
lética, muscular, grasa y visceral o residual) como aquellos que consideran la subdivisión en 5
componentes (12) (masa de la piel, muscular, ósea, adiposa, residual o visceral), se demuestra
que existe el concepto de aceptar como sinónimos la masa visceral y residual.
Resulta lógico esperar que en condiciones de salud y en sujetos entrenados no exista
diferencia entre el peso estructural y el peso real, pero en ciertas situaciones clínicas (edema,
66
LINEAMIENTOSPARA ELCUlDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 1, 4) Determinación de las reservas... ]
sobrevolemia, líquido amniótico, etcétera). la diferencia entre ambos pesos puede resultar
significativa y de valor clínico.
En estos casos, es donde conviene reservar el concepto de masa residual. para considerar la
diferencia entre el peso de la balanza y la sumatoria del resto de las masas.
La toma de medidas ha sido establecida en el método original, con el sujeto en posición
erecta, situación que limita su empleo en pacientes que deben permanecer en cama. Sin embar-
go, un estudio realizado que comparó las masas corporales y el estado de las reservas, en sujetos
de pié y en posición supina pudo demostrar que el método puede ser empleado en estas circuns-
tancias, debiéndose considerar que tiende a subestimar la masa grasa y sobrestimar la masa
muscular. De todas maneras, a los fines clínicos, permite valorar las reservas y disponer de un
medio que cuantifica los cambios producidos en las masas como consecuencia de la enfermedad
y la terapéutica nutricional.(13)
Las modificaciones realizadas al método original permiten adaptar1o a las necesidades clí-
nicas, habiéndose transformado en una herramienta de primera línea en el diagnóstico del estado
de las reservas orgánicas y de su modificación a través de la terapia nutricional
(14)(15)(16)(17)(18).
2) TÉCNICA DE MEDICIÓN
A) Altura: Se tomará de pie con los talones juntos, cuidando que el mentón se encuentre
recogido de manera que el borde inferior de la cavidad orbitaria se encuentre en línea
horizontal con la parte superior del trago de la oreja.( Se utilizará altímetros de precisión
controlada por el operador a través de una cinta rnétrica.)
B) Altura del tronco o talla sentada: Se utilizará un banco con superficie rígida y con una
altura de 50 cm para facilitar el cálculo. Si se emplea el altímetro de la balanza, debe
tenerse en cuenta que el banco no posea una estructura que impida su colocación sobre
la plataforma y debe sumarse a la medida obtenida, la altura entre la plataforma de la
balanza y el piso. (La talla sentada será la diferencia entre el valor que marque el
altímetro y la altura del banco.)
C) Medida del peso corporal: El paciente deberá estar en ropa interior, siendo preferible
efectuarlo en ayunas, luego de haber evacuado el recto y la vejiga. (La balanza deberá ser de
uso clínico con sensibilidad para medir de 0-150 Kg.)
D) Medida de los pliegues grasos: Estando el paciente de pie, se medirán los pliegues corres-
pondientes al hemicuerpo derecho, con excepción del abdominal. (Se empleará el calibre de
Lange o Harpenden) Si bien ambos calibres determinan resultados comparables en sujetos
delgados, en pacientes obesos el calibre de Harpenden origina determinaciones menores con
el consecuente "robo" de masa. grasa, por su mayor potencia de cierre.
Todas las medidas se efectuarán comprimiendo el pliegue de grasa entre los dedos
pulgar e índice de la mano izquierda, tratando de separar el plano muscular mediante mo-
vimientos laterales. Con el pliegue formado, se aplicará las ramas del calibre inmediata-
mente por debajo de la pinza digital, efectuando la lectura cuando se estabilice el des-
censo de la aguja. La medida deberá ser en no más de 3 segundos, ya que la presión del
67
María Elena Torresani y María Inés Somoza
68
LrNEAMIENTOS'PARAEL CUIDADO NlITRICIONAL [CAPÍTULO 1, 4) Determinación de las reservas ... ]
69
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Donde:
=
z Valor del pliegue evaluado.
S = DS para el Phantom de V.
V = Valor medido de cada pliegue.
H = Altura del sujeto en cm.
p = Media del Phantom del pliegue evaluado.
Peso/H = peso y altura del sujeto.
PesoPh/H Ph = Peso y altura del Phantom.
., (P /H-100 IP so Ph/H Ph-100), es un coeficiente de correccion · ' que :;e
, ha introdu-
La relación eso e . álculo de la masa grasa
cido en el cálculo de los valores z de los pliegues, para evitar error en e1 ca
en sujetos con estatura alejada al valor Phantom. (Ver Tabla l.)
70
LrNEAMIE~TOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [ CAPÍTULO 1, 4) Determinación de las reservas ... ]
T~bla1
Talla Parada ( cm) 170,18 ± 6,29 Fémur (biepicondilar) 9,52 ± 0,48
Talla sentada (cm) 89,92 ± 4,50 Tobillo (diámetro) 6,68 ± 0,36
Peso (Kg) 64,58 ± 8,60 Biacromial 38,04 ± 1,92
Pliegues de grasa en (mm) Biilíaco 28,84 ± 1,75
Tríceps 15,40 ± 4,47 Bitrocantereo 32,66 ± 1.80
Subescapular 17,20 ± 5,07 Tórax (A-P) 17,50± 1,38
Bicipital 8,00 ± 2,00 Perímetros Musculares (cm)
Suprailíaco 15,40 ± 4,47 Bíceps (relajado)
Abdominal
* 22,05 ± 1,91
25,40 ± 7,78 Bíceps (contraído) * 29,41 ± 2,37
Muslo (anterior) 27,00 ± 6,33 Antebrazo (relajado) 25,13 ± 1,41
Gemelo 16,00 ± 4,67 Muslo * 47,34± 3,59
Diámetros óseos (cm) Gemelo * 30,22 ± 1,97
Húmero (biepicondilar) 6,48 ± 0,35 Tórax * 82,46 ± 4,86
Muñeca (diámetro)
I 5,21 ± 0,28 Abdomen (umbilical) 79,06 ± 6.95
(*) Perímetros con descuento de grasa (-3,1416 * medida del pliegue graso).
Calculado el valor z de cada pliegue se suman los resultados para obtener en primer lugar
el z total, dividiéndose luego por el número de pliegues para llegar al z medio.
Luego se procede al cálculo de la masa grasa (M) según fórmula:
Se procede de la misma manera, utilizando para la esquelética las medidas de los diámetros
del húmero, muñeca,fémur y tobillo. Para la masa visceral el valor de los diámetros biacromial,
biilíaco, bitrocantereo y tórax (A-P) y el perímetro abdominal, mientras para el cálculo de la
masa muscular se emplean los perímetros musculares correspondientes al bíceps relajado y
contraído, antebrazo, muslo, gemelo y tórax, a quienes se les resta la medida del pliegue graso
correspondiente a cada zona multiplicada por 3,1416; El valor de z de estas masas se realiza sin
la aplicación del coeficiente de corrección aplicado para los pliegues grasos. (ver Fórmula l.)
Una vez conocido el peso de cada masa se puede precisar el peso estructural que resulta de:
72
LJNEAMIEJIITOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPITULO l, 4) Determinación de las reservas ... ]
Tabla2
Valor Normal de Reserva Calórica por Edad y Sexo
Edad Masculino Femenino Edad Masculino Femenino
(años) (DS) (DS) (años) (DS) (DS)
6 0,71-0,77 0,91-0,99 13 0,34-0,84 0,57-1,13
7 0,46-0,74 0,67-0,97 14 0,36-0,72 0,66-1,18
8 0,45-0.81 0,62-0,82 15 0,35-0,83 0,82-1,18
9 0,44-0,70 0,62-0,84 16 0,34-0,76 0,73-1.23
10 0,40-0,72 0,62-1,16 17 0,52-0,64 0,80-1,32
11 0,43-0,79 0,62-1,12 18 0,44-0,64 0,97-1,27
12 0,59-1,03 0,61-0,99
Referencias bibliográficas
76
LrNEAMIEN;J-OS PARA EL CUIDADO
'.
NUTRÍCIONAL [ CAPITULO
'
1, 5) Estimación de las necesidades calórica/.]
l(~l= GER
l
x FA x FI
GET = GER + % A + %I
77
María Elena Tarresani y María Inés Somoza
Se irán analizando a continuación cada uno de los componentes para el cálculo del
Gasto Energético Total.
Ecuación de Mijjlin
Hombres = 10 P + 6,25 T - 5 E + 5
P = peso en Kg.~
T == talla en cm.
E= edad en años.
78
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [~ CAPÍTULO 1 , 5) E sumacion
· ·, de las necesidades caló . ]
1
>60 13,5 P + 487 10,5 P + 596
1 0,48 X + 964 i
X: Excreción urinaria de creatinina en 24 horas (en mg) (ver Tabla Nº 3, página 58)
Moderado a Grave 45
1
s:y::o '"
obtener un balance positi::v~~e ;ncuentre. el paciente más aventurada es la decisión de
paciente, siendo más perjudi~ial\: el ~~ceso caló.rico son beneficiosos para el
críticos Iograr un balance positivo. g da situación, no debiendo intentar en los pacientes
Alcanzar
injuria resenteel balance neutro ' y l ograr estimar
· , certeramente posible el gasto por la
lo mas
detenni:ación de~:ªe~~~;:g~~;1Jee:::~:.será el principal objetivo a la hora de establecer la
79
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Disminuyen el GER
Aumentan el GER
AsistenciaRespiratoriaMecánica (ARM)
Trauma O Injuria ( s/severidad) (hasta2%)
80
LtNEAMffiN'tOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPfTULO 1, 5) Estimación de las necesidades calóricas... ]
En las actuales recomendaciones de energía de FAO 2001, la clasificación del estilo de vida
en relación a la intensidrd de la actividad física habitual, presenta mínimas variaciones con
respecto a las publicadas por el NRC en 1989.
Fuente: FAO,2001.
(*) Valores de FA > 2,40 son difíciles de mantener por un largo período de tiempo.
81
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Reposo absoluto
Se considerará reposo absoluto cuando el paciente se encuentra postrado, inmovilizado y
confinado a la cama las 24 horas.
Reposo relativo
Se considerará reposo relativo cuando el paciente puede deambular tramos cortos, permane-
cer parte del tiempo sentado en una silla y el resto del día permanecer en la cama.
Para pacientes en reposo absoluto si se determina el GET por cualquiera de los métodos
que determinan GER, no se deberá agregar factor de actividad, pues las condiciones del
paciente ya son en reposo.
En cambio, para pacientes en reposo relativo si se utiliza cualquiera de los métodos que
determinan GER, se deberá agregar el factor de actividad 1,2% ó 20%.
Cuando el aporte calórico fue determinado por el grado de catabolismo, tanto si el paciente
se encuentra en reposo absoluto como en relativo, se deberá agregar el coeficiente de actividad
correspondiente (1,1 o 1,2 respectivamente) para la determinación del GET.
Los métodos para determinar las necesidades energéticas según la excreción de creati-
nina y según el grado de catabolismo ya contemplan el factor de injuria, razón por la cual
solo se les deberá agregar el factor de actividad. Pero si el paciente presenta grado de
catabolismo normal y se quiere utilizar el método según grado de catabolismo (en este
82
I.,JNEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRIOONAL [ CAPÍTULO l , 5) Estimación de las necesidades calóricas ... ]
En resumen:
Aplicación del FA y FI según método para determinar GET
Factor Actividad
Factor de Injuria
Método para GET Absoluto Relativo u otro
No No Sí
Mifflin(*)
No Sí Sí
Harris-Benedict
No Sí Sí
FAO-OMS
Sí Sí No
, Gradode catabolismo
Sí Sí No
Excreción de creatinina
(*) Recordar que la ~cuación de Miff.Iin sólo se usa ~a pacientes en condiciones basales, en
--
condiciones experimentales y en estado de ayuno.
Grave 2,5 80
Para determinar el NUU de 24 horas, el paciente no debe recibir proteínas durante ese
período; y así poder determinar el requerimiento proteico.
83
María Elena Torresani y María Inés Somoza
84
LrNEAMIE!lffOSPARAEL CUIDADONlITRIOONAL [CAPÍTULO 1 ' 5) Estimacián de las necesi'dades ca toancas
- ...]
. La ~ayor patte de los pacient~s .que sufren una injuria requieren una relación C/N
baJa debido a ~ue tanto los requenrmentos energéticos como proteicos están aumentados
pero no de la misma manera. '
. Dietas con relación
, . C/N de 200. pueden aportar cantidades inadecuadas de pro temas , en el
paciente
, con estres; mientras que . dietas
. con coeficiente C/N por debajo de 100 pue d en aportar
.
protemas en exceso que serán. utilizadas como fuente· de energía , si no ex·is te una mJuna
· · · que
reqmera un a 1 to aporte proteico.
Los requerimientos proteicos . para que ·un paciente entre en anab oliismo, se a 1 canzan
cuan do e l C/N es e d 150 .
Sin embargo,
. actualmente
. se considera que cuanto mayor sea la 1·nJuna,
· · · ' sera·, el ·
meJor
aprovecharmento proteico, cuanto más bajo sea el C/N (de 80 a 100).
85
María Elena Torresani y María Inés Somoza
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86
LINEAMIENTOS PARA EL.CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 1, 6) Situaciones clínicas]
El plan de alimentación en muchas patologías resulta ser el pilar fundamental del tratamiento
del paciente, ya que muchos pueden controlar su enfermedad exclusivamente con dieta, sin necesidad
de medicación. En otros casos, será uno de los pilares del tratamiento que deberá ser acompañado de
otros como es el caso de farmacoterapia, cirugías, etcétera.
Intentar hacer dietoterapia frente a una situación fisiopatológica presente, no es simplemente
hacer el plan de alimentación correspondiente. El diseño y elaboración del mismo se debe adecuar
a las necesidades individuales de cada paciente, debe respetar su diagnóstico clínico y nutricional.
aportar sus necesidades nutricionales y responder Jo mejor posible a sus gustos y hábitos.
Régimen dietoterápico
Es decir que un régimen dietoterápico siempre debe ser "adecuado" para ser consi-
derado correcto.
Se deberá contemplar las necesidades individuales de cada paciente: no solo el aporte caló-
rico adecuado a su valoración nutricional previa, sino también Ia calidad de la alimentación
brindada a través de una correcta prescripción del manejo físico y químico de la alimentación.
En la prescripción dietoterápica, los caracteres del régimen en general hacen referencia al
manejo cualitativo de la alimentación. La especificación de cada uno ellos permitirá llevar a
cabo una correcta selección de alimentos y forma de preparación de los mismos, mejorando la
adhesión del tratamiento por parte del paciente.
Consistencia
Hace referencia exclusivamente a la consistencia externa del alimento o preparación. Estará
referida a la textura y al poder de masticación en la alimentación oral y a la viscosidad en el
manejo de la alimentación enteral.
La consistencia podrá ser:
- Normal (incluye todas las formas).
- Que exija masticación.
- Blanda o semisólida.
A Líquida.
87
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Digestibilidad
Hace referencia al comportamiento de los alimentos o preparaciones a nivel gástrico.
La digestibilidad podrá ser:
Normal (incluye todas las formas).
- De difícil disgregación gástrica.
- De fácil disgregación gástrica .
Temperatura
Hace referencia a la temperatura del alimento o preparaciones en el momento de su servicio.
La temperatura podrá ser:
88
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 1, 6) Situaciones clínicas]
Energía
DC=--
Masa
La energía será expresada en kilocalorías y la masa en gramos toda vez que las prepara-
ciones o los alimentos sean de consistencia sólida, y en cm3 cuando sean líquidas.
La DC de la alimentación podrá ser:
Residuos
Hace referencia fundamentalmente al manejo cualicuantitativo de fibra alimentaria y
tejido conectivo.
Fibra alimentaria
Tejido conectivo
Sólo cobra importancia en los casos donde se necesite aumentar el colágeno, o no manejar
tejido conectivo.
El manejo de residuos de la alimentación podrá ser:
89
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Vitaminas y minerales
Hace referencia al manejo normal o particular de alguna vitamina o mineral, con finalidad
dietoterápica.
Se deberá expresar en este caso la prescripción cuantitativa específica.
También se deberá expresar si será cubierta la prescripción con alimentos o preparaciones
naturales, o con suplementos en forma farmacológica.
Manejo de macronutrientes
En determinados planes alimentarios se puede requerir un manejo particular de alguno de
los macronutrientes (Carbohidratos, Proteínas o Grasas), ya sea desde el punto de vista cuanti-
tativo, cualitativo o ambos.
Carbohidratos
Se deberá expresar tipo y porcentaje de carbohidratos a manejar en planes de alimentación
para diabéticos, así como el fraccionamiento de los mismos en cada comida.
90
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [CAPÍTULO 1, 6) Situaciones clínicas]
Proteínas
Se deberá expresar con proteínas hidrolizadas o parcialmente hidrolizadas en deter-
minados planes de alimentación, donde se necesita favorecer el máximo el proceso de
digestoabsorcíón de nutrientes.
Deberá ser expresado cada vez que sea necesario, en pacientes renales, manejar
restricción proteica.
Mientras en una alimentación normal idealmente se debe aportar aproximadamente el 50%
de proteínas de AVB, en planes hipoproteicos para pacientes renales se buscará una relación
inversa, es decir que a menor tenor proteico, mayor será el aporte de proteínas de AVB.
Referencias bibliográficas
López, L., Suárez, M.: "Plan de Alimentación". Fundamentos de Nutrición Normal. El Ateneo.
2002; Cap. 18: 399-403.
Longo, E., Navarro, A.: "Introducción a la Técnica Dietoterápica". Técnica Dietoterápica. El
Ateneo. 1998. 2ª ed. Cap. 1: 1-13.
91
CAPÍTUL02
1. Introducción
La malnutrición es un concepto amplio que abarca tanto déficit como excesos nutricionales.
Casi el 30 % de la población mundial sufre alguna forma de malnutrición, provocando que
muchos seres humanos no tengan la energía necesaria, ni los nutrientes fundamentales para llevar
adelante una vida sana y activa. Esto provoca un aumento en enfermedades y mortalidad, lo cual,
además de afectar a la salud, a la larga crea problemas mundiales severos.
La malnutrición puede ser una causa o una consecuencia, es decir, algunas enfermedades
pueden provocar algún grado de malnutrición o esta puede ocasionar algún padecimiento.
Malnutrición
1
1
Malnutrición Transición
Malnutrición
por déficit epidemiológica
por excesos
(doble carga)
TRANSICIÓN NUTRICIONAL
A nivel mundial, la mayor parte de los países ya están haciendo frente a la doble carga de
las enfermedades transmisibles y no transmisibles. En las regiones del mundo con alta mortali-
dad, casi la mitad de la carga de morbilidad es actualmente atribuible a las enfermedades no
transmisibles. El envejecimiento de la población y los cambios en la distribución de los factores
de riesgo han acelerado estas epidemias en la mayor parte de los países en desarrollo. Su evolu-
ción es sigilosa pero rápida, en particular la de enfermedades cardiovasculares, la epidemia
mundial del tabaquismo y de la obesidad.
93
María Elena Torresani y María Inés Somoza
94
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCJONAL [CAPÍTULO 2, 1) Introducción]
La malnutrición, por falta o por exceso, tiene consecuencias nefastas en el sistema inmune y,
por ende, en la respuesta del organismo ante las enfermedades,
Adultos
( especialmenre
mujeres en
Impacto en:
Salud, Educación,
Productividad y <.
\
Preescolares
edad fértil) Desarrolo de Países
\ Adolescentes
(principalmente ~-- ,,,.. Escolares
mujeres)
..
95
María Elena Torresani y María Inés Somoza
96
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL [CAPÍTULO 2, 1) Introducción]
Según el citado informe del Banco Mundial, la comunidad internacional debería re-
plantearse la importancia que confiere al valor de la nutrición. Sostiene que se debería
seguir el ejemplo de la labor de la comunidad mundial con el VIH/SIDA por más de una
década, y poner finalmente a la nutrición en el centro del desarrollo para poder realizar una
amplia gama de mejoras económicas y sociales que dependen de la nutrición.
La nutrición es una cuestión de inversión. Es algo que puede estimular el crecimiento
económico, más que beneficiarse del mismo, porque está demostrado que los niños que están
bien alimentados tienen un potencial mucho más alto de ingresos al llegar a la edad adulta.
Acciones a gran escala Uevadas a cabo en el plano nacional e internacional para abordar
la malnutrición mejorarían la nutrición y permitirían aumentar de 2% a 3% los índices de
crecimiento de los países pobres.
... Se cuenta con los conocimientos y los recursos necesarios para acabar
con la malnutrición en el mundo. Esto constituye un imperativo ético y
moral, además del impacto en las personas y en el desarrollo de los países ...
97
2. Cuidado nutricionalen anemias
- fatiga;
disnea de esfuerzo;
• vértigos;
- cefaleas;
- insomnio;
_ palidez, especialmente en las mucosas.
Causasde anemias
l. Disminución en la producción de hemoglobina o de hematíes.
2. Aumento en la destrucción de hematíes.
3. Pérdidas anormales de sangre.
1) ANEMIAS NUTRICIONALES
98
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 2) Cuidado nutricional en anemias]
Existen otros dos tipos de anemia con producción de glóbulos rojos hipocrórnicos y
microcíticos, necesarias de ser diferenciadas de la anemia ferropénica.
Anemia Sideroblástica: condición en que se bloquea la adecuada incorporación y utilización del hierro.
Grupos vulnerables
99
María Elena Torresani y María Inés Somoza
i
cía del hierro.
Anemia Ferropénica
Hemoglobina
Se compone de dos partes básicas: una cadena proteínica de globina y el anillo Hem,
el cual contiene hierro.
Debido a que su principal función es el transporte de oxígeno a los tejidos, sus valo-
res varían de acuerdo con la altitud del lugar con respecto al nivel del mar. También
varían con el hábito de fumar.
100
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 2) Cuidado nutricional en anemias]
Cuanto m~yor sea la altitud, menor s~rá la tensión del oxígeno ambiental y el organis-
mo respondera con una mayor concentración de hemoglobina corporal.
Esto es importante cuando se comparan los valores de hemoglobina de un individuo
aislado con los patrones de referencia establecidos al nivel del mar.
Situación similar ocurre en los fumadores.
Hematocrito
Se expresa como el volumen de glóbulos rojos expresado como porcentaje del volumen
sanguíneo total. Resulta de gran valor para estimar el grado de anemia.
Tanto la hemoglobina como el hematocrito son indicadores de anemia con baja sensibilidad,
ya qu~ _s~ concentración disminuye recién en la tercera etapa de la deficiencia de hierro y de baja
especificidad ya que los valores se alteran ante la presencia de otros factores como variaciones
diurnas (valores más bajos por la tarde), tabaquismo (valores rnás concentrados) y deshidratación.
Ferritina Sérica
Las reservas de hierro son muy variables, pudiendo considerarse para un adulto normal
entre 500 Y 1500 mg y para una mujer entre 300 y 1.000 mg. Estos valores están directamente
relacionados con el estado nutricional.
Cuando los valores de ferritina sérica son menores a 12 ug/1 ya se habla de un
déficit de la reserva.
Sus valores se alteran en la primera etapa de la deficiencia de hierro por lo cual constitu-
ye un indicador bastante sensible desde el inicio de la situación.
No. obstante, agotadas las reservas, la ferritina sérica ya no refleja la severidad de la
deficiencia y es necesario combinar con otros indicadores más sensibles a las etapas más
avanzadas como la hemoglobina y el hematocrito.
Se debe ser cauteloso al interpretar las reservas de hierro por los valores de ferritina sérica en
presencia de situaciones que pueden alterar su valor (valores en suero falsamente elevados que
pueden enmascarar muchas veces una deficiencia de hierro), por ser un reactante de la fase aguda.
Entre otras:
- infecciones
- inflamaciones
- enfermedades neoplásicas
101
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Hemoglobina (g/dl) 12 13
Hematocrito (%) 35 40
Ferritina (ug/1) 12 12
y
Dado que el fumar la altitud del lugar de residencia aumentan los valores de hemoglobina
y hematocrito, se requiere frente a estas situaciones hacer un ajuste en el punto de corte.
Leve 10 a 12
Moderada 7,0 a 9,9
102
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 2) Cuidado nutricional en anemias]
entre 6 meses y 5 años presenta anemia, siendo esta prevalencia más elevada en los niños
menores de 2 años (34%).
En el caso de las mujeres en edad fértil estas cifras se centran en valores del 18,1 %, sin
observarse diferencias significativas según las condiciones de pobreza o indigencia en los hoga-
res seleccionados (con o sin NBI). De este total de mujeres anémicas, el 88,3% presentó anemia
de grado leve, el 11,3% moderada y el 0,5% grado leve.
Los síntomas de la deficiencia de hierro sonínespecíficos, y se manifiestan dependiendo de
la gravedad de la misma. A mayor grado de deficiencia aparece apatía, palidez, menor toleran-
cia al ejercicio, alteraciones en el sistema inmunológico, menor rendimiento escolar en el caso
de los niños y reducción de la capacidad de trabajo en los adultos.
2) EL HIERRO EN EL ORGANISMO
El recién nacido a término generalmente presenta una reserva de hierro adecuada para
satisfacer sus necesidades durante los primeros 4 a 6 meses de vida, pero después de este
tiempo se agotan las reservas tisulares del bebé.
Además, durante el primer año de vida, la gran expansión del volumen sanguíneo y el
gran crecimiento de la masa muscular provoca una enorme necesidad de hierro para la forma-
ción de hemoglobina y mioglobina.
Durante el resto de la infancia, las necesidades de hierro son menores, si bien siguen siendo altas.
A esto se debe el gran aumento de las necesidades de hierro a partir de los 6 meses, las
cuales prácticamente se equiparan a las del adulto. Pero es necesario no olvidar la capacidad
gástrica del niño, para tomar conciencia de cómo se dificulta su aporte.
También en la adolescencia como consecuencia de la aceleración del crecimiento, au-
mentan las necesidades de hierro, para satisfacer la síntesis de hemoglobina, acentuándose aún
más en la mujer adolescente al iniciar la pérdida menstrual.
Igual situación se presenta en la mujer embarazada, donde las necesidades aumentan
para satisfacer la expansión de la masa globular materna y además para el crecimiento de
los tejidos fetales.
103
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Debido a qu~ la absorción del hierro es tan limitada, las recomendaciones de este mineral
son muy superiores a los requerimientos.
Estas recomendaciones fueron actualizadas por el National Researcn Council, en el año 2001.
En los datos obtenidos por la ENNyS, las mujeres en edad fértil a nivel nacional lleva-
ban a cabo un aporte de hierro de 12,43 mg, siendo el valor de la mediana para el hierro
hemínico de 0,92 mg.
El porcentaje de mujeres de hogares indigentes con ingesta inadecuada de hierro fue del
24% y el porcentaje de mujeres de hogares no pobres fue del 17 ,7%.
El hierro dietario está presente tanto en los alimentos de origen animal como vege-
tal. Las principales fuentes de hierro animales son las carnes, vísceras, mariscos y hue-
vos. Las mejores fuentes vegetales son las leguminosas, verduras verdes, frutas secas,
panes y cereales enriquecidos.
104
LINEAMIENTOS PARA EL CUrDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 2) Cut"dado nutricional
.. en anemias]
de cordero 7,6
Riñón
vacuno 7,4
de cordero 6,7
vacuna 3,4
Carne ovina 2,5
de cerdo 1,5
de pollo o pavo 1,5
de pescado 1,3
Jamón crudo o cocido 2,6
Huevo 2,3
Arroz 0,8
-~
Arroz integral 1,6
Avena arrollada 4,5
Maíz 2,1
Trigo 3,1
Harina de trigo 0,9 1
105
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Tipo de hierro
El hierro en los alimentos se encuentra en dos formas: . .
de la hemoglobina o mioglobma animal.
- Hem o hemínico: es el que forr;1ª. parte d. f te de cualquier otro compuesto.
no hemínico o inorgamco: cuan o orma par .
- No Hem, . ó roa' s o menos constante aproxi-
. b b rse en una proporci n
El hierro Hem se caractenza por a sor e 1 25nt dependiendo del estado de los
nt di endo llegar hasta e vo, . .,
madamente en el orden de1 lo 70, pu 1 dam te f vorezcan o inhiban esta srtuacion.
· f tares que marca en ª hí d
depósitos sin que existan otros ac . y algunas vísceras como iga o,
' . H n las carnes mariscos .
Sólo se encuentra hierro eme 5(',t ,al 10% del hierro aportado por la dieta.
, tando no más de un -10 o , f
riñón y corazon, represen ·1· . , d 1 hierro contenido en las vísceras, re 1-
. h u· nado la uh ízacion e .
Diversos estudios an cues o 1 ontenido en las carnes rojas que
b ·, · mucho menor que e c ·
riendo que su porcentaje de a sorc1on es ta diferencia se debe a que la mayor parte
·, d l 30o/i · se cree que es ..
P ueden alcanzar una ab sorcion e o, hi de depósito es decir como ferr1tma.
. , as pertenece a ierro ' al
del hierro contemdo en 1 as viscer , d 1 1· mentos de origen vegetal t es como
tr la mayona e os a 1
El hierro no Hem se encuen a en al di amentosas o los preparados farma-
vegetales, cereales, leguminosas, ~rutas se::;Jo sene;º;~ i:xógena.
céuticos. Representa el 90% del hierro ap , . o interviniendo en ella una serie de
. , . ,1 d 12% O al 5% 0 10% como max1m , ., . d
Su absorc10n es so o e • • d O
menor proporc1on hacíen o en
factores intraluminales que dificultan la solub1hda e::;:::porción.
consecuencia que el hierro se absorba en mayor o _me •· al es independiente de la absorción del
., 1 h" h mínico en la mucosa intestm ., b
La absorción de ierro e . . l ecanismo de absorc10n de am os
. d ta esta dif erenc1a en e m · . ·
hierro no hem.ínico. Temen o en cuen . . 1 porcentajes de hierro absorbidos.
tipos de hierro, es razonable aceptar las vanac1ones en os
Es decir que la concentración de ferritina sérica guarda una relación inversamente propor-
cional con la absorción del hierro, siendo la misma mayor en estados .de deficiencia y menor
cuando los depósitos de hierro están saturados.
Asimismo, hay una mayor síntesis de los receptores para el hierro ubicados en el enterocito,
aumentando la absorción cuando los requerimientos fisiológicos se ven incrementados para poder
mantener un balance neutro. Consecuentemente, hay más hierro libre disponible, y se mantienen
los depósitos en buen estado pese al recambio que deben afrontar los mismos por el aumento
de las necesidades corporales. De este modo se contribuye a prevenir la deficiencia de hierro.
FACTORES INTRALUMINALES
En condiciones normales, la absorción del hierro está muy bien regulada por los meca-
nismos regulatorios de la mucosa intestinal. A medida que aumenta la ingesta de hierro, el
porcentaje de absorción disminuye proporcionalmente.
Distintos factores intraluminales se relacionan con la absorción del hierro, tanto favore-
ciéndola como inhibiéndola.
Los factores intraluminales son endógenos relacionados con las secreciones digestivas: pH
estomacal, proteasas gástricas y pancreáticas que tienen por función mantener la solubilidad del
hierro colaborando en la estabilización del estado ferroso.
Afectan la absorción la hipoclorhidria o aquilia gástrica, el aumento del tránsito intestinal,
los síndromes de malabsorción con esteatorrea y presencia de determinados compuestos o sus-
tancias dietarías a nivel de fa luz intestinal.
El hierro hemínico, de mayor biodisponibilidad, permanece en forma de complejo durante
su trayecto por el tracto gastrointestinal, por lo que la acción de los factores dietarios sobre su
absorción es menor. La absorción es por un proceso activo en el cual el complejo es reconocido
por factores específicos que permiten su endocitosis y por acción de una oxigenasa es liberado
en el interior de la célula intestinal y pasa a formar parte, junto al hierro no hemínico, del pool
común de hierro dentro del enterocito .
La forma de absorción del tipo de hierro depende no solo de la estructura química del
mineral sino también de los factores facilitadores e inhibidores que la condicionan.
Ambos tipos contemplan el estado de los depósitos de hierro, observándose una relación
inversa, es decir que cuanto menores son las reservas de hierro mayor es la absorción posible
tanto del hierro hemínico como no hemínico .
107
María. Elena Torresani y María Inés Somoza
Carne
Carne vacuna, pollo, pescado y productos de mar actúan como promo~ores de la absorción
del hierro no hemínico, si bien aún no se han podido determinar los mecamsmos por los cuales
se hace posible dicho efecto.
Alcohol
Diferentes estudios demuestran que el alcohol incrementa la absorción del hierro no hemíni-
co en su estado férrico (Fe3+). Este incremento ha sido atribuido a la estimulac~ón_d_e l~ secre-
., , trica Se ha observado un incremento en la absorción estadísticamente significativo co-
c1on gas - . . . - 1 l'f 1
rrespondiente al 23 %. Sin embargo, seguramente debido al efecto mhib1ton_o de os po 1 eno es,
este incremento es relativo cuando el consumo de alcohol es en forma de vmo.
Polifenoles
Los polifenoles son compuestos presentes en las plantas. Hay gran variedad de estos
compuestos, sin embargo los que mayor efecto tienen sobre la inhibición de la absorción del
hierro son los que tienen ácido gálico unido a grupos fosfatos que conforman los taninos.
Estos grupos se encuentran en concentraciones importantes en té, café y cacao. Dentro de los
vegetales los que contienen considerables cantidades de este compuesto son los vegetales de
hoja verde como la espinaca, hierbas y especias como el orégano.
Los polifenoles inhiben la absorción del hierro no hemínico debido a que en la luz intesti-
nal forman complejos insolubles, es decir actúan como quelantes impidiendo de esta forma que
el hierro se encuentre biológicamente disponible para ser absorbido.
Debido al alto contenido de polifenoles, las infusiones de té y café son las que mayor
efecto tienen sobre la absorción del hierro. Sin embargo el efecto varía según el tipo de
infusión utilizada, las variedades de las mismas y la forma de preparación, al modificarse la
concentración de los polifenoles.
Los polifenoles disminuyen la absorción del hierro no hemínico aproximadamente en
promedio un 50%. Sin embargo cuando se encuentran en altas concentraciones los valores
pueden ser superiores, observándose a través de estudios que aproximadamente la ingesta de 1
taza de 200 m1 de té disminuye la absorción entre 75% y 80% y 1 taza de café de 150 m1
disminuye la absorción aproximadamente en un 60%.
Los polifenoles presentes en el vino, sobre todo el vino tinto, influyen negativamente
sobre la absorción del hierro no hemínico, variando la concentración según la variedad de
los vinos existentes en el mercado.
El efecto de los polifenoles puede ser disminuido o contrarrestado con la adición de ácido
ascórbico o de carnes a la alimentación. Así, con la adición de 50 mg de ácido ascórbico la
absorción aumenta en un 50% es decir, que reduce el efecto de los taninos en un 25%; mien-
tras que la adición de 100 mg de ácido ascórbico se anula la inhibición de los polifenoles .
Por otra parte, cuando los vinos tintos ricos en polifenoles son servidos en una comida
con 100 g de carne, el efecto inhibitorio de los polifenoles se reduce en un 50%.
Fosfatos o compuestosfosforados
Los compuestos fosforados inhiben la absorción del hierro no hemínico, especial-
mente las fosfoproteínas presentes en el huevo, la lecitina presente en la SOJa y el ácido
fítico presente en los cereales.
El huevo por su alto contenido de fosfoproteínas ejerce un efecto inhibitorio sobre el hierro
no hemínico. Su acción se desencadena por la unión del hierro con los grupos fosfatos a nivel de
la luz intestinal, resultando compuestos altamente insolubles que terminan con la precipitación
de los mismos. Sin embargo es importante considerar la diferencia de partes del huevo: mientras
el huevo entero inhibe la absorción del hierro no Hem en 22%, la ovoalbúmina, proteína prin-
109
María Elena Torresani y María Inés Somoza
110
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPÍTULO 2' 2) Cuidado
.
. J
nutricional en anemias
! Biodisponibilidad
' Características de la Dieta
Alta W.% absorción) Dieta variada con cantidades generosas de
carnes de todo tipo Y aporte de vitamina C
Intermedia (10%absorción) lDieta a base de cereales
. ' raíces y lo tubéercu-
os con aporte bajo de carnes y vitamina C.
Dieta a base de cereales, raíces y/o tubérc -
Baja (5% absorción)
los con aporte insignificante o nulo de e;-
nes Y vitamina C.
I M · ,
. ejorar ~ traves del manejo de los factores favore . . .
de la ahmentación habitual. cedores e mh1b1dores, la biodisponibilidad
111
María Elena Torresani y María Inés Somoza
4. Corregir lo antes posible las pérdidas excesivas de hierro presente en situaciones ta~es como
diarreas crónicas, parasitosis, hemorragias digestivas, pérdidas menstruales en mujeres con
dispositivo intrauterino.
Fortificación alimentaria
La fortificación alimentaria resulta una de las estrategias más apropiadas para la prevención
de las carencias de micronutrientes. Consiste en la incorporación del nutriente deficitario en
alimentos consumidos habitualmente por la población.
112
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 2) Cuidado nutricional en anemias]
Fortificación
Producto
Hierro (mg%)
Leche fluida ent o Dese. fortificada con Fe 1,0 a 1,5
Leche en polvo ent o Dese. fortificada con Fe 13,0
Yogur saborizado fortificado con Fe 1,8
Yogur con frutas fortificado con Fe 2,4
Postre de leche con Fe (1) 2,6
Cereales infantiles fortificados (2) 12
Arroz fortificado (3) 4,0 a5,0
1
(1) Postres de leche fortificados con Fe: promedio de postre Serenito de La Serenísima y postre Petit
Nestum Hierro Plus de Nestlé.
(2) Cereales infantiles: promedio de cereales para el desayuno de las empresas Nestlé y Kelloggs.
(3) Arroz fortificado marcas Máximo y Gallo.
Suplementación farmacológica
Constituye una estrategia a corto plazo para el tratamiento de la anemia ferropénica.
También representa una estrategia de prevención en las poblaciones vulnerables, especial-
mente cuando no es posible satisfacer las recomendaciones nutricionales de hierro a través
de los alimentos fortificados.
La absorción del compuesto de hierro utilizado en la suplementación también se ve in-
fluenciada por los mismos factores que el hierro no Hem de los alimentos, razón por la cual
debe ser preferentemente administrado fuera de las comidas y, de ser posible, acompañado de
una fuente de ácido ascórbico.
Si bien esta estrategia ha demostrado adecuados niveles de eficacia, existe una limitación
considerable en lo referido a la adherencia al tratamiento, dado por lo general por las intole-
rancias o efectos adversos referidos según la formulación de hierro utilizado.
113
María· Elena Torresani y María Inés Somo za
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114
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 3) Pacientes desnutridos]
1) INTRODUCCIÓN
Así corno la malnutrición por exceso ya es considerada un problema para la salud pública,
no deja de serlo la malnutrición por déficit, variando la magnitud del problema según las zonas
geográficas y especialmente los períodos biológicos de la vida.
La desnutrición representa un problema mundial, y si bien esta situación está presente en
los países industrializados, la mayor prevalencia se registra en las naciones en vías de desarrollo.
Se presentan serias dificultades para establecer esta prevalencia en cada zona, y esto se debe
sin duda a la diferencia de criterios para diagnosticarla, y a la falta de datos estadísticos publicados.
Los grupos más vulnerables son los menores de cinco años y la población gerente, no
dejando de observarse déficit en otras edades.
Con frecuencia la desnutrición no solo es un problema por falta de disponibilidad de ali-
mentos, sino también un tema de insalubridad y malas condiciones de vida en general.
Aumenta la Dehidratación
Aumenta la desnutrición
115
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Tiempo de curación
Tiempo de hospitalización
Grado de complicaciones
Riesgo de morbimortalidad
Sin tener en cuenta los factores socioeconómicos, y pensando solo en el balance energético,
las principales causas de desnutrición en un paciente son:
1. Ingesta insuficiente de nutrientes.
2. Deficiente digestión y/o absorción de nutrientes.
3. Gasto calórico excesivo.
4. Enfermedades con aumento del metabolismo.
Las principales causas de la desnutrición intrahospitalaria son:
l. La enfermedad en sí que exige la hospitalización.
2. Estudios diagnósticos o procedimientos terapéuticos médicos o quirúrgicos que requieren el
ayuno del paciente.
3. Inadecuada prescripción dietoterápica.
4. Preparación y/o distribución incorrecta de los alimentos. .
5. Falta de adecuación de la alimentación a las condiciones y necesidades del paciente.
Enflaquecimiento
Pérdida de peso de un paciente hasta el momento normopeso, a expensas del consumo de las
reservas, sin alteraciones del metabolismo ni de los humores.
Desnutrición
Pérdida de peso del paciente enflaquecido, a expensas del consumo de sus propios tejidos, por
encontrarse ya agotadas sus reservas. Supone perturbaciones metabólicas Y modificaciones
fundamentales de tejidos y hormonas.
116
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 3) Pacientes desnutridos]
Valoración antropométrica
Se habla de deficiencia ponderal cuando existe una pérdida del peso estándar de al
menos un 15% a un 20%. ·
Esta deficiencia es importante que sea evaluada en cuanto a indicadores, tales como el IMC,
PPI o PPU, PCP, resultando este último el mejor indicador que refleja el cambio de peso en el
último tiempo (ver Evaluación nutricional en Capítulo 1).
Se sabe que cuanto mayor sea el déficit de peso, mayor será el riesgo de morbimortalidad en
el paciente hospitalizado.
118
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 3) Pacientes desnutridos]
Como muchas veces la pérdida de peso puede estar enmascarada por la presencia de
edemas, el profesional deberá evaluar periódicamente otros parámetros además del peso,
tales como espesor del pliegue tricipital, circunferencia media del brazo y circunferencia
media muscular del brazo.
Es importante evaluar el grado de catabolismo presente en el paciente, ya que al agotarse las
reservas, el organismo comienza a utilizar proteínas tisulares, con balance negativo de nitrógeno.
Para ello se determinará el Índice Catabólico de Bistrian (IC) (Ver Capítulo 1).
En pacientes que deben ser sometidos a una intervención quirúrgica cobra importan-
cia la aplicación del Índice de Pronóstico Nutricional (IPN) que permite determinar el
riesgo quirúrgico del paciente.
Los valores bioquímicos, tales como la albúmina y transferrina séricas, deberán ser evalua-
dos en cuanto a los datos antropométricos y nunca para hacer diagnóstico nutricional, sino para
complementarlo y poder establecer el pronóstico del paciente.
i
Evitar las complicaciones
Los objetivos planteados deben ser a corto plazo, de manera que sean concretos y realizables.
Es muy difícil de entrada llegar al peso ideal, ya que muchas veces está presente la anorexia
en el paciente u otras sintomatologías posingestas tales como sensación de plenitud gástrica
precoz, reflujo gastroesofágico o distensión abdominal.
En cambio si la meta es· aumentar en forma gradual el peso, y sobre todo formar masa
magra, será posible alcanzar el segundo objetivo referido al mantenimiento del peso replecionado,
mejorando significativamente la evolución del paciente y sin que represente una sobrecarga para
el aparato digestivo.
El planteo de objetivos a largo plazo dependerá fundamentalmente de la existencia de
patologías de base que provocaron el catabolismo con el consiguiente descenso de peso.
Se deberá manejar una alimentación hipercalórica, adecuándola a las necesidades del paciente.
Se preferirá siempre que sea posible manejar la vía oral, pero cuando esta no sea suficiente
O esté obstruida por otra patología de base, sin pérdidas de tiempo se deberán implementar las
vías de excepción (entera! por sonda y/o parenteral).
Una alimentación hipercalórica es fácil de prescribir, pero muchas veces es difícil de llevar
a la práctica. La gran dificultad consiste en su adecuación al aparato digestivo. .
Se deberá buscar la adecuación calórica del individuo, en primer lugar para cubrir la cuota
de mantenimiento y luego sí en forma gradual buscar la repleción. Pero también se tendrá en
cuenta la calidad de la alimentación brindada, ya que muchas veces el déficit nutricional está
dado por los nutrientes, especialmente las proteínas y no tanto por las calorías.
Calorías
Dentro de la planificación de la dietoterapia para el paciente con bajo peso, el primer
componente a pensar será el VCT, de manera tal de lograr un balance energético positivo.
El agregado de kilocalorías deberá ser leve y gradual para permitir la adaptación en el
paciente. Se deberá tener en cuenta su situación para determinar la urgencia que tenga de llegar
al peso corporal mínimo para disminuir los riesgos de .morbimortalidad.
Existen diferentes formas o métodos a utilizar para lograr el aumento calórico:
Lii.~ 45 Kcal/PA
120
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 3) Pacientes desnutridos]
GET = GER x FA X FI
Carbohidratos
Su manejo es muy provechoso en un régimen hipercalórico.
Los carbohidratos especialmente los concentrados, son un gran recurso para aumentar de peso.
- Tienen baja A. D. E. (6%) lo cual aumenta considerablemente su rendimiento.
- Permiten el ahorro proteico reduciendo al mínimo su consumo metabólico.
- Tienen bajo valor de saciedad, lo que permite manejar gran cantidad de ellos.
Sin embargo no se aconseja superar los 400 g/día, ya que los concentrados podrían
provocar o aumentar dispepsias fermentativas y trastornos de la evacuación; y los complejos
aumentarían demasiado el volumen de la alimentación.
Se deben manejar entre el 50% y 60% del VCT, dependiendo de cuál sea el requeri-
miento calórico.
Si el VCT de la alimentación es muy elevado se manejará menor valor de carbohi-
dratos para no abusar de los concentrados y para que el volumen de los alimentos apor-
tados no sea excesivo.
Proteínas
En general se trata de dar un régimen hiperproteico ya que las proteínas son necesarias no
solo para reponer tejido sino también para formar reserva, aun cuando el individuo solo esté
enflaquecido y todavía no presente signos de desnutrición.
La cantidad de proteínas a administrar depende del grado de pérdida de peso, si bien hay
un límite fisiológico para su manejo. Un exceso importante de proteínas representa una sobre-
carga metabólica para el hígado y el riñón (cantidad máxima a utilizar por el organismo con
función plástica: 4,5 g/Kg/día).
Se aconseja manejar entre 1 y 1,5 g/Kg de peso ideal por día.
121
\
Grasas
El manejo de este principio nutritivo proporciona varias ventajas:
- aportan alto valor calórico.
son los principios nutritivos con mayor densidad calórica.
- tienen escasaADE (4%).
_ el exceso se deposita como tal sin requerir etapas intermedias como las proteínas y los carbohidratos.
Sin embargo su manejo se ve dificultado, por un lado por los hábitos alimentarios y por otro
debido al gran valor de saciedad que provocan. _ . .
Se aconseja no superar el 30% del VCT, si bien a veces debido al alto requen~~ento
energético y a limitaciones para aumentar los carbohidratos, con una buena selección se
podrá manejar hasta el 35% del VCT.
Valorvitamínico y mineral
Con frecuencia el adelgazamiento enfermizo y la desnutrición están acom~añados de des:
hidratación. Si se tiene en cuenta el alto porcentaje de agua presente en los tejidos, se le dara
suma importancia a este componente para el aument~ de p~s-o. .,
De los minerales el más importante, por esta deshidratación, es el Na y su relación c_o~ el K
Se deberá dar un aporte aumentado de Na y disminuido de K, para permitir una
buena relación Na/K.
El resto de los minerales y vitaminas deben mínimamente cubrir el 100% de las RDA Y
en casos necesarios suplementarios.
122
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 3) Pacientes desnutridos]
trabajo gástrico, menor permanencia en el estómago y por lo tanto menor valor de saciedad (ver
Valor de saciedad en este mismo capítulo).
Si fuera necesario aplicar una alimentación entera] por senda o parenteral, se deberán
seguir los lineamientos dados en el capítulo de apoyo nutricional (Capítulo 5) con los reque-
rimientos nutricionales anteriormente vistos.
Temperatura
Volumen
Se deberán indicar por lo menos cuatro a seis comidas, según el VCT manejado.
Se podrán manejar colaciones o comidas entre horas, como recurso para disminuir el
volumen por comida. Pero no se aconseja un fraccionamiento menor a 3 horas entre las
ingestas, para no provocar una sensación de saciedad permanente debido a la falta de tiempo
para la evacuación total de los alimentos del estómago.
Cuanto menor sea cada porción, mejor será tolerada. Es conveniente para elJo manejar
la densidad calórica de cada preparación y no solo del régimen total. También se buscará
que cada porción tenga una DC lo más cercana a 1,3, especialmente cuanto menor sea el
grado de apetito que presente el paciente.
La clave para lograrlo será manejar el mismo volumen de preparación que estaba consu-
miendo el paciente, concentrando en él las calorías.
El líquido que acompaña a las preparaciones (tanto como forma de preparación o como
bebidas) modifica sustancialmente el volumen y por consiguiente la DC disminuyéndola.
Se aconsejarán formas de preparación con bajo contenido acuoso y consumir las bebidas
alejadas de las comidas, usando en ellas la menor cantidad de líquido posible.
123
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Residuos
Es importante disminuirlos en la alimentación por los inconvenientes que representa su
manejo. Aumentan el volumen, aumentan el tiempo de permanencia gástrica provocando mayor
valor de saciedad.
En consecuencia, el manejo aumentado de verduras y frutas, salvo que se implementen las
formas de preparación adecuadas, disminuyen la densidad calórica de la alimentación.
1
Alimentos con densidad calórica normal (0,80 a 1,29)
124
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 3) Paciente» IÍ.t'Wutndn,f I
- Frutas secas.
- Cuerpos grasos: manteca, margarina, mayonesa, salsa golf y aceite.
(*) La D C de estos alimentos fue obtenida en cuanto a la modificación del vnlurnen que los ,ni'i:mo~
sufren al ser sometidos a cocción.
125
María Elena Torresani y María Inés Somoza
¡
Harinas finas o féculas + 30
Harinas gruesas + 300 a 500
+ 135
Mos""hoks
Fideos Municiones +200
Espaguetis + 170
Ñoquis + 25
Ravioles + 80
Legumbres +225
Carnes
Rojas -35
Pollo 30
-
Pescado 20
Vegetales 1
Monitoreo nutricional
Periodicidad de los controles
. di id d que se realizarán los controles.
Se debe establecer la peno ict a con . . . 1 cada 15 a 20 días, de acuerdo a la
Se propondrán controles semanales al 1mc10, y uego
necesidad de cada paciente. . , mientras se asegure el profesional, por lo menos, que
Los controles semanales se manejaran 1 e la estabilización y comience la
. diendo peso Una vez que se ogr . d
el paciente no sigue per . ., drán ampliar los controles al inicio ca a
segunda etapa del tratamiento, o sea la repleción, se po a
15 días, luego cada 3 semanas hasta llegar al control mensual.
126 /
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 3) Pacientes desnutridos]
(1-E) x7
7.500
Suplementos nutricionales
Siempre que sea posible se buscará enriquecer la alimentación con alimentos natu-
rales para lograr una alta densidad calórica, pero a veces esto no es posible debido al
rechazo del paciente o a las intolerancias que presenta. Se deberá recurrir entonces a los
productos nutracéutícos disponibles en el mercado, usados como suplementos o com-
plementos de la alimentación habitual. .
La disponibilidad de ellos es cada vez mayor, encontrándose productos que aportan
una densidad calórica variable desde 0,5 hasta llegar a 2 kilocalorías por mililitro o
gramo de producto.
Se presentan en el mercado en polvo, para reconstituir, o líquidos listos para consumir.
La ventaja de los productos en polvo es que si bien cada empresa elaboradora reco-
mienda una reconstitución determinada, el profesional podrá variarla {concentrarla o di-
luirla) según las necesidades individuales de cada paciente.
Los productos líquidos en cambio, al presentarse listos para usar, pueden ser diluidos, si
bien se aumentaría el manipuleo de los mismos, pero no pueden ser concentrados cuando se
necesite una mayor necesidad de nutrientes. (Ver Productos Nutracéuticos, Anexo 111).
127
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Referencias bibliográficas
128
J
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
1) INTRODUCCIÓN
129
María Elena Torresani y María Inés Somoza
130
/
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
% del Peso !
Componentes
Mujeres Varones
Masa Magra 80 85
M asa ce 1u 1 ar { Músculos 35 37
Vísceras 10 10
Proteínas plasmáticas 5 5
1
Líquido extracelular 20 23
Esqueleto 10 10
Masa Grasa 20 15
1
Clasificación de la Obesidad
132
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Estas diferentes localizaciones del tejido adiposo presentan variaciones en su nivel meta-
bólico, y en base a ello Bjorntorp clasificó a este tejido en tres grupos:
- Tipo I: metabólicamente lento.
- Tipo II: metabólicamente intermedio.
- Tipo Ill: altamente metabólico.
133
María Elena Torresani y María Inés Somoza
En la grasa omental o visceral la progesterona compite con el cortisol por los receptores
glucocorticoideos y disminuye los efectos de la LPL. Durante la etapa reproductiva de la mujer
hay mayor actividad de la LPL y menor lipólisis, estimulada por las catecolaminas, en la región
femoroglútea con respecto a la visceroabdominal, en tanto que después de la menopausia se
pierde la especificidad regional. Sin embargo estas diferencias tienden a restablecerse cuando
las mujeres posmenopáusicas son suplementadas con estrógenos y progesterona, aunque la pro-
gesterona parecería ser la mayor responsable del depósito graso subcutáneo.
Según autores como Pascot y Raikkonen, se ha comprobado que con el aumento de la edad,
la grasa viscero-abdominal puede incrementarse casi tres veces más en el hombre que en la
mujer, pero la influencia de la menopausia hace que se igualen ambps sexos.
La obesidad androide se asocia con un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,
ater()e~~~$i~JiiR~ffiri.ºe~~~ ---·· . . . . --- - - . . . . . . . .. . . . - - -·----- ....
La adiposidad abdominovisceral, independientemente del_ grado de sobrepeso y del
seX(),-se"asoéíaºcoñºcomplicaciones.c.ardio!.2g,i~~táb_ól~-~~s:_Hay una movil1zac1on·ºrá-
pida·d~-ácTdos-grasos·Tíbiéswañlvefde1tejido adiposo portal, estimulando la gluconeogéne-
sis e inhibiéndose la captación periférica de insulina (se produce un aumento en la
síntesis de VLDL, LDL, glucosa e insulina).
Esta distribución grasa depende de los niveles hormonales diferentes en cada sexo. Esta es
L~ razón R.~la cu~nJªID!l$!,.Y!_~~J.~?_°..}~ distribución g_~~~-~e_g;~i:_los cambios hormonales
experimentados en sus distintos momentos biológicos. El nivel de estró~~
senta un -factor preventivo del riesgoc;-diovascular y metabólico.
Obesidad
i
Aumenta el riesgo de
\
!
Diabetes Mellitus
Enfermedades cardiovasculares
Dislipoproteinemias
Complicaciones quirúrgicas
Complicaciones en embarazo y parto
Alteraciones osteoarticu lares
Litiasis vesicular
134
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
El endocrinólogo Jean Vague en 1947 señaló las diferencias entre dos tipos de obesidad
(androide Y ginoide) determinadas fundamentalmente por los esteroides sexuales. Según esta
distribución grasa, C. Bouchard y cols. clasificaron a la obesidad en 4 tipos:
Tipo de obesidad Denominación Localización exceso de grasa
Tipo 1 Difusa Por todo el cuerpo
Tipo2 Androide Central o troncoabdominal
Tipo3 Visceral o vísceroportal Abdominovisceral
Tipo4 Ginoide Femoroglútea
Obesidad central
Acumulación de TG en
depósitos centrales
Aumento de AGL
Cuando el tejido graso visceral se encuentra aumentado, los ácidos grasos libres llegan
directamente al hígado, ocasionando una repercusión metabólica y clínica: se produce una dis-
minución del clearance hepático de insulina (el hígado normalmente metaboliza alrededor del
50 % de la insulina que llega desde el páncreas, pero los ácidos grasos libres bloquean esta
función) conjuntamente con un aumento de la gluconeogénesis y de la síntesis de los triglicéri-
dos. Estas alteraciones metabólicas actúan como disparadoras de los siguientes cambios clínicos:
hiperglucemia, dislipemia e hiperinsulinismo.
135
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Fisiológica
1
¡ Terapéutica
1/
\
1
~I
<,
Alimento
/
Sociabilización Placer
1 1
Balance Energético
136
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
El gasto calórico o energético en un individuo está dado por tres componentes: el índice
Metabólico Basal, la termogénesis y la actividad física.
Índice Metabólico Basal o Gasto Energético en Reposo (GER) :::-~<'?:,,., . (e:, c...-¡-- ·
Edad: el gasto mayor corresponde a los lactantes, disminuyendo gradualmente durante la niñez,
y una disminución más lenta (del 2% por década) durante la vida adulta (a partir de la
segunda década de vida).
Sexo: el gasto metabólico es menor en las mujeres, debido seguramente a la menor proporción
de masa magra en relación a los hombres.
Momento biológico: el gasto metabólico fluctúa en la mujer adulta, en relación a su ciclo
menstrual. Aumenta en promedio 150 kcal/día en la segunda mitad del ciclo. También
aumenta la tasa metabólica durante el embarazo, debido a los procesos de crecimiento
uterino, placentario y fetal.
Peso o masa magra: a mayor peso o mayor proporción de masa magra, corresponde un mayor
índice metabólico ya que la reducción de calor depende del área cutánea total.
Clima: el metabolismo basal de las personas que viven en climas tropicales es hasta un 20%
superior al de las personas que viven en climas templados.
Temperatura corporal: por cada grado centígrado superior a los 37 ºC, el metabolismo basal
aumenta aproximadamente el 10 %.
Patologías hormonales: el índice metabólico de reposo depende del estado hormonal de tiroides
Y de la actividad del sistema nervioso simpático. Una glándula tiroidea con función dismi-
nuida (Hipotiroidismo) puede decaer el metabolismo basal hasta el 30 % y 50 %. En cambio
su hiperactividad (Hípertiroidismo) puede aumentarlo hasta un 100 %.
Termogénesis
Termogénesis obligatoria
Dada por el costo metabólico del procesamiento de los nutrientes.
Aaividadfisica
El gasto calórico producido por la actividad física, si bien es el componente más variable.
representa entre un 15% y un 30% del gasto calórico total.
El gasto energético de una actividad determinada es proporcional al peso corporal, por
lo tanto una persona con sobrepeso gasta más energía en realizar cualquier movimiento que
una persona con peso normal, y si bien en general, los obesos son menos activos que los de
peso normal, este menor tiempo dedicado a la actividad física, no supone necesariamente
una reducción del gasto calórico.
En base a lo planteado, y al balance analizado, matemáticamente podría decirse que la
obesidad estaría dada por un balance energético positivo, entre el ingreso y el gasto energético.
Sin embargo este balance no es estático, sino dinámico e interactuante.
Nada mejor para demostrarlo que observar a personas que por largos años ingieren excesos
moderados de alimentos, sin registrarse un aumento de peso proporcional a la ingesta. Y esto se
, debe a que este balance energético positivo, produce mayor desarrollo de masa magra y grasa,
las cuales a su vez producen mayor gasto energético, balanceando así el mayor consumo.
Balance de energía
i
Mayor gasto energético
(Adecuado para el nuevo peso)
Estos sistemas compensatorios son explicados por la teoría del genotipo ahorrador descripta
por el genetista y diabetólogo norteamericano Neel en 1962 y revisados recientemente. Si bien Neel
hablaba de un gen ahorrador, no se ha encontrado ningún gen aislado que actúe "0mo tal, sino que
se observa una estrategia genórnica de defensa de las reservas energéticas ,.,11 L=v ue las hambrunas
alimentarias. Son numerosos genes los que interactúan con otros genes desarrollando una estrategia
ahorradora. El ejemplo más gráfico es el caso de la leptina presentado en 1994 por Friedman y
colaborado~es como una adipocitoquina con acción hormonal producida en el tejido adiposo
blanco, en forma proporcional a su magnitud, actuando sobre sitios específicos del hipotálamo,
con efecto catabólico, disminución significativa del apetito y aumento del gasto energético.
138
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Valoración Antropométrica
Valoracióndelpeso corporal
El peso corporal es un parámetro global, siendo varias las denominaciones de peso que se
manejan en un paciente obeso.
Se deberá evaluar:
Peso Actual (PA): es el que presenta el paciente en el momento de la entrevista.
Peso Habitual o Usual (PU): es el que refiere el paciente que ha mantenido en los últimos años.
Peso Deseado (PD): es el que el paciente aspira a alcanzar, donde considera que se sentirá mejor.
Peso Ideal (PI): es el dado por tablas o fórmulas, en relación a una talla, edad y contextura, en
el cual se obtiene mayor expectativa de vida.
Peso Ideal Corregido (PIC): es el calculado en función al porcentaje de masa grasa metabóli-
camente activa que presenta el paciente.
Peso Posible (PP): es el posible o factible de alcanzar y mantener luego del tratamiento, en
función de variables que se van presentando a medida que transcurren los años.
139
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Porfórmulas
Se usan para determinar de manera rápida el peso ideal aproximado que una persona debería tener.
a) Ecuación de Hamwi
Tiene en cuenta las variables talla y sexo y puede ser corregida en base a la contextura y a
la presencia de talla baja (ver Capítulo 1).
b) Fórmula de Lorentz
Tiene en cuenta las variables talla y sexo.
K varones "' 4
K mujeres "'2 ·
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2 , 4) S o b repeso y obesidad
· ]
e) Fórmula de Broca
Sólo tiene en cuenta la variable talla.
P = T (cm) - 100
¡
f) Otras fórmulas
141
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Para obtenerlo se deben agregar 1 kilo al valor del peso ideal. de acuerdo a cada una de las
siguientes variables presentes:
Cuantificación de la masagrasa
El porcentaje de masa grasa del organismo puede obtenerse a traves' d e t'ec~t~~s
· · o métodos
.: ,
sofisticados o con relativa precisión utilízando métodos sencillos como la medición de ciertos
pliegues cu;áneos, o con el auxilio de fórmulas o tablas que permitan estima~ su calcularlo._.
Tal como se vio el en Capítulo 1, se puede estimar la masa grasa a través _de uno o ~anos
pliegues cutáneos. Uno de los métodos más utilizados es la ~c~a~ión d_e _Durnm que estima la
densidad corporal a partir de lo sumatoria de los pliegues bicipital, tricipital, subescapular Y
suprailíaco. O bien aplicar la fórmula de Deurenberg, como se verá más adelante.
Índicecintura/cadera
El contorno de la cintura tiene relación con la grasa abdominal, Y el contorno_ de la cadera
con la grasa subcutánea, por lo que al medir la relación cintura/cadera se está midiendo la rela-
ción grasa abdominal/grasa subcutánea.
142
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Circunferenciade la cintura
Determina la adiposidad abdominal, o sea la distribución de grasa a nivel del tron-
co, siendo el parámetro más sencillo para lograrlo. Permite evaluar el riesgo, siempre
asociado a otros indicadores.
En forma generalizada se considera riesgo a un valor superior a 100 cm, pero si se relaciona
la circunferencia de la cintura con el sexo, la OMS en 1998 establece el grado de riesgo metabó-
lico o de aparición de complicaciones:
Fuente: Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of Overweigtn and
Obesity in Adults. NIH Publication Nº 98, I 998.
143
María Elena Torresani y María Inés Somoza
DIÁMETRO SAGITAL
DIAGNÓSTICO DE OBESIDAD
El diagnóstico de obesidad puede establecerse a simple vista en forma subjetiva, o por varias
fórmulas utilizadas en forma práctica; los métodos más reconocidos son:
PA - PI
1 % de sobrepeso . , X 100
PI
% Sobrepeso Diagnóstico
Hasta20 % Sobrepeso
20a29 % Obesidad media
30 %y+ Obesidad grave
144
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
con un IMC = 50 Kg/m- y que son tributarios de indicaciones especiales en la elección del
procedimiento de cirugía bariátrica aconsejable.
IMC Riesgo
<25 Mínimo
25 a e 27 Saludable o bajo
27 a e 30 Moderado
30 a <35 Aumentado al alto
35 a e 39,9 Severo o muy alto
400 más Muy severo o extremadamente alto
Sin embargo, la evaluación del riesgo no sólo depende del IMC, sino también de la pre-
sencia o ausencia de otros factores de riesgo. Un paciente con un IMC entre 25 y 27 Kg/m2puede
tener un bajo riesgo, pero pasaría a formar parte de otra categoría si existieran factores de
riesgo asociados. De la misma manera, un individuo con un IMC entre 27 y 30 Kg/m2 pasa a
tener un riesgo alto si existen comorbilidades.
147
María Elena Torresani y María Inés Somoza
El cálculo del Riesgo Ajustado por el IMC tiene un importante valor epidemiológico Y es útil
por su orientación predictiva; sin embargo a nivel clínico, debe evaluarse en forma individual la
repercusión del incremento de peso y la sobrecarga que representa sobre el estado metabólico.
Poder obtener en el paciente obeso a qué categoría de riesgo pertenece resulta de utilidad en
el momento de decidir cuándo son apropiadas las diferentes estrategias u opciones de tratamien-
tos como veremos más adelante en este mismo módulo.
Se hace necesario considerar que el IMC ajustado por la presencia de diferentes variables
metabólicas modifica la categoría de riesgo que presenta el paciente pero de ningún modo cam-
bia la categoría del diagnóstico antropométrico ya establecido por el IMC inicial.
148
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
vida del paciente. Un tiempo razonable para lograr esa pérdida de peso son seis meses; luego
del mismo la velocidad de pérdida disminuye debido a un menor gasto energético ocasionado
por el menor peso corporal.
Se pueden plantear entonces objetivos a largo plazo tales como mantener el peso alcanzado
por cinco años, considerándose esta situación un éxito a largo plazo, con muy baja probabilidad
de rebote o recuperación del peso inicial.
En los pacientes incapaces de lograr una reducción significativa de peso, se-perseguirá
como objetivo evitar un aumento posterior del mismo.
' Según cuál sea el nivel de riesgo que presente el paciente obeso, serán diferentes los mo-
mentos en que se utilicen cada una de estas estrategias.
La AOA ha presentado recomendaciones para la intervención y el tratamiento según las
diferentes categorías de riesgo:
150
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR[CIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Alimentación
En cuanto a la alimentación, se debe pensar en tres aspectos fundamentales:
Actividad ñsica
El manejo de la actividad física dentro del tratamiento de la obesidad resulta un recurso
importante para el aumento del gasto calórico, ya que representa el principal componente de este
término del Balance Energético.
Los ejercicios aeróbicos producen grandes cantidades de ATP a nivel de las mitocondrias,
pero sin subproductos que originen fatiga.
No permiten trabajar a altas velocidades pero sí prolongarlos en el tiempo.
De la intensidad y duración del ejercicio, depende el tipo de combustible que se utilice.
Ejercicios de baja intensidad (menos del 65% del V02 máx.): grasa como combustible.
Tiempo necesario para iniciar la movilización de la grasa de los depósitos: 10 a 15 minutos
iniciales (es lo que se conoce como tiempo de calentamiento). Durante este primer momento
utiliza los hidratos de carbono como combustible.
Ejercicios de moderada intensidad (entre 65% y 80% del V02 máx.): glucógeno muscu-
lar como energía.
Ejercicios de alta intensidad (mayor al 80% del V02 máx.): luego de los tres minutos
aparece ácido láctico y fosfocreatina como principal combustible para la resíntesis de ATP
siendo a su vez responsables del agotamiento y fatiga.
Es decir que a medida que aumenta la intensidad del ejercicio y disminuye su duración, la
producción de ATP se desplaza hacia el metabolismo anaeróbico.
152
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Caminata Pesas
Trote Carrera de 100 m llanos
Saltos Lanzamiento de bala
1
Natación Lanzamiento de disco
Ciclismo Boxeo
Maratón Lucha
Fútbol(º>
Básquetbol e•>
Tenis<•>
Vóleibol <•>
Béisbol <"J
Esgríma C'
GolfCºJ
Hóckey CºJ
(*) Determinados ejercicios representados por partidos que requieren un tiempo de prueba o duración,
abarcan los dos sistemas de energía: el aeróbico le proporciona la energía para la resistencia y la
duración, en cambio por períodos intermitentes, cuando se realizan saltos, tiros y defensas, entra en
juego el sistema anaeróbico ya que representan movimientos breves de gran intensidad.
Intensidad
Se refiere a la velocidad o tipo de esfuerzo realizado. Se debe graduar según el consumo de
oxígeno realizado en la unidad de tiempo (V02 máx.) o la frecuencia cardíaca.
El ejercicio físico a una intensidad máxima solo puede realizarse por algunos minutos, de
ahí que en ejercicios de larga duración o en entrenamientos, se deba trabajar a un valor por
debajo del consumo máximo de oxígeno.
Existe una relación inversa entre la duración del ejercicio y el porcentaje del V02 máx. que
se utiliza para mantenerlo.
Ejemplo: carrera de 100 m llanos: intensidad del 95% del V02 máx.
Prueba de maratón: intensidad no mayor al 75% - 80% del V02 máx.
A través de la frecuencia cardíaca se puede determinar de manera práctica, el sistema ener-
gético que está en juego en el individuo.
153
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Densidad
Se refiere al tiempo permitido entre las sesiones de actividad, para lograr la recuperación.
Se pueden manejar distintas densidades:
154
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Periodicidad o Frecuencia
Se refiere al número de veces semanales. El efecto del entrenamiento se logra con no
menos de 3 veces por semana y dura hasta 72 horas, dependiendo del grado de entrenamiento
del individuo. Es por este motivo que se debe indicar una práctica regular y programada. La
frecuencia se establece en función de la intensidad y duración del ejercicio.
También se deberá tener en cuenta la condición física del paciente:
_ A peor condición física, mayor deberá ser la frecuencia semanal pero de menor duración.
_ Cuando mejora la condición física, se podrá bajar la frecuencia semanal pero se deberá aumen-
tar la duración.
Sin embargo, este manejo dependerá del objetivo perseguido en la actividad física: para
bajar de peso, lo ideal será aumentar la frecuencia semanal.
Período de estímulo
Características Calentamiento Enfriamiento
(Condicionamiento)
Fuente:Valenzuela, 1999.
155
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Psicoterapia
Mediante este pilar se tratará de llevar a un reequilibrio emocional, especialmente
tratándose de aquellos pacientes que priorizan las funciones de los alimentos relacionadas
con la sociabilización y el placer.
Pacienteobeso
l
para
reaccionales
Amortiguar el llanto indíferenci ados
156
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CA-PÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Sobrealimentación
Como respuesta a:
i
Tensiones emocionales no específicas
Adicción a la comida
/ Actitudes )
Alimentarias Emocionales
Ambas actitudes deben presentarse equilibradas. El predominio de una actitud sobre la otra
da origen a dos tipos diferentes de familias:
- Familias con predominio de actitudes alimentarias:
Ofrecen al individuo una mala alimentación y no necesariamente una sobrealimentación.
· Familias con predominio de actitudes emocionales:
Intentan sobre el sujeto una protección nula o ineficaz desde la función materna, independiente-
mente de quien la cumpla. Son familias mal protectoras.
157
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Farmacoterapía
La terapia farmacológica sólo debería estar indicada cuando los valores del IMC y los
factores de riesgo asociados, implican un riesgo para la salud.
(Acarbose) 1
lnhibidores absorción carbohidratos 1
La FDA aprobó el uso de algunas drogas, siempre y cuando se combinen con dieta y
actividad física, en paciente con IMC ~ 30 Kg/m2 sin factores de riesgo, y en pacientes con
IMC ;.,; 27 Kg/m2 con factores de riesgo.
158
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Los factores de riesgo que justifican la farmacoterapia en este último caso son: la hiperten-
sión, las dislipemias, enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2 y apnea nocturna.
Cirugía
En cuanto a la indicación quirúrgica, se deberá diferenciar los dos tipos de cirugías
que se manejan:
a) Cirugía estética: su objetivo será el mejoramiento estético del paciente. Requiere que el
paciente esté en tratamiento nutriciona], haya descendido de peso, se asegure su manteni-
miento y modifique los hábitos alimentarios.
Existen distintos tipos de cirugías reparadoras y modeladoras, debiendo ser el ciru-
jano plástico el profesional indicado para el asesoramiento, la instrumentación y el
control de las mismas.
b) Cirugía baríátricas su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente y prevenir las
complicaciones patológicas del paciente con obesidad mórbida.
Para su aplicación se deberá asegurar el fracase de los otros pilares del tratamiento.
Existen distintas técnicas quirúrgicas que se basan en la reducción de la capacidad gástrica
(siendo las más comunes la derivación gástrica y gastroplastía). Al presentar el paciente
menor reservorio gástrico se ve obligado a una menor ingesta y menor absorción de nu-
trientes. (Ver Cirugías Bariátricas en Capítulo 8).
Bariatría = campo de la medicina que se ocupa del tratamiento y control de la obesidad y
enfermedades asociadas.
Después de operado, el paciente debe recibir en principio una dieta líquida inicial y luego
paulatinamente ir aumentando la consistencia durante 2 a 3 meses. Con posterioridad se dará
una dieta libre, donde el aspecto a cuidar será el volumen.
A través de la modificación de los hábitos alimentarios, se pueden disminuir las posibles
complicaciones posoperatorias. Estas se presentan en un 20% de los casos, si bien la mayoría de
las veces se pueden resolver satisfactoriamente. Posterior a la cirugía, se logra aumentar la
calidad de vida del paciente, cuando en forma paralela se obtiene una reducción ponderal de
peso, disminución del riesgo metabólico y cardiovascular y reducción del empleo de la medicación.
159
María Elena Torresani y María Inés Somoza
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Fuente: The Naiional Heart, Lung and Blood Instiuae Expert Panel on the identification, evaluation and treatment of
overweight and obesity inAdults. JADA Vol. 98, 1998
160
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
2. Fórmula de Knox
, <, VCT "' PIC x 22 1
PIC = Peso ideal corregi4?
22 = Factor proveniente de considerar un gasto. energético basal inferior a 1 Kcal/hora
(0,90 Kcal/hora).
Esta fórmula no tiene en cuenta la actividad física del individuo. Para que la reducción
sea significativa, se recomienda no contemplarla y de esta manera se estaría indicando un
VCT menor al gasto basal.
3. Fórmula de Gastinau
Esta fórmula parte de la base de la cantidad de gramos en peso que el profesional aspira a
que el paciente disminuya por semana. ·
Al gasto energético total determinado por cualquiera de los métodos habituales, por
ejemplopor la Ecuación de Harris-Benedict (ver Capítulo 1), se le debe reducir el valor
obtenido por esta fórmula.
En: el cálculo del gasto total antes de hacer la reducción, se deberá contemplar el gasto
calórico correspondiente a la actividad física realizada por el paciente.
Gramos a disminuir por semana (en Kg)
0,0009
161
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Ejemplo:
Si en una persona se busca un descenso de peso semanal de 1.000 gramos, el valor a restar
a su VCT determinado por cualquier método habitual será de 1.100 Kcal (~,111 exactamente).
GER x PI
VCT =
PA
5. Kcal/g de peso
Éste es el único método para determinar las necesidades energéticas en el paciente obeso
que utiliza el peso actual.
10 a 15 Kcal / PA
Los planes de alimentación más usados son los de moderado y bajo v~lor calórico. Los de
muy bajo valor calórico tienen un manejo especial, consensuado por la Asociación Dietética
Americana -ADA- para ser utilizados y resultan útiles en forma transitoria, como alternativa
· válida para desestabilizar al paciente en las llamadas etapas de meseta.
Su uso prolongado no solo está contraindicado por los riesgos rnédico-nutricionales que
conllevan, sino también porque no permiten reeducar el cambio de hábitos alimentarios. (Ver
más adelante dietas de muy bajo valor calórico).
162
LINEAMIENTOS ?ARA EL CUIDADO NUTRICH 1:-s .\ l ll \J l rm,o 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Según estudios realizados por Wadden, con una dieta hipocalórica convencional, de aproxi-
madamente 1.200 Kcal/día combinada con un plan de actividad física, se logró una pérdida de
peso de aproximadamente 8,5 Kg en 20 semanas de tratamiento. Un año después se mantenían
las 2/3 partes del peso perdido, produciéndose un incremento en la recuperación del peso fuera
de este período. La mayoría de los pacientes volvían a su peso inicial dentro de los 5 años de
finalizado este tipo de alimentación.
Según estudios de Atkinson, cuando se llevan a cabo planes de alimentación con reducción
calórica más estrictos, se promedia una pérdida de peso aproximada de 20 kg entre las 16 y 20
semanas de iniciado el tratamiento. Alrededor de la mitad o del 75 % de los pacientes mantienen
esta reducción durante el siguiente año. Pero a pesar de estos resultados a corto plazo, la mayo-
ría malogran el éxito mostrado entre 3 y 5 años después. Sólo un 3% de los pacientes mantienen
la pérdida de peso después de los 5 años.
En función del grado de restricción calórica que se maneje en el plan de alimenta-
ción para el paciente obeso, se producirán diferentes cambios en la conducta alimenta-
ria y de estilode vida.
Cuando al inicio del tratamiento se decida comenzar con un plan de alimentación más
estricto, se logrará un rápido descenso de peso inicial que motivará al paciente a conti-
nuar con el tratamiento.
Cuando al inicio, en cambio, se manejen planes de alimentación poco restringidos en calo-
rías, se logrará que el paciente no experimente sensación de angustia y ansiedad por las limita-
ciones impuestas a su alimentación habitual.
La elección de una u otra estrategia para planificar el pJan de alimentación del paciente
obeso dependerá de la condición del paciente, de su personalidad, de su motivación inicial,
características todas que deberán detectarse a través del interrogatorio inicial realizado.
Su valor no debe ser bajo, para evitar la cetosis (se considera que el sistema nervioso nece-
sita 2 gramos de glucosa por kilogramo de peso ideal para evitar esta situación).
Se aconseja no manejar cifras inferiores a 100 g/día (con 60 g/día ya se habla de un
régimen cetogénico).
Se recomienda manejar un aporte de 50% a 60% de las calorías totales. Este rnacronu-
triente prácticamente no actúa sobre el valor de saciedad, salvo los carbohidratos complejos
con aporte adecuado de fibra. ·
La fibra alimentaria, además de su efecto sobre la saciedad, actúa a nivel metabólico, redu-
ciendo valores de colesterol y normalizando valores de glucemia. Las recomendaciones actuales
de fibra son de 20 a 30 g/día,
Proteínas
163
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Se aconseja manejar no menos de 1 a 1,2 g/Kg de peso ideal por día, con aporte de alto
valor biológico, lo que supone aproximadamente del 15% al 20% del total calórico.
Se deberán seleccionar alimentos que aporten proteínas con menor contenido lipídico, tales
como carnes magras, lácteos descremados y semidescremados y legumbres. La clara de huevo
resulta un alimento óptimo en el manejo del paciente obeso, dado su incomparable valor bioló-
gico, su nulo aporte de lípidos, su alta posibilidad de utilización en la gastronomía, su bajo costo
y su alta aceptación por parte de la mayoría de los pacientes.
Grasas
Debido al retardo de evacuación gástrica que producen, este principio nutritivo otorga gran
valor de saciedad. Si bien es importante tener en cuenta este aspecto, no debe olvidarse que son los
nutrientes que más densidad calórica aportan, y por otro lado, estimulan la ingesta (baja saciación)
desatando un mecanismo hiperfágico. Además se deberán manejar con selección, disminuyen-
do las saturadas para prevenir o reducir las complicaciones cardiovasculares o dislipemias.
Las recomendaciones actuales indican que las grasas saturadas no superen el 7% de las
calorías totales, y las grasas totales no más del 30% del valor calórico total.
Además de seleccionar alimentos sin grasa visible, se deben vigilar las técnicas de prepara-
ción de alimentos, para disminuir el aporte de las grasas como condimentos, favoreciendo el
consumo dé alimentos crudos, cocción al vapor, horno, plancha o brasas, evitando aquellas
preparaciones en las que se utilice cuerpos grasos como medio de cocción.
La prescripción y manejo correcto de cada uno de los caracteres del régimen, permi-
tirá hacer una adecuada selección de alimentos y formas de preparación para facilitar la
adherencia al tratamiento.
C:aracteresj'ísicos
Consistencia y digestibilidad
Deberá ser aumentada, que exija masticación y de difícil disgregación gástrica. Los ali-
mentos que exigen mayor masticación producen mayor volumen secretorio, llevan a un ma-
yor tiempo evacuatorio y tienen mayor valor de saciedad. A su vez, los alimentos que
requieren mayor trabajo gástrico, tienen mayor permanencia en el estómago y por lo
tanto mayor valor de saciedad.
Temperatura
Los alimentos calientes retardan la evacuación por aumento de la secreción gástrica, au-
mentando el valor de saciedad.
Se permitirán todas las temperaturas, pero se hará hincapié en el uso de la temperatura
caliente para todas aquellas preparaciones que lo permitan.
164
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
De todas formas se deberá ser cauteloso con esta indicación ya que en muchos casos por el
abuso o el manejo de temperaturas extremadamente calientes se provocan lesiones a nivel de las
mucosas esofágicas y gástricas.
Fraccionamiento
Se deberán indicar por lo menos cuatro comidas, detectándose que la mayoría de los obesos
realizan solo una o dos comidas al día, hábito que deberá corregirse.
Se podrán manejar colaciones o comidas entre horas, siempre y cuando el paciente mani-
fieste la necesidad de estas ingestas.
Se observa en la práctica diaria que muchas veces se implementan seis comidas como
mínimo, siendo el profesional muy riguroso en la indicación de ingerir alimentos cada 2 a 3
horas, consiguiéndose a menudo que el paciente no corrija sus malos hábitos alimentarios, que
piense permanentemente en la comida, que esté pendiente de estas ingestas extras a veces sin
necesidad y hasta de los horarios para hacerlas.
Se deberá educar al paciente lentamente para que llegue a tener un fraccionamiento normal,
de acuerdo a patrón cultural del lugar de residencia, y a lo que se considera dentro de una
alimentación saludable, es decir cuatro comidas, que no coma entre horas y le dé al acto de
comer el lugar justo que debe tener dentro de las prioridades básicas del individuo.
El tamaño de las porciones se deberá manejar aumentado ya que a mayor volumen se
produce mayor secreción y mayor tiempo de permanencia gástrica y por lo tanto mayor
sensación de saciedad.
Residuos
Es importante considerarlos en el plan alimentario por las ventajas que representa su mane-
jo, ya sea en aumentar el tamaño de las porciones, aumentar el tiempo de permanencia gástrica
con el consiguiente mayor valor de saciedad, permiten dar variación a las preparaciones y
especialmente poder trabajar el cambio de hábitos alimentarios.
Es común que en los pacientes obesos sea muy bajo el consumo de verduras y frutas,
hecho este que deberá intentar gradualmente revertirse ya que es un grupo de alimentos fun-
damentales para el aporte de residuos y poder lograr una baja densidad calórica. No se debe
olvidad además el aporte de vitaminas y minerales de la fibra y su función metabólica nece-
sarias en la mayoría de los pacientes obesos.
165
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Caracteres químicos
Sabor y aroma
Debe ser suave y agradable. Es el aspecto de la alimentación que permitirá evitar la mono-
tonía y el aburrimiento de las preparaciones.
Pero no se deberá abusar, ni aportar una condimentación excesiva, ya que esta actuará como
estimulante del apetito desde la fase cefálica.
Tampoco se deberá caer en el otro extremo, y que todos los alimentos y preparaciones sean
desabridos y desagradables. Se deberá enseñar a buscar la armonía, el equilibrio, la gratificación
visual, a través del colorido de los alimentos seleccionados, las formas de presentación y la
vajilla empleada para el servicio.
A través de la selección de las formas de preparación (tales como formación de costra
tostada en los alimentos que las contengan, para impedir su liberación al exterior durante el
proceso de cocción), se deberán conservar las sustancias extractivas presentes en determinados
alimentos, mejorando el aspecto sápido de la preparación y además aumentado la secreción
gástricas y así el valor de saciedad.
Vitaminas y minerales
Son constituyentes imprescindibles en una alimentación saludable y debe tratarse de apor-
tarlos a través de una alimentación variada y equilibrada en el paciente obeso.
Este objetivo es difícil de alcanzar cuando las dietas hipocalóricas son menores a 1.200
Kcal/día, fundamentalmente hierro, zinc, magnesio y vitaminas del grupo B. Se aconseja enton-
ces, cuando se manejen estas reducciones calóricas por tiempos prolongados, aportar un com-
plejo polivitamínico y mineral.
En los últimos tiempos está cobrando importancia en la lucha contra la obesidad el manejo
, del calcio. Según un estudio publicado en el Journal de la Asociación Médica de EE. UU.,
Shamik y colaboradores sugieren que el consumo de 1 porción diaria de productos lácteos
disminuiría un 20% el riesgo de obesidad, hipertensión y resistencia a la insulina, y el consumo
de 2 o más porciones puede reducir el riesgo de obesidad hasta en un 70 %. No se observaron los
mismos resultados cuando la incorporación de calcio a la dieta fue a través de suplementos.
Valor de saciedad
Es un aspecto subjetivo del régimen, que mientras persiste en el individuo, no presenta el
deseo de comer.
La actividad fisiológica del estómago y del duodeno incide por vía refleja sobre el centro de
saciedad a nivel hipotalámico.
166
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
En esta actividad desde el punto de vista de los alimentos, son tres los aspectos
que más actúan:
Sacíedad
A su vez para un mismo alimento, estos tres factores varían según el volumen ingerido y la
forma de preparación utilizada que influye sobre el grado de digestibilidad.
Digestibilidad
Saciedad relación directa con { Permanencia gástrica
Secreción gástrica
Cuanto mayor sea la restricción calórica, mayor deberá ser el valor de saciedad logrado con
la alimentación brindada para posibilitar la adherencia al tratamiento.
Tiempo de permanencia gástrica de algunos alimentos
167
María Elena Torresani y María Inés Somoza
100 244
Carne asada
250 536
200 85
Leche
300 150
200 91
Caldo
300 210
50 138
Pan
100 147
50 334
Manteca
100 630
Se observa que no siempre el aumento de volumen tiene una relación proporcional con la
secreción gástrica
Hambre y apetito
Hambre: instinto que se regula por mecanismos homeostáticos, cuyos centros se encuentran en
el hipotálamo.
Apetito: es la intelectualización del instinto del hambre. Es característico del hombre y está
influenciado por el medio social (hábitos, modas, tabúes, religión, prejuicios).
Hambre Apetito
1
l
Desnutrición
l
Obesidad 1
168
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Saciedad
Es la inhibición del hambre que ocurre después de la ingesta y que determina el tiempo entre
las comidas. Controla los períodos interingestas.
Saciación
Es el control del tamaño o cantidad de cada comida y determina el tiempo de cada comida.
Controla las ingestas.
Comer - Parar de comer
Las proteínas son los nutrientes que producen más saciacián.
Las grasas, en cambio son las que producen menos saciación.
Feed-backdigestivos
169
María Elena Torresani y María Inés Somoza
3. Fase posingestiva: el control posingesta del apetito está dado por señales de saciedad envia-
das por vía aferente al cerebro, a través de los quimiorreceptores del tracto gastrointestinal.
Está estrechamente relacionado con la fase anterior.
4. Fase posabsortiva: está dada por los nutrientes digeridos y absorbidos, una vez que pasan al
torrente sanguíneo.
En base a estas cuatro fases es que puede hablarse de dos tipos de saciedad:
Saciedad preabsortiva
14 Saciedad psicosensorial
1--.1 Saciación
Saciedad postabsortiva
14 Saciedad metabólica
1--.1 Saciedad
170
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Aliestesi~: es la sensacíón o sentido diferente entre las personas, en cuanto a lo que se siente por
un alimento. Se pueden presentar dos tipos de sensaciones:
-Aversiones gustativas.
- Preferencias gustativas.
Con el entrenamiento se vence la aversión gustativa.
El ser humano nace con el sabor dulce predeterminado (preferencia genética). Todos los
demás sabores son preadquiridos y por lo tanto reeducables.
El_ sabor salado aparece al cuarto mes de vida. De ahí que se logra más fácilmente educar a
un paciente a comer sin sal que a eliminar los dulces.
5) MONITOREO NUTRICIONAL
171
María Elena Torresani y María Inés Somoza
172
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIÓNAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
(I-E).7
7.500
Causas de abandono
Existen una serie de variables que sin duda influyen en lo que se conoce como la adherencia
al tratamiento por parte del paciente obeso.
173
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Por el contrario estas mismas variables manejadas en forma negativa constituirán las prin-
cipales causas de abandono del tratamiento.
Mantenimiento
Llegar a esta etapa del tratamiento sea quizá el principal objetivo de un obeso.
Tal como se plantearon los objetivos del tratamiento, a corto plazo se busca disminuir en
principio un 10% del peso actual, y mantenerlo durante un año, logrando así que aumente la
motivación y mejore significativamente la calidad de vida del paciente.
Pero en segundo lugar se deberán plantear los objetivos a largo plazo para mantener el peso
alcanzado por lo menos durante cinco años, considerándose a esta situación ~orno éxito del
tratamiento, con muy baja probabilidad de rebote o recuperación del peso inicial.
Sólo se llegará a dar esta circunstancia si se logró modificar en el paciente los hábitos
alimentarios, educarlo en un nuevo estilo de vida y cambiar su ritmo y gasto calórico.
174
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
3) PANACEA DE LA OBESIDAD
Dietas de moda
El paciente obeso, en el afán de obtener resultados rápidos y milagrosos a su problema,
donde justamente se le permita permanecer pasivo, y no sea él el centro del tratamiento sino la
nueva posibilidad que le surge, apela a las consideradas "dietas de moda" que surgen del comer-
cio, la inescrupulosidad de profesionales no especialistas en el tema, artistas o famosos con el
objetivo de promocionarse.
La moda dietética aparece en la década del sesenta, con la incorporación en el mercado de los
edulcorantes, y a partir de allí fue avanzando hasta hacerse masiva con distintas denominaciones.
Las primeras dietas de moda fueron confeccionas por médicos adquiriendo el nombre de su autor
(Dieta de Atkins, Dieta de Scarsdale, etc.). Luego incursionaron en ellas actrices y deportistas
famosos. Y por último, se bautizan con distintos nombres según el aspecto o el alimento que la
caracteriza: dieta del agua, dieta de la manzana, del astronauta, antidieta, disociada, etcétera.
La población obesa, con un sobrepeso, y muchas veces personas con normopeso, van pro-
bando estos distintos ofrecimientos, entrando en un conocido círculo vicioso.
/ Placer ¡bienestar
~Aban!no
Todas estas dietas, si bien en principio logran resultados satisfactorios, debido a la alta
motivación inicial, al grado de cumplimiento, y a la importante restricción calórica impuesta,
no cumplen con la Ley de Adecuación por no adaptarse a las características individuales de cada
adepto, conllevan muchas veces riesgo de la salud y lo que es definitorio, no contribuyen al
cambio de hábitos alimentarios, elemento clave para la recuperación nutricional.
Productos dietéticos
Se deberá educar al paciente sobre la diferencia entre productos dietéticos, productos light y
sin calorías (ver Anexo Nº JI).
175
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Si bien muchas veces se recomienda el consumo libre de productos sin calorías o con muy
bajo aporte de ellas, siempre se deberá tener en cuenta el concepto de IDA. (Ingesta Diaria
Admisible) especificado para cada tipo de edulcorantes, ya que a veces, especialmente los pa-
cientes considerados dietantes, abusan de ellos superando los valores recomendados.
Nutracéuticosy otrashierbas
Existen en el mercado nutracéuticos con características hipocalóricas, que ofrecen una
baja densidad calórica, pero que deben ser tomados en reemplazo de una comida.
Su manejo no permite la educación alimentaria, ni el cambio de hábitos alimentarios,
marginando muchas veces al paciente, excluyéndolo de la comida familiar.
También existe una serie de productos a base de fibra alimentaria cuyo objetivo es
brindar valor de saciedad, diuréticos que sólo permiten la eliminación de líquidos, productos
que "disuelven" grasas, etc. ., .
A todos estos productos el paciente acude en busca de una solución mágica. Se lo
deberá alertar al respecto y concientizarlo _sobre que el único camino posible será un
cambio en el estilo de vida, y que todos los tratamientos elegidos deberán apuntar a ello,
para lograr su recuperación.
Masajes
Se debe educar y corregir sobre el grado de confusión que presenta la población con
respecto a esta técnica. Si bien pueden resultar de utilidad complementaria a los pilares del
tratamiento ya referidos, esta es muy por debajo de la que le atribuyen el grueso de la pobla-
ción obesa y con sobrepeso.
Esto hace que sea tan importante la consulta nutricional, el rol que adquiere el profesional
en la misma y la interacción que se logre entre profesional-paciente.
Se deberá trabajar para que cada paciente logre su autocuidado y que adopte un rol activo
en la intervención de su propio tratamiento. El profesional deberá ayudarlo a desarrollar la
conciencia de la necesidad del cambio y a planificar estrategias para lograrlo.
A todo este proceso se lo conoce como Consejería o Counseling Nutricional. Para el mane-
jo de esta herramienta el profesional deberá reunir las siguientes características fundamentales:
.Aceptación del paciente tal cual es con sus fortalezas y debilidades.
- Congruencia.
- Comprensión.
- Habilidad para trasmitirle al paciente la empatía.
Se debe buscar alcanzar la empatía y trasmitirla tanto con el lenguaje verbal como el no
verbal.
El proceso general de Consejería comprende 4 etapas:
l. Compromiso:abarca el alcance de la empatía y la construcción de una relación de confianza
entre el profesional y el paciente. En esta etapa el profesional solamente actúa de soporte y
escucha sin emitir opiniones ante la apertura del paciente.
2. Exploración: comienza recién cuando el profesional detecta que se ha alcanzado la empatía y
la confianza. Abarca alcanzar un conocimiento profundo del problema del paciente que lo
lleva a consultar. El profesional podrá ayudarlo a que hable a través de diferentes recursos
y asegurarse haber entendido bien lo expuesto por el paciente.
3. Resol~ción o búsqueda de soluciones: se deberán plantear acciones y estrategias para alcanzar
los cambios y resolver el problema. El profesional debe acompañar en esta etapa al paciente
sin olvidarse que él es el que debe tomar el rol activo. Lo ayudará a que él mismo sea el que
establezca los objetivos y las estrategias de acción para alcanzarlos, alentándolas si están
bien planteadas, o haciendo ver las debilidades de las mismas cuando el paciente ha elegido
tanto un objetivo como una estrategia inadecuada.
4. Conclusiones: consiste en verificar que el paciente haya interpretado adecuadamente el plan
de acción propuesto, y que a su vez coincida con lo planteado o sugerido por el profesional.
Mientras que en una afección aguda el tipo y forma de tratamiento están marcados por la
prescripción del profesional tratante, en una enfermedad crónica lo decisivo es la negociación
entre el profesional y su paciente.
Diversos autores estudiaron este tema y se han desarrollado distintos modelos para poder
establecer en qué momento o etapa de cambio se encuentra el paciente.
Siendo la obesidad una enfermedad crónica, requiere un tratamiento continuo. Al suspen-
derlo, el obeso recaerá.
Sólo podrá mantener el peso bajado, aquel paciente que mantenga en el tiempo un
cambio en el estilo de vida y una alimentación adecuada. La mantención en el tiempo de los
cambios de hábitos alimentarios y de la incorporación de las nuevas conductas.eperrnitirá
que se mantenga el nuevo peso. G,·
Poder establecer en qué etapa de cambio se encuentra el paciente permitirá que el profesio-
nal pueda establecer objetivos concretos que sean realizables. Quizá este sea un punto clave en la
adherencia del paciente al tratamiento y en el éxito o fracaso del mismo.
178
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Etapa Características
Este modelo es fundamental para conocer con qué paciente contamos, para encarar el plan
de tratamiento en forma conjunta y con las herramientas de trabajo adecuadas.
Favorables
- Buen adelgazamiento en los primeros tres meses de tratamiento.
- Modificación del estilo de vida.
- Aumento de la actividad física.
- Tratamiento con seguimientos prolongados.
Desvaforables
- Varios intentos de tratamientos anteriores sin buenos resultados.
- Falta de motivación inicial.
- Presencia de atracones frecuentes.
- Intensa presión familiar o social para adelgazar.
-Alto grado de obesidad (severa o mórbida).
- Obesidad desde la infancia.
179
María Elena Torresani y María Inés Somoza
2) Obesidad ginoide
Se caracteriza por presentar bastantes kilos de más, generalmente con un IMC superior a
30 Kg/m2• La distribución de grasa es inferior y en general no se asocia con afecciones
metabólicas frecuentes.
Representa un problema médico que requiere tratamiento, siendo los riesgos para la
salud: artrosis de rodillas, litiasis vesicular, apnea del sueño, lesiones de intertrigo, depre-
sión psíquica, mayor incidencia de determinados tumores, etcétera.
Definición de éxito en la obesidad ginoide: obtener un descenso del 50% del exceso o
un 15% del total, con un mantenimiento de estas cifras al menos durante un año.
3) Obesidad androide
Este tipo de obesidad se caracteriza por la distribución de grasa superior, especialmente
a nivel abdominovisceral.
Si bien es habitualmente masculina, también puede ser observada en mujeres, especial-
mente en el período perimenopáusico, y relacionado íntimamente con la fisiopatología
del síndromede resistencia a la insulina.
180
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Es fundamental considerar el riesgo que representa para la salud, ya que esta distribu-
ción grasa es la causante de las afecciones metabólicas, tales como dislipemias, diabetes
e hipertensión arterial.
Definición de éxito en la obesidad androide: no tiene que ver tanto con el descenso de
peso, sino con la normalización de parámetros bioquímicos como glucemia, lipidograma y
modificación de los valores de tensión arterial. Esto se logra con un descenso entre el 5% y
el 10% del peso y su posterior mantenimiento.
181
LI
María Elena Torresani y María Inés Somoza
In
- Desconocimiento de los efectos que cada nutriente ejerce en el organismo, especialmente a
nivel de la saciedad y saciación. _
- Dificultad para transmitir los conceptos fundamentales al paciente. -A
_
Por parte del paciente
- Limitaciones educacionales para comprender o aceptar consignas dadas.
d
- Limitaciones psicológicas para encarar un tratamiento.
- Limitaciones sensoriales. d
- Costumbres y creencias populares que le hacen desconfiar continuamente del profesional. o
182
INEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
El paciente y el profesional deberán ser socios en la elección del tipo y modo de tratamiento.
Para establecer una correcta relación profesional-paciente se deberá:
- Ser tolerante.
- Promover una actitud distendida.
- Ser comprensivo.
- Generar la confianza en el paciente.
- Ser flexible pero no permisivo.
- Ofrecer una atención incondicional.
6) OBESIDAD MÓRBIDA
La obesidad extrema representa un serio problema para la salud pública, dados los graves
trastornos que produce, la asociación con otras enfermedades y los altos gastos que ocasiona. Estos
motivos han logrado que en los Estados Unidos haya comenzado a ser vista como una patología y no
como un problema estético.
En los últimos 10 años ha aumentado la incidencia de esta enfermedad, estimándose que por lo
menos 7 millones de estadounidenses presentan obesidad mórbida.
La prevalencia de la obesidad mórbida es mayor en el sexo femenino, siendo su frecuencia 8
veces superior a la de los hombres; pero cuando hay hombres obesos, es mucho más frecuente que se
encuentren dentro de la categoría de superobesos.
Existe una relación directa entre el grado de obesidad y la incidencia de enfermedades.
Algunos ejemplos:
- La incidencia de hipertensión arterial en los pacientes con obesidad mórbida es el triple que en la
población normal. También es mayor la incidencia de enfermedad coronaria y accidentes cere-
brovasculares.
. En la obesidad mórbida está incrementada la incidencia de colelitiasis del doble al triple que en la
población general.
- La incidencia de diabetes mellitus es 5 veces mayor.
. Son más comunes las formas incapacitantes de artritis y de insuficiencia respiratoria (la mortalidad
excede el 30% cuando un paciente desarrolla el síndrome de hipoventilación de Picwick como
consecuenciade la obesidad mórbida).
- Según el estudio de Framingham, se pudo correlacionar la obesidad mórbida con mayor incidencia
de muerte súbita, la cual va en aumento.
- Según un estudio de la Administración de Veteranos de los Estados Unidos, se vio cómo aumenta
la tasa de mortalidad en los pacientes con obesidad mórbida, respecto a los hombres de peso
normal (se estudiaron 200 pacientes con la enfermedad). Esta tasa de mortalidad también se la
relacionó con la edad.
Aumento de la tasa de mortalidad según edad, en los individuos con obesidad mórbida
mortalidad entre los 35 y los 44 años, 3 veces más entre los de 45 y 54 años, y 2 veces más en
los mayores de 54 años, comparados con los de peso normal.
Además de la relación directa y comprobada entre este tipo de obesidad y las enfermedades
médicas (hipertensión, colelitiasis, diabetes mellitus, formas incapacitantes de artritis, insufi-
ciencia respiratoria, muerte súbita), los pacientes con obesidad mórbida sufren fuertes depresio-
nes, son víctimas de la ridiculización. tienen limitado el acceso a los lugares públicos, y se
encuentran marginados para determinadas actividades tanto sociales como laborales, aumentan-
do considerablemente la tasa de suicidio:
- La tasa de suicidio entre los pacientes con obesidad mórbida es ceroa de 5 veces superior a la de
la población normal.
- La incidencia de depresión es por lo menos 10 veces mayor.
Si bien en estos pacientes cobra importancia el tratamiento farmacológico y quirúrgico,
paralelamente se han obtenido buenos resultados implementando un plan de alimentación con un
aporte calórico de 800 Kcal/día, 1 g de proteínas por Kg de peso ideal por día, suplementado con
vitaminas, minerales y electrolitos, prácticamente libre de grasas e hidratos de carbono.
Este plan permite producir la cetoacidosis por inanición, movilizándose la grasa corporal
como fuente de energía, con protección de la masa magra dada por el consumo oral de proteínas.
Requiere un esfuerzo máximo de realización, tanto por parte del paciente para lograr la
aceptación, como de los profesionales para impedir las deficiencias nutricionales concomi-
tantes a la pérdida de peso.
Sólo es aplicable a los pacientes con este tipo de obesidad, y se requerirá de un minucio-
so control profesional.
Las dietas altamente hipocalóricas, más conocidas por la abreviatura VLCD (Very Low Calorie
Diets), son por definición las que tienen un aporte energético inferior a las 800 kcal/día, aunque
en la práctica las más utilizadas no suelen superar las 500 Kcal/día. También pueden ser definidas
como aquellas fórmulas dietéticas que aporten 10 o menos Kcal/Kg de peso ideal/día.
Las primeras descripciones de este tipo de dietas se remontan a 1924 y 1929; en los
años 50 renació el interés por ellas como método para perder peso y en la década del 70 su
uso se popularizó.
186
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
- En 1959 Bloom publica una experiencia con 9 pacientes obesos, que ayunaron durante una
semana, logrando una pérdida de peso de alrededor de 8,4 :-::6, sin efectos adversos,
. En 1966 Bollinger en los Estados Unidos y Apfelbaum en Francia utilizan como suplemento
proteico la albúmina de huevo, con la finalidad de frenar fa. pérdida de nitrógeno, logrando
un balance en equilibrio con un aporte de 40 g a 60 g de proteínas por día.
. En 1973 Blackburn utiliza un suplemento de carne magra y albúmina como aporte proteico.
. En 1974 Baird y Howard, lo mismo que Genith y Vertes, agregan pequeñas cantidades de
carbohidratos y suplementos de vitaminas y minerales.
• En 1976 se utiliza en gran escala la "dieta líquida de proteínas" formulada en base a colágeno
hidrolizado. Como consecuencia de la falta de supervisión y control médico, y por contener
proteínas de bajo valor biológico, se producen numerosas muertes por el uso inadecuado de estas
dietas. Este hecho hizo que a partir de este momento las fórmulas se vayan perfeccionando.
- En 1987 el Departamento de Salud y Seguridad Social del Reino Unido establece las caracte-
rísticas que deben poseer las VLCD para ser consideradas seguras.
Indicaciones
La utilización de este tipo de dietas está justificada siempre que se necesite una pérdida de
peso importante y rápida.
Las indicaciones más frecuentes son:
a) Obesidad mórbida (IMC 2:: 40 Kg/m2)
b) Obesidad de grado II o III (IMC de 29,9 a 39,9 Kg/m2) "refractaria" a la restricción calórica
convencional.
e) Paciente obeso con necesidad de ser sometido a alguna cirugía.
d) Obesidad complicada con enfermedades que plantean situación de riesgo para el paciente, y
susceptibles de mejorar si lo hace la obesidad.
- Diabetes tipo 2 con hiperglucemias importantes y persistentes, a pesar de dosis máximas de
hipoglucemiantes orales.
- Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) que pone al paciente obeso en situación
de riesgo vital y disminuye su calidad de vida.
- Dislipemias,
- Hipertensión arterial.
- Miocardiopatía dilatada.
Contraindicaciones
Absolutas
- Estados fisiológicos (infancia, adolescencia, embarazo, lactancia y ancianidad).
- IMC < 25 Kg/m2•
- Personas no obesas que quieren alcanzar un peso menor al deseable. Indagar en pobla~ión
de riesgo, tales como mujeres jóvenes con riesgo de anorexia, o que la han padecido,
bailarinas o atletas.
188
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
_ Pacientes con historia previa de alteraciones psicológicas graves (trastornos del comporta-
miento alimentario, adicción al alcohol o a otras drogas).
. Enfermedades en las que la restricción alimentaria pueda precipitar la alteración de dis-
función metabólica grave (porfirias, neoplasias, enfermedad cerebrovascular e insufi-
ciencia hepática o renal).
Relativas
En las siguientes situaciones su uso es posible, pero bajo una estricta vigilancia médica:
- Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (a diario se hará necesario ajustar las dosis de insulina,
corriéndose el riesgo de hipoglucemias graves).
- Cardiopatías isquémicas (los obesos que han sufrido un infarto de miocardio no deben emplear
este tipo de dietas, durante las primeras semanas de ocurrido el episodio).
En general deben aportar alto volumen y alto índice de saciedad con una ingestión mínima
de agua de 200 cm3.
Aporte calórico
Muy bajo.
Por definición debe estar por debajo de las 800 Kcal/día. En la práctica en general se
manejan por debajo de las 500 Kcal/día. Pero no deben aportar menos de 200 a 300 Kcal/día.
Aporte proteico
Aporte de carbohidratos
189
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Su uso:
- Tienen efecto ahorrador de proteínas.
· Evitan la cetosis.
- Previenen la hiperuricemia.
Disminuyen la intensidad de la diuresis con retención de electrolitos.,
Su no uso:
- Mantienen un elevado grado de cetosis y bajos niveles de insulina plasmática.
- Disminuyen la neoglucogénesis, al ser sustituida la glucosa utilizada por e] cerebro, por los
cuerpos cetónicos.
- Se aumenta la movilización de las grasas, ya que los bajos niveles de insulina se asocian con
mayor liberación de ácidos grasos del tejido adiposo.
Con 50 a 60 g diarios de carbohidratos se logra la máxima conservación de las proteínas,
una moderada cetosis y se evita la hiperuricemia.
Este escaso aporte de carbohidratos explica la importante pérdida de peso, a causa de la
pérdida de agua ligada a la depleción del glucógeno,
Aporte de lipidos
Su aporte es prácticamente nulo si bien este tipo de dietas deben contener como mínimo 10
mi de aceite con el objetivo de cubrir los ácidos grasos esenciales-y las vitaminas liposolubles.
" La gran pérdida de agua producida en función de la depleción inicial del glucógeno ocasio-
na un aumento de la diuresis osmótica con arrastre de todos los elementos hidrosolubles (vitami-
nas hidrosolubles y sales minerales como sodio y potasio). Por este motivo se deben suplemen-
tar con cantidades oportunas de vitaminas, elementos trazas y sales minerales.
Se suplementa diariamente con:
CINa: 3 a 5 g
K: 3 g o 60 mEq
Ca: 400 a 800 mg
Zinc y cápsula multivitamínica
190
1,JNEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Parámetro Características
Mínimo: 200 a 300 Kcal/día.
VCT
Máximo: 600 a 800 Kcal/día.
Proteínas 1 g/Kg peso ideal/día (con alto% de AVB).
Carbohidratos Mínimo de 50 g/día.
Lípidos Mínimo de 10 ml de aceite/día.
Vitaminas y minerales Suplementadas.
Agua Mínimo 2.000 cm3/día.
Proteicas Autopreparadas
Proteicas
Contienen elevada cantidad de proteínas, de alto valor biológico, provenientes de caseína,
albúmina de huevo o carne magra. Aportan un mínimo de carbohidratos (menos de 50 g/día), por
lo que son consideradas cetogénicas.
Balanceadas
Aportan un contenido armónico de proteínas y carbohidratos, encontrándose este últi-
mo macronutriente en mayor proporción (50 a 100 g/día).
Con este tipo de dietas se logra preservar el balance nitrogenado y prevenir los efectos adversos.
Autopreparadas
Están constituidas por alimentos convencionales. Se caracterizan por ser naturales,
variadas y económicas.
No se cubren todas las vitaminas y minerales, resultando incompletas y por lo tanto
necesaria la suplementación.
Dietas de fórmulas
Son polvos para reconstituir con agua o leche. Presentan una composición química definida.
Son monótonas en color, olor y sabor. Tienen un costo relativo.
Son completas en vitaminas y minerales, por lo cual no necesitan ser suplementadas.
191
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Monitoreo nutricional
- Control médico semanal.
- Hemograma y electrocardiograma cada dos semanas (para detectar precozmente posibles arritmias).
La realimentación debe ser gradual para evitar efectos adversos (alteraciones electrolíticas,
arrirmias cardíacas, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, etc.).
De nada serviría que un obeso sometido a este tipo de alimentación reinicie su estilo
de vida anterior, puesto que en pocos meses recuperaría su peso inicial, incluso probable-
mente un poco más.
Esta rápida recuperación de peso que se observa es en gran parte debida a la retención
de agua y sodio.
Estas dietas altamente hipocalóricas deben estar precedidas de 2 a 4 semanas por
dietas de 1.200 Kcal. .,}
El seguimiento individual y la terapia grupal son fundamentales para el éxito del man-
tenimiento del peso bajado.
La educación alimentaria para el cambio de conductas y la actividad física se deben
continuar por un mínimo de 3 a 4 meses, e idealmente continuarlo por 6 a 12 meses.
Se regi_s~an descensos del colesterol plasmático, en el orden del 10 al 25% con respecto a
los valores iniciales, con una magnitud de descenso de peso del 10 % al 20%.
Sobre los triglicéridos
Pueden observarse mejoras del 10% al 38%, con pérdidas de peso mayores al 20%.
Sobre la diabetes tipo 2
Pé:?idas del ~0% d~l ~e.so ~nicial disminuyen la frecuencia y la duración de las apneas,
produciéndose mejoras significativas en la calidad de vida.
Es importante recordar
Las VLCD son una herramienta más a utilizar en el paciente con grados importan-
tes de sobrepeso.
Su eficacia ha sido demostrada, especialmente en aquellos pacientes en los que han
fallado otros enfoques terapéuticos.
El desarrollo actual de este tipo de dietas representa un avance en el tratamiento de las
obesidades moderadas a graves.
Estas dietas aparecen como eficaces y seguros recursos terapéuticos cuando son utiliza-
das por cortos períodos' de tiempo, y bajo estricta supervisión del especialista en nutrición.
Los resultados obtenidos son alentadores. especialmente si se acompañan de actividad
física y cambios conductuales.
Debido a que es elevado el porcentaje de recaídas a largo plazo, se debe trabajar más
sobre el enfoque para que se mantenga el peso logrado.
193
.María Elena Torresani y María Inés Somoza
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194
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
195
María Elena Torresani y María Inés Somoza
1) INTRODUCCIÓN
El modelo actual de mujer, descripto como "la mujer light", le otorga a la apariencia física
el valor supremo. Vive en función de su imagen y de su cuerpo. Se pregona un culto al cuerpo.
En las mujeres se observa una lucha por ocupar un lugar diferente en la sociedad, por la
igualdad y por el reclamo de uniformidad. De ahí que todas las mujeres se parec_en cada vez
más; se tiene un solo patrón de belleza, un solo molde que incluye conductas, actitudes Y una
visión del mundo, donde lo que importa es "pertenecer". ' ,
La imagen física de "la mujer light" es la de un cuerpo adelgazado y esculpido. Para
lograrlo, la mujer cuenta con una batería de dietas y programas de ejercicios, cirugías Y produc-
tos ofrecidos por los laboratorios. ·
Pero el precio de la delgadez, muchas veces se paga en términos de salud mental.
Las mujeres, y especialmente las adolescentes, para poder lograr este modelo, se someten a
regímenes cada vez más hipocalóricos y a nuevas dietas de moda que aparecen.
La población va probando estas distintas dietas u ofrecimientos, provocando un círculo
vicioso difícil de romper.
Para este modelo lo que importa es estar bien, y el bienestar se traduce en la apariencia.
Pero todo este ideal de belleza resulta cada vez más inalcanzable, ya que las modelos que
aparecen en tapas o páginas centrales de las revistas, y que son referentes de este tip~ de pob~a-
ción, fueron perdiendo en el último tiempo, un kilo por año. De manera que una mujer comun,
sin estar con sobrepeso, pesa 10 Kg más que una modelo de su misma estatura.
Esta distancia con la modelo, hace que muchas mujeres se sientan insatisfechas con
su propio cuerpo.
Algunas cifras:
- Según la OMS el 60% de las mujeres hacen dieta. El 75% de las mujeres se sienten gordas,
aunque sólo la cuarta parte de ellas presenta realmente sobrepeso.
- El 85% de las personas que hacen tratamiento para adelgazar son mujeres.
- El 60% de las que se someten a algún tipo de cirugía estética, también son mujeres.
- La demanda de la lipoescultura aumentó en los últimos años en un 40%.
_ El negocio del adelgazamiento mueve 50 mil millones de dólares al año en todo el mundo.
196
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL[ CAPÍTULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Miles de años atrás, una mujer obesa simbolizaba la esperanza de supervivencia para la
especie, sin embargo con el tiempo, este concepto se fue modificando.
La.estatuilla humana más antigua, de unos 25.000 años, hallada en el actual territorio de
Austria, en la región de Willendorf representa a una mujer obesa, la Venus de Willendorf Segu-
ramente esta mujer fue un modelo destacado por la cultura de ese pueblo, acosado por la incer-
tidumbre alimentaria y la consecuente amenaza de extinción.
Con el desarrollo de la agricultura y la ganadería -entre 10.000 y 5.000 a. C.-, la
provisión de alimentos fue más regular y segura y la necesidad de la obesidad como protec-
tora de la especie humana fue disminuyendo. Las figuras encontradas de esta época mues-
tran imágenes femeninas más delgadas, con menos centímetros de busto, cintura y cadera
que aquella Venus de Willendorf.
Paulatinamente, la figura obesa fue perdiendo valor sociocultural como ideal de be-
lleza. Progresivamente los gustos populares fueron cambiando y ejerciendo presión sobre
el individuo, al tiempo que los cambios conseguidos realimentaban la ambición de nue-
vos y más exigentes modelos.
Por ejemplo, miss Suecia en 1951 pesaba 68,5 kilos, y la elegida en 1980 pesaba 49 kilos,
y era 4 centímetros más alta que la de 1951. Con sólo 29 años de diferencia, se puede observar
el enorme cambio en la figura femenina deseable.
Ante la mirada masculina, la figura femenina ideal es aquella en la cual el perímetro de
la cadera supera en un tercio al de la cintura, proporción que sería la traducción visible de
un equilibrio hormonal asegurador de la reproducción y la supervivencia de la especie. Esta
señal tiende a perderse con la actual persecución de una figura femenina que se va alejando
de estas proporciones.
Para las culturas "occidentalizadas", la delgadez es considerada un sinónimo de belleza, y la
gordura de fealdad. La belleza tiene tanta fuerza y repercusión social que para alcanzarla- se
suele recurrir a tratamientos mágicos que alteran la salud, en búsqueda de modificar la figura.
Sin embargo esto no es igual en todas las culturas. Para los nigerianos, expuestos a la subalimen-
tación y como contrapartida de la connotación negativa que conlleva la delgadez, la obesidad es
un signo de prosperidad y de salud.
En algunas culturas en que la ganancia de peso antes del casamiento es un prerrequisito
para asegurar la buena evolución del embarazo y la lactancia, como en la de los kenianos
Kipsigis, se acostumbra a engordar a las adolescentes en condiciones de cautiverio, hasta
convertirlas en obesas.
Alcanzar este estado para contraer matrimonio, puede llevar hasta 2 años de prácticas
alimentarias hipercalóricas y de reducción de la actividad física. Estas novias obesas son
más valorizadas, porque la obesidad femenina es tomada como un símbolo de maternidad y
de seguridad para la descendencia.
La obesidad de la mujer ha tenido un significado cambiante para las culturas con relación a
las condiciones de vida en los diferentes momentos evolutivos de la humanidad.
La imagen se convirtió en un elemento clave como punto de referencia para establecer
juicios en la escala de valores social. Como enfermedad fue desconsiderada durante largo tiem-
po, hasta que la demostración de su repercusión sobre la salud está obligando a los sistemas de
salud a prestarle la debida atención.
197
María Elena Torresani y María Inés Somoza
-Perceptivo
Que hace referencia a la estimación del tamaño y apariencia.
-Actitudinal
Que recoge los sentimientos y actitudes hacía el propio cuerpo.
Una concepción más dinámica la define Thompson quien concibe el constructo de imagen
corporal constituido por tres componentes:
198
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADONUTRICIONAL[CAPÍTULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Desde la década del 60, la investigación sobre la imagen corporal ha recibido una
importante atención. Si bien en los primeros años era una problemática prioritariamente
femenina, estudios recientes muestran que los hombres también padecen preocupaciones
por su propia imagen. Toro y cols. sostienen que en la adolescencia la percepción de la
figura corporal varía ampliamente entre los dos sexos. Mientras las mujeres tienen como
ideal una imagen delgada, los hombres tienen como ideal una imagen representativa más
voluminosa. Sin embargo, las expectativas culturales actuales estarían contribuyendo a los
trastornos de la imagen corporal en ambos sexos.
Se utiliza a menudo la percepción de la imagen corporal como medida de la autoestima y
del grado de satisfacción con la propia imagen corporal.
Diversos autores han demostrado que la insatisfacción de la imagen corporal es un fuerte
predictor de trastornos alimentarios en adolescentes, destacándose la anorexia y bulimia nervio-
sa en la mujer, y la vigorexia en el varón.
Según Stice y Shaw, poseer una satisfacción corporal alta disminuye el riesgo de padecer
patologías de la conducta alimentaria.
Ante una distorsión de la imagen corporal se ven afectadas ambas percepciones:
- Perceptual: hay un grado de inexactitud de la imagen corporal.
- Afectiva o emocional: hay un grado de insatisfacción con el propio cuerpo.
Se produce una distorsión entre lo que piensa que es y lo que realmente es.
Generalmente, cuando esto sucede es como si se viera reflejado en los espejos que agrandan
la figura, presentes en los parques de diversiones.
Diferentes estudios han analizado varios indicadores que influyen en la insatisfacción cor-
poral y que deben ser tenidos en cuenta para el diagnóstico e intervención en los trastornos de la
imagen corporal: edad, sexo, composición corporal y actividad física.
Edad
Los cambios en la adolescencia son considerados como el período más crítico de la insatis-
facción corporal debido a que el desarrollo puberal entra en conflicto con el ideal estético dentro
del contexto social en el que conviven. Tal como lo afirma Rosenblum en el período entre los
13-18 años, la satisfacción corporal disminuye manteniéndose posteriormente.
Sexo
Si bien en los años 80 la preocupación por la imagen corporal fue señala como un proble-
ma únicamente de mujeres, estudios recientes han mostrado la creciente preocupación mascu-
lina por su imagen corporal. Aún así, la mayoría de los estudios en adolescentes muestran
como las mujeres tienen mayor insatisfacción con su cuerpo que los varones. También Cohane
y Pope han podido observar como existen diferencias entre la aspiración corporal de ambos
sexos: mientras las mujeres en general prefieren ideales más delgados, los varones tienen
preferencia por tener un cuerpo· más musculoso.
199
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Composición corporal
En la valoración de las relaciones entre insatisfacción corporal y composición corporal. la
mayoría de los estudios utilizan el Índice de Masa Corporal (IMC) para identificar a la población
de estudio. Trabajos que han considerado ambas variables, han encontrado resultados bast~nte
contradictorios. Mientras algunos señala al IMC como indicador importante para predecir la
satisfacción corporal, observándose que a mayor IMC mayor es la insatisfacción corporal, otras
investigaciones contradicen estos resultados al no encontrar diferencias significativas que rela-
cionen la insatisfacción corporal y el IMC.
Actividad física
Algunos de los beneficios que la práctica de actividad física produce en la salud son conse-
guir una mayor satisfacción corporal y una autoimagen corporal más real. , . . _
De un modo similar a lo que sucede con el IMC, los resultados sobre practica de actividad
física e insatisfacción corporal, probablemente presentan resultados contrapuestos debido. a la
multitud de factores que inciden en la realización dela actividad física. Si bien estudios como Iós
llevados a cabo por Camacho y KirKcaldy han demostrado un efecto inmediato en la mejora de
la imagen corporal durante la edad escolar, otros liderados por Janka~skiené y Kardelis destacan
que no es un factor importante. »
Influenciafamiliar
Algunos expertos sostienen que la familia excesivamente protectora constituye un hito en los
antecedentes de los desórdenes alimentarios.
Estos padres suelen sugerir a sus hijos lo que deben pensar y sentir, de modo que nunca
llegan a vivir sus propias vidas. La madre no distingue las diferentes necesidades físic_as Y
emocionales del bebe y toda señal es interpretada como hambre. Esto hace confundir al
niño y no aprende a diferenciar él mismo sus distintas necesidades, ni a reconocer cuando
tiene hambre o cuando está satisfecho.
El padre, por otro lado, desempeña un rol paterno muy pobre; suele ser inmaduro, impul-
sivo, malhumorado y hostil.
200
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Estos modelos familiares inapropiados, pueden actuar como desencadenantes para que el
hijo manipule la comida en forma destructiva.
Evolución psicológica
Existen otras teorías que centran el rechazo a la comida como resultado de tensiones socia-
les y sexuales, generadas por los cambios físicos asociados con la pubertad.
En este período hay una lucha respecto de la identidad y el control. Presentan miedo a las
situaciones nuevas, las cuales generalmente son evitadas.
Presión sociocultural
Existe una disparidad entre los valores sociales que se estimulan en la mujer (autonomía e
independencia) y la experiencia real (cuidado de la casa, de los hijos, etcétera).
Este choque de roles puede producir temor, culpa, sensación de estar equivocada o
haciendo lo indebido. ·
La mujer se ve envuelta en una dualidad de responsabilidades que a veces la confunden.
Esta dualidad o dobles mensajes, son enviados permanentemente por la sociedad, a través
de los medios de comunicación.
Las teorías socioculturales otorgan un peso muy importante al papel que ejercen los medios
de comunicación como transmisores de falsas creencias o mitos generalizados alrededor de la
estética. Su enorme poder de difusión, unido al creciente fenómeno de las globalizaciones eco-
nómicas, está propiciando la expansión del modelo estético corporal occidentalizado a socieda-
des como la asiática o la africana.
Durante los últimos años, se han producido fuerte corrientes migratorias, producto
de la búsqueda de mejores alternativas de vida de quienes están en países con menores
oportunidades de bienestar y que, idealizadamente, ven en otras tierra posibilidades de
rehacer y mejorar su existencia.
La forma en que se adaptan las personas que emigran a la sociedad de acogida y, en concre-
to, cómo asumen el modelo estético imperante en la sociedad de destino es un aspecto poco
estudiado hasta el momento.
En sociedades como la americana, donde la tradición migratoria es más antigua, Rodrí-
guez y Cruz estudiaron cómo el ideal corporal de las mujeres latinoamericanas. tanto las
nacidas en Latinoamérica como las nacidas en los Estados Unidos, es más voluminoso que el
de las mujeres blancas no latinas.
201
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Por una parte instrumentos que intentan una valoración de las alteraciones perceptuales, y
por otra, una gran cantidad de escalas de autoinformación o entrevistas estandarizadas, para
evaluar los aspectos subjetivos de la imagen corporal.
La mayoría de las escalas propuestas han sido realizadas en contexto anglosajón, existiendo
numerosas escalas realizadas en los Estados Unidos, Gran Bretaña y Canadá.
La alteración del componente perceptual de la imagen corporal da lugar tanto a sobreesti-
mación (percepción del cuerpo en unas dimensiones mayores a las reales) como subestimación
de la misma (percepción de un tamaño corporal inferior al que realmente corresponde).
La hipótesis planteada por Pope es que el cuerpo masculino está aumentando en importancia como
una marca de masculinidad, con las posibles consecuencias clínicas y culturales que ello significa:
Según Leit, el ideal cultural hipermesomórfico sería tan peligroso para los varones como lo
es el ideal anoréxico para las mujeres.
"Los seres humanos no comemos sólo por necesidad biológica o para vivir''
202
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Sin embargo, existen ocasiones donde la conducta alimentaria adquiere otras modalidades
y a veces hasta se aparta de los límites racionales, presentando características anormales. '
Esta anormalidad tanto se puede dar en la cantidad, calidad o distribución de las comidas y
se la conoce con el nombre de "trastornos de la conducta alimentaria".
De acuerdo a cuál sea la modalidad de comer, será como evoluciona la curva de peso
de cada individuo.
2) ANOREXIA NERVIOSA
. Sí~drome psiquiátrico diferenciado, con una patogénesis compleja. Aparece una imagen
distorsionada del cuerpo, con un "temor mórbido a engordar".
Generalmente no se pierde el apetito, pero se niega la sensación de hambre. La controlan
voluntariamente, ingiriendo menor cantidad de alimentos que los necesarios para cubrir sus
necesidades nutricionales, con lo cual pierden peso progresivamente.
En algunas ocasiones se produce una verdadera dificultad para identificar la sensación de hambre.
Hay una pérdida de la autoestima y una negación de la enfermedad.
El aumento de la incidencia de esta enfermedad, constituye un motivo de preocupación
desde hace algunos años.
Se observa una mayor incidencia en las clases sociales medias y altas, así como en los países
más desarrollados.
La población negra se ve mucho menos afectada que la blanca. También hay escasas refe-
rencias de casos en el mundo oriental.
203
María Elena Torresani y María Inés Somoza
l. Negativa a mantener el peso corporal en el peso mínimo normal o mayor para la edad y altura.
2. Miedo intenso a aumentar de peso, aun pesando menos del peso esperable.
3. Disturbio en la forma de experimentar su propio cuerpo o figura.
4. Amenorrea durante por lo menos 3 ciclos menstruales ..
204
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL[CAPITULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
I Evita alimentarse -
,...
Cuando finalmente debe comer
pone en práctica rituales:
1
.
Cortar en trocitos los alimentos ~ 1
--....
1
1 Comer a escondidas
.1
--....
Masticar y escupir .1
--....
1
1 en su elaboración 1
l. Restrictiva
2. Bulimarexia
Son las anoréxicas que en determinados momentos de su enfermedad, presentan
síntomas bulímicos. Esta situación se da aproximadamente en el 50% de las anoréxicas
(ver Bulimia Nerviosa).
Tratamiento
Dada la multideterminación de la enfermedad, en la cual convergen factores sociales, cul-
turales, familiares, del desarrollo, individuales y biológicos, el tratamiento de estos pacientes
requiere un marco institucional y un equipo multidisciplinario. •
Los aspectos clínicos y psicológicos se integran en todo momento, por lo cual los profesio-
nales no deben trabajar aislados en el seguimiento de estos casos.
205
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Terapéutica nutricional
Deberá ser encarada por un profesional idóneo y especializado en el tema.
Para manejar este aspecto del tratamiento con éxito, se- deben seguir en forma minuciosa
cada uno de los pasos del proceso del cuidado nutricional.
206
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRICIONAL [CAPÍTULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
CPCPE= PA I PI x 100
PCPE Características
80% Umbral de comunicación.
Hasta 78% Se observa delgadez, si bien este aspecto físico no causa preocupación.
75% Se comienza a apreciar el cuadro el ínico de la anorexia nerviosa.
69% La enfermedad es evidente, tanto física como psíquicamente.
68% al 63% Demacración y peligro,
60% al 50% Urgencia r.iédica.
Siendo la determinación del peso un parámetro ineficiente para valorar a estos pacien-
tes, por la dificultad que en determinadas situaciones representa su medición, se aconseja
complementar la valoración antropométrica con la medición de los pliegues cutáneos (trici-
pital, subescapular y suprailíaco) para cuantificar el tejido graso y el perímetro braquial
para determinar la masa muscular.
La valoración antropométrica siempre debe ser complementada con la evaluación de los
signos vitales, y la determinación completa de los parámetros bioquímicos.
207
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Cada vez es más intensa la necesidad de mantener el control de la ingesta, pero es mayor
su temor a perderlo.
Pasa a un plano secundario el trabajo, la vida profesional y la educación.
Cada vez le cuesta más relacionarse con sus semejantes.
Mientras más baja de peso, menos consciente está de lo que sucede a su alrededor.
Cada vez es más torpe y olvidadizo. -
Demacración y peligro
Su apariencia es cada vez más esquelética. Se debilita físicamente y cada vez se es más
propenso a los accidentes.
Representa un riesgo hasta conducir un automóvil. Percibe la luz roja del semáforo,
pero este color no tiene significado.
Cada vez presenta más posibilidades de sufrir un colapso físico.
Se pone en peligro su vida, dependiendo del ritmo al que pierde peso.
Urgencia médica
Si el paciente no come puede morir en cualquier momento.
El grado de demacración ya no se disimula con ropa. Su cuerpo parece una percha,
de la cual cuelga su piel.
Presenta una "desconexión" con el mundo real; parece existir "cierta locura".
Llegado a este punto, es imposible lograr que coma. Ya no le interesa nada, excepto su dieta.
Desaparecen por completo las funciones cerebrales menos complejas, que son las que tie-
. nen que ver con la memoria, el control de los movimientos corporales y la capacidad de ubicarse
en relación con el resto del mundo.
' Determinación de los objetivos nutricionales
Los objetivos a establecer para llevar a cabo la terapéutica nutricional serán:
208
LINEAMIENTOSPARAEL CUIDADO NUTRICIONAL[ CAPÍTULO 2. 5) Trastornas de la conducta alimentaria]
Educación alimentaria,
Se educará al paciente acerca de:
_ Hábitos alimentarios correctos.
_ Número y horario de comidas.
_ Errores conceptuales y mitos populares sobre los alimentos.
Plan de alimentación
Se deberá diagramar en base a las necesidades nutricionales anteriormente determinadas,
con el fin de lograr una realimentación lenta y una recuperación ponderal del peso corporal.
Se manejará un volumen reducido en cada comida, incluyendo dos a tres colaciones entre comidas.
Se seleccionará a los alimentos en función de su densidad calórica, intentando que ésta
sea lo más alta posible.
Cada comida o colación deberá tener una densidad calórica entre 1,5 y 2.
Para poder lograrlo, es necesario tener en cuenta que los principios nutritivos calóricamente
más concentrados son las grasas. Pero debido a que estas aumentan considerablemente el valor
de saciedad, por su alta permanencia gástrica, es necesario utilizar también a los hidratos de
carbono concentrados, para aumentar la densidad calórica de la alimentación.
Se debe indicar una alimentación individual, personal y adecuada a cada paciente, buscan-
do su confianza en lo indicado, de manera que lo cumpla con tranquilidad.
No siempre se le permite participar en la selección de los alimentos, su compra o preparación.
Si está bien manejado, en general los pacientes aceptan la indicación alimentaria que se realiza.
Se debe tender a poner en práctica el plan de alimentación dentro del ámbito familiar .
Sólo se indicará la internación cuando el paciente esté clínicamente en riesgo (hipotensión
severa, deshidratación o desequilibrio hidroelectrolítico). Deberá ser por el menor tiempo posi-
ble y no con pacientes que presenten la misma enfermedad, ya que se corre el riesgo que se
adopten conductas presentes en los pares.
A veces se requiere realizar un apoyo nutricional a través de medidas extraordinarias,
ya sea como complementación o suplementación de la alimentación oral (alimentación
entera! o parenteral).
Macro nutrientes
Micro nutrientes
En algunos casos se hace necesario suplementarlos, siempre por indicación médica y luego
de una cuidadosa explicación al paciente, ante su desconfianza permanente de recibir medica-
mentas que puedan llegar a ser capaces de incrementar su apetito.
Líquidos
210
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL[CAPÍTULO 2. 5) Trastornosde la conducta alimentaria]
Se controlará que la curva de peso ascienda hasta llegar al peso objetivo o peso mínimo
posible para restablecer las funciones fisiológicas.
El hecho que el paciente sepa que llegar a este peso mínimo, muchas veces representa la posibi-
lidad de recuperar la menstruación en las mujeres y la libido sexual en los varones, representa el
único motivo suficiente para que acepten iniciar el tratamiento y lograr la recuperación nutricional.
Generalmente se acepta como peso mínimo un 10% menos que el rango inferior del peso
ideal obtenido según la edad, sexo, talla y contextura.
Otros autores hablan de llegar a un 85% del PCPE.
En los menores de 25 años, como aún no han terminado su crecimiento, ]a talla deberá ser
controlada en forma mensual.
También se deberá monitorear la modificación de las pautas alimentarias, tales como núme-
ro y horario de comidas, porciones de alimentos o preparaciones, tiempo que tarda en ingerir
cada porción, etcétera.
Se pedirán autorregistros de las ingestas.
Se implementarán las modificaciones necesarias y las medidas a tomar si la paciente no
cumple con lo pautado y por consiguiente no se observa el incremento de peso esperado (limitar
salidas, disminuir o suspender la actividad física, etcétera).
La duración total del tratamiento suele ser de 3 a 5 años, observándose cifras altas de recaí-
das, llegando estas hasta un 50%. Una buena manera de prevenirlas es mantener un seguimiento
riguroso, aún habiendo llegado al peso mínimo esperado.
Bajo ningún punto de vista se le dará el alta al paciente,sino que se ampliara el tiempo de los controles
a 3, 6 y 12 meses, siempre y cuando no se presente en este lapso una variación de peso significativa.
Complicaciones leves
- Sensación de plenitud posprandial (por el enlentecimiento del vaciamiento gástrico durante el
período de restricción alimentaria).
- Molestias intestinales difusas (son comunes después de la ingesta de lácteos, aconsejándose
disminuir o eliminar la lactosa).
. Constipación (se presenta frecuentemente. Está relacionada con la baja ingesta y mejora al
aumentar el volumen de la alimentación y la cantidad de residuos de la dieta).
Estas complicaciones leves, generalmente desaparecen con la recuperación nutricional.
Complicaciones graves
- Insuficiencia cardíaca.
- Arritmias y muerte súbita.
- Enfisema mediastinal (ruptura alveolar como consecuencia de aumento de la presión dentro del
alvéolo pulmonar por cualquier mecanismo que genere un esfuerzo: toser, levantar pesos,
defecar, vomitar, etcétera).
211
María Elena Torresani y María Inés Somoza
3) BULIMIA NERVIOSA
Biológicamente presentan
- Alteraciones digestivas (distensión y dilatación gástrica, esofagitis).
- Alteraciones cardiovasculares (hipopotasemia, hipotensión).
- Alteraciones renales y electrolíticas (deshidratación y alcalosis).
- Alteraciones dentales (deterioro del esmalte dental).
• Psicopatología asociada (ansiedad y depresión).
212
J_,!NEAMIENTOS PARA EL CUrDADO NUTRICIONAL [CAP1TULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Bulimarexia
Aproximadamente el 50% de los pacientes anoréxicos presentan síntomas bulímicos.
No pueden refrenar sus deseos de comer y pierden el control, realizando comilonas y
mecanismos compensatorias. Todos comienzan con la restricción alimentaria y eso es lo que
posteriormente los llevan al atracón.
Patrón alimentario
/1 Restricción 1,
Qurga 1 411( i Atracón
3. Vómitos 4. Ingesta
autoinducidos compulsiva
La mayor parte del tiempo el paciente permanece en el cuadro 1, pero tiende a incursionar
con cierta frecuencia en el cuadro 2 y a ello le ayuda la hiperactividad que presenta.
El cuadro 4 corresponde al paciente que come de tal manera, que siente que ha perdi-
do el control. Esta posición trata de eludirla a toda costa, pero si cae en ella, hará todo lo
posible por escapar cuanto antes de esa situación, y para ello dispone de los recursos
correspondientes al cuadro 3.
Aunque el individuo se desplaza por todos los cuadros del tablero, su consigna siempre es el
cuadro l. De preferencia opta por el cuadro 1, 2 o ambos. Sin embargo, en algunos casos, no
puede mantener el modo de control y comienza a utilizar el cuadro 3.
Tratamiento
Al igual que en la anorexia nerviosa, debido a la faz multifacética de la enfermedad, en la
cual también convergen factores sociales, culturales y familiares, el tratamiento de estos pacien-
tes debe manejarse a través de un equipo multidisciplinario y en un marco institucional.
Los aspectos clínicos y psicológicos se integran en todo momento, por lo cual los profesio-
nales no deben trabajar aislados en el seguimiento de estos casos.
Objetivosdel tratamiento
1. Estabilización del patrón alimentario.
2. Modificar pensamientos y sentimientos.
3. Modificación de síntomas psiquiátricos.
4. Prevenir recaídas.
214
LINEAMIEN1DS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPITULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Terapéutica nutricional
Al igual que en la anorexia nerviosa se deben seguir los pasos del Proceso del Cuidado
Nutricional.
2. Determinación de objetivos
a) Normalizar el patrón alimentario.
b) Modificar los mitos y tabúes que rodean a los alimentos.
e) Mantención del peso (no buscar disminución en una primera etapa del tratamiento, por más
que presente sobrepeso. Sólo cuando se van controlando los atracones o desaparecieron se
podrá pensar en un plan de alimentación hipocalórico).
3. Implementación de estrategias
a) Educación alimentaria.
b) Plan de alimentación.
Educación alimenta.ria
Se educará al paciente acerca de:
- Hábitos alimentarios correctos.
- Número, horario y modalidad de comidas.
- Lugar, situación y acompañante de las comidas.
- Errores conceptuales y mitos populares sobre los alimentos.
Plan de alimentación
Se diagramará según las necesidades nutricionales determinadas, pero no buscando una dis-
minución del peso, con el fin de no provocar a través de la restricción alimentaria, un aumento
del descontrol y provocación de mayores episodios de atracones.
215
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Se manejará un volumen reducido en cada comida, incluyendo dos a tres colaciones entre
comidas sí es necesario.
Frente a pacientes que por las actitudes compensatorias, presenten bajo peso, se deberá
aumentar el VCT de la alimentación. Para cubrirlo se seleccionará a los alimentos en función de
su densidad calórica, intentando que esta sea lo más alta posible.
Cada comida o colación deberá tener una densidad calórica entre 1,5 y 2.
Para poder lograrlo, es necesario tener en cuenta que los principios nutritivos calóricamente
más concentrados son las grasas. Pero debido a que estas aumentan considerablemente el valor
de saciedad, por su alta permanencia gástrica, es necesario utilizar también a los hidratos de
carbono concentrados, para aumentar la densidad calórica de la alimentación.
En cambio si hay sobrepeso, y se está en el momento adecuado para implementar el plan
hipocalórico, se manejará una densidad calórica baja menor a 1, para lograr valor de saciedad.
Se debe indicar una alimentación individual, personal y adecuada.a cada paciente, buscan-
do su confianza en lo indicado, de manera que lo cumpla con tranquilidad.
Se debe trabajar para lograr recuperar el patrón de horarios normales de comidas, ya que la
mayoría de estos pacientes comen una sola vez al día.
Se debe aconsejar que coman en compañía y en familia. Les asusta estar solos, por no
ser capaces de controlar en forma posterior a las ingestas alimentarias, el -manejo de
conductas compensatorias.
Macro nutrientes
Se debe manejar una distribución normal de nutrientes.
- Carbohidratos = 50% a 55% del VCT.
Proteínas= 15% a 20% del VCT.
- Grasas= 35% a 25% del VCT.
5. Monitoreo nutricional
Se controlará al paciente al principio en forma semanal y luego quincenal.
Se deberá acordar con el paciente, y con su familia, que en la primera etapa del tratamiento
no se manejará el control del peso, salvo que este sea por debajo del esperado para su talla. En
esta etapa se trabajará en el manejo y la reeducación de las conductas alímentarias, forma, lugar
y modalidad de comer. Una vez que estas se comiencen a modificar, que cedan las conductas
compensatorias, recién entonces en una segunda etapa se pensará en el peso corporal.
Se descartará al peso como indicador del tratamiento.
También se deberá monitorear la modificación de las pautas alimentarias, tales como núme-
ro y horario de comidas, porciones de alimentos o preparaciones, etcétera.
216
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRICIONAL [CAPÍTULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Se pedirán autorregístros de las ingestas, de las compulsiones o atracones, del estado emo-
cional acompañante y de las conductas compensatorias.
217
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Tratamiento
Si bien muchos encaran el tratamiento simplemente como para un paciente obeso, su mane.
jo es mucho más dificultoso cuando presenta SDA.
El enfoque para el tratamiento del SDA debe ser el mismo que para el paciente con
bulimia nerviosa.
218
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL [ CAPÍTULO2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Característicasfisiopatológicas
Existen diversos mecanismos fisiopatológicos involucrados en la etiología del mismo, aun-
que aún se debate si esa etiología es primariamente psicológica o fisiológica. . .
Según Birketveldt y colaboradores, el NES se describió como una respuesta diurna pa~ticu-
lar al estrés característico de personas obesas, relacionado con alteraciones del comportamiento
219
María Elena Torresani y María Inés Somoza
alimentario del sueño y del humor y asociado a una alteración de la función endocrina y d ¡
patrón del ritmo circadiano. e
La exacerbación de la sintomatología de dicho síndrome se vincula con una respuesta ins _
tisfactoria al tratamiento para la disminución del peso, en pacientes que presentan conflict a
familiares, ruptura de relaciones sentimentales y aislamiento socioemocional. os
Mientras los ritmos circadianos representan un reloj biológico endocrino, el eje HPA repre-
senta la respuesta biológica inducida por estrés.
Durante la noche se produce una atenuación del aumento usual de los niveles plasmáticos
de i_nela~onin~, lo que contribuye al mantenimiento del insomnio y Ia depresión. Esta hípomela.
tonrnemia es la que lleva a la alteración del sueño.
Por otro lado se observa una inhibición del aumento plasmático nocturno de la leptina, Jo cual
limita la supresión del apetito durante la noche y conduce a la instauración de impulsos de hambre.
Ye] aumento de la secreción de cortisol se produce durante las 24 horas, lo que refleja la
impresión clínica de este síndrome durante períodos de estrés.
La alteración del ritmo circadiano está asociada a alteraciones del humor, especialmente de
carácter depresivo. Se caracteriza por estar normal o ligeramente disminuido durante la mañana
~ por ir mermando en horas de la tarde, acentuándose la decadencia durante la noche, al contra-
no de lo que ocurre en el patrón de la depresión de sujetos sin diagnóstico de NES.
El insomnio se presenta como la dificultad para conciliar el sueño o la interrupción fre-
cuente ~el mismo acompañado de hiperfagia nocturna, donde el paciente se levanta en múltiples
oportunidades para comer, no pudiendo muchas veces conciliar el sueño nuevamente si no
ingiere algún alimento. El horario de esta conducta es variable y puede extenderse hasta las dos
y tres de la mañana con una frecuencia de 3 a 4 veces por semana.
Mientras que las personas con patrones de alimentación adecuados tienen un consumo caló-
rico menor del 10% de su requerimiento total posterior a la cena, los pacientes con NES pueden
alcanzar de un 35% hasta más del 50% de las calorías diarias en un período ubicado entre ocho
de la noche y seis de la mañana.
Las.ingestas nocturnas se caracterizan por ser de alta densidad calórica, ricas en carbohidra-
tos, especialmente de absorción rápida y refinados, con una relación carbohidratos: proteína de
7:1. Esto sugiere que podría ser un mecanismo compensatorio para restaurar la interrupción del
sueño, aumentando la disponibilidad de triptófano para convertirse en serotonina, la cual facilita
la conciliación del sueño.
Presenta "antojos" (cravings) similares a los que experimentan las personas adictas al alco-
hol o a las drogas. Este tipo de comportamiento es psicológico y no se explica por razones
físicas. El patrón de ingesta se caracteriza por satisfacer las necesidades con respecto a alimentos
específicos que son de la preferencia del sujeto.
Este subgrupo enfoca principalmente hacía sus pensamientos y creencias, acerca de los
efectos del insomnio y del sueño insuficiente. Justifican sus interrupciones del sueño con la
convicción de que están muy cansados, de que comer los ayudará a relajarse y podrán volvera
dormir. Lo que realmente les preocupa es no obtener las suficientes horas de descanso, semejan-
te a como sucede con las personas que sufren de insomnio; con la diferencia de que estos últimos
no comen cuando se levantan durante la noche.
221
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Caraeteristicas conductuales
Los pacientes que sufren este trastorno elaboran sus propias reglas alimentarias, au-
toimponiéndose una dieta libre de grasas, conservantes o colorantes porque consideran que
estos elementos la transforma en impura. El tener que comer en restaurantes o fuera de su
casa, les supone un problema porque no pueden cumplir con la dieta, Jo que puede traerles
problemas de relación social.
Característicaspsicológicas
Ejercen un gran autocontrol para seguir la dieta, pudiendo llegar a sentirse superiores, por
la fuerza de voluntad que tienen para no consumir determinados alimentos. Sienten culpa cuan-
do no cumplen la dieta, lo que los lleva a castigarse con una dieta estricta o bien con la abstinen-
cia de alimentos. El consumo de grasas les produce miedo, pudiendo llegar a desarrollar fobias
ante ciertas sustancias químicas (conservantes por ejemplo). Pueden tener una conducta obsesi-
va-compulsiva respecto al tipo de alimentos que ingieren. También se pueden presentar depen-
dencia al tipo de alimentos, como aparece en los adictos a las drogas.
Manifestacionesclínicas
Debido a que dejan de comer alimentos esenciales porque creen que no son "puros", se
producen en el organismo situaciones clínicas por carencias nutricionales, tales como osteo-
porosis, anemia, etcétera.
222
LINEAMIEN1DS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [ CAPÍTULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Tratamiento
Se trata de desterrar la obsesión por la comida sana, con un tratamiento psicológico.
También debe intervenir especialistas en trastornos alimentarios, para ayudarlos a recuperarse
en el desorden físico, intentando incorporar a su alimentación todo tipo de alimentos.
Vigorexia
La vigorexia es un trastorno alimentario caracterizado por la presencia de una preocupa-
ción obsesiva por el físico y una distorsión del esquema corporal (dismorfofobia).
Aunque los varones son los principales afectados por la vigorexia, es una enfermedad que
también afecta a las mujeres. •
Existe un aislamiento social y laboral, ya que este trastorno emocional puede evolucionar a
un cuadro obsesivo compulsivo, al que se suma una alteración nutricional y metabólica y una
deformación corporal.
Todas estas son características comunes a la anorexia, pero también existen otras diferen-
cias muy marcadas: podemos decir que la autoimagen en la anorexia es de obesidad, mientras
que en la vigorexia la autoimagen es de debilidad y falta de tonicidad muscular. En lo que al
uso de medicación se refiere, cuando existe anorexia se usan laxantes y diuréticos y ante la
vigorexia, anabólicos.
No cabe duda de que los factores socioculturales, como el culto al cuerpo y los mo-
dernos cánones de belleza, son decisivos en el desarrollo de estos trastornos emocionales
y de alimentación. Pero también hay ciertas alteraciones bioquímicas en los neurotransmiso-
res a nivel cerebral relacionados con este tipo de patologías.
Ha aumentado su prevalencia en los últimos años, ya que mientras anteriormente sólo 2 de
la
cada 10 sufrían, ahora la cifra asciende a 4 de cada 10.
La vigorexia, no está reconocida como enfermedad por la comunidad médica interna-
cional, pero se trata de un trastorno o desorden emocional donde las características físicas
se perciben de manera distorsionada, al igual de lo que sucede cuando se padece de anorexia
nerviosa, pero a la inversa.
Este trastorno o desorden psíquico asocia belleza con aumento de masa muscular. La mayor
parte de las horas del día están dedicadas a realizar ejercicio físico y a pensar en poder llevar a
cabo una dieta rica en alimentos proteicos para así aumentar la musculatura del cuerpo. Este
cuadro se ve agravado con el consumo de productos anabólicos o esteroides que faciliten o
mejoren ese aumento de proporciones corporales.
223
María Elena Torresani y María Inés Somoza
5) EDUCACIÓN ALIMENTARIA
La educación es la mejor herramienta para evitar la aparición cada vez más frecuente de
las enfermedades que aparecen con relación a los trastornos de la alimentación.
Esta prevención debe ser dirigida a todos los niveles:
- a los hijos;
- a los padres;
- a los profesionales de la salud.
224
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL[CAPITULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimenlaria]
!.Primaria
Es la que tiene una acción directa sobre la disminución de la incidencia de los Trastornos.
Se debe hacer a través de un programa que abarque los siguientes aspectos:
a) Informacióny educación
La correcta información será aquella dirigida hacia los factores desencadenantes de la enfer-
medad, y no a los aspectos psicopatológicos de la enfermedad en sí.
Deberá ser dirigida a la población en general, pero especialmente a la población de
riesgo y su familia.
b) Modificación de conductas que actúen como factores desencadenantes de la enfermedad.
e) Identificación de los grupos de riesgo.
2. Secundaria
Es la que tiende a reducir el tiempo entre la aparición del trastorno y el inicio del tratamiento.
Debe abarcar:
a) Diagnóstico y tratamiento precoz.
b) Tratamientos correctos (no solo debe ser un tratamiento precoz, sino también el adecuado).
e) Recurso asistencial eficaz.
3. Tereíaría
Es la que actúa sobre los síntomas graves y complicaciones de la enfermedad, favore-
ciendo la supervivencia.
225
María Elena Torresani y María Inés Somoza
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226
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227
CAPÍTUL03
1. Introducción
Los valores globales son para los varones 65 años y par alas mujeres 69 años. Cabe destacar
que en esta publicación, la OMS sostiene como principales factores que contribuyen a este
aumento de la esperanza de vida, al tipo de alimentación y lo destinado al gasto en salud.
El estudio de la salud mundial llevado a cabo por la OMS, ponede manifiesto las desigual-
dades que existen en la salud, las cuales son cada vez mayores. En cada Informe sobre la salud
en el mundo emitido por la OMS se afirma que la tarea decisiva de la comunidad mundial de la
salud, consiste en reducir esas disparidades.
Para que se logren progresos reales en materia de salud, se requieren sistemas mejores
basados en la atención primaria, los cuales deben integrar la promoción de la salud y la preven-
ción de enfermedades por un lado, y el tratamiento de las enfermedades agudas y la atención de
las enfermedades crónicas, por otro.
Hoy en día, los países en desarrollo, se ven afectados por una doble carga de morbilidad,
resultante de la combinación de las enfermedades infecciosas tradicionales, con un rápido creci-
miento de una nueva epidemia de Enfermedades Crónicas no Tránsmisibles (ECNT).
Según la OMS, a nivel mundial las afecciones cardiovasculares cobran anualmente 12
millones de vidas, lo que representa la cuarta parte del número de defunciones. Anteriormente
se pensaba que este tipo de enfermedades eran características de los países industrializados; sin
embargo, se sabe que en los países en desarrollo mueren aproximadamente 6 millones de per-
sonas debido a esta enfermedad, independientemente de su nivel socioeconómico.
En América Latina, los datos epidemiológicos, revelan que en los últimos 20 años se ha
experimentado un proceso llamado de transición epidemiológica, en el que las principales causas
de muerte ya no son las enfermedades infecciosas sino las enfermedades crónicas degenerativas. En
la mayoría de los países de América Latina, la principal causa de muerte es la Enfermedad Car-
diovascular (ECV), particularmente las cardiopatías coronarías y los accidentes cardiovasculares.
Según las proyecciones realizadas por la OMS y publicadas en 2006, el mundo experi-
mentará en los próximos años, un cambio substancial en la distribución de muertes, de las
categorías más jóvenes de edad a las más viejas, y de las enfermedades transmisibles a las
enfermedades no transmisibles.
Aunque se proyecta una declinación de los índices de mortalidad para la mayoría de las
enfermedades no transmisibles, el envejecimiento de la población global dará lugar a aumentos
significativos en el número total de las muertes causadas por la mayoría de las enfermedades no
transmisibles durante los 30 años próximos.
Las principales cuatro causas de muerte global en 2030 se proyectan para la enfermedad cardía-
ca isquémica, enfermedad cerebrovascular, Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV) Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Según responsables de los profesionales que integran la Red Temática de Investigación
Cooperativa en Enfermedades Cardiovasculares (RECAVA), la importancia de las enferme-
dades cardiometabólicas plantea varios retos tanto a la comunidad científica como a la
sociedad en su conjunto:
- El reto cultural de modificar saludablemente los estilos de vida desde la infancia.
- El reto sanitario de optimizar los recursos preventivos y asistenciales para reducir el impacto
de estas enfermedades en la salud de los ciudadanos.
230
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRICIONAL [CAPfTULO 3, 1) Introducción]
231
2. Factores de riesgo cardiovascular
Fuente: Adaptada de Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005. Ministerio de Salud y Ambiente
de la Nación.
Los factores de riesgo cardiovascular, pueden ser clasificados según su calidad o poder
predictivo y según sean posibles de intervenir sobre ellos y modificar.
A tal efecto pueden ser clasificados en dos grandes grupos:
233
María Elena Torresani y María Inés Somoza
234
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 2) Factores de riesgo cardiovascular]
Factores no modificables
Son constitutivos de la persona la que siempre tendrá ese factor de riesgo siendo imposible
revertirlo o eliminarlo.
Edad
El riesgo cardiovascuiar aumenta significativamente con el paso de los años, conforme
envejece el individuo. Se ha establecido que los hombres desde los 45 años y las mujeres desde
los 55 años aumentan notoriamente su riesgo de desarrollar ECV.
Sexo
Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria, mientras que las mujeres tienen
el efecto protector estrogénico. La incidencia de enfermedad prematura en varones de 35 a 44
años, es 3 veces mayor que la observada en mujeres de la misma edad.
. En las mujeres el mayor riesgo se observa después de los 55 años, igualándose prácticamente
el nesgo al del hombre cuando la mujer llega a la menopausia.
La menopausia prematura constituye un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
Se considera antecedente familiar positivo a la aparición de infarto de miocardio o muerte
súbita antes de los 55 años en parientes de primer grado varones, o de 65 en parientes de primer
grado mujeres (padres, hermanos o hijos).
Antecedentes personales
_Las personas que tienen ya una enfermedad coronaria diagnosticada, presentan mayor riesgo
cardiovascular, es decir, mayor probabilidad de desarrollar un nuevo episodio de enfermedad
coronaria de otros vasos arteriales.
Factores modificables
Pueden ser corregidos o eliminados a través de cambios en el estilo de vida.
Hipertensión arterial
La hipertensión agrava el proceso ateroesclerótico. Cuanto más alta sea la presión arterial
mayor será el riesgo de cardiopatía coronaria. En general la hipertensión suele coexistir con otros
factores de riesgo como obesidad e hipercolesterolemia.
Los estudios epidemiológicos establecen una asociación positiva entre los niveles de presión
arterial, tanto sistólica como diastólica y el riesgo de padecer ECV. Esta relación tiene forma
lineal Y continua, independiente de otros factores de riesgo, reconociéndose un riesgo menor con
valores tensionales inferiores. Pero a su vez el riesgo global es mayor cuando la hipertensión se
asocia con otros factores de riesgo o enfermedades, como ocurre muy frecuentemente.
Por cada incremento de 20/10 mmHg de los valores de presión arterial (sistólica/diastólica)
a partir de 115/75 mmHg, se duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular.
235
María Elena Torresani y María Inés Somoza
documento de la OMS el fumador involuntario está expuesto "a los mismos agentes canceríge-
nos" que el fumador voluntario.
Más del 30% de las personas no fumadoras son fumadoras pasivas en el lugar de trabajo,
y más del 15% en el hogar, considerados también los niños, incluidos los que todavía se
encuentran en el seno materno.
Se ha calculado que una persona que permanezca 5 horas al día en una habitación de 30
metros cuadrados, en la que se fumen 2 cigarrillos cada hora, y en la que se renueve el aire una
vez cada hora, inhala el equivalente a un cigarrillo.
Se estima que la dosis media de nicotina que recibe una persona no fumadora cuando se
consume un cigarrillo a su lado, es de un 0,5% a 2% de la que inhala el fumador activo.
Las cantidades de nicotina en la orina y saliva de los no fumadores que trabajan en un
medio laboral con un contenido medio-alto de humo del tabaco, en un tiempo de 4 horas, son
similares a las detectadas con los fumadores activos de formas light (1-10 cigarrillos/día).
Se ha calculado que los niños cuyos padres son fumadores pueden inhalar al año una canti-
dad de humo semejante al consumo de 30, 50, u 80 cigarrillos, dependiendo si solo fuma el
padre, la madre o ambos, respectivamente.
Los hijos de padres fumadores, incluidos los que todavía se encuentran en el seno materno,
son un grupo especial de riesgo ya que pueden sufrir a largo plazo disminución de la función
pulmonar y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Los estudios más recientes demuestran que el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica
aumenta entre un 20% a 30% para la persona que no fuma siendo su cónyuge fumador. Este riesgo
del no fumador aumenta cuanto mayor sea el número de cigarrillos consumidos por su pareja.
El humo ambiental de tabaco (HAT) es la mezcla del humo que exhala el fumador (humo
primario) y el humo que emana el cigarrillo encendido (humo secundario). El humo secunda-
rio tiene una mayor concentración de tóxicos ya que se produce a altas temperaturas y no pasa
por ningún tipo de filtro.
El HAT contiene más de 4.000 productos químicos que son irritantes (cianuro, dióxido de
azufre, monóxido de carbono, amoníaco y formaldehído, entre otros). También contiene unas
50 sustancias que producen cáncer (arsénico, cromo, nitrosaminas y benzo(a)pireno, entre otros).
En 1992, la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos clasificó al HAT como
un carcinógeno de clase A. Este tipo de sustancias que producen cáncer son las más dañinas ya
que no tienen un nivel mínimo de exposición que sea seguro para la salud.
El humo respirado por las personas que no fuman es una mezcla de componentes con cuatro
orígenes diferentes:
a) el humo exhalado por el fumador.
b) el emitido por el cigarrillo en su combustión espontánea.
e) los contaminantes emitidos por el cigarrillo en el momento de fumar.
d) los que se difunden a través del papel del cigarrillo entre las caladas.
Dado que el humo de tabaco ambiental contiene todas las sustancias cancerígenas y agen-
tes tóxicos, la exposición involuntaria al mismo, causa las mismas enfermedades en las perso-
nas sanas no fumadoras.
237
María Elena Torresani y María Inés Somoza
238
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 2) Factores de riesgo cardiovascular]
Diabetes
Tanto en 'os DBT 1 --diabéticos tipo 1- como en los DBT 2--diabéticos tipo 2-, se agrava el
riesgo de ECV, siendo ésta la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las personas diabé-
ticas. Aproximadamente el 75% - 80% de las personas diabéticas adultas mueren a consecuencia
de enfermedades cardiovasculares.
El riesgo anual de muerte por ECV es 2 a 3 veces superior en personas diabéticas que en las que
no lo son. Los diabéticos tienen 2 a 3 veces más riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular
o arteriopatía coronaría y 5 veces más riesgo de presentar enfermedad vascular periférica que
las personas sin diabetes.
A su vez, la ECV no sólo se presenta con mayor frecuencia en fa población diabética,
sino que su aparición es más precoz, de evolución más rápida y de mayor severidad que en
las personas sin diabetes.
El riesgo cardiovascular vinculado a la diabetes se incrementa considerablemente cuando
concurren otros factores de riesgo, fundamentalmente hábito tabáquico, hipertensión arterial o
dislipemias. Además, estos dos últimos factores aparecen con mayor frecuencia entre la pobla-
ción diabética. Otras alteraciones que ocurren más frecuentemente en los diabéticos y que tam-
bién favorecen la ECV son: obesidad, hiperinsulinemia, anormalidad en la función plaquetaria y
alteraciones en la coagulación de la sangre.
Las personas con tolerancia disminuida a la glucosa tienen mayor riesgo de padecer ECV y
doble mortalidad por enfermedad coronaria que los individuos con tolerancia normal a la glucosa.
La presencia de microalbuminuria o proteinuria es un importante factor de predicción de
mortalidad total y por ECV en los diabéticos.
Por otro lado, la HTA, además de ser un factor de riesgo cardiovascular, también incre-
menta el riesgo, en personas diabéticas, tanto de la aparición como de una peor evolución de la
retinopatía y nefropatía diabética.
Alcohol
El alcohol no es un nutriente esencial. Las consecuencias fisiopatológicas de su consu-
mo dependen de las condiciones de su ingesta (crónica o aguda), las cantidades ingeridas, el
patrón de consumo (con las comidas o sólo los fines de semana) así como los factores indi-
viduales tales como sexo, edad, susceptibilidad genética, etcétera. El consumo de alcohol
está relacionado al riesgo aumentado de ACV hemorrágico y en su mayor grado a stroke
isquémico lo cual depende de la dosis.
El consumo excesivo de alcohol, en estudios observacionales y clínicos han demostrado
un relación directa, dependiente de la dosis, entre ingesta y presión arterial y elevación de
triglicéridos plasmáticos.
La ingesta moderada de vino tinto, máximo dos copas diarias, puede elevar los niveles
de colesterol HDL.
La reducción en la mortalidad coronaria, se relaciona por el efecto del alcohol sobre el HD L-C,
la intolerancia a la glucosa y el fibrinógeno.
239
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Estrés
Se ha reconocido que el estrés aumenta el riesgo de desarrollar ECV.
El estrés no puede eliminarse totalmente, siendo una reacción normal de las personas ante un
evento externo. No es perjudicial en sí mismo, pero cuando se hace inmanejable, puede generar
un desequilibrio que puede llevar a aumentar el riesgo cardiovascular.
El estudio INTERHEART señaló la importancia de varios factores estresantes como el es-
trés hogareño y laboral y la frecuencia con que eran experimentados: el nivel de estrés financie-
ro, la ocurrencia de eventos mayores (separación o divorcio, pérdida de trabajo, fracaso en los
negocios, violencia, conflictos familiares, enfermedad grave propia o de un familiar, muerte de
un cónyuge) y la presencia de depresión (trastornos de sueño o concentración, pensamientos de
muerte, pérdida de interés en las cosas cotidianas, alteraciones en el peso).
Además, el bajo nivel socioeconómico potencia los efectos de las respuestas exageradas
al estrés en la progresión de la ECV.
Factores psicosociales
Existe una creciente evidencia científica que demuestra que los factores psicosociales con-
tribuyen independientemente al riesgo de enfermedad coronaria.
El bajo nivel socioeconómico, la falta de soporte social y el aislamiento social, el stress
en la vida cotidiana, en el trabajo y en la familia, las emociones negativas que incluyen
depresión y hostilidad, han sido demostrados como factores que incrementan el riesgo para
desarrollar enfermedad cardiovascular.
Los factores de riesgo psicosociales de un individuo se relacionan con su historia per-
.sonal y su momento histórico-social.
Las vivencias traumáticas sinposibilidad de elaboración, la falta de sostén afectivo y el
desamparo social pueden producir cambios en el organismo y desencadenar o agravar la
enfermedad coronaria.
Estos cambios pueden manifestarse por contracturas musculares, dificultades parador-
mir, compulsión a fumar, beber y/o comer, cambios de carácter como irritabilidad, fatiga,
tristeza y falta de concentración mental.
En los pacientes con alto riesgo psicosocial, se deben implementar programas de trata-
miento y seguimiento, con la finalidad es transmitir información y concientizar, en la medida
de las posibilidades del equipo tratante, sobre todos aquellos aspectos psicológicos y sociales
llamados factores de riesgo, que inciden en la aparición de la enfermedad cardiovascular.
'
240
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 3) Riesgo global de un individuo]
En el Estudio de Framingham otro aspecto importante que pudo observarse fue el aumento
de la probabilidad de ECV futura en las personas con niveles elevados de colesterol o con
presión arterial elevada o que fumaban, especialmente en los que tenían los tres factores de
riesgo. Esto hizo concluir que los factores de riesgo múltiples tenían un impacto mucho mayor
sobre el riesgo de ECV que los factores de riesgo individuales.
Este concepto de sinergismo hizo que hoy en día, se determine la valoración global (o
total) del riesgo cardiovascular, el cual tiene en cuenta tanto a los factores de riesgo modifi-
cables como los no modificables.
La determinación del riesgo global de un individuo, debe ser parte de la evaluación que el
profesional tratante haga en la consulta con cada paciente. El interés debe centrarse en la evalua-
ción del riesgo global, y no en la identificación aislada del número de factores de riesgo.
El riesgo coronario, cardiovascular y cardiometabólico son conceptos diferentes:
Riesgo coronario se refiere sólo a la probabilidad de sufrir una enfermedad coronaria. Dentro
del concepto de riesgo coronario se distinguen dos tipos: el riesgo coronario total y el riesgo
de infarto. Dentro de riesgo coronario total se incluye la angina de pecho estable, el infarto
de miocardio silente o clínicamente manifiesto, la insuficiencia coronaria (angina inestable)
y la muerte por enfermedad coronaria. Por su parte, dentro del término riesgo de infarto
solo se considera el infarto de miocardio sintomático y la muerte por causa coronaria.
Riesgo cardiovascular hace referencia a la probabilidad de padecer una enfermedad coronaria
y cerebrovascular: enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular, arte-
riopatía periférica y otras enfermedades ateroscleróticas.
Riesgo cardiometabólico es el riesgo global de desarrollar DBT 2 y ECV. Se determina por la
presencia de factores de riesgo tradicionales, así como por un conjunto de marcadores
emergentes relacionados con la· resistencia a la insulina (proteína C reactiva y adiponectina
disminuida) frecuente en los pacientes con obesidad abdominal.
Se ha identificado a la obesidad abdominal como una causa subyacente de factores de riesgo
cardiometabólicos como triglicéridos elevados, colesterol HDL bajo y glucemia aumentada.
Si bien la obesidad se determina comúnmente con el IMC, los hallazgos recientes del
estudio internacional IDEA - lntemational Day far Evaluation of Abdominal Obesity, conclu-
yen que mediciones más sensibles a la determinación de la grasa abdominovisceral como la
circunferencia de cintura, es una medida adecuada a esta localización grasa y no está correlacio-
nada con la altura pero si con el IMC y la grasa corporal total.
Frente a lo expuesto, se observa que el riesg<? cardiometabólico engloba al cardiovascular Y
este a su vez al coronario.
Reiteradamente, en la mayoría de la literatura suelen verse utilizados los términos riesgo
coronario y cardiovascular como sinónimos.
El término cardiometabólico es de muy reciente utilización, y su uso comenzará a incorporar-
se cada vez más en el manejo diario tanto desde el punto de vista clínico como de la prevención.
241
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Lograr estratificar el riesgo cardiovascular mediante escalas es un pilar central para tomar
decisiones terapéuticas en prevención cardiovascular, y tal como propone el ATP III - Adult
Treatment Panel JI/, un principio básico de la prevención es que la intensidad del tratamiento de
reducción del riesgo se ajuste al riesgo absoluto de cada persona.
Las tablas de estimación de riesgo coronario del Score de Framingham, propuestas en las
nuevas directrices del NCEP - National Colesterol Education Program, tienen en cuenta el efecto
de múltiples factores de riesgo para su cálculo: edad, sexo, colesterol total y HDL-C, presión
arterial sistólica y tabaquismo durante el último mes. A cada componente se le adjudica un puntaje
y mediante la sumatoria de los puntajes individuales se estima el riesgo absoluto de eventos corona-
rios en los siguientes diez años.
242
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 3) Riesgo global de un individuo]
En el Apéndice I se presenta el cuadro con los puntos de corte y puntajes asignados para
cada factor de riesgo individual considerado.
Riesgo alto
243
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Riesgo moderado
Riesgo bajo
Cuando no existe ningún o solo un factor de riesgo cardíovascular. Las personas que se
encuentran en esta categoría tienen un riesgo coronario a los 10 años x 10%.
En este tipo de pacientes son necesarias las medidas de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, ~ecomendadas para su edad y sexo, ya que también en estos pacientes de bajo riesgo se
van a producir casos de enfermedad cardíovascular, debiendo ser por ello, objeto de atención.
La ~ctuación preventiva sobre este grupo de personas se basa en la aplicación de medidas
Y consejos que favorezcan cambios en los estilos de vida hacia otros más saludables.
~stas .re~omendacíones o directrices son elaboradas por diversos grupos de expertos, en
fu~~10n pn~c1palment~ de la edad y el sexo, siendo diseñadas para ser integradas en la práctica
clínica habitual, centrandose en un grupo de actividades que han demostrado ser eficaces.
Según e! ÁTP III, las personas que pertenecen a Categoría 111 o bajo riesgo cardiovascu-
lar, con un nesgo < 10%, deben ser reclasificadas según la sumatoria de factores de riesgos
mayores adicionales al LDL-C:
- Las personas con O a 1 Factor de Riesgo mayores adicionales al LDL-C las deja en Categoría m
de riesgo cardiovascular.
- Las personas con 2 o más factores de riesgo mayores adicionales al LDL-C son ubicadas en la
Categoría II de riesgo cardiovascular.
El ATP III considera como factores de riesgo mayores adicionales:
- Edad z 55 años.
- HDL-C bajo < 40 mg/dl. (*)
'> ATP l!I in~i~a que si el HDL-C ~ a 60 mg/dl se considera como un factor de riesgo "negativo", por Jo que su
presencia elimina un factor de riesgo del recuento total.
244
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRICIONAL [CAPÍTULO 3, 3) Riesgo global de un individuo]
Si bien las principales sociedades cardiológicas internacionales han recomendado el uso del
fndice o Score de Framingham clásico para la predicción de eventos coronarios en prevención
primaria, organismos como el Grupo Latinoamericano de la Oficina Internacional de Informa-
cíón en Lípidos (ILIB LA) cuestionan la subestimación del riesgo en determinadas poblaciones.
Por el contrario, a través de diferentes estudios se sabe, que excepto en el Norte de Europa,
el Score de Framingham sobreestima el riesgo en la mayoría de poblaciones europeas, sobre todo
en las mediterráneas.
Por tal motivo, diferentes sociedades científicas proponen realizar estudios de cohortes po-
blacíonales en áreas específicas, para obtener escalas propias o adaptar las existentes.
245
María Elena Torresani y María Inés Somora
Si se estimara el riesgo según el Score de Framingham, este podría ser muy bajo ya que en
él no se contempla si hay obesidad, triglicéridos ni glucemia en su sistema de puntaje.
A su vez, como los objetivos de tratamiento del ATP 111 se basan en la determinación del
colesterol LDL, en condiciones de hipertrigliceridemia mayor de 400 mg/dl, no se podría
aplicar la Fórmula de Friedewald para calcular el C-LDL y esto sucede comúnmente en
pacientes con hiperlípemias mixtas y en diabéticos. En estos casos el uso del colesterol no
HDL evitaría las limitaciones del C-LDL.
Por otra parte el ILIB LA (Grupo Latinoamericano de la Oficina Internacional de Infor-
mación en Lípidos) propone que el síndrome metabólico sea considerado como un riesgo inter-
medio de enfermedad cardiovascular (del 10% al 20% proyectado a 10 años).
Quizá entonces, la posibilidad más acertada sería buscar e1 modelo predictivo que uti-
lice el mayor número de variables metabólicas, de manera tal de brindar una visión más
amplia que el riesgo cardiovascular, y determinar el riesgo cardíometabólico del paciente,
pudiendo aportar datos más reales del mismo.
4) RIESGO METABÓLICO
24:'
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 3) Riesgo global de un individuo]
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247
María Elena Torresani y María Inés Somoza
248
1 ... ~.
APÉNDICES
APÉNDICE I
Score de Framingham
Parámetro Puntaje
20- 34 -9 -7
35 - 39 -4 -3
40 - 44 o o
45 -49 3 3
50- 54 6 6
55 - 59 8 8
60- 64 10 10
65 - 69 11 12
70- 74 12 14
75 - 79 13 16
HDL-C (mg/dl) Varones Mujeres
~60 -1 - l
50- 59 o o
40-49 1 1
<40 2 2
Mujeres
Presíón . . Varones
Sistólica Tratados No Tratadas Tratadas •
No Tratados
(mm Hg)
''<.120 o o o o
120 - l29 o l 1 3
130 - 1~9 1 2 2 4
140 • 159 r 2 3 5
~ 160 2 3 4 6
coi Total Edad en años Edad en años
(n'lg/dt) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 2()-39 40·49 50-59 60-69 70-79
< 160 o o o o o o o o o o
160 - 199 4 3 2 l o 4 3 2 1 1
200 - 239 7 5 3 l o 8 6 4 2 l
240 • 279 9 6 4 2 l 11 8 5 3 2
> 280 11 8 5 3 1 13 JO 7 4 2
Tabaquismo 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
No Fumador o o o o o o o o o o
Fumador 8 5 3 1 l 9 7 4 2 1
249
María Elena Torresani y María Inés Somoza
250
{-'¡. .
APÉNDICE II
Las categorías de riesgo para la salud, establecidas en base al IMC, no solo dependen del
peso corporal, sino también de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo.
Así, un paciente con un IMC entre 25 y 27 puede tener un bajo riesgo, pero pasaría a formar
parte de la categoría de moderado si existieran factores de riesgo asociados. De la misma manera, un
individuo con un IMC entre 27 y 30 pasa a tener un riesgo alto si existen comorbilidades.
Bray propone un ajuste del riesgo correspondiente al IMC, teniendo en cuenta sumatoria de
puntajes según la presencia o no de las siguientes variables:
IMC Riesgo
< 25 Mínimo
25 a< 27 Saludable o Bajo
27 a e 30 Moderado
30 a< 35 Aumentado o Alto
35 a<40 Severo o Muy Alto
40 o más Muy severo o ExtremadamenteAlto
1) INTRODUCCIÓN
En forma práctica las dislipemias, tanto primarias como secundarias, pueden ser clasificadas
teniendo en cuenta el lípido preponderante en:
Hipercolesterolemias (aumento de colesterol).
- Hipertrigliceridemias (aumento de triglicéridos).
- Dislipemias mixtas (aumento de triglicéridos y colesterol).
252
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL ( CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemias)
Dislipemias primarias
Entre las hipercolesterolemias primarias más frecuentes encontramos: aumento de
LDL-C familiar o poligénica.
En las hipertrigliceridemias primarias: aumento de quilomicrones o de VLDL.
Y en las dislipemias mixtas primarias: la hiperlipidemia combinada con aumento de VLDL
y LDL y la disbetalipoproteinemias con aumento de remanentes de quilomicrón y de IDL (Lipo-
proteína de Densidad Intermedia).
En todos los casos puede existir disminución de HDL. En pocos pacientes se encuentra
disminución de HDL como única alteración (hipoalfalipoproteinemia pura).
Dislipemias Secundarias
Se muestra a continuación cómo el estilo de vida, diferentes enfermedades subyacentes y ei
efecto de fármacos pueden alterar más usualmente el perfil lipídico.
Se considerará "efecto neutro": H
Vinculadas a
TG LDL-C HDL-C
estilo de vida
Consumo excesivo
de alcohol i H H
Alimentación rica en
GR saturadas y colesterol
H i H
Vinculadas a
enfermedades TG LDL-C HDL-C
subyacentes
Diabetes tipo 2 r 1
H .t
Insuficiencia renal r H _[,
Síndrome nefrótico r i H
Colestasis H i H
Hipotiroidismo H i H
Anorexia Nerviosa H i H
Disglobulinernias i i H
253
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Vinculadas al
uso de fármacos
TG LDL-C HDL-C
Diuréticos tiacídicos .i r H
Algunos beta
bloqueantes
·····--+
r H j,
Ciclosporina A r r j,
Estrógenos r j, i
Andrógenos 1
(anabólicos) r r J, 1
Progestágenos H r J,
Corticoides t f--7 H
El NCEP (National Cho/esterol Education Program) concluye en mayo del 2001 el ter-
cer informe del panel de expertos para la evaluación y el manejo del colesterol. El ATP III
(Panel Adult Treatment III) constituye las pautas actualizadas y es un informe basado en la
evidencia que brinda el fundamento científico para las nuevas recomendaciones contenidas
en el resumen ejecutivo. (Características del ATP, 111. Third Report of the National Cho/esterol
Education Program NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatrnent o/ High
Blood Cho/esterol in Adults).
254
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemias)
Prevención primaria
El enfoque clínico de la prevención primaria se fundamenta en el enfoque de salud pública
que exige cambios en el estilo de vida, lo cual incluye:
- reducción de la ingesta de grasas saturadas y colesterol;
- aumento de la actividad física;
- control del peso.
El enfoque clínico intensifica las estrategias preventivas para las personas de mayor riesgo.
Prevención secundaria
Las dos principales modalidades de tratamiento de reducción del LDL-C son los cambios
terapéuticos en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico.
Quien ha padecido algún evento vascular tiene mayores posibilidades de repetirlo, si se Jo
compara con personas que aún no lo han tenido. Incluso en el futuro, la persona que tiene un
aneurisma o una obstrucción cardíaca o cerebral, ya que las lesiones de aterosclerosis son uni-
versales (comprometen todo el árbol arterial). A estos pacientes se les debe ofrecer tratamientos
de prevención secundaria con mayor intensidad, de acuerdo a la estrecha relación entre el nivel
de riesgo e intensidad del tratamiento.
Otra categoría, en términos de riesgo futuro, es la de los pacientes que no han padecido
eventos vasculares. No es homogénea, ya que cuando se los sigue en el tiempo, hay pacientes
que desarrollan infarto y otros que no lo hacen.
Si se pudiera diferenciar estos dos subgrupos antes de la aparición del evento vascular, el
médico estaría en condiciones de hacer una prevención primaria más intensa, para evitar que
esto suceda, en el subgrupo de más riesgo.
Otra táctica podría ser un tratamiento igualmente intenso para todos los pacientes, para
proteger al subgrupo de mayor riesgo. Sin embargo, esto también implica un sobretratamiento
del subgrupo de menor riesgo, con todas sus desventajas.
255
María Elena Torresani y María Inés Somoza
La detección de los sujetos con mayor riesgo de infartarse entre los aparentemente sanos,
ha sido uno de los mayores desafíos de la medicina preventiva, teniendo en cuenta la alta
frecuencia de la enfermedad aterosclerótica. Ya señalamos al tabaquismo, la hipercolesterole-
mia, la hipertensión arterial y la diabetes como alguno de los factores de riesgo mayores para
el desarrollo de enfermedad arterial.
En la Argentina, como en otras poblaciones occidentales, la cantidad de personas que
tienen uno o varios factores de riesgo es muy alta. ·
Para abordar a un paciente con el denominado enfoque ATP III, se deben seguir 5 pasos:
- 1 Paso: Detectar causas secundarias de dislipemias.
- 11 Paso; Evaluar el riesgo.
- III Paso: Tratar el LDL-C de acuerdo al riesgo individual.
- IV Paso: Considerar TG, HDL-C y otros elementos del síndrome metabólico.
- V Paso: Promover la adherencia al tratamiento.
256
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemias'}
Objetivos de LDL-C
258
~-
LINEAi1:IBNTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemias)
3) Reducción de peso.
4) Incremento de la actividad física.
259
María Elena Torresani y María Inés Somoza
-Que se trate de un paciente con un peso corporal adecuado para su edad, en cuyo caso habrá que
considerar el tratamiento farmacológico del mismo.
Desde la publicación del ATP III, fueron realizados y publicados importantes estudios de
terapia con estatinas.
Las nuevas guías norteamericanas recomiendan utilizar altas dosis de fármacos en los pa-
cientes con riesgo cardiovascular para disminuir los niveles de LDL-C hasta 70 mg/dl (doble
inhibición de las dos fuentes del colesterol: inhibidor de la absorción del colesterol a nivel
intestinal y reductor de su síntesis a nivel hepático). El NCEP publicó un reporte denominado
Implications of Recent Clinical Trials far the National Cho/esterol Education Program Adult
Treatment Panel JI/ Guidelines, en el cual la más importante recomendación para modificar el
algoritmo del ATP III es la siguiente:
- Los cambios terapéuticos en el estilo de vida continúan siendo la principal estrategia para el
tratamiento de las hipercolesterolemias.
- En las personas con alto riesgo, el LDL-C recomendable es < 100 mg/dl.
- Un objetivo de LDL-C < de 70 mg/dl es una opción terapéutica sobre la base de la evidencia
clínica, especialmente para los pacientes con muy alto riesgo.
- Si el LDL-C es > a 100 mg/dl, se indica un fármaco para el descenso del LDL-C simultánea-
mente con los cambios en el estilo de vida.
- Si la persona con alto riesgo tiene triglicéridos altos o HDL-C bajo, la recomendación es
combinar un fibrato o ácido nicotínico con un fármaco para el descenso del LDL-C.
- Para personas con riesgo moderado (2 ó más factores de riesgo y un riesgo a 10 años
según el Score de Framingham del 10% al 20%), el objetivo de LDL-C recomendado
es < a 130 mg/dl.
.,
- En los pacientes diabéticos con factores de riesgo, el LDL-C objetivo es <100 mg/dl y
en los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria y factores de riesgo mayores el
LDL-C es < 70 mg/dl.
260
LI~_l3AMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemias)
{
,_..¿
Bajo riesgo
Si bien actualmente sigue vigente la clasificación tradicional de ATP III (tres categorías de
riesgo), para el manejo farmacólogico de los pacientes catalogados de muy alto riesgo, se persi-
gue un objetivo de LDL colesterol < a 70 mg/dl y siempre están medicados para lograr alcanzar
dicho objetivo. Las medidas de cambio en el estilo de vida, siempre se mantienen.
Desafíos actuales (Según Dr. Vilariño J., Rev Fac 2008; 37:283-294):
-El 70% de los EVC mayores ocurren en los pacientes con riesgo intermedio o bajo.
-Cuatro de cada diez IAM acontecen en individuos asintomáticos.
-El 50% de los ECV ocurren en pacientes con colesterol normal.
-10% a 20% de los pacientes no tienen factores de riesgo clásicos.
Objetivos en 5 años para el LDL-C (según el Dr. Valentín Fuster de la AHA):
-Alcanzar un LDL-C de 50 mg/dl en población de alto riesgo.
-Alcanzar un LDL-C de 75 mg/dl en población de riesgo intermedio a bajo.
261
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Antropometría
Se utilizan los indicadores: peso actual, peso habitual, talla y el IMC.
Si el resultado de la valoración nutricional da sobrepeso u obesidad, el paciente debe
primero normalizar su peso corporal hasta alcanzar el peso "saludable".
Como es frecuente la asociación entre las dislipemias y la obesidad, cobra importancia en
esta valoración antropométrica, la medición de pliegues cutáneos, lá determinación de la masa
grasa, como así también su distribución, los perímetros y circunferencias
Historia clínica y dietética
Se deben registrar y analizar los siguientes datos:
- Resultados de la valoración antropométrica.
- Cambios de peso corporal.
- Pruebas bioquímicas.
- Requerimiento nutricional.
- Diagnóstico y enfermedades concomitantes.
- Medicación.
- Nivel de actividad física.
- Función gastrointestinal.
- Alergias alimentarias.
- Recordatorio alimentario de 24 horas.
- Uso de suplementos.
Enfoque del paciente dislipémico:
Un primer enfoque acabado debería considerar la práctica de un relevamiento familiar del
perfil lipídico, un interrogatorio exhaustivo sobre antecedentes familiares de dislipemias, facto-
res de riesgo cardiovascular asociados o manifestaciones precoces de enfermedad aterosclerótica
o muerte súbita, así como un examen físico dirigido a la detección de signos característicos o ..
indicaciones de la existencia de afectación vascular (soplos carotídeos, abdominales o femorales,
ausencia de pulsos, latidos abdominales, etcétera).
Antes de considerar la posibilidad de una dislípernía familiar, adquiere enorme relevancia la detec-
ción o exclusión de una causa secundaria o de factores agravantes de una alteración genética subyacente.
La alimentación del paciente, en particular en cuanto a su consumo calórico, de grasas
saturadas y colesterol deben ser investigadas, preferiblemente con el apoyo de un nutricionista,
como también los hábitos de vida y la actividad física. Una cuidadosa anamnesis y una completa
semiología por sistemas permiten, en ocasiones no poco frecuentes, descubrir y tratar la causa
primaria y controlar de esta manera la dislipernía secundaria.
262
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemiasy
1) Manifestaciones clínicas
Las dislipemias raramente presentan signos clínicos característicos, y es frecuente diagnosticarlas
cuando aparece alguna complicación: alteraciones por aterosclerosis o pancreatitis.
Entre los hallazgos que podrían considerarse típicos, los más frecuentes son los depósitos
de lípidos en la piel y tendones, llamados xantomas.
Teniendo en cuenta su evolución (tiempo de instalación e involución ante el tratamiento)
estos xantomas pueden ser;
Crónicos: tendinosos, xantelasmas, planos y subperiósticos.
• Intermedios: tuberosos, tuberoeruptivos, striata palmaris.
· - Agudos: eruptivos.
2) Pruebas bioquímicas
Valores en sangre
Los valores considerados normales, de los distintos parámetros, por lo general presen-
tan variaciones. Estas dependen de las características propias del grupo del cual se han
obtenido, de las técnicas de laboratorio empleadas y de muchas otras variables. De ahí que
en cada caso deben ser interpretados con precaución.
De acuerdo con los consensos de investigadores de todo el mundo, en la actualidad
se diagnóstica hipercolesterolemia cuando la cifra de colesterol total en sangre iguala o
supera a los 200 mg/dl.
Perfil lipídico
Como una primera aproximación al conocimiento del estado del metabolismo lipídico, el
perfil plasmático básico comprende:
El ATP 111 establece los siguientes puntos de cortes para el colesterol total, LDL-C,
HDL-C y TG:
263
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Triglicéridos TG Niveles
< 150 mg/dl Normal
Levemente
150 - 199 mg/dl awnentados
200 - 499 mg/dl Elevados
> 500mg/dl Muy elevados
Este perfil lipídico debe ser realizado en todo individuo adulto con antecedentes de enfer-
medad ateroesclerótica, manifestaciones clínicas de dislipemias y/o presencia de otros factores
de riesgo, con frecuencia anual.
A los que presentan antecedentes familiares de coronariopatía precoz, o dislipemia fami-
liar, el screening debe hacerse cada dos años. A su vez, se recomienda que todo individuo mayor
de 20 años sin otras manifestaciones de enfermedad aterosclerótica, controle su colesterol
total y HDL-C cada 5 años.
Idealmente el perfil lipídico debe ser determinado después de un lapso de ayuno de 12 a 14
horas, para que se produzca la desaparición de los quilomicrones, es decir, para asegurarse un
estado post absortivo.
No se recomienda suspender drogas hipolipemiantes ni otros medicamentos que constitu-
yan tratamientos prolongados o de por vida. En caso de haber ocurrido alguna situación de
estrés, como un infarto de miocardio o una intervención quirúrgica, el estudio lipídico deberá
realizarse después de transcurridas por lo menos 8 semanas.
Así mismo, si hubo modificaciones dietéticas o de peso corporal dentro de las 2-3 semanas
previas a la extracción o hubo indicación de algún tratamiento
circunstancial con drogas que afectan el metabolismo lipídico (por ej. corticoides) conviene
diferir el estudio 3 semanas.
Dada la variabilidad biológica es importante realizar por lo menos 2 determinaciones de
lipidos con diferencia de 1 semana, antes de diagnosticar una dislipemia a un individuo.
264
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemias)
Cuando se correlaciona el Colesterol total con las HDL, se obtiene un indicador de riesgo de
cardiopatía coronaria, que es considerado uno de los más prácticos y confiables como predictor.
Puntos de corte:
- Mujer: < 4,5
- Hombre: < 5,0
C*l Esta fórmula no es aplicable si el paciente presenta valores de TG superiores a 400 mg/dl.
265
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Ejemplo:
- Colesterol total: 240 mg/dl.
- Colesterol HDL: 42 mg/dl ____ ..._ Colesterol LDL: 164 mg/dl.
- Triglicéridos: 170 mg/dl,
Cardiopatíacoronariay equivalentes
< 130 ó < 100
de riesgode cardiopatíacoronaría
Múltiples(+2) factoresde riesgo <160 1
Objetivos generales
- Normalizar el peso corporal.
- Mantener el colesterol total por debajo de 200 mg/dl y los triglicéridos séricos por debajo de
los 150 mg/dl,
Objetivos específicos
- Tipo l. Minimizar la formación de quilomicrones. Disminuir los triglicéridos. Prevenir los
cólicos abdominales resultantes de la ingestión de grasas. Los ácidos grasos de cadena me-
dia (TCM) son bien tolerados.
- Tipo 2 a. Disminuir la ingesta de grasas saturadas y de colesterol dietario.
- Tipo 2b y 3. Reducir el peso a través de un régimen hipocalórico. Disminuir la ingesta de
colesterol dietario.
- Tipo 4. Reducir el peso a través de un régimen hipocalórico. Restringir la ingesta de hidratos
de carbono refinados y de alcohol, así como la de colesterol dietario.
- Tipo 5. Reducir el peso a través de un régimen hipocalórico. Disminuir la ingesta de colesterol
y de grasas.
Planificación de estrategias
1) Dietoterapia.
2) Modificación del estilo de vida.
3) Farmacoterapia.
266
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemias)
Dietoterapia
Se manejarán las recomendaciones nutricionales propuestas por el Programa Nacional de
Educación para el Control del Colesterol (NCEP) en su tercer reporte (ATP III) diseñadas para
reducir en forma gradual la ingestión de grasas saturadas y colesterol.
Debe ser puesto a prueba por un tiempo mínimo de 3 meses.
Se debe normalizar el peso corporal.
Es importante comprender que el régimen debe ser adoptado en forma gradual, por etapas,
involucrando a todo el grupo familiar.
Modificación del estilo de vida
La educación del paciente no sólo debe apuntar hacia el cambio de hábitos alimentarios, sino
que también se debe promover una modificación general en el estilo de vida, fundamentalmente
dirigido hacia le abandono del hábito de fumar y la incorporación de actividad física.
Se inducir a realizar actividad física de tipo aeróbica, con los grandes grupos musculares, en
ejercicios tales como: caminata, trote, calistenia, bicicleta, remo, natación. Es necesario que estas
actividades sean practicadas en forma regular de 3 a 5 veces por semana, con una duración
óptima de 30 a 60 minutos por sesión.
FrecuenciaCardíacaadecuada s/edad:
20 a 29 años ;115-145
30 a 39 años = l l O - 140
1. Establecerla frecuenciacardíacadeseada
40 a49 años = 105 - 130
50 a 59 años .:, 100 - 125
60 a 69 años ,,,_ 95 - 115
5 a 10 minutosde elongacióny amplitud
2. Calentamiento
de movimiento.
3. Fase aeróbica (caminata, trote, cinta, 1
1
5 a 10 minutos de disminucióngradual de la
¡ 4. Relajación intensidad del ejercicio.
267
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Farmacoterapia
Como este pilar escapa de los fines de libro, y dada la amplitud y cambios vertiginosos en
este tema, sólo se clasificarán las drogas hipolipemiantes en función a su acción sobre los Iípidos:
Drogas que reducen principalmente el colesterol total y el LDL-C
- Estatinas: lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina.
- Resinas de intercambio iónico (drogas no absorbibles). En la Argentina colestiramina; en el
exterior colestipol y colesevelam.
- Ezetimibe (azetidinona) es un inhibidor selectivo de la absorción de colesterol a nivel intesti-
nal.
Drogas que reducen principalmente los triglicéridos
- Fibratos: clofibrato, gemfibrozil, fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato, clinofibrato.
- Ácido nicotínico.
- Ácidos grasos Omega-3.
Drogas que aumentan el HDL-C
- Ácido nicotínico.
- Fibratos.
- Estatinas.
Determinación de las necesidades nutricionales
Las características fundamentales del plan de alimentación para el control de la hipercoles-
terolemia son las siguientes:
- Debe ser reducido en grasas saturadas.
- Debe ser reducido en colesterol.
- Debe guardar una proporción entre grasas monoinsaturadas y grasas poliinsaturadas.
- Debe aportar estanoles/esteroles vegetales.
- Debe ser rico en fibra vegetal de tipo soluble.
268
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemiasy
Los caracteres físico-químicos del régimen serán normales, a excepción cie la fibra dieté-
tica soluble que debe estar aumentada. La misma se indicará por su efecto hipolipemiante en
forma progresiva: 25 a 50 gramos de salvado de avena o 10 a 30 gramos de psyllium o 100
gramos de legumbres secas.
Con un plan alimentario con estas características el LDL-C puede disminuir de un 15% - 20%.
La respuesta es variable, depende del sexo y de la respuesta individual.
Los prebióticos son carbohidratos naturales que favorecen, a nivel intestinal, el crecimiento
de las bacterias beneficiosas para la saludó bifidobacterias a nivel colónico.
A diferencia de los probióticos, que son organismos vivos, los prebióticos son carbohidra-
tos de cadena corta y larga no digeribles. No se ven afectados por las acciones digestivas,
269
María Elena Torresani y María Inés Somoza
llegando así a lo largo del intestino grueso, donde en forma selectiva estimulan el creci-
miento o la activación del metabolismo de una o varias bifidobacterias allí presentes. La
fermentación de los prebióticos por parte de estas bacterias, producen altos niveles de áci-
dos grasos de cadena corta (acético, propiónico y butírico), que hacen disminuir el pH del
colon. De esta forma se inhibe aún más el crecimiento de las bacterias dañinas, previniendo
y mejorando las funciones del intestino.
Dos de los prebióticos más estudiados son la inulina y los fructooligosacáridos (FOS) o la
'oligofrucrosa, que a su vez son derivados de la inulina. Actualmente existen en el mercado
una gran cantidad de alimentos con agregado de fibra soluble.
Los ácidos grasos Omega-6 reducen el nivel plasmático de colesterol LDL y también el de
colesterol HDL, mientras que los de la serie Omega-3 tienen un efecto antitrombogénico.
Las recomendaciones de la FAO de octubre de 1993 concernientes a la ingesta de ácidos
grasos esenciales sugieren que la relación adecuada entre ácido linoleico y ácido alfa linolé-
nico en la dieta debería ser entre 5/1 y 10/1.
Los individuos con un exceso en esta relación deberían aumentar el consumo de alimentos
ricos en Omega-3 tales como pescados y otros productos marinos.
Es tal la importancia de esta proporción de ácidos grasos que la industria alimentaria se
ha volcado al enriquecimiento de alimentos de consumo masivo como por ejemplo leche y
huevos con Omega-3.
270
t,
!
Los expertos recomiendan consumir pescados 2 veces por semana, de los cuales por lo
menos una vez se deberán seleccionar pescados grasos (con alto contenido de Omega-3).
271
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Caballa 2500
Arenque 1600
Salmón 1200
Atún 500
Bacalao 300
Camarón 300
Lenguado 200
Merluza 200
Fuente: Salinas. 1993.
Beneficios de los pescados de río
Los peces de río con excepción del sábalo, son una fuente rica de ácidos grasos poliin-
saturados, que reportan beneficios a la salud y contienen una menor proporción de ácidos
grasos saturados, según revela un estudio realizado por investigadores de la Universidad
Nacional del Litoral. El estudio se realizó en pescados amarillos, moncholos, patíes, surubíes,
armados, sábalos y bogas. Fue llevado a cabo por investigadores de la Facultad de Bioquími-
ca y Ciencias Biológicas del Instituto de Tecnología de Alimentos y de la Facultad de Cien-
cias Veterinarias. Sin embargo, a pesar de su aporte en ácidos grasos polinsaturados, los
pescados de río no aportan Omega-3.
272
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemias)
Con referencia al consumo de aceites con adecuada relación w6/w3 nuevamente se dispone en
el mercado del aceite de canola, que es un aceite rico en ácidos grasos moninsaturados. Contiene
una adecuada relación de ácidos grasos. El aceite de canola se obtiene de semillas no genéticamente
modificadas y se produce la extracción del aceite por prensado a frío. Aporta un 11 % de w3, un
21 % de omega 6 y un 61 % de omega 9. Es ideal para condimentar u hornear los alimentos.
<,
Colesterol
Antes de abordar el manejo de los alimentos y el colesterol, se sintetizarán los principios
básicos del equilibrio del colesterol en el organismo y cómo esto se relaciona con la regulación de
los niveles plasmáticos del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C).
Un punto clave en el balance del colesterol, es la existencia de dos fuentes del mismo:
alrededor de 300 mg/día provienen del ingreso dietario y 900 mg/día de la síntesis endógena
del colesterol. La mayor parte de éste último es sintetizado en los órganos periféricos y, en
condiciones de equilibrio, se vuelca al torrente sanguíneo, es depurado por el hígado y
finalmente trasladado hacia el intestino en forma de ácidos biliares que son el producto de
degradación del colesterol a nivel hepático. Este contenido de ácidos biliares es preservado
por transportadores presentes a nivel intestinal, y retomados eficientemente.
El colesterol ingresa a la luz del intestino delgado proveniente de la dieta y de los
ácidos biliares. Sin embargo, la mayor cantidad que se absorbe es de origen biliar y no
dietario. De ahí que en la terapéutica de las hipercolesterolemias, no se piense sólo en
restringir el aporte del colesterol proveniente de los alimentos, sino en buscar estrategias
para aumentar la eliminación a nivel intestinal.
273
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Dentro de la clasificación de los mariscos, tanto los crustáceos como los moluscos, tienen
bajo tenor graso y a su vez son ricos en ácidos grasos poliinsaturados, especialmente Omega-3.
Por ser además los moluscos una variedad de mariscos con bajo contenido eri colesterol,
resultan un excelente sustituto de la carne para poder incorporar a la alimentación del paciente.
274
LINEAMIENTOS PARA EL CUrDADO NUTRICIONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemias)
Contenido en colesterol
./
Muy elevado Moderado
(> a 200 me %) (50 a 99 mg %)
• Caviar -Carnes
· Mayonesa
· Vísceras
-Moluscos
• Embutidos y fiambres grasos
Bajo
-Manteca 1
(< a 50 mg %)
· Quesos de alta maduración
- Leche entera o semidescremada
Elevado
- Quesos untables descremados
(100 a 200 mg %) - Quesos untables semidescremados
- Quesos de mediana maduración · Galletitasde agua
- Quesos untables tipo crema Nulo
- Quesos de baja maduración
- Manteca dietética - Todos los alimentos de origen vegetal
- Crema de leche y sus derivados, siempre y cuando
- Fiambres magros en su elaboraciónno contengan
• Crustáceos grasas animales.
En cuanto a la fuente biológica, estos ácidos grasos se encuentran en los alimentos proce-
dentes de los rumiantes, debido a la hidrogenación de compuestos cis a partir del hidrógeno
generado por la acción microbiológica a nivel de la panza o primer estómago de las cuatro
cavidades que se presentan. Como consecuencia todos los productos derivados de animales que
son poligástricos (familia de los animales bóvidos, cérvidos, jiráfidos, antilocápridos y
tragúlidos), presentarán una pequeña proporción de ácidos grasos trans. Se calcula que entre
un 3% y 5% de la grasa que contiene la carne, leche y derivados lácteos de estos animales,
presentan la isomería trans.
Si bien tradicionalmente se desaconsejaba el consumo de carne de cerdo en pacientes
dislipérnicos, en la actualidad se sabe que, siempre eliminando la grasa visible, su parte magra es
rica en ácidos grasos monoinsaturados, por lo que puede permitirse su consumo con una frecuen-
cia de 2 a 3 veces por semana. Por otra parte no posee isómeros trans en su composición.
En cuanto a la fuente tecnológica, la industria, a través de los procesos de hidrogenación de
los aceites líquidos, con el objetivo de obtener productos semisólidos y más estables frente a la
oxidación, transforma los alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados, en monoinsaturados
o en saturados (según el grado de hidrogenación). Con este proceso se aumenta el punto de fusión
y se aumenta la consistencia del aceite, hasta transformarlo en una grasa semisólida o sólida.
Las fuentes alimentarias de ácidos grasos trans obtenidos por procesos tecnológicos son
fundamentalmente las margarinas y los alimentos elaborados con grasas hidrogenadas.
Las industrias alimenticias en su afán de desarrollar mejores productos y a la vanguardia en
la producción de alimentos saludables, se han comprometido con la Estrategia Mundial de la
OMS para la prevención de ECNT, y reemplazaron, el aceite vegetal parcialmente hidrogenado
por aceite vegetal rico en Omega-9 (girasol alto oleico), logrando productos libres en ácidos
grasos trans, saludables y agradables.
El aceite de girasol "alto oleico" rico en Omega-9 se obtiene a partir de una variedad de
semilla de girasol especial -no modificada genéticamente-, rica en dicho ácido.
276
LINEAMIENTOS PARA ~L CUIDADO NUTRICIONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemias)
Son numerosos los estudios epidemiológicos que coinciden en demostrar los efectos adver-
sos sobre este tipo de ácidos gr:;u.o~ sobre las lipoproteínas plasmáticas.
Índice aterogénico
Es un indicador propuesto por Zilversrnit, en 1979, que relaciona el contenido en colesterol de
los alimentos con el aporte de grasas saturadas de los mismos.
Determina el efecto aterogénico potencial que tiene un alimento.
De esta forma se permite manejar con mayor flexibilidad la selección de alimentos, ya que se
puede incluir alimentos con alto contenido en colesterol y bajo apo~ de ácidos gras?s. saturados,
tales como los moluscos y crustáceos. Estos alimentos presentan _un bajo e:e~to aterogem~o..
A Ja inversa, se pueden observar alimentos con alto potencial aterogemco, ya que si bien son
libres en colesterol presentan altos valores de ácidos grasos saturados.
Éste es el caso del coco y la manteca de cacao.
Fórmula para determinar el Índice Aterogénico (de 100 g de alimentos)
Esteroles vegetales
Los esteroles vegetales o fitoesteroles son sustancias naturales presentes en pequeñas canti-
dades en las células vegetales, similares en su estructura al colesterol presen~e en las gr~sas
animales. Sin embargo presentan un comportamiento diferente al colesterol ammal en el siste-
ma digestivo, ya que no son absorbidos por el tracto gastrointestin_al.
Comprenden a los fitoesteroles propiamente dichos y a los fitoestanoles que son formas
similares más estables. .
Actúan reduciendo la absorción del colesterol en sangre, a través de dos mecanismos:
277
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Los carbohidratos deben ser predominantemente polisacáridos complejos, debido a que el exce-
so de mono y disacáridos produce un aumento moderado de triglicéridos. Se ha discutido
mucho sobre la necesidad de restringir los hidratos de carbono simples de la dieta de los
pacientes con hipertrigliceridemias. Se sabe que estos macronutrientes en grandes cantidades,
estimulan la síntesis hepática de triglicéridos, y favorecen la liberación hepática de VLDL,
proceso que puede verse acentuado en estos pacientes. Probablemente, por esta restricción, un
grupo importante de ellos pueda beneficiarse, por presentar respuesta exagerada de la insulina.
Las proteínas deberían ser predominantemente de origen vegetal. Hay una gran variedad de
estudios que demuestran su efecto hipocolesterolemiante, efecto que se atribuye a otras
sustancias presentes en los alimentos de origen vegetal, como la fibra soluble, las isofla-
vonas o el ácido fítico.
Isoflavonas
Tanto los estudios en humanos como en animales y cultivos celulares, indican un excelente
papel para los fitoestrógenos en la prevención de síntomas menopáusicos, osteoporosis, cáncer y
afecciones cardíacas.
Los fitoestrógenos son componentes dietarios vegetales no esteroides de di versas estructuras
que producen respuesta estrogénica. Por presentar esta actividad estrogénica, estas sustancias
son comúnmente denominadas fitoestrógenos. Han sido caracterizados como estrógenos débi-
les, por lo que también pueden ser activos como antiestrógenos en bajas concentraciones.
Hay tres tipos de fitoestrógenos: isoflavonas, cumestanos y lignanos,
278
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemias)
: Las isoflavonas, son sustancias fitoquímicas, que pertenecen a la familia de los polifeno-
les, los cuales poseen importantes actividades biológicas tales como: actividad antioxidante,
propiedades estrogénicas y anticancerígenas.
Si bien las isoflavonas están ampliamente distribuidas en el reino vegetal, las concentracio-
nes de estas sustancias son altas en las legumbres y, particularmente en la soja. Los principales
compuestos de las isoflavonas que integran la soja son: genisteína, daidzeína y gliciteína,
siendo la genisteína la más abundante (60%). Si bien existen más de 200 tipos de isoflavonas,
son a estas tres a las que se le adjudican importantes beneficios fisiológicos: se trata de
fitoquímicos potencialmente anticancerígenos e inhibidores de la enzima tirosina-quinasa.
Propiedades de las isoflavonas
Se destacan fundamentalmente dos propiedades:
a) Regularización de los lipidos
Muchos son los estudios que han sido unánimes en sus conclusiones: las isoflavonas
disminuyen los niveles de colesterol total, disminuyen la fracción de LDL y aumentan la
fracción de HDL en plasma. Parecería ser que el mecanismo de acción es beneficiando la
mayor captación hepática del LDL colesterol, incrementando la elasticidad arterial Y mejo-
rando el tono vasomotor arterial.
Anderson y colaboradores publicarnn en el New England Journal of Medicine. un meta
análisis correlacionando el consumo de soja y la reducción del riesgo de las enfermedades
cardiovasculares. Se evaluaron los resultados de 38 estudios clínicos que investigaron los efec-
tos de la proteína de soja sobre los lípidos séricos, y concluyeron que un mínimo de 25 g de
proteína de soja por día, reduce los niveles de colesterol total en un 9,3%, el LDL-C en un
12,9 % y los triglicéridos en un 10,5%.
b) Acción antioxidante
Dado que en la patogénesis de la arterioesclerosis, la oxidación de las lipoproteínas de baja
densidad (LDL-C) juega un rol importante, la acción antioxidante de las isoflavonas podría ser
valorada en su prevención: la genisteína, por tener propiedades antioxidantes de mayor potencia
que la dadzeína, parece ser responsable de muchos beneficios cardiovasculares.
También las isoflavonas podrían disminuir la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad
cardiovascular a través de la disminución de los procesos trombóticos plaquetarios.
En agosto de 1988, la FDA (Food and Drug Administration) aprobó a la proteína de soja
como alimento saludable, por su contenido en isoflavonas que actúa en la reducción del riesgo de
enfermedad cardiovascular. Fijó en 25 g/día como la cantidad mínima necesaria de proteínas de
soja para la reducción del colesterol
Las vitaminas y minerales deben cubrir las RDA. Se sugiere aumentar el consumo de alimentos
ricos en vitaminas C y E, pues previenen la oxidación del colesterol LDL, así como el
consumo de alimentos que aporten vitaminas B6, B12 y ácido fólico pues son ca-factores en
el metabolismo de la homocisteína (Aminoácido ligado al riesgo de trombosis).
Alcohol: si bien es posible que moderadas cantidades de alcohol (30 g. de etanol) tengan un
efecto de elevación de la fracción HDL 2 y 3 del colesterol, también se asocia al aumento de
279
María Elena Torresani y María Inés Somoza
- Hipertensión Arterial.
- Miocardiopatía dilatada.
-ACV hemorrágico.
- Ciertos tipos de cáncer.
- Daño hepático.
- Patologías gastrointestinales.
- Suicidios.
- Accidentes.
Violencia.
Normalizar el peso X X X
T Actividad física X X X
Dejar de fumar X
Monitoreo nutricional
Se debe controlar en forma periódica al paciente, si es posible hacer un seguimiento
mensual, para evaluar los niveles lipídicos, asesorar al paciente e identificar efectos ad-
versos del tratamiento.
280
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemias'[
Se deberá hacer educación alimentaria continua a través de información acerca del eti-
quetado de alimentos, recetas, comidas fuera del hogar, productos bajos en grasas, utilización
de fibras, cursos de cocina étnicas, compras.
Se evaluarán los elementos que dificultan la adherencia al plan de alimentación y las
estrategias para mejorar el cumplimiento.
La evaluación del Plan de Alimentación se hará a corto plazo, primero al mes y luego
cada tres meses. Y en la evaluación a largo plazo, se hará al inicio trimestralmente, disminu-
yendo luego a dos veces por año.
•Para:
- Reducir la ingesta de grasas a menos del 25 % 30 % de la energía total.
- Reducir la in[?esta de grasas saturadas a menos del 7 % de la ingesta calórica total.
Evitar manteca, margarina, leche entera, crema de leche, helados de crema, quesos tipo
crema, queso de rallar, quesos grasos, carnes grasas, fiambres, embutidos, productos que
contienen aceites vegetales parcialmente hidrogenados, aceite de palma, aceite de coco,
manteca de cacao y de maní.
•Para:
- Incrementar el uso de ácidos grasos monoinsaturados (hasta el 20 % de la ingesta energética
total) y de ácidos grasos poliinsaturados (hasta el 10 % de la energía total).
Elegir y combinar: aceite de olí va, aceite de canola, aceite de girasol alto oleico
con aceite de girasol, aceite de soja o aceite de maíz.
Realizar aderezos y salsas con: palta, aceituna, frutas secas: nueces, almendras,
avellanas, pistachos.
Disminuir el consumo de alimentos con alto contenido en ácidos grasos Trans (por
ejemplo, margarinas, aderezos comerciales, shortenings, grasas parcialmente hidrogenadas
de galletitas y amasados).
e Para:
- Reducir el colesterol dietario.
Restringir el consumo de vísceras (seso, hígado, riñón, molleja, corazón,) y de crustáceos
(langosta, camarón, langostino, cangrejo.)
e Para:
- Aumentar el consumo de fibra dietética soluble y de polisacáridos complejos.
Elegir hortalizas y frutas preferentemente crudas y legumbres como arvejas, garbanzos,
porotos, soja y lentejas; arroz integral, pastas semoladas sin huevo, cereales (incluir salvado de
avena en amasados y rebozados ), cereales como quinoa y amaranto, pan francés e integral Y
alimentos enriquecidos con inulina: leche, queso, harinas integrales.
281
María Elena Torresani y María Inés Somoza
e Para:
282
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPÍTULO 3, 4) Dislipidemias)
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283
María Elena Torresani y María Inés Somoza
1) INTRODUCCIÓN
285
María Elena Torresani y María Inés Somoza
- Ingesta de sal.
• Obesidad e insulinorresistencia.
· Sistema Renina -angiotensina-aldosterona.
- Sistema nervioso autonómico.
- Factores genéticos.
- Disfunción endotelia.l
- Bajo peso al nacer.
- Nutrición intrauterina.
-Anormalidadesneurovasculares.
Las nuevas guías europeas de manejo para la hipertensión arterial publicadas en el año
2007 por la Task Forcefor the Management of Arterial Hypertension of the European Society
of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), se basaron en
286
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 5) Pacientes con hipertensión arterial]
estudios donde se demostró que el daño arterial y el incremento del riesgo de enfermedad
cardiovascular, pueden iniciar antes de registrarse los niveles de presión arterial considerados
hasta ese momento como normales.
La clasificación de la hipertensión arterial de las guías de 2007 de la ESH/ESC mantiene la
clasificación de las guías del 2003, con las salvedades siguientes:
1) Cuando la presión arterial sistólica y la diastólica de un paciente encajan en diferentes catego-
rías, se aplicara la categoría más alta para cuantificar el riesgo cardiovascular total, tomar
decisiones acerca de la farmacología y valorar la eficacia del tratamiento.
2) La hipertensión sistólica aislada debe graduarse (grados 1, 2 y 3) con arreglo a los mismos
valores de presión arterial sistólica para la hipertensión sistólica-diastólica.
3) El umbral de hipertensión arterial (y la necesidad de farmacoterapia) debe considerarse
flexible basándose en el grado y perfil de riesgo cardíovascular total.
La hipertensión sistólica aislada ha de graduarse (1, 2 ó 3) con arreglo a los valores de presión arterial
sistólica en los intervalos indicados, siempre que los valores diastólicos sean < 90 mm Hg.
PAS: Presión arterial sistólica.
PAD: Presión arterial diastólica.
Una vez diagnosticada y confirmada la presencia de HTA, el plan de estudio del paciente
hipertenso tiene como objetivos:
1) Establecer el riesgo cardiovascular global, en función de identificar:
a) Otros factores de riesgo.
b) La presencia de daño de órgano blanco (DOB).
e) Condiciones clínicas asociadas.
287
María Elena Torresani y María Inés Somoza.
288
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 5) Pacientes con hipertensión arterial]
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289
María Elena Torresani y María Inés Somoza
290
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 5) Pacientes con hipertensión anerial]
Cuando están presentes de forma simultánea, la presión arterial y los factores de riesgo
metabólicos, se potencian entre sí lo que da lugar a un riesgo cardiovascular total que es mayor
que la suma de sus componentes individuales.
La determinación del riesgo global de cada paciente, permite ajustar su tratamiento.
Se maneja para ellos la estratificación de riesgo y pronóstico de la OMS/ISH (Sociedad
Internacional de Hipertensión Arterial) que establece cuatro categorías de riesgo para determi-
nar el pronóstico de que se produzca un evento cardiovascular en los próximos 10 años;
1
¡
¡
Bajo Menos del 15%
Moderado 15% a20%
Alto 20% a30%
Muy Alto Más del 30%
Según los niveles de la presión arterial (basándose en las Guías Europeas) y los factores de
riesgo asociados, varía en qué categoría es ubicado cada paciente:
'
Factores de Presión arterial 1
riesgo e Historia Grado r Grado II Gradolll 1
1
Clínica Hipertensión leve Hipertensión moderada Hipertensión severa
1
291
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Existen factores nutricionales que pueden interactuar con los valores de la tensión arterial,
ya sea en una relación directa o inversa.
Factores directos
Sobrepeso
El sobrepeso está directamente relacionado con el desarrollo de la hipertensión arterial.
La fuerte asociación existente entre la obesidad y la hipertensión arterial, hace que se
considere la pérdida de peso como el primer tratamiento que se debe implementar en el paciente
que es hipertenso y presenta sobrepeso u obesidad.
Los actuales datos de referencia indican que el IMC ideal o saludable debe estar entre
18,5 y 24,9 Kg/m2 a cualquier edad, con una circunferencia abdominal <102 cm en hom-
bres y <88 cm en mujeres.
Cuando se evalúan los resultados terapéuticos, hay que tener en cuenta qué reducciones
leves de peso, aun sin llegar al peso ideal, producen una reducción de la presión arterial útil
como medida preventiva, ya que por cada kilo de descenso de peso se observa una reducción
de 1 mm Hg de la PAS tanto en hipertensos como en normotensos y el descenso es mayor, a
mayor grado de sobrepeso inicial.
Sodio
La importancia de una ingesta excesiva de sodio en la génesis de la hipertensión arterial se
basa en estudios epidemiológicos, trabajos de investigación básica y ensayos clínicos controlados.
A través de ellos, se ha visto que en los pacientes con predisposición genética para padecer
hipertensión arterial, existiría una incapacidad del riñón para eliminar una determinada carga de
sodio con una presión arterial sistémica normal. Se produciría en consecuencia una retención de
sodio y agua, con expansión del líquido extracelular, del volumen plasmático y del gasto cardíaco.
Por el mecanismo de autorregulación (aumento del tono vascular al aumentar el flujo sanguí-
neo a un órgano), aumenta la tensión arterial y como consecuencia la presión de perfusión renal,
restableciéndose así la normal secreción de sodio y agua. A este mecanismo se lo denomina
292
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 5) Pacientes con hipertensión arterial]
natriuresis por presión, el cual se deteriora con el paso de los años. Por tal motivo cada vez son
necesarias mayores presiones arteriales para mantener la homeóstasis correspondiente.
Por otro lado, ante ingestas elevadas de sodio, se modula la respuesta de la angiotensina II
tisular: se suprime la secreción adrenal de aldosterona, aumenta la respuesta vascular a la angio-
tensína 11 fundamentalmente a nivel renal, aumenta el flujo plasmático renal y por consiguiente
aumenta la eliminación de sodio.
En consecuencia, el exceso de sodio, ya sea a través de la natriuresis por presión O la
modulación, contribuye a la evolución de la hipertensión arterial. Pero solo aproximadamente
un 40 a 50% de los casos de hipertensión, son considerados "sodio-sensibles", dándose esta
prevalencia especialmente en las personas de mayor edad.
El efecto de la reducción de sodio sobre la presión arterial, es mayor en hipertensos, diabé-
ticos, pacientes con enfermedad renal y en la raza negra.
Según autores como Kotchen, la sensibilidad a la sal se define como la respuesta en la
disminución de ~ 1 O mmHg de la presión arterial, por depleción de sal después de haber efectuado
una carga con esta, o al aumento de más del 5% de la presión arterial durante la restitución de la
sal después de su restricción.
Como no es fácil poder determinar la sensibilidad a la sal en los individuos (pruebas de
eliminación y reacción), para corregir o prevenir la hipertensión arterial, se recomienda dismi-
nuir la ingesta de sal en todos los pacientes hipertensos, y en la población en general, a través de
las recomendaciones formuladas por las guías alimentarias propias de cada país.
Las últimas investigaciones demuestran que la disminución del sodio en la dieta, disminuye
los valores de la tensión arterial en una proporción del 30%, produciendo el mismo efecto que
los fármacos contra la hipertensión arterial.
Alcohol
Si bien se acepta que cantidades reducidas de alcohol no aumentan los valores de la
presión arterial y tendría su efecto positivo para disminuir el riesgo cardiovascular, en canti-
dades mayores se correlaciona en forma lineal con el incremento de los valores de presión
arterial, pudiendo a su vez provocar resistencia al tratamiento antihipertensivo.
Hasta un 10% de los hombres que sufren de presión arterial deben su problema a la
ingesta exagerada de alcohol. El consumo de alcohol es un factor de riesgo independiente
para la hipertensión arterial.
El alcoholismo es el más importante contribuyente a la morbimortalidad por enfermedad
hipertensiva por predisponer a accidente cerebrovascular (ACV).
El exceso de alcohol no solo aumenta la presión arterial, sino que también produce
daño miocárdico, aumento de los triglicéridos, arritmia y mayor riesgo de muerte súbita.
Por otro lado, en aquellos pacientes en tratamiento con fármacos antihipertensivos , ate-
núa el efecto de dichos fármacos.
El efecto del alcohol sobre la presión arterial es mayor sobre la presión sistólica. Para
prevenir este efecto es conveniente no sobrepasar los 30 g de etanol por día, lo que equivale a
600 cm3 de cerveza (al 5% de graduación alcohólica), y 250 cm3 de vino (al 12% de graduación
alcohólica) o 75 mi de whisky (al 40% de graduación alcohólica). Dicho en forma práctica, se
puede traducir en 1 botella de cerveza, 2 copas de vino o 1 medida de whisky.
293
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Estos valores límites de consumo recomendados, deben ser reducidos al 50% en las mujeres
y en las personas delgadas. Es importante destacar que la cantidad referida al vino no varía en
cuanto a si es blanco o tinto.
Cafeína
Aumenta en forma directa la presión arterial, probablemente debido al aumento que provo-
ca en la secreción de renina plasmática y catecolaminas.
Sin embargo, estudios epidemiológicos llevados a cabo por Stamler y cols. no han demos-
trado que el consumo habitual de infusiones con cafeína influyan sobre la presión arterial.
Según Myers y cols., el tomar 2 tazas de café aumenta la ~resión arterial sistólica y
diastólica en alrededor de 2 y 5 mmHg respectivamente, en las personas que no lo hacen
habitualmente. Este aumento puede durar hasta dos horas posteriores al consumo. En
cambio, en los bebedores habituales de esta infusión, parecería ser que no se produce este
ascenso, debido a la tolerancia.
294
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 5) Pacientes con hiper-tensión arterial]
Cafeína
Fuente Porción (en mg/ porción)
Café
Café en granos 100 g 900
Café de filtro 150 mi 60-180
Café expresso 30ml 30- 50
Café instantáneo o soluble 150 mi 30 - 120
Café descafeinado 150 mi 2-5
Té
Té en hebras 100 g 1.600
Té hervido 150 mi 20- 90
1 Té soluble 150 mi 25- 50 1
Bebidas energizantes
Bebidas a base de cola 250 mi 8 - 53
Bebidas a base de cola diet 250 mi 8 - 53
Bebidas energizantes 250 mi 28 - 85
Aguas cafeinadas 250 mi 30 - 65
Bebidas con cacao
Bebidas con cacao 150 mi 2 - 20
Leche chocolatada 240 mi 2-7
Chocolate 1
Fuente: Intemational Food Information Councíl (IFIC); Melgarejo, M., Énfasis Nº 6, 2004.
Tabaco
El tabaco constituye un factor de riesgo muy elevado para la cardiopatía isquémica y la
enfermedad vascular cerebral y periférica. Contribuye al aumento de los tríglicérídos y a la
disminución del HDL, situación que se acentúa si el paciente es obeso.
El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular. Este riesgo se duplica en
hombres fumadores menores de 65 años. Si se deja de fumar antes de los 35 años, el riesgo se
iguala con el de los no fumadores.
295
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Factores indirectos
Potasio
Las dietas pobres en sodio, en general son ricas en potasio. Se ha comprobado en poblacio-
nes indígenas que consumen preferentemente vegetales y frutas, que la presión art~rial se mantie-
ne invariable a pesar de los años.
El aporte de potasio aumenta la natriuresis en forma fugaz y moderada. Además, reduce la
resistencia vascular periférica, por vasodilatación arterial directa, subiendo la secreción de renina
plasmática y antagonizando su transporte celular. Desde el punto de vista epidemiológico, se ha
determinado un efecto protector de accidentes cerebrovasculares agudos.
No se recomienda el uso de suplementos farmacológicos de potasio en el trata-
miento hipertensivo.
DietaDASH
Hay sólidas evidencias científicas de que la dieta denominada DASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension), compuestas principalmente por frutas, verduras, cereales, lácteos descrema-
dos, ácidos grasos monoinsaturados, pescado, aves, nueces y pobre en ácidos grasos saturados,
carne roja, bebidas azucaradas, y dulces tiene per se un efecto hipotensor, independientemente
de la restricción de sal y del descenso de peso. Esta dieta produce un descenso promedio de
5,5/3,5 mm Hg para PAS/PAD, respectivamente.
El efecto hipotensor máximo se alcanza aproximadamente a las dos semanas de implemen-
tada. La asociación de la restricción sódica a la dieta DASH aumenta su efecto hipotensor.
En las últimas Guías Europeas de HTA 2007 se recomiendan altas dosis de ~mega 3 (como
suplementos de aceite de pescado) pues se observó que disminuye las cifras de presión arterial en
individuos hipertensos. Este efecto ha sido observado solo con altas dosis (3 g/día).
Actividadfísica
El ejercicio aeróbico produce vasodilatación periférica, disminución de la renina, de la
viscosidad sanguínea y de las catecolaminas, y un aumento de las prostaglandinas y betaendorfi-
nas cerebrales (sensación de bienestar y euforia).
296
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 5) Pacientes con hipertensión arterial]
Una adecuada actividad aeróbica no solo resulta benéfica para la prevención, sino también
para el tratamiento de la hipertensión arterial. El sedentarismo aumenta la incidencia de hiper-
tensión arterial entre un 20% y un 50%.
Además con la actividad física, también se obtienen otros beneficios tales como la disminu-
ción de los triglicéridos, aumento del colesterol HDL y probable disminución del colesterol
LDL. También reduce las respuestas exageradas a situaciones de estrés.
El ejercicio físico continuo induce un descenso de 6-7 mm Hg de la presión arterial, tanto
sistólica como diastólica, siendo su efecto independiente de la reducción de peso.
Estrategias no farmacológicas
Incluyen un conjunto de medidas higiénico dietéticas estrechamente relacionadas con el
estilo de vida del paciente. Por ello, se lo denomina actualmente "modificaciones al estilo de
vida". El Nutricionista debe estimular a sus pacientes para que acepten estas indicaciones ya que,
además de ser efectivas para disminuir los valores de presión arterial, inducen la corrección de
otros factores de riesgo y reducen la incidencia de complicaciones cardiovasculares.
Las medidas higiénico-dietéticas deben ser implementadas en el tratamiento de todos los
hipertensos, por ser de bajo costo, no generar efectos colaterales indeseables y potenciar la
297
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Dietoterapia
El manejo de la alimentación integral del paciente hipertenso es fundamental, debiendo ser
acompañada de una fuerte educación alimentaria para reducir los riesgos de enfermedad corona-
~ ria o ateroesclerótica.
Se deberá implementar un régimen con las siguientes características:
Hiposódico.
· Con aporte calórico adecuado para la normalización del peso corporal.
- Aporte adecuado de K.
Estas pautas son tenidas en cuenta en la dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension)
que resulta de eficacia antihipertensiva comprobada.
En los estudios que trabajaron este tipo de alimentación se manejó la base de un programa
isocalórico, en el cual todos los pacientes recibieron 3 gramos de sal por día, y se comparó una
dieta rica en vegetales, frutas y lácteos descremados con una dieta con alto contenido en grasas.
Se enrolaron hipertensos limítrofes, un 60% de ellos de origen afroamericano. Los valores de la
presión arterial comenzaron a disminuir a partir de la segunda seman: :. ,< ·1,; -uuvo así todo el
estudio (8 semanas). El grupo que incluyó vegetales y frutas fue el que alcanzó mayor descenso
tensional (- 5,5/- 3 mmHg) con la misma presión arterial en ambos grupos al inicio del estudio.
El cumplimiento de estos dos pilares del tratamiento, modificación del estilo de ;ida y
dietoterapia, permitirán una reducción de la presión sistólica de 5 a 10 mmHg, lo que equivale al
descenso promedio logrado con la monoterapia medicamentosa.
298
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL[CAPÍTULO 3, 5) Pacientes con hipertensión arterial]
Estrategias farmacológicas
El manejo será individual, valorizándose la idoneidad y responsabilidad del profesional
médico, para decidir cuándo tratar con fármacos y cuáles emplear inicialmente.
La elección del fármaco depende de varios factores, entre los cuales la experiencia previa
del paciente con otros fármacos antihipertensivos, el costo del tratamiento, y la presencia de
comorbilidades son elementos que deberán considerarse.
Siempre será necesario recordar al paciente que el tratamiento farmacológico no reemplaza
a los cambios en el estilo de vida, y que si estos se producen no solo se logra disminuir el riesgo
cardiovascular, sino también a veces disminuir la dosis de los fármacos a administrar.
Grasas
Se buscará manejar las pautas ATP III, respetando el 30% del VCT, con control de las
grasas saturadas, colesterol y ácidos grasos trans.
300
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 5) Pacientes con hipertensión arterial]
Régimen hiposódico
1 mEq de Na: 23 mg de Na
El hombre primitivo, cuando fue vegetariano puro, tenía una ingesta de sodio de aproxi-
madamente 10 mEq diarios; en cambio los que fueron carnívoros por excelencia, elevaron
este consumo a 60 mEq/día.
Una dieta civilizada racional debería contener aproximadamente 85 mEq/día. Sin embargo,
si bien el consumo de sodio varía de una región a otra, en promedio asciende hasta 260 mEq/día
en las "dietas occidentales civilizadas". Se sugiere a través de estudios epidemiológicos, que de
este alto sodio consumido, un 25 a 50% proviene de la sal de mesa agregada ya sea a la cocción
301
María Elena Torresani y María Inés Somoza
o a la preparación lista; solo un 10% proviene del sodio natural contenido en los alimentos y el
valor restante provendría del sodio agregado por la industria, a los alimentos manufacturados
(como saborizante, conservante, estabilizante, espesante, etcétera).
302
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL [CAPÍTULO 3, 5) Pacientes con hipertensión arterial]
Contenido en Na Alimentos
~-
- Cereales y harinas.
- Vegetales y Frutas frescas.
Muy bajo: -Aceites. 1
Citrato sódico y
Saborizantes Gelatinas, golosinas, bebidas
Glutamato monosód.ico
304
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRJÓONAL [CAPÍTULO 3, 5) Pacientes con hipertensión arterial]
Se recomienda mantenerse por debajo del valor prescripto, teniendo en cuenta que la
distribución de la alimentación se hará por porciones, no pudiendo establecerse con preci-
sión los gramos de alimentos aportados; y por otro lado para prever posibles transgresio-
nes por parte del paciente.
Cuando la prescripción del régimen es amplia, este margen es mayor y permite utilizar ClNa
como condimento en las preparaciones. La cantidad a utilizar debe ser calculada en función al
aporte de sodio de la sal seleccionada dentro de los diferentes tipos disponibles en el mercado.
Eugusal 100 o o
Dietéticas Sin sodio
Genser dietética 100 o o 1
Saludable 100 o o
Argendiet sabor ajo 100 o o
Dharem Singh, natural
o saborizada 100 o o 1
1
Modificadas Con bajo sodio Dos Anclas light 1 66 33 131 1
peciaso hierbas 70 30 1
122 1
Genser condimentada
!
finas hierbas 70 30 114 1
305
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Sales dietéticas
Son libres de ClNa, a base de ClK o ClNH4. Si bien no aportan nada de Na, no pueden ser
utilizadas en todas las patologías.
Para seleccionar sales de potasio, se debe asegurar que exista buena diuresis y que no haya
compromiso renal. Para usar sales de amonio no debe existir compromiso hepático.
Sales modificadas
Son sales con menor contenido de ClNa. La sal Genser se presenta en sobres de 1 g y
salero, en cambio, Dos Anclas Light, Celusal Light, Genser Light y Genser Sport, sólo en
salero, lo cual puede dificultar su dosificación. Lo mismo sucede con la sal marina, que se
presenta en forma líquida.
Las sales modificadas que aportan aproximadamente un 70% menos de Na, presentan la
siguiente composición:
Las sales modificadas que aportan aproximadamente un 50% menos de Na, presentan la
siguiente composición:
Sellos comerciales
Los sellos comerciales son ClNa dosificado. Natrium se presenta en sellos de 0,5 g de
C]Na y viene ranurado para poder ser fraccionado en dos cuartos.
Tanto las sales dietéticas, las modificadas, como los sellos, deben. ser utilizadas en la
comida ya servida, ya sea para no modificar su sabor por calor en el caso de las dietéticas o
modificadas, como para no desperdiciar durante la cocción, en el caso de los sellos.
Si existe poco margen de manejo, por lo cual deben ser utilizadas en baja cantidad, se
deberán usar en aquellos alimentos que lo necesitan perentoriamente (caso de papas y pastas).
Se debe reservar el ClNa para los alimentos más insípidos, siguiendo un orden de manejo:
agregar en las últimas preparaciones, debido al fenómeno de persistencia de las sensaciones
gustativas. Se deben adecuar las preparaciones en orden creciente de sabor y aroma.
alimento; para ello el alimento que se someterá a ebullición se incorporará al agua fría, de
manera de aumentar esta pérdida.
Es importante que los alimentos tengan buena presencia, que los platos sean coloridos y
vistosos, de manera de estimular el apetito y permitir que se saboreen alimentos más sabrosos.
Monitoreo nutricional
Vista la elevada proporción de pacientes que abandonan el tratamiento por diferentes causas,
se considera "tratamiento efectivo" a aquél que el paciente sostiene a lo largo de años.
En presencia de diabetes, enfermedad renal con microproteinuria, o macroproteinuria, u
otra condición de alto riesgo, los valores objetivos de los niveles de la tensión arterial deben ser
menores, pudiendo por ende, indicarse el tratamiento farmacológico más tempranamente.
Los objetivos terapéuticos fijados para cada paciente se deben alcanzar de manera gradual y
progresiva. Una vez logrado los valores deseados, se los debe tratar de mantener en el tiempo con
control médico periódico.
Periodicidad de los controles
Los pacientes deben retomar a la consulta para seguimiento y ajuste de tratamiento hasta que
se adquiera la meta de valores de presión arterial.
Se deben instaurar controles más frecuentes para hipertensión secundaria o con comorbilidades.
Se debe controlar la kalemia y creatinina 1 a 2 veces al año.
Una vez que se obtiene la meta de los valores y se logra estabilizar, se deben planear
visitas de control cada 3 a 6 meses. Sí hay diabetes o insuficiencia cardíaca los controles
deben ser" más frecuentes.
Adherencia a la dieta hiposódica
Luego de 2 a 4 meses de restricción en la sal, el gusto por ella disminuye y los pacientes se
acostumbran a comer sin sal.
Los mEq de Na/24 hs que se eliminan por orina se dividen por el factor 17 y así se obtienen
los gramos de sal que el paciente consumió en un día.
Por ejemplo si el Na urinario es de 56 mEq/1 y la diuresis es de 2100 mI en 24 horas.
El cálculo es:
- Control del peso corporal (con los puntos de cortes habituales del IMC y de CC).
• Reducción en el consumo de sodio ( < 5,5 g de sal diarios).
- Aumento en el consumo de potasio (4 a 5 g diarios). No se recomienda usar
suplementos.
- Dieta DASH.
- Disminución del consumo de alcohol (hasta 2 vasos para los varones y hasta 1 vaso
para las mujeres).
308
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 5) Pacientes con hipertensión arterial]
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309
María Elena Torresani y María Inés Somoza
La i-rsuficiencia cardíaca congestiva (ICC) está caracterizada por la pérdida de las células
miocárdicas funcionantes luego de una injuria al miocardio, la cual puede deberse a un infarto
agudo de miocardio, a toxinas (alcohol o drogas citotóxicas), infección viral o bacteriana o
estrés cardiovascular prolongado por hipertensión arterial o enfermedad valvular ..
Para compensar la pérdida de células miocárdicas, se activan mecanismos neurohormonales
y hemodinámicos para mejorar la fuerza contráctil del músculo cardíaco y preservar la función
cardíaca. Sin embargo, la debilidad progresiva del miocardio, hace que este sea incapaz de
mantener una adecuada circulación. Este disbalance en los fluidos, causa edema, especialmente
edema pulmonar, el cual a su vez produce disnea o dificultad respiratoria.
Debido al descenso del gasto cardíaco hay: hipermetabolismo e incapacidad para absorber
los nutrientes de manera eficiente. ·
Planificación de estrategias
Díetoterapía
El tratamiento nutricional comprende:
l. Determinación de un VCT adecuado para normalizar el peso corporal.
2. Implementar un régimen hiposódico.
3. Manejar la consistencia y el fraccionamiento adecuado.
4. Controlar el aporte adecuado de potasio y magnesio.
Régimen hiposódico severo a estricto, norma, hipo o hipercalórico (según el peso corporal)
y adecuado gástrico.
Caracteres del régimen
Físicos
Consistencia: de fácil desmoronamiento a nivel gástrico. Alimentos y preparaciones suaves,
blandas, que requieran poca masticación.
Temperatura: templada, evitar las temperaturas extremas que producen congestión de mucosa
gástrica y por ende disnea.
Fraccionamiento: aumentado con el objetivo de disminuir el volumen de las porciones. Se mane-
jarán 4 comidas y 2 o más colaciones.
En pacientes con edema refractario puede estar indicada la restricción hídrica: se manejarán
0,5 mi de líquidos/Kcal./día.
Residuos: modificados por cocción y subdivisión. Aporte de fibra dietética soluble de acuerdo a
tolerancia. Evitar la constipación. Disminuir el tejido conectivo interfibrilar.
Químicos
311
María Elena Torresani y María Inés Somoza L
Referencias bibliográficas
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312
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 7) Cuidado ruuricional en infarto agudo ... ]
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la necrosis del músculo cardíaco causada por el
aporte inadecuado de oxígeno a la célula miocárdica.
El tratamiento inicial del IAM o del ataque cardíaco, comprende la indicación de analgésicos
para aliviar el dolor, oxigenoterapia y reposición de fluidos endovenosos para controlar el shock.
También se utilizan: lidocaína, que es una droga antiarrítmica, para reducir el riesgo de la
fibrilación ventricular, diuréticos para evitar el edema pulmonar y beta bloqueantes para dismi-
nuir la fuerza y la velocidad de la frecuencia cardíaca y evitar el daño cardíaco mayor.
En centros cardíacos de alta complejidad, se utilizan drogas trombolíticas (estreptoquinasa)
que disuelven los coágulos, especialmente los localizados en arterias cardíaca o pulmonar y
permiten la reperfusión de las mismas.
Etapa aguda
Inicialmente, se indica dieta líquida restringida con moderado contenido de sodio, con el
objetivo de promover el reposo cardíaco, y reducir al mínimo el riesgo de aspiración por vómitos.
En esta etapa puede haber necesidad de restringir la ingesta de líquidos de acuerdo a balance.
Etapa subaguda
En esta etapa que dura entre 2 y 7 días, no se cubre el VCT para evitar la sobrecarga
cardíaca.
Se indica un plan de alimentación de 1.000 a 1.200 Kcal., de fácil desmoronamiento gástri-
co, de volumen reducido y fraccionado en 6 ingestas, con residuos modificados en progresión e
hiposódico moderado.
Se evitan la cafeína y los alimentos formadores de gas. Se evitan las temperaturas extremas.
313
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Etapade rehabilitación
314
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL(CAPÍTULO 3, 8) Cirugia cardíaca y trasplante cardíaco]
Planificación de estrategias
315
María Elena Torresani y María Inés Somoza
- ·················································································································I
5. Laboratorio:
Albúmina: . Sodio Plas.: .
Transferrina: . Potasio Plas.: .
Hemograma completo . Calcio Plas.: .
Hepatograma completo . Magnesio Plas.: .
Nitrógeno ureico urinario . PC02: .
---------------- ,......-- __ _...,. ......,._
6. Medicación:
--------------------------~
7. Historia Alimentaria: ,
Recordatorio Alimentario de 24 horas. 1
Alergias alimentarias.
lngesta de suplementos dietarios/ vitamínico-minerales.
316
· LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL(CAPÍTULO3, 8) Cirugía cardíaca y trasplante cardíaco]
Esta información se cotejará con la evaluación subjetiva del paciente, lo cual permitirá
arribar al diagnóstico del estado nutricional del paciente en lista de espera para el trasplante.
317
-
María Elena Torresani y María Inés Somoza
- Lavarse las manos con agua caliente y jabón antes de comenzar a preparar los alimentos y
después de cualquier interrupción durante la preparación.
- Si se ha estado preparando alimentos crudos, tales como carnes, verduras o frutas, se deberá
lavar nuevamente las manos, antes de manipulear alimentos ya cocidos.
- No utilizar tablas de picar de madera (se aconsejan las de teflón o plástico) y si fuera posible
tener una para carnes y otra para vegetales y frutas.
- Evitar el contacto de alimentos crudos con cocidos. Se puede producir una contaminación
cruzada, ya sea por los alimentos entre sí, o por usar los mismos utensilios en su preparación.
- Controlar la fecha de elaboración y de vencimiento de los alimentos y productos alimenticios.
- Mantener la higiene estricta del lugar donde se preparan los alimentos, así como también de
la vajilla que se utiliza, los utensilios para preparar y los trapos de rejilla, paños y repasado-
res, los cuales deben ser cambiados cada día y perfectamente lavados con detergente o
lavandina según el caso.
- Utilizar agua segura. Si existen dudas sobre su pureza, se deberá hervir antes de usar o
desinfectarla con el agregado de 3 gotitas de lavandina por litro de agua.
- No indicar el consumo de alimentos crudos, tales como verduras, hortalizas y frutas, huevos
como tal o en preparaciones donde se encuentra poco cocido. al igual que las carnes.
- Solo se deben usar las leches pasteurizadas o esterilizadas.
- El descongelamiento de alimentos se debe hacer en la heladera, en los estantes inferiores,
lejos de los alimentos cocidos, entre 4º e y 6º C.
Nunca se debe descongelar a temperatura ambiente o debajo del chorro de agua caliente.
- No dejar los alimentos cocidos a temperatura ambiente. Si no se van a consumir en el
momento, deben ser refrigerados o congelados en porciones pequeñas.
- No es aconsejable guardar en la heladera comidas elaboradas por más de 24 horas.
318
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [éAPÍTULO 3, 9) Síndrome metabólico]
1) INTRODUCCIÓN
Obesidad central
i
Aumento de AGL
Cuando el tejido graso visceral se encuentra aumentado, los ácidos grasos libres llegan
directamente al hígado, ocasionando una repercusión metabólica y clínica: se produce una dismi-
nuci6n del clearance hepático de insulina (el hígado normalmente metaboliza alrededor del 50%
de la insulina que llega desde el páncreas, pero los ácidos grasos libres bloquean esta función)
319
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Insulinorresistencia
Se define insulinorresistencia al estado en el que se requieren cantidades anormalmente
mayores de insulina, para provocar una respuesta cuantitativamente normal.
Hay una anormalidad en la captación, metabolismo o almacenamiento de la glucosa como
consecuencia de la resistencia a los efectos de la insulina, por trastornos de la señal de la hormona.
Hay una acción disminuida de la insulina en sus órganos blancos, especialmente adiposo,
muscular y hepático, y por consiguiente un impedimento en la captación celular de la glucosa.
Ante la situación de insulinorresistencia, en un intento por mantener la homeóstasis glucí-
dica, se produce una hiperinsulinemia como respuesta compensadora. Sin embargo la misma se
acompaña de trastornos en el ritmo secretorio, ocasionando contrarregulación debida a la dismi-
nución de la expresión del receptor de la insulina lo que a su vez puede llevar a una ulterior
disminución de la insulinosensibilidad. Este hiperinsulinisrno, que en general en los obesos
viscerales aumenta entre 2 a 4 veces, representa el costo de mantener la normoglucemia en los
sujetos insulinorresistentes.
I nsulinorresistencia Hiperinsulinemia
Intolerancia a la glucosa
de diabetes tipo 2 que en aquellos con IMC menor a 23 Kg/m2. Se sospecha que la insulinorresis-
tencia precede en varios años a la disfunción de las células beta, por lo cual el diagnóstico de la
Diabetes Mellitus debería hacerse precozmente, dando preferencia a los dos ajes de insulinernia y la
respuesta insulínica con carga posprandial de glucosa (75 g). Varios estudios prospectivos demues-
tran cómo la insulinorresistencia es un buen predictor de una futura diabetes tipo 2.
Pocos sujetos en riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular o diabetes tipo 2, presentan
solo un factor de riesgo; por lo general, en un individuo se reúnen diversas anormalidades hemodi-
námicas y metabólicas. Varias combinaciones de estos factores han recibido el nombre de síndrome
X o síndrome metabólico. Pero dado que la resistencia a la captación de glucosa, estimulada por la
insulina pareciera ser un mecanismo primario subyacente a estas anormalidades, el término reco-
mendado actualmente es Síndrome de insulinorresistencia o Síndrome de resistencia a la insulina.
Este es definido como la ocurrencia concomitante de hiperinsulinemia, dislipemia e hipertensión.
Reaven impuso este conocimiento, definiendo al Síndrome Metabólico o de Insulinorre-
sistencia como una serie de enfermedades metabólicas que se agrupan en un síndrome, tenien-
do como factor común la insulinorresistencia y como consecuencia el aumento significativo
del riesgo de enfermedad cardiovascular.
.
lnsulinorresistenciay sobrepeso u obesidad
Obesidad visceral
Síndrome de insulinorresistencia
I nsulinorresistencia
Hiperinsulinemia
321
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Insulinorresistenciay dislipidemias
La obesidad y la insulinorresistencia no producen modificaciones significativas en las cifras
del colesterol total y de la fracción LDL-colesterol. Sí en cambio, la típica dislipoproteinemia
consecuente de la grasa visceral, se caracteriza por un aumento de triglicéridos, disminución de
la fracción HDL-colesterol y alteraciones cualitativas de las LDL, las cuales son más pequeñas.
densas y oxidables, lo que eleva el potencial aterogénico y en ocasiones el aumento de la apoli-
poproteína B. Esta es de alto poder aterogénico, por lo cual es recomendable dosarla, cuando
existen antecedentes y presencia de otros factores agresivos de la pared arterial.
2) DIAGNÓSTICO DE INSULINORRESISTENCIA
322
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 9) Síndrome metabólico]
Una insulina basal superior a 20 mU/dl o poscarga glúcida de 100 mU/dl o mayor, deben
hacer presuponer insulinorresistencia.
La insulinorresistencia puede ser evaluada a través de métodos donde se relaciona la gluce-
mia en ayunas con la insulinemia.
En normales este índice está alrededor de 1,25 pero en los obesos el valor puede hasta
triplicarse (promedio 3,9).
Valores superiores a 2,5 hablan de resistencia a la insulina.
GL (müs/1)/18 x I (mU/ml)
HOMA-R = ---------
·22,5
Siendo:
GL: glucemia en ayunas
I: insulinemia basal
b) Índice de Legro (G / 1)
GL (mg/dl)
Gil=-----
I (mU/ml)
Siendo:
GL: glucemia en ayunas.
1: insulinemia basal.
A los fines del ATP 111, el diagnóstico del síndrome metabólico o de insulinorresistencia
se hace cuando se presentan 3 o más de estos factores, evaluados a través de los siguientes
niveles definitorios:
323
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Fem.: >88cm
Circunferencia de la cintura
Masc.: > 102 cm
Sist.: ~ 130 mm Hg
Tensión arterial
Dias.t: ~ 85 mm Hg
Glucemia basal (no DBT) ~ 110 mg/dl
Trigliceridemia ~ 150mg(dl
324
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 9) Síndrome metabófico]
A los fines del ATP 111, el diagnóstico del síndrome metabólico o de insulinorresistencia se
hace cuando se presentan 3 o más de estos parámetros o factores de riesgo, evaluados a través de
los siguientes niveles definitorios:
Recién en esta tercera versión o reporte, el NCEP considera al Síndrome Metabólico como
una entidad separada, considerándolo como un objetivo secundario de la terapia después de
reducir el colesterol LDL.
325
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Regulación alterada de
Gl ayunas ;::: 100 mg/dl.
glucosa o Diabetes
HipertensiónArterial ;::: 130/85 mm Hg
Triglicéridos altos ~ 150 mg/dl
< 40 mg/dl en hombres y
C-HDL bajo
< 50 mg/dl en mujeres
Los valores definidos de circunferencia de la cintura varían según la etnia, con consideracio-
nes al respecto de su uso.
Circunferencia de la cintura según etnía
Grupo étnico Valores de referencia
Varones: ~ 94 cm
Europeos
Mujeresr e 80 cm
Varones: ~ 90 cm
Sudasiáticos
Mujeres: ~ 80 cm
Varones: ;::: 90 cm
Chinos
Mujeres: ~ 80 cm
Varones: ;::: 85 cm 1
Japoneses
Mujeres: ~ 90 cm
Nota: se recomienda que EE.UU. siga utilizando los valores dados por ATP III (> 102 cm en varones Y
> 88 cmen mujeres) y que Sudamérica y América Central utilicen.los valores de los sudasiáticos.
326
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 9) Síndrome metabólico]
1) Dietoterapia
327
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Carbohidratos
Se preferirá aumentar los complejos a través de la selección de frutas y verduras, para b~scar ..
un aumento de la fibra dietética, especialmente la soluble por su efecto metabólico. r
Se limitarán o disminuirán los carbohidratos concentrados, según los valores de tri-
glicéridos plasmáticos.
En el cas~ de presentarse intolerancia a la glucosa y/o diabetes tipo 2 ya declarada, el manejo
de los carbohidratos se manejará en función al tratamiento farmacológico acompañante.
Proteínas -+
1
Grasas
Se buscará manejar el programa ATP III, respetando entre el 25 o/o y 30% de las calorías
totales, con control de las grasas saturadas, colesterol y ácidos grasos trans.
Fibra dietética
Se deberá manejar aumentada, tratando de aportar entre 10 y 25 g/día de fibra soluble.
La fibra aumenta los efectos de los fármacos para el tratamiento de enfermedades cardíacas.
Un estudio presentado en las Sesiones Científicas de la American Heart Association (AHA), que
se celebran en Nueva Orleans, muestra que las personas que añaden suplementos de fibra a su
dieta obtienen el mismo efecto que si duplicaran los efectos de las estatinas.
_ Investigadores de la Robert Wood Johnson Medica! School explicaron que los suplementos
de fibra pueden ser una alternativa para prevenir efectos secundarios asociados al uso de altas
dosis de fármacos hipolipemiantes.
El estudio presentado, con 68 pacientes, muestra que tres dosis diarias de un suple-
mento de fibra comercializado como Metamucil, redujo en un 6% los niveles de colesterol
LDL a lo largo de 2 meses. Según los autores, es el mismo efecto que se obtiene al doblar
la dosis de una estatina.
En el estudio, los pacientes que tomaban 10 mg diarios de simvastatina redujeron los niveles
de colesterol LDL en un 29 % a lo largo de 8 semanas. Aquellos que recibieron la estatina y el
sup_lemento d_e _fibra _lo redujeron en un 36%, que es aproximadamente la reducción que se
obtiene al recibir dosis diarias de 20 mg de simvastatina.
328
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 9) Síndrome metabólico]
3) Farmacoterapia
Esta estrategia de tratamiento está indicada cuando los cambios alimentarios y la acti-
vidad física no pueden ser aplicados, o bien después de implementados no se obtienen los
resultados esperados.
Se deberá evaluar qué tipo de fármaco será necesario, según los valores de laborato-
rio: fármacos antiobesidad, antihipertensivos, hipolipemiantes o para mejorar la sensi-
bilidad insulínica.
Actualmente se cuenta con fármacos seguros que actúan contribuyendo al descenso de peso,
ya sea a nivel intestinal reduciendo aproximadamente en un 30% la absorción de las grasas
ingeridas (Orlistat) o a nivel central (Sibutramina) que actúa a nivel del sistema nervioso aumen-
tando la saciedad producida por los alimentos.
Con respecto a las drogas antihipertensivas han demostrado su utilidad los inhibidores de la
enzima conversora, los inhibidores de los canales cálcicos, los inhibidores de los receptores a la
angiotensina 1 y los diuréticos, solos o combinados, según el cuadro clínico del paciente.
En cuanto a los hipolipemiantes serán los fibratos la droga de elección, solos o combinados
con ácido nicotínico y ácidos grasos W-3.
En sujetos con sobrepeso, sean o no diabéticos, la rnetformina aparece como la droga de
elección en el tratamiento farmacológico de la insulinorresistencia, ya sea como única droga o
asociada con sulfonilureas o insulina. La metformina tendría efectos insulina sensibilizantes
sobre el tejido muscular, incrementando las vías no oxidativas (conversión de la glucosa en
glucógeno, en lactato o incorporación a los triglicéridos).
Monitoreo nutricional
El control clínico constituye uno de los aspectos fundamentales del tratamiento del síndro-
me de insulinorresistencia. La implementación de las diferentes estrategias manejadas como
tratamiento, producen mejoría manifiesta de las alteraciones metabólicas.
A mediano plazo se deben buscar y monitorear las modificaciones de cada alteración meta-
bólica, considerando en cuanto a los valores obtenidos, diferentes grados de control.
329
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Grado de control 1
330
María Elena Torresani y María Inés Somoza
1 O. Cuidadonutricionalen pacientesdiabéticos
1) INTRODUCCIÓN
"La, diabetes es un disturbio metabólico crónico caracterizado por la mayor o menor capa-
cidad del organismo de utilizar la glucosa."
Estas alteraciones metabólicas se producen por un desequilibrio endócrino como con-
secuencia de la carencia de insulina efectiva disponible, que interfiere a su vez .con la
actividad de otras hormonas.
La insulina es segregada por las células B de los islotes de Langerhans del páncreas. Es la
hormona anabólica más importante del organismo e interviene en el almacenamiento de los
carbohidratos, ya sea en hígado y músculo como glucógeno. o en tejido adiposo como grasa.
Hígado
Vaso
sanguíneo
Grasa
Tejido
di poso
332
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 9) Síndrome metabólico]
Referencias bibliográficas
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WHO consultation: "Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its
complications". WHOINCDINCS2199.
331
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
Clasificación anterior
(Por NNDG: National Diabetes Data Group en 1979.)
2) Según la patogénesis
Diabetes gestacional. ·
Diabetes asociada a malnutrición.
Nueva clasificación
Diabetes tipo 1
Abarca a todas las formas de diabetes que se originan por destrucción de las células B del
páncreas y que son propensas a la cetoacidosis.
Incluye:
a) Procesos autoinmunes;
b) ldiopática o de etiología desconocida.
No incluye a los procesos que provocan destrucción, pero por causas conocidas no autoin-
munes (por ejemplo, fibrosis quística).
Este tipo de diabetes, si bien se puede presentar a cualquier edad, generalmente se inicia en
la infancia, adolescencia o juventud.
333
':vtaría Elena Torresani y María Inés Somoza
Debido a la destrucción de las células B, el organismo no genera insulina y ésta debe ser
aportada en forma exógena.
Existe un componente genético, de predisposición, pero también un factor ambiental qi¿e es
el predominante, de manera tal que si éste no existe, el proceso no se desencadena, por más que
existan antecedentes familiares o predisposición genética.
El factor ambiental generalmente es un virus. Se produce un fenómeno de autoinmunidad
en el cual se generan anticuerpos que atacan a las células pancreáticas productoras de insulina.
Este tipo de diabetes afecta al 10 % de los pacientes diabéticos, siendo el 99 % de ellos,
adolescentes y jóvenes.
Generalmente son delgados y con normopeso, presentando marcada sintomatología.
Aumento en sangre de la glucosa por encima de los valores normales, como éonsecuencia de
la menor cantidad o falta de insulina circulante y la consiguiente disminución de la capacidad de
hígado, músculos y tejidos para aprovechar la glucosa y depositarla.
2. Glucosuria
Mientras la glucosa sanguínea no sobrepase los 180 mg % (umbral renal) el riñón reabsorbe
toda la glucosa filtrada. Si se superan estas cifras, tal como sucede en la diabetes no contro-
lada, aparece en la orina.
3. Poliuria
Es la sed excesiva que el paciente siente por la intensa poliuria (hay deshidratación tisular).
5. Polifagia
Es el hambre excesivo debido a la falta de utilización de la glucosa por parte de los tejidos.
]
6. Adelgazamiento i
·•
Se produce por la movilización que hace el organismo de proteínas y grasas corporales para
formar glucosa. La movilización proteica produce un balance negativo de nitrógeno.
Diabetes tipo 2
Endocrinopatias
Producidas por secreción excesiva de hormonas antagónicas de la insulina, tales como hor-
mona de crecimiento, cortisol o glucagón.
Infecciones
Algunos virus fueron asociados con la destrucción de las células beta, como en pacientes
con rubéola congénita.
335
María Elena Torresani y María Inés Somoza
3) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
336
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
Los resultados del Diabetes Control and Complication Tria! (DCCT) y del Control and
Complications Trial and United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) muestran que un
control estricto de la glucemia reduce en gran medida la morbilidad diabética general, especial-
mente la enfermedad microvascular, tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2. En consecuen-
cia, el óptimo control de la glucemia constituye uno de los principales objetivos del tratamiento.
Mientras el objetivo de final del siglo fue mejorar el control de la diabetes, las metas en
el nuevo siglo se centran en la prevención de la enfermedad y en el reemplazo de la función
de las células beta.
Los pilares en que se basa el tratamiento para cumplir con estos objetivos son:
l. Plan de alimentación.
2. Farmacoterapia.
3. Actividad física.
4. Educación diabetológica.
En un paciente diabético, ninguno de estos pilares cobra más importancia que otros
sino que se deben manejar con un encadenamiento lógico para obtener una respuesta
favorable al tratamiento .
De todos modos, los métodos terapéuticos para alcanzar el objetivo del control glucérni-
co, pueden ser distintos en la diabetes tipo 1 y en la tipo 2. Mientras que la insulina es un
componente obligado en el tratamiento de la diabetes tipo 1, el control dietético debe adap-
tarse para cada estilo de vida y régimen medicamentoso. En el tratamiento de la diabetes
tipo 2, el cuidado principal recae sobre la modificación de la dieta, el ejercicio y el control
del peso corporal. La dieta y el ejercicio son las piedras angulares del tratamiento de la
diabetes tipo 2, y la dietoterapia es claramente considerada costo eficiente. Pero sucede que
para los pacientes es extremadamente difícil atenerse en forma continua al autocontrol, y
son estos factores del paciente los que tienen enorme incidencia en la ineficacia de la terapia
nutricional. La simplificación de los planes de comidas aumenta la probabílídad de que el
paciente realice los cambios dietéticos necesarios.
337
.
l. Plan de alimentación ,.
· La dieta es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes, ya que muchos pacientes
pueden controlar su enfermedad exclusivamente con dieta. sin necesidad de medicación. Los que
no responden solamente a la dietoterapia, deben continuar con un plan especial de alimentación,
más la medicación necesaria (sean antidiabéticos orales o insulina).
Antiguamente se manejaba un régimen hipohidrocarbonado aduciendo a que los carbohidra- •
tos son el principal principio nutritivo que son mal metabolizados.
Con el correr del tiempo se vio que si no se suministra la cantidad suficiente de ellos, el •
organismo para obtener energía utiliza las proteínas produciendo un balance negativo de nitrógeno.
La disminución de los hidratos de carbono, por otro fado, se hacía en función del aumento
de grasas. Esto cada vez más tiende a revertirse para hacer la prevención correspondiente de las
complicaciones coronarias.
.
En la actualidad, se tiende de una manera cada vez más firme a ser generosos en el suminis-
tro de carbohidratos, de modo que la cantidad se acerque al valor normal. La base de estos
regímenes está dada por la demostración de que estos macronutrientes, suministrados en cantidad
normal, producen una estimulación de la secreción endógena de insulina.
Perspectiva histórica de las recomendaciones nutricionales
:
Distribución de calorías %
Año
Carbohidratos % Proteínas% Grasas%
Hasta 1921 Ayuno
1921 20 10 70
1950 40 20 40
1971 45 20 35 1 ..
1986 :5 60 12- 20 <30
1
s/Valoración
1994 10- 20 < 10% Sat, 1
Nutricional 1
2. Farmacoterapia
Algunos pacientes logran controlar satisfactoriamente sus niveles de glucemia dentro de
valores aceptables, sólo con la dieta y modificaciones en el estilo de vida. Pero otros, o estos
mismos si fracasan los pilares anteriores, deben incorporar lo más pronto posible, y en ocasiones
..
desde el inicio del tratamiento, la farmacoterapia como pilar terapéutico para alcanzar las metas
del control glucémico y metabólico. •
338
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRTCIONAL [CAPÍTULO 3, lO) Pacientes diabéticas]
Según Litwak y Jadzinsky se proponen diferentes algoritmos paro lograr un control meta-
bólíco aceptable.
Algoritmos de tratamiento
!
Fracaso
t
Fracaso
3.Activüladfisica
El ejercicio acrecienta el consumo de glucosa por parte de los músculos. Aumenta la
sensibilidad a la insulina, permitiendo que el organismo haga una mejor utilización de la
glucosa y disminuyendo la insulinorresistencia.
Por este motivo es un método eficaz y económico para disminuir los requerimientos tera-
péuticos habituales (insulina o hipoglucemiantes). Además, retarda la aparición de complica-
ciones, especialmente las cardiovasculares.
El ajuste adecuado es fundamental para el diabético cuando realiza actividades físicas.
La hipoglucemia inducida por el ejercicio hace necesario reducir la dosis de insuli-
na o hipoglucemiantes que recibe el paciente, cuando realiza esta práctica en forma
constante y programada.
339
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Siempre que una persona que toma insulina deba practicar una actividad física vigorosa y no
planificada, será necesario que consuma, para evitar la hipoglucemia. una cantidad extra de
hidratos de carbono antes y/o durante el ejercicio.
Resumiendo, las ventajas del ejercicio en diabéticos son:
- Disminución del requerimiento insulínico (debido a la mayor utilización de la glucosa por el
tejido muscular).
- Mejora el control de la glucemia.
Es fundamental que toda actividad física indicada al paciente diabético sea adecuada a la edad
y al grado de control metabólico de la enfermedad. Se deberá llevar a cabo en forma lenta y
progresiva y con un examen previo y detenido, descartando alguna causa que impida la actividad.
Es común que la realización de ejercicios en un paciente no bien educado, ocasione un
descontrol de la glucemia en más o en menos, por un lado a causa de no regular adecuadament~
el esquema insulínico, y además por un déficit o exceso de la alimentación suministrada.
Si el ejercicio se practica regularmente se debe planificar e incluir en el esquema
diario de alimentación.
Se debe determinar el tiempo y la intensidad del ejercicio y de acuerdo a ello, disminuir la
dosis de insulina par que su pico de acción corresponda al momento del ejercicio, aumentando
razonablemente la ingesta. Muy comúnmente se sobrestima esta necesidad de comida:
Si el ejercicio es ocasional se deberá consumir una colación 1 a 2 horas antes del mismo,
conteniendo entre 25 y 30 g. de hidratos de carbono. Dependiendo de la intensidad y duración de
la actividad, será aconsejable otra dosis de hidratos de carbono. durante o después de la misma.
Lo ideal es complementar los hidratos de carbono con proteínas y grasas, para que la velo-
cidad de absorción sea menor.
340 .
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
4. Educación diabetolégica
El paciente diabético debe ser ayudado a sobrellevar el hecho de que su enfermedad no
puede ser curada; pero con una dieta adecuada y con el uso de la medicación conveniente, puede
llevar una vida normal y productiva.
La educación es una medida preventiva así como un medio de rehabilitación. La educación
diabetológica es la base fundamental del tratamiento y debe ser una responsabilidad compartida
por todo el equipo de salud.
La Organizacion Mundial de la Salud considera la educación como la piedra fundamental
en el tratamiento de la diabetes y que resulta vital para la integración del paciente a la sociedad.
¿Quiénes deben recibir instrucción?
Sin duda la persona más ávida de instrucción será el propio paciente. Sin embargo, para
llegar a él la educación debe dirigirse primero a los educadores, a fin de que éstos puedan actuar
como multiplicadores de esa educación. ·
De manera ideal, el procedimiento de educación diabetológica se puede representar por una
pirámide en la cual cada nivel se halla en contacto con el siguiente, exponiendo los conocimien-
tos hacia el paciente y todo su entorno.
Miembros del
equipo de salud
Paciente, familia y
población general
Como puede observarse, esta educación deberá ser extensiva al paciente, a sus familiares
inmediatos y a toda la población en general para facilitar la resolución de urgencias.
Metas educativas
El primer objetivo será incrementar los conocimientos, ya que sin ellos la conducta no varía.
En segundo lugar se buscará el cambio de actitud por que sin motivación, el conocimiento
adquirido no se pone en práctica.
El resultado final será la modificación del comportamiento y la colaboración en la atención.
Y como consecuencia se obtendrá una mejor calidad de vida .
La motivación debe ser constante. El individuo deberá convencerse de que vale la pena
cambiar su estilo de vida. Lo esencial será la comunicación: es importante en este aspecto recor-
dar que el paciente recuerda mejor las pautas escritas.
341
L
María Elena Torresani y María Inés Somoza
342
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL[CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
Farmacoterapia
En el tratamiento farmacológico de los pacientes con diabetes se pueden emplear:
-Antidiabéticos orales.
-Insulina o sus análogos.
· Increti no-miméticos.
Mientras tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes gestacional constituyen formas sujetas al
tratamiento con insulina, la diabetes tipo 2 admite tratamiento por vía bucal; aunque muchos
pacientes pueden requerir tratamiento insulínico como consecuencia de la natural progresión de
la enfermedad o bien, en forma transitoria, en circunstancias de estrés metabólico importante o
imposibilidad para la administración de medicación por vía oral.
1.Antidiabéticos orales
Intentan contrarrestar las fallas producidas por el mecanismo hormonal. En los últimos
años se han producido avances significativos en su desarrollo. Muchos de ellos se utilizan para
incrementar la eficacia específica de cada uno y disminuir la dosis necesaria, para que a su vez
disminuyan los efectos adversos.
Según su mecanismo de acción, los fármacos orales destinados al control metabólico de la
diabetes tipo 2 se agrupan en tres tipos:
1. Destinados a estimular la insulinosecreción (insulinosecretores)
a. Sulfonilureas.
b. Meglítinidas y análogos: repaglinida, nateglinida.
2. Destinados a reducir la insulinorresistencia (insulinosensibilizadores)
a. Biguanidas: metformina.
b. Tiazolidinodionas: pioglitazona, rosiglitazona.
3. Destinados a enlentecer la absorción de hidratos de carbono: inhibidores de las alfa
glucosidasas
Intestinales (acarbosa, etcétera).
Fármacos insulinosecretores
En este grupo se encuentran las sulfonilureas y las meglitinidas. Actúan sobre las células-
beta estimulando la secreción de insulina preformada, sin inducir su síntesis. Se los conoce
343
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Fármacosinsulinosensibilizadores
A este grupo pertenecen las biguanidas y las thiazolidinedionas o glitazonas. Sediferencian
de las drogas insulinosecretoras porque actúan en forma totalmente diferente a ellas; no estimu-
lan el páncreas para la liberación de insulina y por lo tanto, no necesitan células B funcionantes.
344
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
Uso de la insulina
Se utiliza con un triple criterio:
l. Curativo (protector)
a) al comienzo de la enfermedad, con el fin de proteger a los islotes de Langerhans del
sobreesfuerzo y ponerlos en reposo funcional relativo.
b) En diabéticos obesos, con el objeto de proteger al páncreas mientras se consigue la reducción
del peso corporal. pudiendo luego continuar el tratamiento solo con dieta.
2. Sustitutivo
Para suplir, en los diabéticos, la deficiencia relativa o absoluta de insulina endógena.
3. Profiláctico
En la diabetes leve que está regulada solamente con dietoterapia, se aplica insulina para
evitar la progresión del cuadro hiperglucémico, en las siguientes situaciones: infecciones, inter-
vención quirúrgica, traumatismos, embaraza, trauma psíquico.
Tipos depreparadosinsulínicos
Actualmente los preparados insulínicos pueden ser de dos tipos:
· Convencionales (la secuencia aminoacídica corresponde a la de alguna especie existente en
la biología).
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
• Análogos de las insulinas (se obtienen por ingeniería genética, a partir de la incorpora-
ción de genoma humano modificado a microorganismos que, de ese modo, producen
una insulina cuya secuencia difiere de la nativa del hombre -por lo cual presenta propie-
dades farmacológicas distintas).
Insulinas convencionales
Las insulinas convencionales empleadas en la práctica clínica pueden clasificarse:
l. Según su origen
a. Insulinas animales
- Bovinas.
- Porcinas.
b. Insulinas humanas
- Insulinas humanas semisintéticas, transpeptidadas o "humanizadas".
- Insulinas humanas biosintéticas, por ingeniería genética.
Las insulinas bovinas al ser administrada en humanos, presentan potencialmente mayor
antigenicidad sobre las porcinas, ya que difieren de la insulina humana en tres aminoácidos, a
diferencia de la porcina que difiere en sólo uno.
Las insulinas humanas transpeptidadas o semisintéticas se obtienen a través de un proceso
enzimático (transpeptidación), que permite la sustitución, en una molécula porcina, del aminoá-
cido que difiere de la humana.
Las insulinas obtenidas por ingeniería genética pueden proceder de:
a) la introducción de genoma humano codificante en Escherichia coli, o bien,
b) la incorporación del material genético en Saccharomyces cerevisciae (levadura de cerveza).
2. Según su duración de acción
347
-
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Análogos de insulina
Dosis de insulina
La insulina se presenta en diferentes concentraciones, siendo variable la dosis a utili~ar
en cada paciente, dependiendo del objetivo y tipo del tratamiento. Sin embarg~. se admite
que en general las dosis 'usuales oscilan entre 0,3-1 unidad internacional por kilogramo de
peso corporal y por día.
2. Lo disminuyen = Ejercicio.
Vómitos o diarreas (por mala absorción de los glúcidos).
Diabéticos obesos que bajan de peso.
349
María Elena Torresani y María Inés Somoza
-!
Rápida 1 30 minutos 2a 4h 6a8h
Intermedia 2a4h ¡
(NPH)
6 '! 10 h 14 a 18 h
1 ¡
l !
Prolongada Glargíne 1h lO a 16 h 20 a 24 h
Ultralenta
(análogos) Determir 1h i Ia4h 18 h
,~\ I I~
160
.g 140
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Hora!. 2
4 8 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 re 18 20 22 24
en que
seapicó
Insulina humana 1
Insulina animal
Aplicación en abdomen Aplicación en miembros
Inyección intramuscular Inyección subcutánea
Soluciones más diluidas Soluciones concentradas
350
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
Tipos de Insulinoterapia
La indicación de insulina en pacientes diabéticos, se limita a 3 posibilidades:
1) Tratamiento combinado.
2) Tratamiento convencional con insulina.
3) Tratamiento intensificado de insulina (con inyecciones múltiples o con infusión continua
mediante bombas).
Cualquiera sea el esquema, se debe intentar imitar la secreción de insulina endógena sin
provocar excesivas situaciones de hipoglucemia, buscando como objetivo lograr HbAlc < 6,5%.
Por este motivo, el paciente deberá aplicarse diferentes tipos de insulina, con distintas velo-
cidades de acción. de acuerdo con los momentos del día y los horarios en que ingiere alimentos.
Tratamiento combinado
Es el método más comúnmente utilizado en diabéticos tipo 2. Se prescribe en pacientes que
utilizando dosis máximas de agentes orales, no alcanzan los objetivos terapéuticos.
La insulina puede utilizarse con una o dos drogas, siendo las de acción intermedia las
más empleadas. Actualmente el análogo ultralento de insulina glargina, ha demostrado ven-
tajas sobre las anteriores.
En el tratamiento combinado la administración de insulina basal más drogas sensibilizadoras
controlan la glucemia basal. en cambio las drogas secretoras controlan los picos de hiperglucemia.
El método combinado permite un aumento de peso menor que con insulina solamente. Lo
mismo ocurre con las hipoglucemias que se presentan con mucho menor frecuencia.
Tratamiento convencional.
Clásicamente se indicaba insulina intermedia en una dosis a la mañana. Y solo dos dosis por
día (a la mañana y a la noche) cuando se superaban las 60 U de insulina, ya que la recomenda-
ción es no superar las 40 U en cada aplicación.
Hoy en día, para mejorar el control de la diabetes y evitar el desarrollo de las complicacio-
nes, se sugiere comenzar con dos dosis de insulina NPH (mezclas 1/1 o 2/1), distribuidas en una
dosis por la mañana antes del desayuno (generalmente las% partes del total de la dosis) y otra
dosis antes de la cena (la 1/.i parte restante), o bien una sola dosis de insulina glargina administra-
da antes de la cena o antes del desayuno.
Cuando en el tratamiento convencional se utilizan mezclas de insulina rápida o ultrarrápida
con lenta, ya sea en proporción 1,1 o 2/1 actúan de la siguiente manera:
Dosis antes del desayuno
- I.R. = maneja la carga glucídica del desayuno.
- Intermedia = maneja la carga glucídica de los alimentos suministrados en el almuerzo y merienda.
Dosis antes de la cena
- I.R = cubre la sobrecarga de la cena.
- Intermedia = permite tener una insu]inemia basal nocturna y antes del desayuno.
351
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Tratamiento intensificado
A fines de 1980, cuando se logra introducir en la práctica clínica diaria el automonitoreo
glucémico capilar (AGC), se desarrollan los primeros algoritmos de la Terapia lnsulínica
Intensificada (TII) ya sea con múltiples aplicaciones de insulina o con bombas portables de
infusión de insulina.
La TII implica la aplicación de un programa, ya que no sólo se basa en el manejo de una
manera diferente de administrar insulina, sino también en el establecimiento de pautas dietéti-
cas, actividad física y AGC.
Este programa se basa en un balance de cuatro variables:
1) Dosis y tipo de insulina.
2) Alimentación (conteo de los carbohidratos consumidos).
3) Actividad física realizada posterior a la ingesta.
4) Automonitoreo glucémico capilar previo a cada ingesta.
Se maneja una a dos dosis basal de insulina intermedia o prolongada y bolos de insulina de
acción rápida antes de las comidas, según los niveles de glucemia previos a la ingesta, el conteo
de los carbohidratos que se consumirán y la actividad a realizar posteriormente.
A través de estudios se demostró, como con insulinoterapia intensificadase reduce el riesgo
de aparición o la progresión de las complicaciones en Diabéticos tipo l.
Los resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en 1993 y las conclu-
siones del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) en 1998, fueron contundentes
en demostrar cómo la aparición y el desarrollo de las complicaciones micro y macrovasculares
están claramente asociadas al descontrol glucémico (hiperglucémias).
Estos estudios pusieron de manifiesto dos aspectos a considerar:
a) Mejoría significativa de los niveles glucémicos con los tratamientos intensivos.
b) Disminución del riesgo, a partir de este mejor control metabólico, de la aparición y desarrollo
de las complicaciones micro y macrovasculares; si bien este descenso fue estadísticam~nte
significativo para las primeras, tales como las retinopatías, nefropatías y neuropatías.
Si bien está demostrado que intensificar el tratamiento reduce las hiperglucemias, el mismo
se debe implementar de tal forma que no aumenten significativamente las hipoglucemias.
Requisitos para la implementación del programa TII
- Convencimiento por parte del profesional tratante y del paciente.
- Entorno familiar y social adecuado.
- Nivel adecuado de entendimiento.
- Estar psicológicamente apto.
• Disponibilidad de los recursos necesarios.
352
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
Esquema de lnsulinización
lncretino-miméticos
Como se ha mencionado anteriormente, tanto los secretagogos de insulina como los insu-
lino-sensibilizadores, promueven la liberación de insulina preformada a nivel de las células
beta o aumenta la efectividad de la hormona, pero no incrementan la tasa de biosíntesis de
353
María Elena Torresani y María Inés Somoza
En los últimos 10 años, las investigaciones sobre las necesidades nutricionales en los pacien-
tes diabéticos, han cuestionado el manejo de una prescripción dietética rígida que no permita un
control metabólico óptimo en todos los pacientes.
La Asociación Diabética Americana (ADA) es uno de los organismos de mayor autoridad
que prescribe cantidades y tipos de nutrientes, para alcanzar como objetivo promover en el
paciente una nutrición óptima. En sus últimas recomendaciones publicadas en el 2008 expresa lo
aconsejable para manejar frente a cada principio nutritivo.
Calorías
Dentro de la planificación de la dietoterapia para el paciente diabético, el primer componen-
te a pensar será el valor calórico total (VCT), debiendo manejarse en función a su valoración
nutricional y al tipo de diabetes.
Siempre se deberá intentar normalizar el peso corporal, sabiendo que la mayoría de las veces
en los pacientes Diabéticos tipo 2 se deberá lograr un balance energético negativo, debido a la
asociación tan frecuente con sobrepeso u obesidad e insulina resistencia.
Un Régimen Hipocalórico que produzca un descenso de peso moderado (5 a 9 Kg), ha
demostrado incrementar la sensibilidad de la insulina y disminuir la hiperglucemia, las dislipide-
mias y la hipertensión arterial.
Independientemente del peso del paciente, una moderada restricción calórica (reducción de 350
- 500 calorías diarias por debajo del nivel de mantenimiento), permitiría una pérdida de 0,35 a 0,5
Kg por semana, logrando aumentar la sensibilidad a la insulina y mejorar el control glucémico.
La restricción calórica podrá ser leve, moderada o extrema, dependiendo del grado de so-
brepeso que presente el paciente, de los hábitos alimentarios, y de la presencia de comorbilidades
que exijan mayor urgencia en llegar al peso corporal posible y saludable.
Según el caso, se podrán utilizar métodos específicos para determinar el VCT, o bien se
aplicará Harris Benedict o algún otro método para determinar el GMR, agregándole el factor de
actividad y el de injuria si fuera necesario.
Macronutrientes
Proteínas
La recomendación de proteínas no difiere en los pacientes diabéticos de la que rige para la
población general: se aconseja manejar entre 0,8 a 1,0 g/Kg de peso ideal por día, lo que supone
355
María Elena Torresani y María Inés Somoza
aproximadamente del 15% al20% del VCT. No se recomienda aumentar los valores por encima
del 20 %, ya que aumentaría así el riesgo de desarrollar nefropatía diabética.
Cuando hay microalbuminuria se debe "manejar no más de 0,8 g/Kg peso/día y cuando el
filtrado glomerular comienza a descender, o sea con nefropatía diabética manifiesta, se trabajará
con valores menores a 0,8 g/Kg/día.
Las evidencias disponibles muestran que un aporte proteico de 0,8 g/Kg de peso/día, debería
estabilizar o reducir la albuminuria, enlentecer la declinación del filtrado glomerural y podría
prevenir llegar al estadio 5 de la Insuficiencia renal, en aquellos pacientes diabéticos que ya
presentan nefropatía diabética en estadios 1 a 4.
En los pacientes que ya comienzan con falla renal (estadio 5 según K/DOQI), muchos autores
prefieren no disminuir de 0,8 g/Kg de peso /día para no acentuar aún más el deterioro nutricional.
Se deberán seleccionar alimento que aporten proteínas con bajo contenido lipídico, tales
como carnes magras, lácteos descremados y semidescremados y legumbres.
Grasas
Se aconseja manejar selección de las grasas, aumentando los ácidos grasos mono y
polinsaturados y disminuyendo el consumo de ácidos grasos saturados y colesterol para prevenir.
o reducir las complicaciones cardiovasculares o dislípemias.
Si bien la ADA da recomendaciones específicas para cantidad total de grasas y tipo de ácidos
grasos así como para colesterol, será prudente seguir las recomendaciones dadas por el ATP III
del Programa Nacional para el Control del Colesterol -NCEP- aplicadas como prevención de
factores de riesgos cardiovasculares, especialmente si se tiene en cuenta que este consenso consi-
dera a la Diabetes como enfermedad equivalente ubicando al paciente en Categoría I de Riesgo
Cardiovascular según el Score de Framingham.
Las recomendaciones actuales son que las grasas saturadas no superen el 7 % de las calorías
totales, las grasas totales no más del 30 % de ese total, debiendo minimizarse la ingesta de grasas
trans y estar por debajo de un aporte de colesterol dietario de 200 mg/día.
Además de seleccionar alimentos sin grasa visible, se deben vigilar las técnicas de prepara-
ción de alimentos, para disminuir el aporte de las grasas como condimentos, favoreciendo el
consumo de alimentos crudos, cocción al vapor, horno, plancha o brasas, evitando aquellas pre-
paraciones donde se utilice cuerpos grasos como medio de cocción.
. Carbohidratos
Se recomienda manejar un aporte de 45% a 65% de las calorías totales, siendo e!.. Yalor más
usual el promedio de 55% del VCT. No es recomendable utilizar menos de 130 gramos diarios
para evitar hipoglucemias y cetosis (se considera que el sistema nervioso necesita 2 gramos de
glucosa por kilogramo de peso ideal para evitar esta situación).
Según las últimas recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes, importa más
la cantidad total de los carbohidratos de la dieta, no siendo la fuente de ellos lo que causa el
mayor impacto sobre el control glucérnico,
Se reservarán los carbohidratos de absorción rápida para aquellos casos donde sea necesario
restituir glucosa rápidamente (ejercicios, hipoglucemias, acidosis), o para aquellas situaciones
sociales donde se disfrute de incluir postres o refrigerios dulces en el plan de alimentación. En
356
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
estos casos, se debe controlar el efecto de este tipo de alimentos sobre la glucemia y
aprender a hacer los ajustes necesarios mediante la actividad física, la insulina rápida y/o
la ingestión de alimentos.
Fibra Dietética
Últimamente se ha insistido en la importancia que tiene la mayor incorporación de fibra en
la dieta del diabético. Se ha demostrado que las dietas con alto contenido · de fibra dietética,
actúan con efectos positivos sobre la saciedad, el peristaltismo intestinal, a nivel metabólico
reduciendo los valores de colesterol, mejorando el control glucémico y permite además reducir
la dosis de insulina o antidiabéticos orales.
Se sugiere que la fibra dietética, especialmente la soluble, disminuye la glucemia posprandial
permitiendo así un manejo menos estricto de los carbohidratos. Se recomienda un aporte de 25 a
35 g/día, proveniente de diferentes fuentes como verduras, frutas, granos y cereales integrales.
En resumen, la Asociación Americana de Diabetes (AAD) recomienda que los pacientes
diabéticos limiten la ingesta de glucosa o de alimentos que la contengan, disminuyan la ingesta
de grasas y de colesterol, y a través del consumo de carbohidratos complejos aumenten el uso de
alimentos que contengan fibra. Da una recomendación de la misma, la cual sugiere que no sea
menor de 14 g cada 1.000 Kcal que aporte el plan de alimentación.
Micronutrientes
Vitaminas y Minerales
Los pacientes diabéticos deben cubrir cantidades adecuadas de vitaminas y minerales a partir
de los alimentos naturales. Se deben cubrir las RDA. Con una alimentación variada y una ingesta
adecuada no es necesaria la suplementación.
Deficiencias de ciertos minerales, tales como K, Mg y posiblemente Zn y Cr, podrían agra-
var la intolerancia a los carbohidratos.
Se recomienda una ingesta diaria de calcio de 1.000 a 1.500 mg diarios, especialmente en
la población de adultos mayores. Este valor aparece como seguro en la reducción de la osteo-
porosis en este rango etario.
Recientes estudios han concluido que el uso de altas dosis de vitamina E en suplementos se
asocia a un incremento del riesgo de muerte. Sin embargo, un nuevo trabajo publicado en Diabe-
tes Care por Levy y colaboradores, señala que, al menos en determinados pacientes diabéticos, las
altas dosis de esta vitamina previene el riesgo de infarto de miocardio y de mortalidad cardíaca.
Los pacientes diabéticos con hiperglucemia incontrolada están en riesgo para estrés oxidati-
vo y complicaciones. La reducción de la hiperglucemia reduce el estrés oxidativo, y la reducción
de los niveles de radicales libres puede mejorar la función metabólica de las células B, las células
grasas, musculares y plaquetas. Descender la glucosilación y la oxidación de proteínas puede
reducir la aterosclerosis, la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía atribuible a estos procesos.
Por otro lado, los pacientes diabéticos que no son controlados requieren cantidades mayores
de ácido ascórbico en su dieta. La cantidad normal para proporcionar protección antioxidante
(ingesta dietaría recomendada) es de 90 mg y 75 mg para los varones y mujeres, respectivamen-
te, y está basado en la excreción urinaria mínima de ascorbato. El fumar aumenta los requeri-
mientos en 35 mg/día. La hiperglucemia aumentar el requerimiento tanto o más como el fumar.
357
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Parecería prudente no complementar con vitamina A o carotenos a menos que los niveles
sean bajos. La vitamina E a 400 unidades sería segura en ausencia de una historia de sangrado
significativa o de anticoagulación.
En cuanto al sodio, no se debe exceder el aporte de 3.000 mg/dfa. En pacientes que presen-
ten hipertensión arterial, no se darán más de 2.400 mg/día.
Para los pacientes con nefropatía diabética se recomienda no superar los 2.000 mg/día.
Manejo del alcohol
Sólo se permitirá el empleo de alcohol en diabéticos que se automonitoreen. Siempre deberá
ingerirse acompañado de alimentos, dada su posibilidad de inducir a una hipoglucemia.
La ADÁ recomienda que en los pacientes diabéticos tipo 1 se podrá manejar hasta 2 vasos
por día. Y en los diabéticos tipo 2 se indicará no más de 1 vaso por día para las mujeres y dos
vasos por día para los varones, sustituido por calorías aportadas por alimentos grasos.
Su uso estará contraindicado en pacientes diabéticos que presenten obesidad, dislipemias
especialmente hipertrigliceridemia, pancreatitis y neuropatías.
Si bien el consumo de alcohol se asocia con ciertos riesgos entre los diabéticos, parecie-
ra ser que ante un consumo moderado, los beneficios superarían a los riesgos según trabajos
reportados por Tanasescu.
A su vez, Burge y colaboradores demostraron que durante el ayuno prolongado y en presen-
cia de sulfonilureas el alcohol puede inducir hipoglucemia. De manera inversa, durante el estado
posprandial, infusiones de altas dosis de etanol pueden inducir hiperglucemia. Se ha demostrado
en numerosos estudios clínicos que no se produce una alteración de la homeóstasis de la glucosa
en el paciente diabético cuando consume alcohol en cantidad moderada con las comidas.
En los pacientes que llevan a cabo el tratamiento con insulina intensificada, no deberán
contemplar para el cálculo de insulina el consumo de bebidas alcohólicas que no poseen carbohi-
, dratos, tales como güisqui, gin, coñac, jerez, champaña o vodka. Sin embargo si forman parte de
"tragos" que contienen azúcares o jugos de frutas, es necesario calcular la dosis de insulina para
poder llevar a cabo su consumo.
Sin embargo, si el consumo es moderado y a posterior se realiza una actividad Iísica, tal
como bailar o caminar, tal vez no sea necesario que calcule unidades de insulina por su consumo.
de manera de no correr el riesgo de sufrir una hipoglucemia.
Bebidas como cerveza o sidra, al tener menor graduación alcohólica, hace que su consumo
sea mayor, y por lo tanto deben contemplarse dentro del cálculo de unidades de insulina, ya que
tienen de elevar rápidamente la glucemia. Por cada lata de cerveza o 1 copa de sidra debe
calcularse 1 unidad de insulina.
358
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
que la contienen en forma natural. Se descubrió que la cantidad total de carbohidratos era tan
importante como la fuente de la que provenían, no encontrándose diferencias entre la sacarosa y
el almidón, siempre y cuando los gramos de carbohidratos aportados fuesen los mismos. Esto
hizo que los organismos internacionales admitieran la incorporación de pequeñas cantidades de
azúcar, dependiendo del control metabólico y del peso corporal. El uso con cautela de los mis-
mos, sin embargo, es un buen consejero nutricional para toda la población, tenga o no diabetes.
Se aconseja manejar:
Indice glucémico
El índice glucémico (IG) constituye una herramienta útil para determinar hasta qué punto
un alimento genera un aumento de la glucosa en sangre.
Fue propuesto por el doctor David Jenkins en 1981 como "una base fisiológica para el
intercambio de carbohidratos".
Permite clasificar a los alimentos por la respuesta glucémica posprandial en individuos
sanos y con diabetes, comparándola con la de un alimento de referencia.
Con este índice se demostró que los efectos fisiológicos de los carbohidratos pueden variar
según el tipo de alimentos que los aporta.
La OMS avaló toda la evidencia científica y en 1997 da la siguiente definición:
"El índice glucémico es el incremento del área bajo la curva de res-
puesta de glucosa en sangre que produce la ingesta de carbohidratos
del alimento testeado, expresado como un porcentaje de la respuesta
de la misma cantidad de carbohidratos de un alimento estándar".
Se le asigna valor patrón de 100 al pan blanco o a una bebida con glucosa que contenga
igual cantidad de carbohidratos.
Mientras las evidencias científicas no sugieren que los alimentos con un alto índice glucé-
mico no deben consumirse jamás, se recomienda seleccionar los alimentos que contengan un
bajo índice glucémico.
Tanto para el alimento a evaluar como para el alimento patrón, se debe utilizar una cantidad
tal que aporte 50 g de carbohidratos.
El alimento patrón tiene un valor de 100, y a partir de él se ubican los diferentes alimentos
tanto en forma tanto ascendente como descendente, pudiendo construir una tabla al respecto
para facilitar su búsqueda.
359
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Se puede utilizar como patrón tanto el pan blanco como la glucosa. Si el patrón utilizado es el
pan blanco, se obtendrán valores de IG alrededor de 1,4 veces superiores que si se utiliza glucosa.
Un índice glucémico de 80 por ejemplo, indica que al consumir el alimento en cuestión
provoca un aumento de la glucemia del 80% del provocado por la ingesta del alimento de
referencia (glucosa pura/pan blanco).
100 %
140%
, t~UiHU1t#1h. ·
Debido al carácter hidrofi1ico de ellos, hay una mayor fijación de agua y gelatinización.
- Con temperatura superior a 100-150 ºC, la gelatinización se acentúa, la amilosa se libera Y
finalmente se solubiliza. Esto hace que el almidón sea más sensible a la amilasa, aumentado
la capacidad de liberar glucosa. Esto es lo que se produce en ciertos panificados (tostadas) y
en los copos de cereal del desayuno.
- Ciertos procedimientos de panificación que se emplean para elaborar galletitas no producen los
mismos efectos. El almidón se encuentra menos gelatinizado ·y se absorbe más lentamente.
Se debe a una menor disponibilidad de agua durante la cocción en el horno, donde a pesar de
la elevada temperatura existe una pobre gelatinización del almidón.
A los fines prácticos los alimentos se agrupan en tres categorías, según el valor del índice
glucémico al compararlos con el alimento patrón (pan blanco, en este caso).
-Alimentos con alto índice glucémico (mayor de 90).
- Alimentos con índice glucémico intermedio (de 70 a 90).
-Alimentos con bajo índice glucémico (menor de 70).
Clasificación de alimentos segun e1'In dlice g ucermco
Índice Glucémico
Alto Intermedio Bajo
glucosa todos los salvados naranjas
sacarosa avena cereza
maltosa trigo pera
zapallo remolacha ciruela
galleta de arroz arroz blanco e integral manzana
pan blanco e integral galletitas de avena durazno
pochoclo banana madura uva
dulces kini maduro yogures y leche
cereales del desayuno choclo fructosa [
avena instantánea harinas porotos
melón maduro frutas desecadas lentejas
papa horneada o frita sushi zanahoria
puré de papas instant. miel soja
ñoquis barras de cereal maní
caramelos ácidos papa hervida arvejas
--
galletitas de agua batata coi,~:, -.~:..· . .::na
galletitas dulces pan árabe pastas simples
Gatorade gaseosas cola frutas secas
Fuente: Adaptado de Foster-Powell K. 2002.
El uso del índice glucémico es útil como herramienta en la educación alimentaria.
362
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
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María Elena Torresani y María Inés Somoza
dratos y proteínas de manera simultánea. ya que los primeros tienen un proceso digestivo más
rápido que las proteínas. De tal manera los carbohidratos protegen contra la hipoglucemia duran-
te una fracción de tiempo menor que las proteínas. Por otro lado, la asociación en la colación de
proteínas, estimulan la secreción de glucagon, aumentando secundariamente la glucemia.
Intensificada
No es necesario el cumplimiento estricto del horario, número de comidas y tipo de alimen-
tación, con lo cual le permite al paciente mayor flexibilidad. Bastará con hacer las cuatro comi-
das habituales, sin necesidad de las colaciones intermedias.
Este tipo de tratamiento requiere un manejo particular del plan de alimentación llamado
Conteo de Carbohidratos el cual centra su atención en la cantidad de hidratos de carbono que se
consumen, en los valores del automonitoreo previo a cada ingesta y en la actividad física realiza-
da. De esta forma, en función de estas tres variables, se puede obtener la dosis de insulina rápida.
o ultrarápida a administrar en cada comida, llamados bolos, logrando un manejo más fisiológico
y flexibilidad en el estilo de vida del paciente.
El conteo de carbohidratos, manejado a través de los grupos de intercambio de alimentos,
considera que cada alimento de la lista presenta 15 g de carbohidratos por porción, según el
sistema de intercambios de American Diabetes Association y de The American Dietetic Association.
Se requerirá:
1) Monitorear la glucemia antes de cada comida.
2) Calcular las unidades de insulina rápida en función a la ingesta que se realizará.
3) Ajustar la dosis de insulina calculada según el valor de la glucemia previa a cada ingesta.
4) Valorar la cantidad de insulina rápida por bolo según la planificación de alguna actividad física.
364
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADONUTRICIONAL[CAPÍTULO3, 10) Pacientes diabéticos]
- Si la actividad va a ser de larga duración y vigorosa, como fútbol, tenis, ciclismo, natación, etc,
se deberá disminuir la dosis basal hasta en un 30 %.
- Si la actividad es de corta duración, se deberá aumentar el aporte de carbohidratos (en forma
práctica se podrán manejar aproximadamente 15 g a 20 g por hora de actividad).
Según el AGC se manejará;
- Valores menos a 100 mgldl = consumir carbohidratos antes del ejercicio.
- De 100 a 249 mg!dl = hacer el ejercicio directamente.
- De 250 a 300 mg/dl = Medir cetonas en orinas
- Cetonas negativas = hacer el ejercicio.
- Cetonas positivas= corregir con insulina rápida y retrasar el ejercicio.
=
- Más de 300 mg/dl no hacer ejercicios hasta corregir la hiperglucemia.
Una vez determinado el cálculo de esta insulina rápida, se deberá administrar 20 a 30 minu-
tos previos a la ingesta, si se utiliza insulina corriente, e inmediatamente antes o después de las
comidas si se utiliza Lispro.
Ejemplo de comidas y ajuste según el AGC
366
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRIClONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
1 huevo frito
1 Taza de helado común 2U
Glucemia previa a la cena ( 158 mg/dl) 2U
Total de insulina a aplicar su 1
1
Productos dietéticos
Se deberá educar al paciente sobre la diferencia entre productos dietéticos y productos light.
También se deberá educar sobre la sctualización en el rotulado nutricional de productos. a partir
de la cual, en su implementación quedó prohibido el uso de la denominación de "productos diet".
Si bien muchas veces se recomienda el consumo libre de productos sin calorías o con muy
bajo aporte de ellas, siempre se deberá tener en cuenta el concepto de IDA (lngesta Diaria
Admisible) especificado para cada tipo de edulcorantes, ya que a veces se abusa de ellos superan-
do los valores recomendados.
Los productos libres o reducidos en carbohidratos, son destinados a complementar la
dieta del diabético o a sustituir algún alimento que presente un elevado contenido hidrocar-
bonado. No es aconsejable su uso sistemático pues el diabético debe habituarse al consumo
de los alimentos corrientes que le permitan comer en familia, o fuera de ella, con la sola
precaución de evitar determinadas sustancias y saber seleccionar las cantidades óptimas ne-
cesarias para su adecuada alimentación.
Además, no siempre estos productos presentan una composición suficientemente clara
y, en ocasiones, es errónea. Su costo es proporcionalmente elevado y su sabor no siempre es
agradable. Por otro lado, proporcionan una falsa sensación de seguridad, incitando con ello
a excesos alimentarios.
Mención aparte merece el sorbitol, que siendo un polialcohol, se absorbe mucho más lenta-
mente y se transforma en su metabolización en fructosa y luego en glucosa, debiendo ser conta-
bilizado. No requiere de insulina.
Igual situación sucede con la fructosa, con el agravante que la industria lo denomina "el
azúcar del diabético". La fructosa no sólo es transformada a glucosa, con lo cual debe ser conta-
bilizada como aporte de hidratos de carbono y sus consiguientes calorías, sino que también
induce a complicaciones metabólicas como hipertrigliceridemia y acidosis láctica.
Edulcorantes
En la actualidad en la dieta para diabéticos de distintos países se utilizan edulcorantes de alta
intensidad, que proporcionan cantidades insignificantes de energía, como ocurre con el aspartamo,
la sacarina, el acesulfame K y el ciclamato sódico.
El objetivo principal de estos agentes consiste en proporcionar un sabor dulce a los alimen-
tos y bebidas sin aportar energía ni incrementar la glucemia .
A los edulcorantes se los puede dividir en dos grandes grupos:
367
María Elena Torresani y María Inés Somoza
1. Calóricos o nutritivos
Son los que consumídos aportan 4 Kcal por gramo. Dentro de esto grupo se encuentran los
alimentos utilizados como edulcorantes, tales como sacarosa, glucosa, fructosa, miel y los
polialcoholes tales como sorbitol, manitol, xilitol.
Estos tres últimos son polialcoholes, considerados como· edulcorantes alternativos calóricos.
Producen un efecto edulcorante similar a la glucosa, son metabolizados como la fructosa pero
son menos dulces que la sacarosa. Pueden no ser absorbidos o hacerlo muy lentamente, por lo
cual la ingesta de grandes cantidades puede provocar diarreas osmóticas. En general son muy
empleados por la industria alimentaria para diversos productos.
2. No calóricos o no nutritivos (ENN)
En este grupo se contempla a sustancias con poder endulzante que no aportan, al ser consu-
mida, kilocalorías, o bien por la cantidad en que son utilizada, aportan muy pocas kilocalorías,
considerando a este valor despreciable. Entre estos edulcorantes se encuentran la sacarina, el
ciclamato, el acesulfame-K, el aspartamo, la sucralosa y esteviásido.
Muchos de estos edulcorantes se utilizan en mezclas entre sí, con el fin de potenciar su poder
endulzante. Este poder no resulta de la sumatoria del poder endulzante correspondiente a cada
edulcorante empleado, sino que como resultado de esa mezcla se obtiene un valor dulce superior
(sinergismo). Esto permíte utilizar cantidades más pequeñas de ellos, evitando que se noten
sabores colaterales indeseables.
368
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
o No cariogénico.
Ciclamatos
No produce respuesta glucémica,
No da sabor residual metálico.
Efecto edulcorante 200 veces mayor que la sacarosa.
No cariogénico.
Acesulfame-K o No produce respuesta glucémica,
Tolera temperaturas elevadas.
Es amargo en concentraciones elevadas.
o No cariogénico.
Sucralosa .. l
No produce respuesta glucémica.
Tolera temperaturas elevadas.
Efecto edulcorante 200 - 300 veces mayor que la sacarosa.
o No cariogénico.
Esteviósido
No produce respuesta glucérnica. l
Estable a altas temperaturas.
(*) Si bien se metabolíza en el organismo, aportando 4 Kcal/g, debido a su alto poder edulcorante se
lo emplea en pequeñas cantidades para lograr obtener el sabor dulce. Es por este motivo que conven-
cionalmente se lo considera como un edulcorante no nutritivo o no calórico. Presenta como contrain-
dicación importante que no debe ser indicado en fenilcetonúricos, por contener fenilalanina.
mg/Kg de peso corporal del individuo. A partir de 1960 estos valores encontrados son difun-
didos al resto del mundo, como recomendaciones, por las diferentes organizaciones científi-
cas, nacionales o internacionales.
Tanto la FDA como la Comisión del Códex Alimentario, en un Programa Conjunto FAO/
OMS sobre Normas Alimentarias, informan periódicamente la IDA y los niveles máximos en que
pueden ser empleados los aditivos.
En el año 1969 la FDA prohíbe el uso de ciclamatos, ya que se demostró en forma expe-
rimental que la mezcla sacarina-ciclamato era cancerígena.
Si bien el tema fue revisto por el Comité de Asesoramiento sobre Cáncer de la FDA y se
comprobó que el ciclamato no era cancerígeno, la aprobación de este edulcorante sigue bajo
revisión. Su uso sí está aprobado en más de 50 países.
La FDA aprueba en 1995 al edulcorante natural stevia, pero sólo para ser utilizado como
aditivo o suplemento dietético que podría venderse en tiendas naturistas, de forma de no inter-
ferir con los intereses de las industrias productoras de los otros edulcorantes no naturales.
Por otro lado, el Comité de Expertos en Aditivos Alimentarios (JECFA), organismo técni-
co de referencia de la FAO y la OMS, emitió en el año 2004 un documento que dictamina que
el caá-heé, nombre guaraní de la Stevia rebaudiana Bertoni, es un alimento "apto para la
ingesta diaria". Ahora, tras el dictamen de la FAO y de la OMS se espera que el interés por la
producción de la Stevia raudiana vaya en aumento en todo el mundo.
El JECFA realiza permanentemente determinaciones de inocuidad e incluyó a la
stevia en una lista temporal como paso previo para el definitivo pasaje a su Codex Ali-
mentarius. Admitió la ingesta de hasta 2 mg/Kg/día como especificación temporaria
hasta que se establezca la IDA plena.
370
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONÁL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
Monitoreo nutricional
Este paso del proceso es quizá el más importante. El seguimiento de los parámetros metabó-
licos del perfil glucémico, la hemoglobina glicosilada, el perfil lipídico, tensión arterial, función
renal y peso corporal, así como la valoración de la calidad de vida del paciente, son esenciales para
asegurar resultados satisfactorios. Por otro lado, la autosupervisión periódica es un instrumento
valioso en la tarea de estimular el compromiso del paciente con el plan terapéutico prescripto.
Con la asesoría del equipo de salud, el autocontrol involucra activamente al paciente en el
proceso del tratamiento, lo que le permite hacer ajustes en la alimentación, la actividad física y
la dosis de los fármacos que reciba.
No basta con planificar e implementar el tratamiento nutricional. Se debe realizar una
evaluación de los resultados y el seguimiento del paciente para hacer los ajustes necesarios.
Se deberá llevar a cabo con una frecuencia variable según cada caso y deberá ser informado
por escrito en la historia clínica del paciente, para que esté al alcance de todo el equipo de salud
y pueda resultar una herramienta útil para adecuar los demás pilares del tratamiento.
Permite evaluar:
. La adherencia al tratamiento.
- La respuesta al tratamiento.
• Plantear nuevos objetivos o reforzar los ya establecidos.
- Aumentar la motivación del paciente.
Los criterios de control y seguimiento de los pacientes diabéticos, pueden ser agrupados
desde tres puntos de vista:
1) Control glucémico.
2) Control metabólico.
3) Control clínico.
Control Glucémico
El grado del control glucémico en los diabéticos guarda una estrecha relación con la pre-
sencia de complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía).
Esta correlación entre la hiperglucemia y la lesión de pequeños vasos ha sido demostra-
do, tanto en el estudio DCCT como en el UKPDS, donde se vio que los pacientes que realiza-
ron tratamiento intensivo presentaron una menor prevalencia e incidencia de complicaciones
y especialmente en el UKPDS quedó demostrado claramente que la diabetes tipo 2 es una
enfermedad progresiva. De ahí que los controles glucémicos (basales y posprandiales) y de
hemoglobinas glicosiladas adquirieron suma importancia tanto en el tratamiento como en el
pronóstico de los pacientes diabéticos.
Cada vez aparecen más evidencias que demuestran que los cuadros clínicos de enfermedad
arterial obstructiva, fundamentalmente la enfermedad cardiovascular, son más frecuentes, pre-
coces y graves en los diabéticos tipo 2 si se los compara con los no diabéticos.
Se plantea el control glucémico del paciente por medio del registro de glucemias en forma
seriada, de la hemoglobina glicosilada y de la fructosamina. En determinadas situaciones tam-
bién se podrá medir la glucosuria y la cetonuria.
371
María Elena Torresani y María Inés Somoza
<[
Otro método para determinar la glucemia con automonitoreo es a través de aparatos elec-
trónicos, llamados reflectómetros, que indican valores precisos de la glucemia.
e) Hemoglobina glicosilada
La hemoglobina glicosilada (Hb) es también conocida como glucohemoglobina. Su
determinación constituye un método de rutina para valorar el control metabólico a largo
plazo del diabético.
En todas las personas, sean o no diabéticas, la hemoglobina es una proteína circulante que al
unirse con los azúcares se glicosila. La glucosilación de la hemoglobina, ocurre por mecanismos
no enzimáticos en los eritrocitos, en cantidad proporcional al nivel de glucosa circulante.
La HbAl es la fracción mayor de las glucohemoglobinas. Constituye de 6% a 8% de la Hb
total, pudiendo llegar a 15% al 18% en los diabéticos descompensados. La HbAl puede ser
separada en subfracciones, de las cuales la HbAlc es la predominante y mejor caracterizada. ya
que se une casi exclusivamente a la glucosa, representando un 4% a 6% de la hemoglobina total.
La hemoglobina permanece dentro de los eritrocitos mientras éstos vivan, por lo que la
hemoglobina glicosilada informa sobre los valores promedios de las variaciones de glucosa en
sangre, durante los últimos dos a tres meses. Permite detectar las descompensaciones que el
paciente haya presentado durante éste período.
Debido a que la vida media de los eritrocitos es de tres meses, su medición se suele solicitar
cada tres a cuatro meses en pacientes diabéticos estables, y cada uno a dos meses en los que tienen
un mal control de su glucemia.
La interpretación de sus valores contribuye a la vigilancia del grado de hiperglucemia en el
paciente. No es un valor útil para el diagnóstico. Permiten hacer una detección precoz y un
control de las complicaciones.
No es una prueba estandarizada de laboratorio y suele existir una ligera variabilidad de un
laboratorio a otro. Se expresa en forma porcentual, una vez que refleja el porcentaje de hemog-
lobina que se encuentra unida a la glucosa. Cuanta más alta haya sido la glucemia en los últimos
2 a 3 meses, mayor será el porcentaje de hemoglobina unida a la glucosa y mayores serán los
niveles de hemoglobina glicosilada. Supuestamente estos valores también reflejan la exposición
de otros tejidos y proteínas al mismo ambiente hiperglucémico, siendo un buen marcador de las
complicaciones microvasculares.
Pero si bien sus valores representan una concentración promedio integral de la glucemia en
un determinado intervalo de tiempo, no indica cómo ocurre la variación diaria. De ahí es que las
últimas investigaciones correlacionan las complicaciones cardiovasculares con la glucemia pos-
prandial y no con la hemoglobina glicosilada, haciendo del automonitoreo de la glucemia el
procedimiento fundamental del control glucémico.
373
Maria Elena Torresani y María Inés Somoza
374
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
Promedio de glucemia de
Valor de HbA 1 e (*) 2 meses previosünq/df)
14 360
13 330
12 300
11 270
10 240
'
9 210
8 180 !
7 150
6 120
(*) Recordar que por cada grado que disminuye la hemoglobina glicosilada, se reducen aproximada-
mente un 35% las complicaciones.
Se debe ser cauteloso en su interpretación, ya que exis:en f~ctores que P,~eden actuar elev~n-
do los valores O descendiéndolos, considerándose a estas srtuaciones como falsos resultados
d) Fructosamina
También sirve para determinar el comportamiento de la glucemia en los úl~imos 20 d!~s
anteriores al análisis. Mide la unión de la glucosa a proteínas sanguíneas. Las protemas. plasmáti-
cas son separadas por procesos químicos de los glúcidos, y transformadas en fructosamina la cual
es medida por una reacción química. . .
Su valor tiene una relación directa con los valores de glucemia: cuanto mayor haya sido la
glucemia en los últimos 20 días, mayor será la fructosamina.
Valor normal: Hasta 285 mmol/dl.
Cifrassuperiores a 285, demuestran que las glucemias fueron elevadas. . .,
Ofrece la ventaja sobre la HbAlc de que es de menor complejidad en su realización
y más económica.
e) Medición de la glucosuria
Cuando la glucemia plasmática está por encima de 180 mg/dl, parte de ella co~ienza a
perderse por la orina (umbral renal). La misma se puede controlar a través de tiras reactivas, por
375
María Elena Torresani y María Inés Somoza
comparación del color que toma la misma una vez introducida en la orina y la escala que trae el
envase. Es importante tener presente que el resultado obtenido no indica valor de glucemia en
sangre de ese momento y que sólo dará positivo si ésta es mayor a 180 mg/dl. Por otra parte hay
situaciones tales como la vejez o enfermedades renales, que modifican el umbraJ renal y por Jo
tanto se puede llagar a producir glucosuria con valores más bajos de glucemia, o por el contrario
el valor es mayor y no aparece en la tira.
f) Medición de cetonuria
Ante hiperglucemias prolongadas, y ante la imposibilidad de que la glucosa entre a las
células, se recurre metabólicamente a las grasas como energía. Su metabolización produce cetonas
que son eliminadas por el aliento y por la orina.
Los cuerpos cetónicos o cetonas pueden medirse también en orina a través de las tiras reactivas,
que se utilizan de la misma manera que para la medición de glucosuria.
Se debe medir la cetonuria en las siguientes situaciones:
- Cuando la glucemia es mayor a 250 mg/dl o la glucosuria es de++++ en dos controles seguidos.
- Previo al ejercicio, con glucemias superiores a 300mg/dl (la cetonuria contraindica el ejercicio)
- Cuando se presentan los siguientes síntomas: mucho cansancio, sed intensa, náuseas y vómitos,
dolor abdominal, aliento a manzana, calambres, sensación de falta de aire yrespiración rápida.
Control metabólico
El adecuado control glucémico, es primordial en la prevención y tratamiento de las
complicaciones microvasculares y en lo que respecta a las lesiones cardiovasculares, Es por
ello que resulta de gran valor la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento de los factores
de riesgo cardiovascular.
La evaluación de los lípidos sanguíneos es el control de mayor relevancia. Es frecuen-
te encontrar en los diabéticos tipo 2, una disminución de la fracción HDL-C y un aumento
de los triglicéridos.
Se deberá trabajar en estos pacientes la aplicación de medidas terapéuticas no farmacológi-
cas (disminución del peso corporal, incremento de la actividad física, cumplimiento de] pian
alimentario, dejar de fumar) y si no se obtiene la modificación del perfil lipídico, se aplicará la
farmacología para lograrlo. ,
La determinación anual de rnicroalbuminuria permitirá establecer el diagnóstico precoz de
nefropatía diabética y la implementación de medidas terapéuticas adecuadas.
Valor normal = hasta 30 mg/día.
Control clínico
El control clínico constituye uno de los aspectos fundamentales del tratamiento del
paciente diabético.
Se debe controlar:
a) El peso corporal.
b) El control de la tensión arterial.
e) El cuidado de los pies.
376
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
Por parte del médico tratante será fundamental la derivación del paciente a los diferentes
especialistas a los efectos de establecer el diagnóstico precoz de las complícaciones de la enfer-
medad, como así también el tratamiento oportuno de las mismas. E idealmente la anticipación de
ellas a través de la prevención.
La demora en el inicio del uso de insulina es hoy uno de los grandes obstáculos que atentan
contra el control de los niveles de glucosa en sangre de las personas que conviven con la diabetes
tipo 2. Entre el diagnóstico inicial y el comienzo de una terapia de reemplazo de insulina trans-
curren, en promedio, diez años.
La insulina constituye el tratamiento de elección para los pacientes que no logran mantener
sus niveles de glucosa en sangre dentro de niveles normales a través de un control estricto de la
alimentación y del uso de fármacos orales. Sin embargo, tanto médicos como pacientes tienden
a demorar su uso más allá de lo razonable, y así la insulina llega cuando las complicaciones de la
enfermedad ya han comenzado a gestarse.
La diabetes no controlada aumenta de dos a cuatro veces el riesgo de sufrir enfermedad
cardiovascular y duplica las probabilidades de tener un accidente cerebrovascular (ACV).
Además, el riesgo vascular que implica la diabetes es independiente de los valores de coles-
terol y de presión arterial.
En todo el mundo, es muy pequeño el porcentaje de pacientes con diabetes que logra poner
bajo control sus niveles de glucosa en sangre. Un reciente análisis de la Tercera Encuesta Nacio-
nal de Salud y Nutricián (NHANES III) de los Estados Unidos, revela que sólo el 16% de las
personas con diabetes de ese país alcanza los objetivos terapéuticos que permiten reducir signifi-'
cativamente las complicaciones a largo plazo de esta enfermedad.
En América Latina, la situación no es muy diferente. Un estudio publicado en la Revista
Panamericana de Salud Pública índica que sólo el 17% de las personas con diabetes tipo 2 tenía
niveles de hemoglobina glicosilada dentro de los parámetros recomendados.
Si bien se aconseja que los niveles de hemoglobina glicosilada (Ale) sean mantenidos por
debajo del 7%, hoy se sabe que cada punto de Ale que se logra reducir se traduce en una
significativa disminución del riesgo de complicaciones de la diabetes.
En ese sentido, el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) demostró
que un punto menos de Ale equivale a reducir un 37% las complicacíones rnicrovasculares,
un ~1 % las muertes pordiabetes, un 14 % el riesgo de infarto de miocardio y otro 14% la
mortalidad por toda causa.
377
María Elena Torresani y María Inés Somoza
5) CoMP'.JCACIONES DE LA DIASETES
Hipoglucemias.
Agudas
Acidosis diabética.
Nefropatía diabética.
Patología ocular.
Crónicas Neuropatía diabética.
Macroangiopatía diabética.
Pie diabético.
Hipoglucemias
Las hipoglucemias son las complicaciones agudas más comunes del paciente diabético, y se
pueden producir por tres causas:
- 50 % por alteraciones en la alimentación. siendo lo más frecuente la omisión o el retraso de
alguna comida.
- 20 % por consumo de alcohol, el cual reduce la gluconeogénesis y aumenta el consumo perifé-
rico de glucosa.
• 18 % por error en la dosificación de insulina, con aporte en exceso de la misma.
- 12 % por actividad física desmedida o mayor a la habitual.
Se dice que hay una hipoglucemia cuando los valores de glucemia plasmática están por
debajo de 50 a 60 mg/dl.
379
María Elena Torresani y María Inés Somoza
b) Disminución del nivel de la glucosa a nivel de las neuronas, provocando fatiga, irritabilidad,
cefaleas, mareos, pérdida de concentración, somnolencia y visión doble o borrosa.
Hipoglucemias nocturnas
Muchas de las hipoglucemias que sufre el paciente diabético son nocturnas y pasan inadver-
tidas por el paciente. Como consecuencia de ellas como respuesta contrarregulatoria, es frecuente
observar hiperglucemias matinales (efecto Somogy).
Se debe sospechar esta situación cuando el paciente no refiere nicturia, presenta sudoración
nocturna, y las glucosurias matinales son negativas.
Es recomendable realizar un control glucémico durante la madrugada, a las 03.00 h para
detectar estas hipoglucemias.
En estos casos la glucosa elevada por la mañana se corregirá disminuyendo y no aumentando
la insulina de la noche.
Ante una hipoglucemia moderada se le darán al paciente 10 g de carbohidratos de absorción
rápida y si el tiempo para realizar la próxima comida excede de 1 hora, se agregaran 1 O g de
carbohidratos de absorción lenta. Se administrará glucosa o sacarosa en forma de jugos de frutas,
gaseosas, pastillas o azúcar como tal, que el diabético debe siempre llevar consigo.
380
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
Acidosis Diabética
momento del diagnóstico, presentando alteraciones hemodinámicas tales como taquicardia e hi-
potensión arterial pudiendo llevar al shock hipovolérnico, .
Se observan a su vez, síntomas o signos neurológicos relacionados con la deshidratación
intracelular, tales como deterioro de la conciencia, hipotonía muscular, convulsiones y coma.
Los cuadros sostenidos de hiperglucemia, cuando es mayor a 180 mg/dl ocasionan poliuria
por sobrepasar el umbral renal de reabsorción de la glucosa. Por otra parte este aumento de
glucosa plasmática, genera ruperosmolaridad plasmática significativa que determina una deshi-
dratación intracelular.
La diuresis osmótica conlleva una pérdida may ~. de agua que de sodio, porque es frecuente
que presente hipematremia hipovolémica.
La poliuria persistente lleva a una disminución del volumen extracelular que finalmente
comprometerá el filtrado glomerular empeorando el cuadro y conformando un círculo vicioso.
El déficit de insulina, la hiperglucemia, la pérdida de líquidos (poliuria) y el insuficiente
aporte de líquidos llevan al estado hiperosmolar híperglucémico.
La acidosis diabética se divide en cuatro etapas por las cuales el paciente avanza en
forma gradual:
a) Acidosis química: sólo se caracteriza por hiperglucemia, glucosuria y cetonuria (sin manifes-
taciones clínicas).
b) Acidosis clínica: aparecen signos clínicos tales como trastornos gastrointestinales manifesta-
dos por nauseas y vómitos como consecuencia del gran aumento de los cuerpos cetónicos;
deshidratación con la piel y lengua seca: aparece el aliento cetónico (a manzana); hay colap-
so circulatorio por lo cual el paciente esta pálido y con la piel fría.
Existe un estado de astenia, con tendencia al sueño.
e) Precoma: aparecen signos de obnuvilación de la consciencia; y a nivel respiratorio para
compensar la acidosis aparece una respiración característica llamada de Kussmaul que con-
siste de una inspiración profunda seguida de una espiración breve.
d) Coma: ya hay pérdida de consciencia.
Se manejan 4 tomas de 6 horas cada período; al inicio de cada uno de ellos se administra insulina
según el dosaje de glucosuria del período anterior. En las tres primeras horas de cada período se
administran los preparados líquidos, quedando en las tres horas restantes reposo digestivo.
382
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
1 litro de leche
1 litro de caldo salado
Se da por día 1 litro jugo de frutas
40g de fécula
80g de azúcar
Esquema
Estado hiperosmolar
El estado hiperosmolar que es más frecuente en los diabéticos añosos tipo 2, se diagnostica
cuando la hiperglucemia es muy elevada, generalmente mayor de 600 mg/dl, y la hiperosmola-
ridad mayor de 320 müsm/litro (Los valores normales oscilan entre 276 y 296 müsm/litro).
Para el cálculo de la osmolaridad:
Una vez que el paciente reinicie la alimentación oral, se pasa a correcciones con insulina
corriente subcutánea cada cuatro horas.
En cuanto al tratamiento de los factores desencadenantes, se debe descartar una neumopatía,
y otras infecciones como ser las de piel incluidas el píe diabético, infecciones urinarias, gastroen-
teritis, meningitis, etcétera.
Muchas veces el uso de medicamentos especialmente diuréticos y corticoesteroides, también
pueden ser desencadenantes del cuadro.
384
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
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385
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Una vez que el paciente reinicie la alimentación oral, se pasa a correcciones con insulina
corriente subcutánea cada cuatro horas.
En cuanto al tratamiento de los factores desencadenantes, se debe descartar una neumopatía,
y otras infecciones como ser las de piel incluidas el pie diabético, infecciones urinarias, gastroen-
teritis, meningitis, etcétera.
Muchas veces el uso de medicamentos especialmente diuréticos y corticoesteroides, también
pueden ser desencadenantes del cuadro.
384
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 10) Pacientes diabéticos]
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LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 11) Patología renal]
1) INTRODUCCIÓN
Durante los últimos años, con el aumento de la prevalencia de obesidad, diabetes e hiperten-
sión se ha visto un incremento de la Insuficiencia Renal Crónica convirtiéndose esta, al igual que
las otras enfermedades, en un problema de salud pública global.
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es la disminución del filtrado glomerular en for-
ma progresiva, permanente e irreversible, asociada a la pérdida del parénquima renal a medi-
da que avanza la enfermedad.
La principal diferencia con la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es que en la IRC los
riñones no tienen capacidad de recuperación, el avance de la enfermedad puede hacerse más
lento pero no es reversible. . . , .
Con el deterioro de la función renal se irán presentando algunas situaciones clínicas
como uremia crónica, acidosis metabólica, trastornos hidroelectrolíticos, anemia crónica,
osteodistrofia renal que van a impactar sobre el estado nutricional del paciente. Por lo
tanto, como en toda enfermedad crónica, dentro de los pilares del tratamiento, cobra rele-
vancia la Educación Alimentaria. .
La IRC es frecuente dañina y tratable por lo que es de suma importancia su detección
temprana y un tratamiento oportuno.
387
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Causas de malnutrición
Disminución en la ingesta calórica y proteica debido a:
- Estado de uremia crónica: reducción espontánea de la ingesta con un filtrado glomerular por
debajo de 28ml/min.
- Síntomas gastrointestinales propios de la uremia elevada, y/u originados por la medicación
(náuseas, distensión abdominal, constipación, saciedad precoz, acidez).
- Prohibiciones dietéticas exageradas al no efectuarse una adecuada anamnesis, en la que se
restringen alimentos ocasionando al paciente la imposibilidad de encontrar alternativas que
le resulten apetitosas.
-Alteraciones del sentido del gusto; si bien no se conoce a ciencia cierta la causa, se estima que
podría deberse a una deficiencia de cinc o a la restricción dietética de sodio y agua,
• Diálisis inadecuada; ingesta proteica escasa al no corregir adecuadamente el estado urémico
del paciente. La concentración habitual de urea de un paciente en tratamiento dialítico será
de 120 a 180 mg/dl.
- Sintomatología presente durante el tratamiento dialítico: náuseas, vómitos o fatiga
intra y posdialítica en los pacientes en hemodiálisis, saciedad provocada por la absor-
ción de glucosa en la diálisis peritoneal junto con la sensación de plenitud que causa el
líquido introducido en el abdomen.
- Alteración de la rutina que puede llevar al paciente a no realizar todas las comidas los
días de hemodiálisis.
11
- Anorexia por depresión.
11
- Disminución de la íngesta por factores económicos, culturales y psicosociales.
1
Hipercatabolismodebido a:
- Estado urémico, la uremia per se produce disminución de la síntesis proteica y aumento de la
degradación muscular de proteínas.
- Alteraciones metabólicas y hormonales, propias de la IRC como la acidosis metabólica,
resistencia a la insulina, hiperparatiroidísmo secundario.
- La diálisis per se, en ambas modalidades dialíticas se pierden cantidades significativas de
nutrientes. Cuando en hemodiálisis se utilizan baños sin glucosa, las pérdidas bordean
los 13 g de aminoácidos totales y 30 g de glucosa por sesión de cuatro horas. En diálisis
peritoneal, las mismas alcanzarían 15 g de aminoácidos, además de vitaminas hidrosolu-
bles y oligoelementos.
- Estado inflamatorio, el paciente urémico está expuesto a complicaciones infecciosas y/o infla-
matorias que aumentan su catabolismo proteico.
Como podemos ver, existe una multicausalidad relacionada con enfermedades concomi-
tantes, procesos inflamatorios y tratamientos sustitutivos de la función renal que comprome-
ten el estado nutrícional de los pacientes con IRC, por lo que no puede hablarse de un único
método de evaluación nutricional.
En la evaluación nutricional en IRC ningún indicador es categórico, Muchos índices cada
uno representando una categoría específica de datos son medidos independientemente y luego
evaluados en forma conjunta para averiguar el estado nutricional del paciente. Por lo tanto, para
realizar un buen diagnóstico nutricional y seguimiento del paciente debemos integrar:
- Historia nutricional y alimentaria.
- Mediciones antropométricas.
Análisis de la composición corporal.
- Evaluación bioquímica.
- Examen físico.
Anamnesis alimentaria
Es uno de los aspectos más importante de la valoración. aunque no resulte sencillo,
puede ser muy útil ya que a través de técnicas exhaustivas es posible conocer con cierto
grado de precisión las deficiencias y excesos en la ingesta del paciente, sus hábitos alimen-
tarios y el de su familia y nos da una aproximación de la adherencia que el paciente tiene o
ha tenido al tratamiento dietético.
El método más aconsejado es el registro diario de 3 a 5 días consecutivos, incluyendo, de ser
posible, tanto días de diálisis como fines de semana para tener una visión más global de la
conducta alimentaria del paciente. Otra variante puede ser recordatorio de 24 horas, incorporan-
do frecuencia de consumo para aquellos alimentos que escapan a la rutina.
Se deben registrar fuentes ocultas de micronutrientes a partir de bebidas, golosinas,
productos elaborados (polvos para gelatinas, sopas, bizcochuelos, etcétera), ya que estos
productos suelen ser de consumo habitual y a la hora de contabilizar ingestas de sodio,
potasio y fósforo pueden ser significativas.
Para que el resultado sea satisfactorio es fundamental lograr una buena relación con el
paciente en donde el rol del profesional sea el de ayudar informándolo.
389
María Elena Torresani y María Inés Somoza
- peso seco;
- talla;
- pliegues subcutáneos;
- perímetro braquial.
Evaluación bioquímica
Son la medición más objetiva del estado nutricional, especialmente cuando se los compara a
través de distintas mediciones en el tiempo. Sin embargo. algunos de estos parámetros que defi-
nen el estado nutricional en otras patologías están sujetos a controversias en la IR.
- La albúmina sérica es el parámetro bioquímico más importante en lo que respecta a la correla-
11
ción entre desnutrición y morbimortalidad. Ha sido utilizado ampliamente como indicador del
11 estado proteico visceral. Si bien su sensibilidad y confiabilidad para diagnosticar la desnutri-
1 11 ción temprana, han sido cuestionadas por su larga vida media de aproximadamente 20 días, la
111
gran capacidad del hígado para regular su síntesis, y por el hecho de que puede verse afectada
por pérdidas en el dializado, retención de fluidos, reprocesado del filtro con hipoclorito de
"
11
sodio, y su síntesis disminuida durante procesos hipermetabólicos (reactante de fase aguda
negativa), ha demostrado ser el principal marcador aislado de mortalidad. Lowrie y Lew en
111 un estudio realizado en 12.000 pacientes hallaron que una mínima disminución de la albúmi-
o
na de 4 g a 3,5 g duplicaba el riesgo relativo de muerte, se quintuplicaba en pacientes con
hl concentraciones entre 3 y 3,5 g, siendo 16 veces mayor el riesgo por debajo de 3 g/dl.
~4 deseable
390
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, I 1) Patología renal]
- Los niveles de fósforo sérico, aunque en forma inespecífica, constituye un indicador práctico
de déficit de ingesta fundamentalmente proteica ya que las fuentes de proteínas de AVB
también se consideran fuentes de fósforo. El valor deseable de fósforo en sangre se considera
entre 3,5 - 5,5 mg/1. Resulta coincidente en pacientes con fosfatemia < 2,6 mg/1 corroborar
una baja ingesta proteica al realizar el recordatorio.
interdialítico y este valor resulta equivalente a la ingesta proteica siempre que el paciente se
encuentre en situación de estabilidad metabólica (no catabólico). De no ser así un aumento
de la nPCR puede deberse a un incremento de la ingesta o del catabolismo proteico y por el
contrario, un descenso de la nPCR puede ocurrir por déficit de ingesta proteica o por
anabolismo. En los pacientes en hemodiálisis crónica la nPCR debe ser > 1 g/Kg/día de
proteínas, preferentemente 1,3 -1,4 g/Kg/día para mantener masa muscular.
- El Kt/V es un índice de adecuación de diálisis. Se considera que una diálisis adecuada requiere
un KtN entre 1,2 y 1,4 y en pacientes diabéticos, por ser de mayor riesgo un Kt/V ~ 1,4.
Valores menores conllevan a mala calidad dialítica con mayor riesgo de malnutrición.
Se presentaron hasta aquí indicadores dietéticos, antropométricos y bioquímicos y como cada
uno de ellos brinda una visión parcial, se han propuesto algunos métodos de evaluación y sistemas
de puntaje que integran varios indicadores para realizar un diagnóstico. (Ver Apéndice).
Aquel individuo que presente tres componentes del síndrome metabólico aumenta un 75% el riesgo de IRC.
Por lo tanto, un paciente con insuficiencia renal incipiente (estadios 1 y 2) que presente
sobrepeso, debemos incentivarlo en su descenso de peso, controlar la dieta y proponerle un
programa de actividad física. Una vez que la enfermedad renal se instala (a partir del estadio 3),
la metodología para valorar el estado nutricional y la implementación de la dietoterapia son las
específicas para esta patología.
392
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 11) Patología renal]
- Proteinuria.
- Hipoalbuminemia.
- Tipo de insuficiencia renal.
Las dislipidemias asociadas con estadías tempranos de IRC generalmente empeoran con el
avance de ia falla renal y por consiguiente afectan a casi la mayoría de los pacientes en trata-
miento dialítico y transplante renal.
Mecanismo del daño renal
Una vez que se inicia el daño renal, independientemente de la etiología, la dislipidemia
favorece la progresión y perpetua el mismo.
Las lipoproteínas incrementan su unión a la matriz mesangial incorporándose a Las células
mesangiales, promoviendo un mayor daño renal.
Es el síndrome caracterizado por una rápida declinación del índice de filtración glomerular, en
riñones previamente sanos, con la consiguiente retención de los productos de desecho metabólicos.
Se presenta:
- hiperazoemia: acumulación de metabolitos nitrogenados acompañado a menudo. aunque no
necesariamente siempre, de:
• oliguria: diuresis menor de 400-ml/24 hs.
- expansión del volumen líquido extracelular
- hiperkalemia
- acidosis metabólica
Según su origen la IRA suele clasificarse como:
l. De causa prerrenal: debido a una inadecuada perfusión renal. Representa el 55% al 60% de
los casos. La causa más frecuente es la depleción del volumen intravascular secundaria a
una hemorragia, pérdidas gastrointestinales, renales o cutáneas, o a una translocación del
líquido intravascular hacia otros compartimientos.
2. Renal Intrínseca: representa un 35% - 40% de las insuficiencias renales agudas. Dentro de
este grupo, la necrosis tubular aguda es la causante del mayor número de casos.
3. De causa posrenal: así denominada cuando la IRA obedece a una obstrucción del tracto
urinario inferior, originada por procesos inflamatorios o tumorales. Dicha forma de presen-
tación corresponde a menos del 5% de los casos.
396
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3. 11) Patología renal]
{
Recuperación total.
Resultado final Insuficiencia Renal Crónica
Muerte.
En aquellos casos en que la IRA fue consecuencia de shock o sepsis y que no pueda utilizarse, con
seguridad, la vía oral o enteral para alimentación, la mortalidad aumenta significativamente.
Este grupo de pacientes frecuentemente presentan graves desórdenes metabólicos y nu-
tricionales. El catabolismo proteico neto suele ser masivo, con pérdidas tan altas como 200
a 250 g de proteínas por día.
Esta marcada degradación eleva aún más las concentraciones plasmáticas de potasio, fós-
foro, metabolitos nitrogenados e hidrogeniones que no pueden ser eliminados por el riñón,
comprometiendo aún más la vida del paciente.
Tratamiento
Dada la diversidad de causas que pueden desencadenar una IRA y los distintos estados
clínicos emergentes, no puede hablarse de un modelo único de tratamiento; sin embargo la ten-
dencia médica actual es:
l. Hemodiálisis.
2. Diálisis peritoneal.
3. Ultrafiltración continua.
Tanto la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal (DP) serán tratados más ade-
lante en este capítulo.
_ En cuanto a la ultrafiltración continua, el método consiste en filtrar, fundamentalmente agua
y minerales, a través de una membrana de ultrafiltración utilizando la presión de la sangre.
Evolución
Habitualmente suelen presentarse, aunque no necesariamente, tres estadíos de dura-
ción variables, de cuyas características depende el tratamiento dietoterápico a implemen-
tarse, a saber:
397
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Dietoterapia
Por lo tanto:
. 1
La terapia nutricional de un paciente con IRA debe ser estrictamente individualizada. ·
Así, un paciente desnutrido o hipercatabólico podrá recibir una suficiente cantidad de nu-
trientes si se lo dializa; del mismo modo que aquel paciente que posea un mayor índice de
filtración glomerular remanente, ya que ambos tienen un menor riesgo de desarrollar desórdenes
hidroelectrolíticos o acumulación de productos de desecho metabólico.
En cambio un paciente oligúríco, con catabolismo leve y bajos niveles de urea plasmática
deberá recibir una dieta controlada en líquidos, proteínas y electrolitos con el objeto de posponer
la necesidad de diálisis mientras se recupera la función renal. Ello resulta particularmente bene-
ficioso también, en aquellos pacientes que no tolerarían bien la diálisis debido a su enfermedad
subyacente. Dichas medidas terapéuticas suelen denominarse tratamiento conservador.
398
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRIC!ONAL [CAPÍTULO 3, 11) Patología renal]
Proteínas
Deberán ajustarse estrechamente al estado clínico y metabólico del paciente, según lo suge-
rido en el siguiente cuadro:
399
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Estas ingestas mayores pueden mejorar los balances de nitrógeno particularmente después
de las primeras semanas de tratamiento dialítico.
Hidratos de carbono-grasas
Se distribuye entre ambos el VCT.
Líquido
La ingesta se adecuará en función del balance de agua que se desee obtener.
Caracteresdel régimen
Físico-químicos: se adecuarán a la tolerancia y capacidad digestiva del paciente.
Valor vitamínico y mineral:
Minerales
El aporte de electrolítos debe estar destinado a normalizar las concentraciones
séricas de estos pacientes.
La ingesta de sodio, potasio, fósforo debe restringirse para evitar la acumulación de estos minerales.
Las recomendaciones se basan en los balances rutinarios y deben ser modificadas de
acuerdo al estado clínico del paciente.
Puesto que los cambios hormonales y metabólicos que a menudo ocurren en, la IRA, pueden
provocar aumentos o descensos bruscos en la concentración sérica de estos elementos, es de
fundamental importancia el monitoreo continuo del paciente.
Es necesario vigilar con especial cuidado el potasio, que al no poder ser eliminado vía renal
aumenta en forma peligrosa a nivel plasmático, pudiendo ocasionar la muerte. Además de las fuentes
alimentarias, la destrucción tisular que a menudo acompaña a la IRA, origina una sobrecarga importante.
400
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADONUTRICIONAL[CAPÍTULO 3, 11) Patología renal]
3) SíNDROME NEFRÍTICO
401
María Elena Torresani y María Inés Somoza
- Recuperación ad integrum.
- Insuficiencia renal aguda.
- Insuficiencia renal crónica (sólo un 11 % de los casos).
Debido a que en la mayoría de los casos la enfermedad se resuelve espontáneamente. a
menos que exista un aumento de la urea, no es necesaria la restricción de proteínas.
Por otro lado sí es fundamental el manejo del sodio y el líquido según el grado de edema y
los valores de tensión arterial, siendo la indicación habitual una dieta hiposódica estricta y una
ingesta de no más de 500 cm3 de líquido con el objeto de lograr un balance hídrico negativo.
4) $íNDROME NEFRÓTICO
.El síndrome nefrótico una alteración renal de múltiple etiología, es una consecuencia de la
pérdida urinaria de grandes cantidades de proteínas, fundamentalmente albúmina y otras proteí-
nas plasmáticas de similar tamaño.
En estos casos la proteinuria se debe a un aumento en la permeabilidad de la barrera glo-
merular a las proteínas, como resultado de una injuria en la membrana basal del glomérulo.
Algunas patologías que pueden presentar este síndrome son:
Glomerulopatías primarias
- cambios mínimos;
- glomerulopatía focal y segmentaría;
- glomerulopatía membranosa;
• glomerulopatía mernbrano-proliferativa;
Glomerulopatías secundarias a:
- diabetes;
- lupus eritematoso sistémico;
• amiloidosis;
Aunque probable, el síndrome nefrótico no siempre se correlaciona con un deterioro
de la función renal.
402
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 11) Patología renal]
Proteínas
Ni bien se haya diagnosticado el síndrome nefrótico, la indicación sugenda es una
restricción moderada de proteínas en un rango de 0,8 a 1,0 g/Kg PI/día ya que, una dieta
con alto contenido proteico puede exacerbar la proteinuria y desencadenar la progresión
de una insuficiencia renal.
Dicha restricción proteica puede no estar justificada en las siguientes situaciones clínicas:
- severa pérdida de masa muscular o desnutrición.
- si no se comprueba mejoría en la proteinuria a pesar de la restricción proteica.
- en caso de un empeoramiento en las concentraciones de albúmina sérica.
Aún se desconoce si alguna fuente específica de proteínas puede ser más beneficiosa que otra
desde el punto de vista clínico. Algunos estudios sugieren que el empleo de proteína de soja
puede ser beneficioso en comparación a las dietas con proteína de origen animal.
Si bien es de suponer que no sólo la cantidad total de proteínas, sino también la composi-
ción de aminoácidos, juega un rol importante en la evolución del síndrome nefrótico, es nece-
saria más investigación al respecto.
Grasas
Los pacientes con síndrome nefrótico presentan comúnmente dislipernias debido a un incre-
mento en la síntesis de lípidos y apoproteínas y a su baja depuración a nivel plasmático. Se
caracteriza por un aumento tanto en las lipoproteínas de baja densidad (LDL), como las de muy
baja densidad (VLDL), colesterol y triglicéridos, con niveles normales o reducidos de las lipo-
proteínas de alta densidad (LDL).
403
María Elena Torresani y María Inés Somoza
En estos casos se sugiere la restricción de los lípidos a menos del 30% del VCT, disminuyendo
principalmente las grasas saturadas y limitando el consumo de colesterol a menos de 300 mg/día.
Sí la dietoterapia no disminuye la hiperlipidemia, puede ser necesario el tratamien-
to farmacológico.
Hidratos de Carbono
De acuerdo al diurético que se utilice tanto hiper como hipopotasemia pueden ocurrir en
los pacientes con síndrome nefrótico, por lo que se torna indispensable el monitoreo de los
niveles plasmáticos de potasio, a fin de determinar sí tales alteraciones requieren una dieta
alta, normal o baja en potasio.
Calcio (Ca)
Es frecuente que los pacientes con síndrome nefrótico presenten hípocalcemia debido a una
deficiencia de vitamina D, por lo que en tales ocasiones puede ser necesaria su' suplementacíón.
Vitaminas y minerales
Debido a que ciertas vitaminas y la mayoría de los minerales se hallan ligados a la albúmina,
este grupode pacientes presentan mayores riesgos de padecer deficiencias. Sin embargo es nece-
sario una mayor investigación para determinar la cantidad óptima de minerales, oligoelementos
y vitaminas que requieren los pacientes con síndrome nefrótíco.
404
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 11) Patología renal]
Cuanto más avanzada sea la IRC, tanto más común es observar malnutrición calórico-
proteica. debido en gran medida a la aparición de síntomas gastrointestinales causados por el
síndrome urémico.
A través de la dietoterapia se busca:
1) Evitar la hiperfiltración, ya que exacerbaría la velocidad de pérdida del parénquima renal.
2) Disminuir las concentraciones plasmáticas de desechos nitrogenados (urea, creatinina, amo-
níaco, ácido úrico) que al no ser completamente eliminados por el riñón, se acumulan en el
plasma resultando tóxicos para el organismo.
3) Mantener un balance hidroelectrolítico óptimo.
4) Prevenir la osteodistrofia renal, que ocurre como consecuencia de la acumulación en sangre de
fosfatos y de la incapacidad renal parcial de convertir la vitamina D a su forma activa,
originando un hiperparatiroidismo secundario.
5) Mantener un estado nutricional óptimo, ya que la desnutrición per se produce una disminución
aún mayor del filtrado glomerular.
inferiores provocarán, con el objeto de obtener los aminoácidos necesarios para la síntesis
proteica, un aumento del catabolismo muscular con el consiguiente aumento de la uremia y un
estado de desnutrición que compromete aún más la situación del paciente.
407
María Elena Torresani y María Inés Somoza
La_ disminuci~n de peso en los obesos debe valorarse con precaución dado el riesgo de
catabolismo de tejido magro. Se debe buscar un adelgazamiento lento, nunca superior a los
220-450 g/semana._ Para el cálculo del requerimiento se deberá utilizar el peso ideal corregido.
Puesto que la mgesta calórico-proteica decrece espontáneamente cuando el IFG desciende
por debajo de 55 ml/min. debido a la pérdida de apetito ocasionado por los síntomas de intoxi-
cación urémica, es importante monitorear el correcto cumplimiento de la dieta para tratar a
tiempo las ingestas inadecuadas que puedan derivar en desnutrición.
Proteínas:
Dietas con mayores restricciones (0,3 g/Kg PI/día) sólo podrán implementarse si se suple-
menta con aminoácidos esenciales o con cetoácidos.
En la nefropatía incipiente y en los pacientes diabéticos con IRC, se recomienda una ingesta
proteica de 0,8 a 1 g/Kg PI/día.
Hidratos de carbono:
50 % - 60 % del VCT
El armado de planes hipercalóricos con control proteico, selección de grasas e hiposódicos
resulta todo un desafío, por lo que una de las herramientas fundamentales de manejo son los
hidratos de carbono del tipo azúcares y almidones. Estos brindan alta densidad calórica, son de
bajo costo, son de alta aceptación y de fácil vehiculizacíón en distintas formas de preparación.
Los azúcares simples deben controlarse en pacientes con sobrepeso y obesidad, en hipertri-
gliceridemia y en aquellos individuos con glucemias alteradas en ayunas o diabéticos.
No son recomendados los productos alimenticios con alto contenido de gluten, debido a su
gran contenido proteico.
Por su considerable contenido de potasio y fósforo, debe evaluarse el consumo de cereales
integrales, salvado, avena, copos de cereales, germen de trigo y legumbres.
Fibra:
Tratamiento
- Dietético.
- Farmacológico: quelantes (carbonato de calcio, acetato de calcio) junto con las comidas.
En el tratamiento conservador el manejo de fósforo dietético no presenta mayores inconve-
nientes, debido a que el control proteico que se implementa repercute directamente en la reduc-
ción de fósforo ya que las fuentes alimentarias son comunes. En esta etapa es importante contro-
lar el consumo de otras fuentes de fósforo que no incluyen los grupos básicos de alimentos: frutas
secas, golosinas, chocolate, dulce de leche, harinas, pan, galletitas, alimentos procesados con
aditivos a base de fósforo (fosfatos, ácido fosfórico, polifosfatos, pirofosfatos, fosfato monocálcico).
Calcio (Ca)
Puesto que la restricción dietética de fósforo trae aparejado un menor aporte de calcio y a su vez
la absorción del mismo se halla disminuida secundaria a los bajos niveles de vitamina D, es necesaria
la suplementación oral de calcio, especialmente cuando el IFG cae por debajo de 25 ml/min.
410
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPITULO 3, 11) Patología renal]
Sodio (Na)
< 2.400 mg/día.
Los requerimientos de sodio varían dependiendo de:
. el tipo de enfermedad renal;
_ la tensión arterial del paciente y el tratamiento antíhipertensivo que se instituya;
_ si existe o no edema;
la natruria de 24 horas.
A la hora de controlar el sodio en la dieta de los pacientes renales se deberá monitorear el
manejo de sal (sal de mesa, sal de cocina, sales dietéticas y modificadas) y los alimentos con muy
alto y alto contenido de sodio. Es muy importante educar al paciente y a su grupo familiar en el
consumo de condimentos variados y formas de preparación que resalten los sabores y permitan
sostener el plan hiposódico a largo plazo.
Potasio (K):
En caso de hiperkalemia restringir: 2-4 g/día o <70 mEq/día.
411
María Elena Torresani y María Inés Somoza
6) DIÁLISIS
Hemodiálisis (HD)
412
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR1CIONAL [CAPÍTULO 3, 11) Patología renal]
Una vez iniciado el tratamiento sustitutivo de la función renal y habiendo sido de elección la
hemodiálísis, los objetivos nutricionales se basarán en las características que presentan estos
pacientes, a saber:
- uremia crónica;
- acidosis metabólica;
- trastornos hidroelectrolíticos;
- osteodistrofia renal;
- anemia crónica;
- malnutrición calórico-proteica.
Intensificados ahora por la pérdida total o casi total de la función renal.
Los objetivos serán entonces:
- Controlar el edema y el desequilibrio electrolítico.
- Obtener y mantener un buen estado de nutrición,
- Minimizar los desórdenes metabólicos: previniendo o retrasando el desarrollo de la
osteodistrofia renal.
- Restricción dietética de Na, K y líquidos. Debido a que estos pacientes no tienen, prácticamente
en su mayoría, diuresis residual, es importante restringir el ingreso de líquidos, Na y K para
evitar la sobrecarga hídrica y la hiperpotasemia, pudiendo ambas situaciones comprometer
la vida del paciente.
-Aporte de una ingesta adecuada en energía y proteínas fundamentalmente, así como también de
vitaminas y minerales.
- Adecuación de la dieta a los gustos y hábitos del paciente. Si el paciente se encuentra eunutrido,
deberá realizarse un cuidadoso seguimiento del paciente a fin de evitar deficiencias, conservando
el adecuado estado nutricional; mientras que si el paciente presenta algún grado de desnutri-
ción, el objetivo será replecionarlo adecuadamente.
Cabe destacar que en los pacientes crónicos, debe centrarse la dietoterapia en torno a una minu-
ciosa anamnesis, de lo contrario la adherencia al régimen se verá seriamente comprometida
en el mediano y largo plazo. Es de crucial importancia permitir que el paciente coma una
dieta atractiva, apetitosa, que se ajuste tanto como sea posible a su estilo de vida.
- Restricción de fósforo en la dieta y administración de quelantes.
- Suplementación de calcio.
413
María Elena Torresani y María Inés Somoza
=::
tarios, que reciben una ingesta de l,l g de proteínas/Kg PI/día, solo se logra balance neutro O
de n~tróg~no cua,~do se suministran cantidades iguales o superiores a las 35 Kca!!Kg PI!
dia. Rangos mfenores de mgesta calórica resultaron en balances negativos de nitrógeno. debido
a la utilización de proteínas endógenas como fuente de energía. "'
Recomendación calórica
1
1 ..
Menor Estándar Mayor 1
PPI>= 120%
> 60 años sedentarios
! PPI normal, con
actividad moderada
1 PPI <,90 %
Actividad intensa 1
Sedentarios e/ riesgo i
Sépticos o con algún
de obesidad proceso catabólico
asociado
asociado
30 a 35 Kcal/Kg PI/día 35 Kcal/Kg PI/día 35 a 50 Kcal/Kg PI/día
1
Proteínas
El requ~rimiento proteico de los pacientes en tratamiento hemodialítico es mayor que las
recomendaciones para individuos sanos debido a la pérdida de aminoácidos y péptidos durante la
diálisis (9 g - 13 g) Y al aumento del catabolismo proteico que presentan estos pacientes, como
consecuencia de sus alteraciones metabólicas y hormonales (acidosis, incremento del nivel circu-
lante de cortisol, glucagon, hormona paratiroidea, resistencia insulínica, etcétera).
Por lo menos la mitad de las proteínas ingeridas deben ser de alto valor biológico para
asegurar una adecuada provisión de aminoácidos esenciales (AAE), ya que:
- se pierden cantidades importantes de AAE durante la HD·
'
- en estos pacientes existe una alteración del perfil de aminoácidos plasmáticos, con una disminu-
ción total de los AAE y un incremento de los aminoácidos no esenciales.
414
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 11) Patología renal]
Grasas
Habitualmente los pacientes en HD presentan alteraciones en los niveles plasmáticos de lípídos,
siendo la cardiovascular, con un 50 % de los casos, la principal causa de muerte, Es frecuente observar
niveles elevados de VLDL, IDL y TAG, con niveles bajos o normales de HDL.
Debido a ello puede ser apropiado recomendar una dieta con menos del 30% de las calorías
en forma de grasas, no más del 7% como ácidos grasos saturados, con menos de 200 mg de
colesterol y limitada en hidratos de carbono refinados.
Sin embargo en vista de otras restricciones necesarias, estas no son prioritarias si resultan
afectadas adversamente la ingesta calórica o proteica.
De ser necesario, a fin de cubrir el VCT, aportar cantidades mayores de lípidos, debe redu-
cirse la proporción de grasa saturada y la cantidad total de colesterol, sustituyéndolas por grasas
monoinsaturadas y poliinsaturadas.
Hidratos de carbono
Aportan el resto del VCT. En casos de hipertrigliceridemia puede ser necesario la restricción
de hidratos de carbono simples. Por la misma razón la ingestión de alcohol debería ser desalen-
tada. En pacientes obesos se buscará disminuir el peso con restricciones moderadas del valor
calórico que permitan un descenso no mayor de 250-400 g/semana.
El entrenamiento físico y el ejercicio regular es altamente recomendado en estos pacientes,
al contribuir en la disminución del nivel de TG y aumentar la sensación de bienestar.
El beneficio en la reducción moderada de los niveles de TG resultante de la restricción
dietética de hidratos de carbono, deberá sopesarse con el riesgo de empeorar el estado nutricio-
nal, ya que en los pacientes que presentan anorexia los alimentos ricos en hidratos de carbono son
siempre mejor tolerados que los de alto contenido graso.
415
María Elena Torresani y María Inés Somoza
l •• por lo que, con el objeto de mantener la ganancia de peso interdialítico en no más de 500 g a
1 Kg/dia es que se recomienda ingesta de:
~ ~
ri~I .. 500 a 1.000 ml + diuresis residual (si existiera)
r ••
¡, .1.:
11
Por ejemplo un paciente que tiene una diuresis de 250 rnl /día:
'
500 a 1.000 ml + 250 ml = 750 - 1.250 mi/día
Todos los alimentos que son líquidos a temperatura ambiente (helado, gelatína, etcétera)
deben contabilizarse como líquido.
La sed y la ingesta de líquidos juegan un rol importante en el balance hídrico. Tanto el
elevado consumo de sodio, como la hiperglucemia, las altas concentraciones de sodio en el
líquido de diálisis y ciertos factores psicológicos incrementan la sed en los pacientes en hemodiálisis.
En general la ingesta de Na recomendada es <2.400 mg/día. Su excesivo consumo puede
desencadenar edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva.
La prescripción se basa en:
- la presión arterial;
- el peso interdialítico que trae el paciente;
el nivel de función renal residual, ya que quienes conservan una diuresis importante pierden
sodio por esta vía.
416
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 11) Patología renal]
Potasio (K)
Siempre que la diuresis cae por debajo de 1.000 mi/día el potasio comienza a acumularse en
el organismo y puede ocurrir una hiperpotasemia. Dado que los pacientes en HD frecuentemente
poseen una escasa o nula diuresis residual, para mantener el potasio dentro de un rango seguro
(3,5 a 5,5 mEq/1) debe restringirse su consumo en la dieta.
Es interesante resaltar algunas adaptaciones, que ocurren en los pacientes con IRC, para
disminuir el potasio sérico, como lo son el aumento de su excreción fecal al doble de lo normal
y el transporte temporario del potasio al interior de la célula.
Algunos factores que inhiben este transporte del K al interior de la célula pueden exacerbar
el riesgo de hiperkalemia en los pacientes en HD, como lo son:
- la deficiencia de insulina;
- acidosis metabólica;
- los B-bloqueantes o antagonistas de la aldosterona.
Finalmente, la prescripción de potasio dependerá de:
- la existencia de una diuresis residual sustancial: situación en la cual solo es preciso una restric-
ción leve, a fin de evitar una sobrecarga de potasio.
- la presencia de anabolismo o catabolismo celular que incide en la incorporación o liberación de
K intracelular.
- presencia de infección.
- síndrome de hiporreninismo, hipoaldosteronémico de los pacientes diabéticos.
- contenido de K del dializado.
Ambos objetivos se logran mediante una ingesta diaria de 800 -1000 mg/día o inferior a los
17 mg/Kg PI/día y el uso de quelantes de P con las comidas.
Debido a que el P se encuentra ampliamente distribuido entre los alimentos, principalmente
tejidos musculares y productos lácteos, es que resulta difícil lograr el nivel recomendado de p
con ingestas proteicas mayores a 1,2 g/Kg PI/día. En estos casos el requerimiento proteico del
paciente debe considerarse el objetivo prioritario.
En cuanto al calcio, la mayoría de los pacientes renales requieren suplementación debido a
la disminución de su absorción intestinal por la deficiencia en vitamina D activa que presentan
los pacientes con IRC, más la baja ingesta consecuente a la restricción dietética de P.
Los suplementos de calcio deben indicarse lejos de las comidas, para favorecer su absorción
y en cantidades adecuadas para lograr un nivel sérico de 10,5 a ) 1 mg/dl, y así suprimir la
producción de hormona paratiroidea (PTH).
Cuando se utilizan análogos de la vitamina D para favorecer la absorción de Ca y suprimir
la PTH, es necesario seguir de cerca los niveles de calcio para evitar una hipercalcemia.
Hipertensión, prurito y calcificaciones rnetastásicas (en tejidos blandos) pueden ocurrir con
la hipercalcemia, especialmente si al multiplicar fósforo y calcio (producto fosfocálcico) el re-
sultado es superior a 70 (rango considerado deseable entre 42 y 52 mg/dl).
Para evitar hipercalcemia y las calcificaciones metastásicas, el aporte de calcio no debe
superar en total los 2.000 mg/día (1.500 mg aportado por los quelantes + 500 mg aportados
por la ingesta). K/D O Q l.
Hierro (Fe)
Debido a la deficiencia en la síntesis renal de eritropoyetina los pacientes con IRR habitual-
mente desarrollan anemia crónica. Como segunda causa podernos mencionar las frecuentes pér-
didas de sangre a que se hallan expuestos estos pacientes, ya sea por la sangre que queda retenida
en el filtro al finalizar la diálisis, las frecuentes extracciones para análisis clínicos y algunas veces
las pérdidas gastrointestinales que padecen.
Por otro lado, es importante tener presente, que el tratamiento con eritropoyetina puede
deplecionar rápidamente los depósitos de hierro al favorecer la eritropoiesis.
Por lo tanto debido a estas potenciales deficiencias de hierro y antes de administrar
eritropoyetina (EPO) como tratamiento de la anemia, deben monitorearse las reservas corporales
de hierro para determinar si resulta necesario su suplementación. Puede requerirse así mismo la
suplementación de ácido fálico y vitamina B 12.
Vitaminas
418
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 11) Patología renal]
Intestino delgado
Vejiga --_..._
Saco rectovesical
Recio\\
Luego de una cierta cantidad de horas, se remueve el dializado de la 'Cavidad conteniendo las
toxinas y el exceso de líquido acumulados en el paciente y vuelve a colocarse una nueva solución
de diálisis. Cada uno de estos procedimientos se denomina "cambio" y son llevados a cabo por el
mismo paciente o un familiar en su domicilio.
Existen tres modalidades principales de diálisis peritoneal:
1. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
2. Diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC)
3. Diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI)
1. Consiste en la infusión de 1 a 3 litros de dializado, 4 a 5 veces durante el día con un cambio
más prolongado durante la noche.
2. Por otro lado la diálisis cíclica utiliza una máquina (cicladora) que realiza frecuentes cambios
(4 a 5) de dializado mientras el paciente duerme y le permite permanecer durante todo el día
con un solo cambio.
419
María Elena Torresani y María Inés Somoza
3. En este tipo de tratamiento se realizan los cambios (8 a 10) solamente por la noche con
cicladora y durante el día el paciente no tiene líquido en el peritoneo.
Estos tratamientos requieren del entrenamiento del paciente o del responsable de realizar los
cambios, en técnicas asépticas debido al alto riesgo de una infección dentro de la cavidad perito-
neal (peritonitis) o en el sitio del acceso.
Nuevamente los objetivos se basarán en las características clínicas de este grupo de pacien-
tes, las cuales son:
Uremia crónica
Acidosis metabólica
Trastornos hidroelectrolítrcos
Osteodistrofia renal
Anemia crónica
Malnutrición calórico-proteica
Hipertrigliceridemia frecuente
Energía
Como se mencionara, la importancia de la correcta provisión de energía radica en el mante-
nimiento de un balance nitrogenado apropiado.
Se sugiere entonces:
Recomendación calórica i
Menor - Estándar
Mayo,~
PPI > = 120 % PPI normal PPI < 90 %
> 60 años sedentarios actividad moderada actividad intensa
Sedentarios c/ riesgo Sépticos o con algún I
de obesidad proceso catabólico
asociado asociado 1
Considerando que cada gramo de glucosa aporta 3,4 Kca!, por ejemplo
2 cambios de 1,5 % }
un paciente que realiza 1 cambio de 2,5 % cada uno de ellos de 2 litros
{
1 cambio de 4,25 %
421
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Proteínas
Durante la diálisis peritoneal gran parte de las proteínas atraviesa el peritoneo hacia el
dializado. De esta forma se pierden entre 5 g - 15 g de proteínas por día. Esto representa aproxi-
madamente entre el 5% y 20% de las proteínas totales ingeridas.
Por esta razón se recomienda una ingesta superior a las recomendaciones generales, de 1,2 a
1,5 g!Kg PI/día utilizándose el límite superior para: ·
- repleción de pacientes con desnutrición ..
- en enfermedades interrecurrentes.
- durante episodios de peritonitis ya que la pérdida de proteínas aumenta significativamente
debido a la inflamación del peritoneo. ·
Al menos el 50% de dichas proteínas deben ser de alto valor biológico para asegurar la
ingesta adecuada de AAE.
Hidratos de carbono
Debido a la cantidad de dextrosa que se absorbe del dializado. se aconseja que tan solo entre
un 40 a 50% de las calorías provengan de los hidratos de carbono.
Puesto que es muy frecuente que estos pacientes presenten hipertrigliceridemia, se privile-
giarán los hidratos de carbono complejos. Por la misma razón el consumo de alcohol será des-
aconsejado. A pesar de todo ello, no siempre se logra disminuir los niveles de TAG con la dieta.
Grasas
Aportarán el resto del VCT: alrededor del 30%, siguiendo las pautas del ATP III. Reducir el
aporte deAGS, incrementar el aporte de AGM, incluir diariamente fibra soluble y ácidos grasos W3.
Se recomienda una ingesta diaria inferior a 17 mg/Kg PI/día. Sin embargo dicha prescrip-
ción resulta de muy difícil instrumentación cuando se pretende cubrir el requerimiento proteico.
El consumo de fósforo debe ser entonces, tan bajo como sea posible, con el objeto de prevenir la
osteodistrofia renal, utilizando simultáneamente quelantes.
Debido a la restricción dietética de fósforo puede ser necesaria la suplementación de calcio.
Al igual que en hemodiálisis, para evitar hipercalcemia y las calcificaciones metastásicas, el
aporte de calcio no debe superar en total los 2.000 mg/día (l.500 mg aportado por los quelantes
+ 500 mg aportados por la ingesta). K/DOQI.
Vitaminas
A pesar de no conocerse con exactitud el porcentaje de pérdida de vitaminas hidrosolubles
en el dializado, algunos autores aconsejan su suplementación, especialmente en los pacientes
anoréxicos o con peritonitis.
Los pacientes tratados con eritropoyetina, pueden requerir suplementación de hierro, ácido
fálico y vitamina Bl2.
7) TRASPLANTE RENAL
Desde el punto de vista práctico dividiremos el abordaje nutricional del paciente trasplanta-
do en tres etapas:
a) Período pretrasplante.
b) Período postrasplante temprano.
e) Período postrasplante tardío.
Si se presentara necrosis tubular aguda y/o rechazo del órgano trasplantado, se deberán
realizar modificaciones en la dieta a fin de:
- evitar uremia e hiperkalemia;
~ controlar la hipertensión;
- controlar la perfusión renal.
Proteínas
Debido a que en este período puede ocurrir catabolismo proteico secundario al stress
quirúrgico y a las altas dosis de corticoesteroides, es prudente recomendar el consumo de 1,2
a 1,5 g/Kg PI/día segúri:
- grado de función renal del injerto;
grado de estrés;
- necesidades metabólicas que se presenten.
En el caso en que la función del riñón se encuentre retardada o enlentecida, pensaremos en
sostener un buen aporte calórico, y restringir levemente las proteínas con la intención de dismi-
nuir la aparición de sintomatología urémica. En esta situación aportaríamos entre 0,.8 a 1 g/Kg/
día solamente par un período carta de tiempo, no más de 1 semana, ya que el catabolismo sigue
424
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 11) Patología renal]
Hidratos de carbono
Se recomienda que alrededor del 50% de las calorías sean provistas por hidratos de carbono.
No hay dudas de que por los efectos colaterales de las medicaciones inmunosupresoras, en el
período postransplante tardío, la recomendación respecto de los hidratos de carbono será seleccio-
nar principalmente hidratos de carbono complejos, pero en el período de transplante inmediato,
habrá que evaluar cada caso. El uso de hidratos de carbono simples en aquellos pacientes con bajo
peso, en los cuales es difícil alcanzar el valor calórico propuesto ante hipofagia, es una conducta
adecuada obviamente monitoreando las glucemias del paciente y tomando la decisión de corregir
las hiperglucemias en caso de ser necesario. Se verá la forma más apropiada de vehiculizarlos.
Grasas
Luego del transplante renal muchos pacientes desarrollan hiperlipidemia debido a la obesi-
dad y a la terapia inmunosupresora y antihipertensiva, sin embargo en un primer momento no es
aconsejable sacrificar el VCT en pos de una reducción en el porcentaje de grasas. A veces en esta
etapa, un aporte de grasas que exceda el 30% puede ser recomendable siempre que sea funda-
mentalmente a base de grasas mono y poliinsaturadas.
Líquido y sodio
Si ocurriera retención de sodio y líquido con la terapia con corticoesteroides podría ser
recomendable una reducción del consumo de sodio. De lo contrario, en ausencia de edema o
hipertensión arterial se sugiere una ingesta más libre de sodio 1.000 mg/1.000 Kcal.
No se restringirá la ingesta de líquido a menos que tuviera lugar una necrosis tubular aguda
(NTA) o un rechazo del riñón trasplantado.
Potasio
Puesto que existe una alta incidencia de hiperkalemia en el tratamiento con ciclosporina,
puede ser necesaria una restricción temporaria del K en la dieta si el potasio sérico supera los 5
mEq/1 aún en pacientes con un buen funcionamiento renal.
Se sugiere una ingesta entre 2.000 - 3.000 mg/día.
En caso de rechazo o de NTA también puede ser necesario limitar el consumo de potasio.
Calcio y fósforo
Generalmente si el riñón está funcionando bien no es necesario restringir el fósforo de la
dieta, ni administrar quelantes. De hecho puede ocurrir hipofosfatemia debido al aumento de la
excreción de fósforo y de su incorporación en el hueso, de manera de ser necesaria muchas veces
su suplementación o una dieta con alto contenido de fósforo (afortunadamente compatible con
las altas cantidades de proteína requerida en esta etapa).
425
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Vitaminas y hierro
La suplementación vitamínica del paciente trasplantado puede ser necesaria temporaria-
mente en especial si existen restricciones en la dieta.
El aporte de hierro puede ser necesario cuando se administra EPO para trata-
miento de la anemia.
Se sabe que los alimentos pueden ser vehículo de enfermedades, principalmente para este tipo
de pacientes, más susceptibles por estar inmunosuprimidos especialmente en este perí~do inmedia-
to. Por lo tanto, es apropiado indicar dietas de "baja carga bacteriana", es decir, incluir alimen-
tos cocidos y que a su vez requieran poca manipulación, especificar puntos de cocción adecua-
dos, y enviar de ser posible todos los alimentos tapados o sellados para evitar la contaminación.
En el posoperatorio tardío los objetivos del tratamiento dietoterápico serán:
- Mantener el buen estado nutricional.
- Corregir y/o prevenir el desarrollo de dislipemia, obesidad e hipertensión.
- Promover el control de la glucemia.
- Prevenir el desarrollo de enfermedades óseas.
- Prevenir la hiperfiltración glomerular.
Para ello la dieta aportará:
Energía
La cantidad necesaria de calorías según el peso corporal, entre 30 y 35 Kca1/Kg para
eunutridos y< 25 Kca1/Kg para pacientes con sobrepeso y obesidad.
Proteínas
Una cantidad normal: 1 g/Kg PI/día. Este consumo de proteínas debería ir acompañado de
actividad física regular, ya que se ha demostrado que la combinación de estos dos factores revier-
ten la atrofia muscular y la debilidad de los miembros causada por los corticoesteroides, ayudan-
do además al control de peso.
Hidratos de carbono
50% - 60% del VCT. Controlar el aporte de hidratos de carbono simples en caso de hiper-
trigliceridemia y sobrepeso.
Grasas
- si el perfil de lípidos plasmáticos del paciente es normal: 30% del VL .1';
- si existe dislipemia: 25% - 30% del VCT.
Se aconseja restringir el consumo de colesterol y de grasas saturadas, aumentando la ingesta
de ácidos grasos Omega-3.
426
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 3, 11) Patología renal]
Vitaminas y minerales
Puede ser necesaria su suplementación si existiera una restricción dietética por NTA o recha-
zo,0 si previo al transplante el paciente presentara malnutrición.
Hasta que se desarrollen nuevas estrategias inmunosupresoras, libres de efectos metabólicos
adversos, la intervención nutricional continuará jugando un importante rol en el manejo del
paciente con transplante renal.
8) NEFROLITIASIS
l)Líquido
La hidratación es el primero y más importante componente de la terapia nutricional,
ya que tiene como objetivo diluir la orina y evitar la cristalización de los minerales
formadores de cálculos.
Una diuresis mayor a 2 litros es necesaria para mantener diluida la orina, para ello se reco-
mienda una ingesta diaria de 2Vz a 3 litros de líquido.
427
María Elena Torresani y María Inés Somoza
428
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL(CAPÍTULO 3, APÉNDICE)
. por su parte grandes cantidades de hidratos de carbono simples (azúcar, dulces, etcétera) son
desaconsejados porque promueven la excreción renal de calcio y oxalatos aumentando ade-
más la absorción de calcio a nivel intestinal.
el elevado consumo de sodio incrementa la excreción renal de calcio al aumentar el filtrado
glomerular y disminuir su reabsorción tubular, por lo que deben evitarse los alimentos con
alto contenido de sodio (ver capítulo 6).
Por último es necesario recordar que:
Referencias bibliográficas
Cusumano, A., Milano, C.: "Cómo prevenir, diagnosticar y tratar la desnutrición en el paciente
en diálisis Crónica". PRONEFRO Unidad Temática III, 68-91.
De Vries, A. P., Bakker, S. J., Van Son, W.J.: "Dietary intervention after renal transplantation",
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paciente con diabetes en etapa de prediálisis, hemodiálisis, diálisis peritoneal y transplante,
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"Evaluación del Estado Nutricional en pacientes en diálisis. Descripción del método de VGS.
Escala de 7 puntos. Adaptación del método, fotografías y recopilación bibliográfica". Nta.
Dta. María Elisa Armendáriz.
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(suppl 2), 45-87.
K/DOQI - Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure, National Kidney
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K. DOQI - Clinical Practice Guidelines. Management of protein and energy intake guideline 15 y 16.
K/DOQI - "Clinical Practice Guidelines". Am J Kidney Dis 2007;49 (Suppl 2).
K/DOQI - Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease. Evaluation, classification,
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Kopple, J. D. y Massry, S. G.: Nutritional Management of Renal Disease, Williams & Wilkins, 1997.
Martínez, M., Guzzetti, M.: "Recurso didáctico-visual para el análisis del consumo de proteínas
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Morales, J. y Valdés, F.: "Riesgo cardiovascular en el transplante renal". Nefrología, vol. 22.
Supl 4. 2002.
Riella, M., Martins, C.: Nutrición y Riñón, Panamericana, enero 2004.
429
APÉNDICE
Modificado por: Dra. Cusumano; Lic. Milano, C.; Lic. Aparicio, B.,
Dra. Ecke, M. y colaboradores. Última modificación año 2000.
Score Puntaje
Normal 21 · 23
Leve 24-28
Desnutrición Moderada 29- 35
Severa 36-42
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRIClONAL (CAPÍTULO 3, APÉNDICE)
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U} ...:;:;::::~ 1
431
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Evaluar dentro de los 2-3 días y seguimiento al menos 1 vez por semana.
432
CAPÍTUL04
1. Introducción
. , Por otra p~e, ~ ~o largo ~e 1~ vida de la mujer, cada particular "status hormonal" repercu,
tJra sobre cambios ffsicos y psiquicos, que merecen un enfoque terapéutico adecuado.
En este contexto, el estudio de la menopausia, su desprotección estrogénica y la relación con
la nutrición, es motivo de cada vez más estudios y revisiones bibliográficas al respecto.
Una adecuada nutrición debe satisfacer las necesidades específicas de crecimiento, desarro-
llo, mantención y protección de los diferentes tejidos y órganos, en las distintas etapas del ciclo
vital de la mujer. '
, En el presente capítulo se abordarán las entidades fisiopatológicas específicas de la mujer
mas prevalentes a lo largo de su ciclo de vida.
434
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 4. 2) Síndrome premenstrual]
435
María Elena Torresani y María Inés Somoza
1) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Para hacer el diagnóstico todos estos síntomas deben haberse producido la mayoría de los meses del
último año, y es definitoria su completa desaparición poco después del inicio de la menstruación.
Fuente: DSM-IV-TR.
436
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR[CIONAL [CAPÍTULO 4. 2) Síndrome premenstrual+
Los síntomas mejoran dentro de los 4 días de ocurrida la menstruación, sin recurrencia por lo menos
hasta el día 13 del ciclo.
Los síntomas están presentes en ausencia de cualquier terapia farmacológica, ingesta de hormonas.
abuso de alcohol o drogas.
Los síntomas ocurren durante por lo menos 2 ciclos de un registro prospectivo.
Las pacientes sufren una disfunción identificable en su desempeño social y laboral.
Fuente: ACOG-2000.
Si bien los síntomas tanto del SPM. como del DDPM pueden añadirse a cualquier patología
de base, tales como trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada o trastorno de
la personalidad, no constituyen una exacerbación de los mismos.
Aunque no existe una causa específica, a este síndrome se lo ha relacionado con un desequi-
librio hormonal debido en gran medida a la cantidad de estrógenos en sangre y los efectos que
producen sobre la química cerebral.
También influyen los niveles de endorlinas y serotonina, sustancias químicas del cerebro
que juegan un papel importante en el humor y el comportamiento.
Por otro lado el estrés, factores psicológicos y socioculturales pueden estar implicados en la
aparición y severidad de los síntomas.
Pareciera que la herencia puede jugar un papel importante en la aparición del SPM ya que
existe una mayor frecuencia de este síndrome en las mujeres de ciertas familias. Además se ha
documentado una prevalencia 2 veces más frecuente en gemelos homocigotas que en mellizos.
No hay hallazgos en el examen físico o pruebas de laboratorio específicas para el diagnóstico
del SPM o del DDPM. Por eso es importante que se realice una historia clínica completa, un
examen físico (incluyendo examen pélvico) y, en algunos casos, una evaluación psiquiátrica con el
fin descartar otras causas potenciales para los síntomas que puedan ser atribuidos a este síndrome.
Un registro prospectivo de síntomas durante al menos dos meses consecutivos, puede
ayudar a las mujeres a identificar los síntomas más problemáticos y a los profesionales
confirmar su diagnóstico.
437
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Días
N N 1\.: N NN N N 1\) ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... e:; co co ...... 01 .¡,. (,) N _..
co ...... O') o, .¡,. (.,) N _..O CD O> ...... O') o, .¡,. (.,) 1\) ..... O')
Ansiedad
Irritabilidad
Depresión
Tensión nerviosa
Cambio de humoi
Fuera de control
Mala coordinacíór
en
Insomnio
Confusión
-
::,·
o
3
O>
Dolor de cabeza
"'
Llanto
Fatiga
Dolores
Dolor mamario
Cólicos
Hinchazón 1
- Antojos comida I
Puntaje diario total
2) FISIOPATOLOGÍA
Una de las hipótesis actuales sobre el SPM o DDPM hace referencia a una probable
vulnerabilidad neurobiológica subyacente a las fluctuaciones normales de los esteroides sexua-
les durante el ciclo menstrual.
Un hallazgo de particular importancia es que las mujeres con SPM o DDPM presentan una
función serotoninérgica anormal (niveles más bajos de las concentraciones plasmáticas de seroto-
nína) durante la fase lútea, con disminución de la captación por las plaquetas de serotonina. Otros
neurotransmisores, tales como los sistemas opioides, catecolaminérgicos y ácido gama amino
butírico han demostrado también encontrarse alterados en el SPM o DDPM.
438
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR[CJONAL [CAPfTULO 4. 2) Síndrome premenstrualt
Por otra parte, la deficiencia de ciertos nutrientes como ácido linoleico, vitaminas del
complejo B y E, y minerales como el calcio, magnesio y manganeso, han sido 'relacionados
con disconfort menstrual.
Desde el punto de vista alimentario, mujeres que llevan a cabo dietas con muy alto aporte de
carbohidratos presentan más riesgo de padecer SPM, y aquellas con altos consumos de cafeína,
presentan más irritabilidad y síntomas de SPM más severos (DDPM) que las mujeres que hacen
una ingesta moderada de cafeína.
3) TRATAMIENTO
El objetivo fundamental del tratamiento en las mujeres con SPM o DDPM es disminuir los
síntomas como criterio paliativo, con la finalidad que la mujer pueda mejorar su calidad de vida.
Las estrategias para este abordaje serán cambios en hábitos de vida y farmacoterapia
en caso de ser necesaria.
2. Farmacoterapia
Las drogas serotoninérgicas, tal como los inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-
nina (ISRS), son altamente efectivas para disminuir los síntomas del DDPM.
Se pueden prescribir antinflamatorio no esteroides (AINES) si se presentan dolores signi-
ficativos.
En los casos severos, los antidepresivos pueden resultar de utilidad y a las pacientes que
tienen mucha ansiedad algunas veces se les administran ansiolíticos.
La terapia conductual cognitiva puede ser una alternativa a los antidepresivos.
Los diuréticos pueden ayudar a las mujeres con retención severa de líquidos que causa
distensión, sensibilidad en las mamas y aumento de peso.
Triptófano y Serotonina
440
Ll1"li. ',,\111!.N!fó~ PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 4. 2) Síndrome premenstrual t
Kaye W. y col. suponen que la alteración del sistema de serotonina desempeña un papel
ímportante en etiología de la comorbilidad entre los trastornos de la conducta alimentaria (TC A)
la depresión. Este autor postula la existencia de una desregulación de los sistemas serotoninér-
~icos en los TCA que origina oscilaci~nes entre est~d~s de ?ipo e ~iperserotonine~ia. Por ejem-
plo, las pacientes purgativas y las pacientes con bulimia senan pacientes que a través del atracón
contrarrestan la hiposerotoninemia y las pacientes anoréxicas restrictivas paliarían con sus sínto-
mas los estados de hiperserotoninemia y la ansiedad, quienes expresan un miedo intenso a los
alimentos y no precisamente a engordar.
Los individuos sometidos a una prueba de laboratorio en la cual se les aplica una solución de
aminoácidos neutros sin triptófano, rápidamente absorben los aminoácidos, se elimina el triptó-
fano y como compensación se aumenta su metabolismo hepático, el cual es eliminado, ocasio-
nando una depleción serotoninérgica rápida y aguda. Este es lo que se conoce como el modelo de
la depleción de triptófano.
Kaye ha observado que en los pacientes con bulimia durante la prueba de depleción del
triptófano aumentan, en forma aguda, la ansiedad, los atracones y la distorsión cognitiva. En las
bulímicas recuperadas se encontró la recuperación de los niveles de serotonina.
Se han realizado algunos estudios administrando un suplemento de triptófano, el cual parece
disminuir la apetencia por los alimentos en general y en especial el "picoteo" de los alimentos
ricos en hidratos de carbono. Aún pequeñas dosis de triptófano pueden a veces elevar en forma
importante los niveles de triptófano en sangre.
Muchos otros pacientes requieren la combinación nutricional de magnesio y también de B6.
El triptófano es el aminoácido esencial menos abundante en los alimentos. Tiene una distri-
bución inusual en los alimentos y se encuentra presente mayoritariamente en las proteínas de
origen animal, por lo tanto, las principales fuentes son los huevos y la leche, seguidos de pesca-
dos, carnes. También abunda en los cereales integrales, proteína de soja, frutas secas como nue-
ces y almendras, anchoas saladas, quesos tipo suizos y parmesanos y el chocolate.
Las personas que siguen una dieta vegetariana sin huevos ni productos lácteos tienen mayor
riesgo de deficiencia de triptófano así como aquellas personas sometidas a altos niveles de estrés.
Los valores de triptofano propuestos por la OMS para un adulto son de 3,5 mg por kilo de
peso al día. Para estimar la cantidad ingerida, suele aceptarse que las proteínas de la dieta contie-
nen un mínimo del 1 % de triptófano. Así, una dieta con 60 gramos de proteínas proporcionarán
600 mg de triptófano, es decir, prácticamente más del doble de lo recomendado.
Si se consumieran chocolates y otros carbohidratos ya sean concentrados o a través de
alimentos del grupo de los farináceos, con el objetivo de nivelar los valores plasmáticos de
serotonina, se podría llegar a presentar un balance calórico positivo, que podría redundar en un
aumento del peso corporal. En consecuencia se deberá educar sobre pautas para lograr un
aporte de triptofano y equilibrio de la serotonina pero sin provocar un aumento del aporte
calórico en la alimentación diaria.
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442
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 4. 2) Síndrome premenstruaii
443
María Elena Torresani y María Inés Somoza
3. Cuidadonutriciona
l en síndromede ovariopoliquístico
1) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
jeres con hiperandrogenemia que ovulan y que tienen ovarios políquísticos, sean
L as mu . ., , · 1 ue
. tienden hacia una resistencia ínsulínica y una disfunción ovanca eve, aunq
hirsutas o no,
si nificativamente menores que las observadas en aquellas c?n
g Existen
. b de que las muj eres con ovarios
?~p
poliquísticos y
1 ·,
Y an~vu a~1?n.
disfunción
.·
ovulatoria,
menos prue as '"' · . , .
pero sin manifestaciones clínicas O bioquímicas de hiperandrogemsmo, presenten caractenstl-
rns sugestivas de SOP. . . .
, en un artículo sobre el cuestionamíento. de la _ valtdez
Autores como A zz1z, . , . de los cntenos
.
. , t" s del SOP sostiene que si bien es claro que los ovanos poliquísticos constituyen
diagnos 1co , · · di , ·
una característica frecuente del SOP, la adopción generalizada de los entenas íagnosucos
ropuestos por la reunión de Rotterdam de 2003 debería considerarse prematura.
p y propone que sobre la base de la información actual se pued~ _µro~?ner un nuevo
conjunto de criterios para el diagnóstico de SOP, como una_ modtf1ca~10n de lo,s ~ro-
NIHCD 1990 que considere la alta prevalencia de ovanos pol iquísticos
puestos en NIH/ , . · · 1 de
dad y que contemple como características prmcipa es
que se ob serva e n la enferme , . . ., , .·
SOP el exceso de andrógenos (clínico, bioquímico o ambos) y la disfunción ovanca
(funcional, morfológica o ambas). . . , . . , _
Mientras que las pacientes que ovulan y que presentan ovanos pohqu~sttcos con ex
presión clínica o bioquímica de exceso de andró~~no_s deberí~~ ser c~nstderadas c_omo
portadoras de SOP, en las mujeres con oligoovulac10n sm exp_res10n de h1perand~ogemsm:
se descarta este diagnóstico aunque tengan ovarios pol iquísticos hasta que se disponga d
mayor información.
Oligo o anovulación
Hiperandrogenismo
., ha visto en algunos casos, aumento de la masa muscular y voz cada vez mas gr~ve.
Tamb1en se b" , . de hiperandrogenismo dependen de los valores de testosterona libre
Los signos ioquirrucos . idid l 1 de
, ice de andrógeno libre (testosterona multiplicada por 100 ,d1v1 1 ~ por os va o~es_
o del 1Ind
. ligada a la hormona de1 sexo ) . La determinación de androgenos tiene algunas limita-
globu ma mola falta de normativas
. biien d efinidas respecto a la amplitud de los valores, amp
d 1.ras
cío~es_ co en la oblación, falta de datos en adolescentes y en mujeres de edad avanza a~ Ias
vanac10nes , p l , di e de masa corporal . Es necesario considerar . que los contraceptivos
u: ocias segun e m c 1· .
diíere los valores de andróogenos. El síndrome . clínico de hiperandrogemsrno con o igomenorrea
reducen
o amenarrea se halla en el lal 4% de estas mujeres,
Ovarios poliquísticos
T' icas características ultrasonográficas como la presencia numerosos_f~l~culos de pequeño
_1p menores de 10 mm de diámetro), dispuestos en forma periférica y un estoma
t~mano ( , . Esta denominación, desafortunada por las confusiones que genera, se ~ef1ere al
h1perecogemco. d d muy superior a los
,
gran numero de folículos que existen en los ovarios en esta· o,, e reposo,
· ales y no a la presencia de "quistes ei1 1 os ovanos . . ,
ovar;; :~;;a ac~ualmente como definición de ovarios poliquísticos la presencia de ~n n~mero
. ual a 12 folículos en cada ovario de 2 a{) mm de diámetro y un aumen~o de vo umen
mayor o_1g 10 ml Esta definición no se aplica & la mujer que toma anticonceptivos _Y e? ~stos
del ovano (> un o:ario cubra esta descripción es suficiente para hablar de ovarios pohqmst1c~s.
casosLosconovarios
que poliquísticos pueden o no acompañarse de sm · tornatol ogía. ' mientras que el. sin-
d
drorne de los ovarios poliquísticos es una afección que siempre se car~ctenza por la presencia e
la misma, ya sea anovulación, hiperandrogenismo, sobrepeso u obesidad entre otras.
i1
endocrino hiperandrogenismo reproductivo metabólicos 1
Hipertensión 1
i Insulina Alopecia Abortos ¡
arterial 1
1 Síndrome ¡
Diabetes
-1,SHBG Acantosis nigricans metabólico
gestacional
y/o Diabetes Lipo 2 1
Grasa Enfermedad
-!, IGFBP·l Preclampsia
abdóminovisceral cardiovascular
1
447
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Como todo este cuadro clínico se asocia también a otras disfunciones endocrinas de etiolo-
gía diversa como el síndrome de Cushing, la hiperplasia suprarrenal congénita, tumores ovári-
cos y suprarrenales virilizantes, hiperprolactinemia, hipertiroidismo e hipotiroidismo, las mis-
mas deben ser descartadas antes de hacer el diagnóstico de SOP.
Como se mencionó al inicio, las mujeres con SOP presentan mayor riesgo de enfer-
medad cardiovascular o accidente cerebro vascular debido a lá presencia de factores de
riesgo como causa de la disfunción hormonal.
Por otro lado, también familiares de primer grado de pacientes con SOP, presentan
'elevado riesgo cardiovascular.
En estudios epidemiológicos en los cuales se investigó intolerancia a la glucosa,
insulinoresistencia y factores de riesgo cardiovascular en familiares de primer grado de mujeres con
SOP, entre otros valores evaluados, se encontró que presentaban niveles más bajos de adiponectina
que los controles. Tanto en los padres como las madres estudiadas se hallaron mayores valores de
PASy PAD, con respecto a los controles; así como también mayores niveles de colesterol total,
LDL, triglicéridos, homocisteína y de insulina en ayuno. Los mismos resultados se encontraron
al analizar los resultados de los hermanos y hermanas en estudio. Estos hallazgos sugieren que los
familiares de primer grado deberían ser minuciosamente examinados.
El rol de la hiperandrogenemia en el desarrollo de anormalidades cardiovasculares todavía
no es claro y, por ende, controversial. La disminución en la producción de óxido nítrico y la
sobreproducción de peróxidos sería probablemente el evento central, a la hora de iniciar el
proceso de disfunción endotelial y de aterotrombosis.
Tras la revisión de diversos estudios, la insulinoresistencia y la obesidad podrían ser media-
dores de las precoces anormalidades ventriculares, de disfunción endotelial, de rigidez arterial y
de la presencia de aterosclerosis coronaria y carotídea.
Se describirán a continuación los principales factores de riesgos cardiovasculares
asociados a SOP.
lnsulinoresistencia
448
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 4. 3) Síndrome de ovario poliquístico]
Dislipidemia
Es la anormalidad metabólica más común hallada en SOP, con una prevalencia aproximada
del 70 %. El perfil lipídico característico de las mujeres con SOP se cara~teriza ~or, a~mento de
triglicéridos, altos niveles de LDL y bajos de HDL. Todos estos cambios ~st.an íntimamente
relacionados con la insulinoresistencia. Sin embargo investigadores como M1c1é, Macut Y col.
proponen que estos hallazgos se deberían a una alteración primaria del metabolismo lipídico, Y
no a la insulinorresistencia.
Hiperhomocisteinemia
Se ha visto que mujeres con SOP tienen hiperhomocisteínemia y proba~leme~te, e.ste
aumento se deba a los niveles de andrógenos y no a la insulina ni al metabolismo Iipfdico
alterado. Los altos niveles de homocisteína son un factor de riesgo demostrado para enfer-
medad cardiovascular.
449
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Sobrepeso u obesidad
Como se mencionó la obesidad se observa en el 50% de los casos, existiendo una estrecha
relación entre esta, la insulinoresistencia y el hiperinsulinismo. La acumulación de grasa en
general tiene a ser abdóminovisceral.
Por otra parte hay estudios que muestran una alta prevalencia del Síndrome de Apneas
Obstructivas del Sueño (SAOS) en mujeres con SOP, en comparación con controles sanos. Esto
estaría probablemente relacionado a la coexistencia de insulínoresistencia y obesidad central.
450
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPITULO 4. 3) Síndrome de ovario poliquístico]
reanudación espontánea de la ovulación, y otras veces a una reducción en las dosis de los
agentes inductores de la ovulación.
La pérdida del 5% o más del peso corporal total es capaz de revertir severamente los sínto-
mas. Esto sería probablemente resultado de la disminución de las concentraciones de insulina y
de la resistencia a ésta, con la consiguiente reducción de la producción de andrógenos ováricos y
de la circulación de testosterona libre.
También se ha visto que mejora la resistencia a la insulina y el perfil lipídico, con la consi-
guiente disminución de los riesgos a que estas situaciones conllevan.
El tratamiento de la obesidad central es hasta el presente la herramienta más eficaz disponi-
ble para prevenir estas complicaciones.
El descenso de peso logra además una mejor respuesta terapéutica a los fármacos utili-
zados para corregir la infertilidad.
La terapia de grupo, el ejercicio físico y un correcto plan de alimentación suelen ser la
combinación más efectiva para el control del peso corporal y la modificación de la distribución
de la grasa corporal.
Se aplicará una alimentación acorde a la sintomatología presente, evaluando el manejo de
sodio en base a los valores de la tensión arterial y de lípidos con las normativas ATP III según el
riesgo global cardiovascular. ,
Se deberá manejar igualmente un plan hipocalórico en aquellas pacientes que presentan
OPN (obesas con peso normal).
(Ver en el Capítulo 2 Manejo dietoterápico de la obesidad, y en el Capítulo 3 el Manejo
dietoterápico de las dislipemias y de hipertensión arterial).
Farmacoterapia
La terapéutica farmacológica abarca dos grandes enfoques: corrección de las anormalidades
endocrinas y de las anormalidades metabólicas.
Anormalidades endocrinas
Corrección de las manifestaciones de hiperandrogenismo
Los antiandrógenos están fundamentalmente indicados para tratar los síntomas virílizantes.
Hasta el presente, la combinación de ciproterona con etinilestradiol continúa siendo el
tratamiento de primera línea.
La ciproterona es un antiandrógeno que combinada con anticonceptivos como el etinilest.radiol,
inhibe la actividad de la 5 alfa reductasa en la piel de las mujeres con hirsutismo.
La espironolactona actúa en forma similar a la ciproterona, pero su indicación debe ir acom-
pañada de un control anual de las funciones hepática y renal.
La flutarnida, un bloqueador de los receptores androgénicos se encuentra en segunda línea
terapéutica después de la espironolactona.
451
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Anormalidades metabólicas
Se debe emplear fármacos para modificar los niveles de insulina. Recientemente se han
comenzado a usar drogas insulinosensibilizadoras para el tratamiento crónico del SOP. Estos
agentes han mostrado, mejorar la sensibilidad a la insulina en mujeres no diabéticas con SOP y
convertir la intolerancia a la glucosa en glucemias normales. Además, con su administración
se alcanzan efectos beneficiosos sobre múltiples factores de riesgo cardiovascular como dis-
minución de triglicéridos, del activador del plasminógeno (PAI-1) y de la presión arterial.
Por otro lado, las drogas insulinosensibilizadoras mejorarían la condición endócrino repro-
ductiva de las pacientes con SOP.
Las drogas insulinosensibilizadoras más usadas son la metformina y las Tiazolidi-
nodionas (TZD).
Metformina
Es la droga preferida para el tratamiento crónico del SOP. Su uso disminuye significativa-
mente las concentraciones séricas de insulina y los niveles de testosterona libre. También se ha
demostrado que mejora la ovulación.
Los mecanismos por los cuales la metformina mejora la función endotelial, no están claros
todavía, a pesar de que los efectos sobre los andrógenos circulante y la insulina, la mejora en la
insulinosensibilidad son probablemente los responsables.
Tiazolidinodionas (TZD)
Tanto la rosiglitazona como la pioglitazona han demostrado mejorar los índices de ovula-
ción, la regularidad de los ciclos menstruales, la insulinosensibilidad, la disfunción endotelial y
las concentraciones de andrógenos en SOP.
La rosiglitazona es una potente tiazolidinediona que a diferencia de la metformina
que disminuye la producción hepática de glucosa, ejerce su papel como insulinosensibilizador
incrementando la captación de glucosa en el hígado, el tejido adiposo y el músculo. Por tal
motivo si bien su efectividad igual a la de la metformina, sin embargo, la pioglitazona se
asoció a un aumento en el IMC, mientras que la metformina promueve una disminución
del peso corporal.
452
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR!CIONAL [CAPÍTULO 4. 3) Síndrome de ovario poliquístico]
Tratamiento quirúrgico
Desde el año 1906, tradicionalmente se llevaba a cabo la resección en cuña de los ovarios,
con lo cual se ha logrado restablecer las menstruaciones, lográndose tasas de embarazo acepta-
bles. Su mecanismo de acción no esta claro y acarrea el riesgo de generar adherencias que
comprometen la fertilidad futura por agregado de un factor mecánico de infertilidad.
Gjonnaess posteriormente introdujo la diatermia ovárica por laparoscopia o drilling por
láser, con el objetivo de poder lograr los mismos efectos de la resección en cuña evitando la
lesión mecánica. Así, la cirugía endoscópica con la utilización del láser o el cauterio abren
interesantes posibilidades de reducir masa ovárica con mínimas adherencias y buenos resultados.
Sin embargo, se ha comparado a través de estudios el tratamiento médico con el manejo
quirúrgico, no demostrando diferencias significativas en los resultados de ambos gmpos_
Por otra parte ante el éxito de las terapéuticas no quirúrgicas, las prácticas quirúrgicas
tradicionales en la actualidad son reservadas sólo para circunstancias muy particulares.
453
María Elena Torresani y María Inés Somoza
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454
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPÍTULO 4, 4) Disfunciones tiroideas]
1) INTRODUCCIÓN
La glándula tiroidea se encuentra situada en el cuello, por debajo del cartílago cricoides,
justo debajo de la "nuez de Adán" sobre la tráquea, bilobulada, con un lóbulo a cada lado unidos
por una zona central llamada istmo.
A veces, sobre el istmo, hay una prolongación superior que constituye el lóbulo piramidal.
Los lóbulos miden en ecografía aproximadamente 55 mm de diámetro longitudinal y unos 15
mm de grosor, pero su simetría no es rigurosa, ya que a veces el lóbulo derecho puede ser
ligeramente mayor que el izquierdo (hasta 60 mm) y en raras ocasiones ocurrir a la inversa.
Esta glándula generalmente no se palpa. salvo en personas que tengan el cuello muy delgado.
Glándula Tiroides
Cartílago Cricoides
Lóbulo Piramidal
455
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Sistema cardiovascular
Consumo de oxígeno Músculo esquelético
Resistencia vascular Consumo de oxígeno
Volumen minuto Síntesis de proteínas
Masa cardíaca Flujo sanguíneo
Contractilidad Contractilidad
Hígado Riñón
Síntesis de proteínas Flujo sanguíneo
Funciones de Velocidades de
depuración depuración
Medidores vasoactivos
456
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 4, 4) Disfunciones tiroideas]
TRH
....._,
Hipófisis
--~---~--~ P~-~---_.
TSH
Tíroides
T4 libre T3 libre
Mientras que el tiroides constituye la única fuente endógena de la tiroxina libre (IT 4), tan
sólo secreta el 20% de T3, generándose el resto en tejidos extraglandulares (principalmente
hígado, músculo y riñón) a partir de T4 por un mecanismo de desyodación. Este mecanismo es
regulado en parte por factores independientes de la función tiroidea lo que hace que la medida de
T3 no se pueda considerar un indicativo del funcionamiento tiroideo.
Normalmente la glándula tiroides produce:
- 100% de tiroxina (T4).
- 20% de triyodotironina (T3).
, 5% de T3 reversa (yodotironina calorigénicamente inactiva).
Aunque menos de un O, 1 % de la T 4 circulante lo es en forma libre (no ligada a proteí-
nas transportadoras), es ésta la que llega a los tejidos y por eso, el estado metabólico se
correlaciona más estrechamente con la concentración de hormona libre que con la concen-
tración de la hormona total en plasma.
Cuando las hormonas tiroideas disminuyen en suero por una disfunción tiroidea, la
TSH aumenta para mantener unos niveles normales de dichas hormonas; y al revés, cuan-
do aumentan las hormonas tiroideas, la TSH disminuye. Así, pequeños cambios en las
hormonas tiroideas en suero (menos de un 20%), pueden conducir a grandes variaciones
en la concentración sérica de TSH.
Cerca del 70% de las hormonas tiroideas circulantes se transportan unidas a la globulína
transportadora de tiroxina (TBG) y el restante 30% se une a prealbúmina y a la albúmina; la T4
tiene mayor afinidad por la TBG y así la T3 puede movilizarse más fácilmente. La T3 es cinco
veces más activa que la T4, por lo que puede decirse que la función de ésta es a través de T3.
Los estrógenos incrementan la producción de TBG en el hígado y por ello, cambios en la
concentración de estrógenos modifican la cantidad de hormonas tiroideas circulantes. En situa-
ciones que cursan con una tasa metabólica reducida, se presenta una reducción de T 3 con un
incremento simultáneo de la rT3 como un mecanismo para conservar energía.
Los estrógenos tienen la capacidad de aumentar la síntesis de receptores de TRH en la
hipófisis y de esta manera pueden incrementar la secreción de TSH corno ocurre durante el
embarazo y la terapia estrogénica. Durante la menopausia y senescencia disminuyen los recepto-
res de TRH, coincidiendo con una menor conversión de T4 a T3 y como resultado se incrementa
la concentración de TSH al removerse el freno que ejerce la T3.
La producción de T3 a partir de T4 parece estar disminuida en determinadas condiciones:
- Ayuno.
- La vida fetal.
- Enfermedades no tiroideas
- Administración de fármacos tales corno glucocorticoides, amiodaron> dosis altas de
betabloqueantes.
La velocidad de degradación de la T 3 reversa es deteriorada por los mismos factores, mien-
tras que habitualmente no se altera la velocidad de producción de la T 3 reversa.
458
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 4, 4) Disfunciones tiroideas]
Disfunción tiroidea
Los trastornos tiroideos son altamente frecuentes a nivel mundial en la población en general
y más comunes a medida que se incrementa la edad.
Son 4 a 5 veces más frecuentes en las mujeres, en particular durante los años reproductivos.
Esta elevada prevalencia de trastornos tiroideos en la mujer se ha relacionado con mayor
susceptibilidad a alteraciones de la autoinmunidad. Dado que presentan corno características su
aparición insidiosa y manifestaciones proteiformes, es que se recomienda sospechar patología
tiroidea en caso de depresión posparto, alteraciones menstruales, síndrome de amenorrea con
galactorrea, pubertad precoz o retardada, esterilidad inexplicable o aborto de repetición.
Los principales desórdenes encontrados son: bocio, nódulos, híper e hipotiroidismo y prue-
bas tiroideas anormales en individuos clínicamente eutiroideos.
Los desórdenes tiroideos pueden ser primarios, siendo éstos los más frecuentes. donde la
disfunción se presenta directamente a nivel de la glándula tiroidea, secundarios cuando se presen-
tan a nivel de la hipófisis y terciarios a nivel del hipotálamo.
La prevalencia mundial de hipotiroidismo clínico no sospechado es de 18 por 1.000, de
hipotiroidismo subclínico o bioquímico de 25 -104 por 1.000. De todos los casos de hipotiroidis-
mo 70% - 80% son causados por tiroiditis autoinrnune.
La mayoría de los pacientes con enfermedad tiroidea no presentan manifestaciones precisas
de enfermedad tiroidea, por lo que el empleo rutinario de las pruebas de laboratorio en ellos es la
única manera de garantizar un diagnóstico y tratamiento oportunos.
Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo floridos tienen consecuencias médicas bien
conocidas. La detección a tiempo de las disfunciones tiroideas garantiza su tratamiento adecuado
y el mejor pronóstico y seguimiento del paciente.
459
María Elena Torresani y María Inés Somoza
La tiroxina total (TT4) mide la T4 tanto libre como unida a TBG. teniendo cierta limitación
diagn6stica; por lo que se prefiere medir la T4 libre.
La técnica de TSH tiene gran sensibilidad, utilizando anticuerpos monoclonales contra sus
dos cadenas polipeptídicas, por lo que se ha convertido en la prueba diagn6stica estelar. La medi-
ción de TSH. también permite conocer en forma indirecta el efecto de 1a T4 sobre la hipófisis. por
lo que cambios mínimos en la concentración de T4 se reflejan en el nivel de TSH.
En suma, una concentración de TSH dentro de los límites normales permite excluir
razonablemente la sospecha clínica tanto de hipo como de hipertiroidismo; por otra parte,
una elevación de TSH, es sospechosa de hipotiroidismo, y éste se puede confirmar al demos-
trar un nivel bajo de T4L.
Los rangos de los niveles normales de estas hormonas pueden presentar ligeras variaciones
entre diferentes grupos de edad y entre distintos laboratorios.
Los niveles de TSH entre 0,4 y 2,0 uUl/ml son rigurosamente normales, pero cuando se
encuentran entre 2,0 a 4,0 uUI/ml la situación puede resultar dudosa, debiendo mantenerse bajo
control. Valores de 4,0 a 10,0 uUI/m! hablan de un hipotiroidismo subclínico y mayores a 10,0
uUI/m] de un hipotiroidismo clínico.
Por el contrario, una TSH de 0,1 uU/m! o inferior puede indicar una probable hipeifusión
(Hipertiroidismo), si se acompaña de elevación de las hormonas tiroideas, o un hipertiroidismo
subclínico si éstas son normales.
La variación de la TSH es un índice más sensible que la propia determinación de las
hormonas tiroideas.
460
t
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICfONAL [CAPÍTULO 4, 4) Disfunciones tiroideas]
461
María Elena Torresani y María Inés Somoza
~:O:m:;;:
~ualquiera de los hallazgos mencionados justifica la realización de pruebas de laborato ·
.
o de~cartar disfunción tiroidea, especialmente en aquellos casos en los que ~::
es per~isten por más de 2 semanas, no estaban presentes anteriormente y se presentan
en pacientes con nesgo de enfermedad tiroidea.
Las .;anif~staciones clínicas de la disfunción tiroidea varían considerablemente en
sus maru estac10n~s y en su severidad entre pacientes. Los síntomas y signos asociados
!~ange;~~~ceontde sol nd1~efspe~~fic~s ~ evolucionan lentamente, limitando así la precisión del
e a is uncron tiroidea.
2) HIPOTIROIDISMO
Edl hlipotiroidis~o es más frecuente en la mujer y aumenta con la edad siendo en la mayor
ar ted eTSH
Pción os casos asintornáti
. ico o _sub e lítruco,
· '
por lo que es conveniente realizar una determina-
e d d en toda muJer a partír de los 40 años, repetirla cada 5 años hasta los 60 y a partir
de esta e a en forma bianual, '
ellas 7:
t~o~~~or~adHelohs. casos la caus~ del hipotiroidismo es la disfunción tiroidea y dentro de
1 1 s e as imoto es la mas prevalente.
ti idísi etiología de la falla tiroidea puede establecerse por antecedentes de tratamiento de hiper
ror smo con yodo-131 r id , · , -
cedentes famili d ,+' iroi ecto1:11~· ingesta de farmacos o sustancias antitiroideas o a ante-
iares e enfermedad tiroidea,
462
LJNEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRIC!ONAL [CAPÍTULO 4, 4) Disfunciones tiroideas]
ó·ganos o sistemas 1
Manifestaciones
1---- 1
Sistema Cardiovascular
Bradicardia, disminución del i
gasto cardiaco, precordalgia.
Depresión. bradipsiquia, bradilalia,
Sistema nervioso
disminución de la memoria, parestesias
Piel seca, palidez, macroglosia, infiltración
Muco-cutáneas de párpados, edema periférico, caída del 1
=-1
cabello, disfonía.
Sistema Digestivo i Constipación.
Disminución de la libido, alteraciones
Ginecológico menstruales, amenorrea, hiperprolactinemia, 1
1
galactorrea e infertilidad.
Disminución del gasto energético basal y
Metabólico
aumento del peso corporal.
Otros Astenia y sensación de frío.
Con TSH > lOmIU/1 no hay controversia en el uso de sustitución hormonal. pero en pacien-
tes con niveles inferiores de TSH y T 3 y T 4 totales y/o libres normales se habla de hipotiroidismo
subclínico, donde en general no se maneja la terapia hormonal, salvo el grupo de niños y adoles-
centes, mujeres embarazadas, pacientes con desórdenes bipolares que podrían empeorar sin el
tratamiento, problemas de fertilidad, presencia de bocio, altos títulos de anticuerpos antitiroideos
o con hipercolesterolemia secundaria.
La prevalencia de hipotiroidismo subclínico varía entre el 3% y 15%. Es más frecuente en
mujeres que en hombres y la incidencia aumenta con la edad. diagnosticándose con mayor fre-
cuencia entre la tercera y sexta década de la vida.
Es causado por las mismas alteraciones del hipotiroidismo clínico, siendo la causa más
frecuente en las poblaciones con aporte suficiente de yodo en la dieta, la tiroiditis autoinmune de
Hashimoto, responsable de aproximadamente un 50% de los casos.
En algunos casos, también se ha asociado con otras enfermedades autoinmunes corno la
diabetes mellitus tipo 1 y el vitíligo,
También puede aparecer tras tratamiento de un hipertiroidisrno con cirugía (tras una
tiroidectornía parcial, yodo radiactivo (durante los seis meses posteriores) o fármacos antitiroi-
deos. Después de una radioterapia externa cervical (en tumores de cabeza, cuello y mediastino),
puede haber también afectación de la glándula tiroidea.
Por definición, los pacientes con hipotiroidismo subclínico son asintomáticos. Sin embargo,
algunos pacientes pueden notar un incremento de energía y menor sequedad de piel tras recibir
tratamiento con tiroxina. En cualquier caso, estas mínimas alteraciones en la TSH pueden afectar a
largo plazo a la función orgánica, observándose una gran variedad de efectos adversos, siendo los
más importantes dislipemias, enfermedad cardiovascular y alteraciones en la función cognitiva.
463
María Elena Torresani y María Inés Somoza
La tiroiditis de Hashimoto fue descripta en el año 1912 por Nakuru Hashimoto entre las
mujeres japonesas. Se reconoce como la enfermedad autoinmune específica de órgano más
frecuente. Constituye la principal causa de hipotiroidismo en las regiones con repleción de yodo
en el mundo, afectando a ambos sexos, de todas las edadesy grupos étnicos.
Antúnez ha demostrado que se puede mejorar la absorción de levotiroxina con vitamina e
manteniendo en los pacientes estudiados la dosis de levotiroxina pero tomando la medicación con
1 g de vitamina C disuelto en el agua.
3) HIPERTIROIDISMO
464
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR!CIONAL [CAPÍTULO 4, 4) Disfunciones tiroideas]
4) Yoco v ALIMENTACIÓN
Para la síntesis de las hormonas tiroideas es necesario un aporte suficiente de yodo en la
alimentación, el cual se absorbe en el intestino delgado y alcanza rápidamente la glándula tiroi-
des bajo el efecto de la tirotropina (TSH). Dentro de la glándula en forma inmediata se oxida el
yoduro para convertirse en yodo elemental y así se une a la tirosina.
El yodo se encuentra en la naturaleza especialmente en el agua y en el aire del mar, algas
marinas, peces y algunos alimentos vegetales.
La cantidad de yodo necesaria para el organismo es de 80 a 200 microgramos diarios y es la
que normalmente se ingiere en la alimentación, superando muchas veces las necesidades medias
especialmente en las regiones costeras y en las zonas con una alimentación variada. Pero, en
determinadas zonas montañosas y del interior en la que la cantidad de yodo es baja se puede
presentar dificultades para la síntesis de las hormonas tiroideas.
La fortificación de la sal de mesa con yodo es una buena estrategia, simple y económica,
para la prevención de algunas anomalías tiroideas, fortificación esta que se conoce desde hace
más de 50 años. Sin embargo, son muy pocos los países en donde este tema está regulado de una
forma oficial y el consumo o no de sal yodada se deja al arbitrio de las personas.
En Estados Unidos, en donde el uso de sal yodada (con un contenido en yodo de 75 mg
por kilo de sal) es opcional, consume este tipo de sal aproximadamente el 50% de la pobla-
ción. En Canadá está legislado que toda la sal para el consumo humano debe contener un
suplemento de yodo.
El yodo se ingiere como yoduro y en el intestino se reduce a yodo iónico donde se absorbe
muy rápidamente. El yodo que ingresa en el organismo en parte es atrapado de forma muy eficaz
por la glándula tiroidea, en parte se elimina por la orina, otra parte se elimina por la saliva, por
465
María Elena Torresani y María Inés Somoza
la mucosa gástrica y una pequeña parte se elimina por la leche materna durante la lactancia, en
cantidad suficiente para que el niño amamantado disponga de su cuota de yodo.
~' La carencia de yodo es una de las enfermedades por carencia nutricional más fácil de controlar.
Alrededor de una cuarta parte de la población mundial consume cantidades insuficientes de
yodo, siendo sus consecuencias un impacto importante en la persona con la carencia y en la sociedad.
Esta carencia es la responsable no sólo de la extensión del bocio y del cretinismo endémico,
sino también del retraso en el crecimiento físico y en el desarrollo intelectual.
El bocio endémico y el cretinismo grave son las anormalidades visibles en las poblaciones
donde está presente la carencia de yodo, pudiendo ser diagnosticadas en forma relativamente
fácil sin el uso de laboratorio u otras pruebas.
En muchas áreas de América Latina, Asia y África, la carencia de yodo es una causa de
retardo mental y de incapacidad en los niños para el desarrollo pleno de su potencial psicológi-
co. También se asocia con mayores tasas de abortos espontáneos y mortalidad neonatal,
sordomudez, ciertos defectos congénitos y anormalidades neurológicas.
Los niveles de yodo en el suelo varían de un lugar a otro y esto determina la cantidad de
yodo presente en los alimentos que se cultivan en diferentes lugares y en el agua.
Las áreas a nivel mundial donde el bocio endémico es o ha sido predominante, son mesetas
o áreas de montaña o tierras planas lejos del mar. Entre ellas se destaca ]a zona de los Alpes, los
Himalayas y las Montañas Rocosas; pequeñas cordilleras o regiones altas en países como China,
la República Unida de Tanzanía, Nueva Zelandia, Papua Nueva Guinea y países de África
Central; y ciertas planicies en los Estados Unidos, Asia Central y Australia.
466
LINEAMJENTos PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 4, 4) Disfunciones tiroideas]
En la Argentina el área de bocio endémico abarca a casi todas las provincias y en particular
a la zona oeste a lo largo de las estribaciones de los Andes. . .
Las medidas profilácticas comenzaron en la provincia de Mendoza y Salta; en I~ provmcia
de Salta la aplicación de la yodación de sal se hizo efectiva en 1963 Y desde el ano_ 19~7 la
medida fue extendida a todo el país por medio de la Ley nacional Nº 17259/67 de Pr~:Ilax1s de
Bocio Endémico con sal yodada, permitiendo un decidido avance sobre la prevención de los
desórdenes por carencia de yodo. . . , .
Una causa menos importante es el consumo de varios alimentos que se dice son bociogénicos
o que contienen bociógenos. Los bociógenos s~n «antin~tr!entes» ~~e ~fectan en forma adversa
la absorción y utilización adecuada de yodo o tienen actividad antitiroidea. .
Los alimentos del género Brassica, como repollo, col rizada y colza, y sermllas de mostaza
contienen bociógenos, lo mismo que algunas raíces como yuca Y nabos. ~ diferencia de los, v~ge-
tales bociogénicos, la yuca es un alimento básico en ciertas áreas y en diversas partes de Af~1ca,
por ejemplo en el Zaire, el consumo de yuca se ha visto como una importante causa de bocio.
Bocio
El agrandamiento o hipertrofia de la glándula tiroidea o bocio, es una patología _endócrina
hallada frecuentemente en las práctica clínica, pudiendo clasificarse en tóxico o no tóxico, con la
presencia de la glándula lisa (bocio coloide) o irregular (bocio adenomatoso o nodular).
467
María Elena Torresani y María Inés Sornara
Bocio endémico
Se ere~ q~e cuand? el consumo alimentario de yodo está por debajo de 50 µg por día en
adultos, la t1ro~des empieza a compensar el déficit con una hipertrofia lenta a través del tiempo.
Donde exist~ una _carencia alimentaria crónica de yodo, la tiroides casi siempre empieza a
crecer durante la infancia, Y de modo más notorio alrededor de la pubertad, sobre todo en las niñas.
. En. muchas áreas donde el bocio es endémico, casi todas las personas presentan alguna
evidencia de aumento de la tiroides.
. La_ glándula tiroides de un adulto normal contiene aproximadamente 8 mg de yodo. En el
bocio simple, el total de yodo podría ser sólo de 1 ó 2 mg, aunque la glándula sea más grande de
lo normal. La tiroxina contiene un 64% de yodo.
. . ~a falta d~ yodo dietético hace cada vez más difícil que la tiroides pueda producir suficiente
tnoxm~. La gla~dula aumenta su tamaño para tratar de compensar y producir más tíroxina.
Existe una mtensa multiplicación de células, con exceso de coloide.
Esta reacció~ comp~nsatoria es un intento de captar más yodo, y tiene éxito parcial. Muchas
personas con bocio coloide no muestran función tiroidea deficiente.
468
LINEA MIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPÍTULO 4, 4) Disfunciones tiroideas]
Cretinismo endémico
El cretinismo endémico, que incluye sordomudez y retardo mental, comienza en la infancia.
La carencia de yodo en una mujer durante el embarazo puede llevar al nacimiento de un niño
cretino. El bebé puede parecer normal al nacer pero luego crece y se desarrolla con lentitud, es de
tamaño pequeño, débil mentalmente, lento en el aprendizaje, atrasado en lograr los hitos del
desarrollo normal. Muchos de estos niños son sordomudos.
El cretinismo se manifiesta de dos formas: neurológica e hipotiroidea. Sin embargo,
muchos cretinos presentan ambas manifestaciones. Las características de la forma neuroló-
gica incluyen déficit mental; la apariencia característica; incapacidad para caminar o hace~lo
arrastrando los pies; dificultades para controlar movimientos exactos de las manos y pies
(espasticidad); y algunas veces, pero no siempre, tiroides agrandada. Los signos de hipoti-
roidismo pueden ser o no aparentes.
En ambas formas de cretinismo, el daño neurológico, el retardo mental y el enanismo, son
irreversibles aun con tratamiento. Se puede detener el empeoramiento de la situación, pero no el daño
permanente que se ocasionó durante el embarazo. Por lo tanto, es un deber enfatizar la importancia
de la prevención y por consiguiente evitar la carencia de yodo en las mujeres de edad fértil.
Tratamiento
. El tratamiento del bocio por carencia de yodo es fácil y satisfactorio en el caso de un bocio
s1_m~le o de un bocio coloide no muy grande. Generalmente, ya sea el yoduro de potasio (6 mg
dianas) o Jugo] yodado (una gota diaria durante diez días, Juego una gota semanal) llevará a una
reducción bastante rápida del tamaño del bocio.
Los bocios nodulares grandes y algunos otros que no responden al tratamiento con yodo O
tiroxina, sólo se pueden tratar adecuadamente por medio de intervención quirúrgica. La cirugía
es sobre todo necesaria si el bocio causa síntomas por ser retroestemal o presiona la tráquea.
Los pacientes que han tenido tiroidectomía total deben recibir tiroxina u hormonas
tiroideas por el resto de su vida.
Tal como se expresó anteriormente, la carencia de yodo es una de las deficiencias nutricio-
nales por micronutrientes más fácil de controlar, siendo la fortificación de la sal la estrategia que
más se recomienda (yodación de la sal).
El suplemento terapéutico de yodo puede ser apropiado en áreas altamente endémicas en
particular como medida a corto plazo mientras se lleva a cabo la yodación de la sal. '
La educación nutricional y otros métodos para influir cambios en la alimentación, no ha
funcionado como medida para controlar los trastornos por carencia de yodo, debido a que el
contenido de yod~ en los alimentos depende más del área geográfica dónde éstos s~ cultivan, por
lo cual, no es eficiente fomentar un mayor consumo de alimentos locales en particular.
La educación en nutrición y otros métodos para estimular el cambio de conductas se
pueden emplear para reducir el consumo de alimentos que contienen bociógenos como repo-
llo Y otras hortalizas del género Brassica y también ciertos tipos de yuca. En países donde
existe disponibilidad de sal yodada y no yodada, la educación nutricional se debe usar para
recomendar que las personas expuestas a riesgo utilicen sal yodada. La educación nutricional
puede servir también para explicar la causa del problema y estimular a la programación de
políticas sanitarias a nivel gubernamental.
Fortificación alimentaria
La tecnología para la fortificación de la sal con yodo se ha conocido por largo tiempo y es
un proceso simple y poco costoso. No cambia ni la apariencia, ni el color o el sabor de la sal.
La yodación de la sal en el país desde 1967 ha permitido un decidido avance en la preven-
ción de los trastornos de carencia de yodo. Según la FAO. en su: informe sobre los Perfiles
Nutricionales por países, en los años 1993-94, la tasa total de bocio en escolares de los departa-
mentos de los Valles Calchaquíes y del área Andina se sitúa por debajo de 5 %, lo que está a
significar la eliminación de tal deficiencia.
471
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Referencias bibliográficas
472
LINEAMIENT Os PARA EL CUIDADO NUTRJCJONAL [CAPÍTULO 4, 5) Complicaciones del embarazo]
2) HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Al principio de un embarazo son frecuentes las náuseas, que se presentan entre el 70 Y 80%
de los casos, y los vómitos en el 50% de los embara~os. . ª .
En general es una afección autolimitada que comienza a partir del~ 5 semana con un pico en
la 9ª y puede persistir hasta finalizar el 1 er, trimestre, y en pocas oportumdades prolongarse hasta el
tercer trimestre, siendo sólo un 5% la prevalencia de poder hacerlo hasta el momento del parto.
473
María Elena Torresani y María Inés Somoza
Valoración de la paciente
- Examen físico.
- Examen clínico general y ginecológico.
- Valoración clínica de deshidratación.
Grados de deshidratación
5 al 10 % 10% 10 al 15%
- Piel y mucosas secas. Lo anterior más: Lo anterior más:
- Signo del pliegue. - Caída de l OmmHg al - Compromiso de la perfusión.
- Ojos retraídos. asumir la posición erecta. -Alteración del estado de ··'
,·
- Disminución de diuresis. 1
conciencia.
!
- Shock.
Criterios de internación
- Intolerancia oral.
- Deshidratación mayor al 5%.
- Disminución del peso mayor al 5% con respecto del peso inicial.
474
LrNEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [CAPÍTULO 4, 5) Complicaciones del embarazo]
_ Alteraciones hidroelectrolíticas
_ Deterioro nutricional o metabólico progresivo pese al tratamiento ambulatorio por más de 72 hs.
Tratamiento
A través de revisiones acerca de trabajos que describen el tratamiento para el estado nauseoso
los vómitos en el primer trimestre del embarazo, Jewell y col. han encontrado como resultados
\nerales que el manejo de drogas antieméticas reducen las náuseas en 84 %, pero producen 2
~eces más somnolencia. Los antihistamínicos reducen las náuseas significativamente en 80 %.
La piridoxina (Vitamina B6) reduce las náuseas severas, pero no tiene efecto sobre los vómitos.
La Acupuntura reduce el disconfort matutino y tiene algún efecto sobre los vómitos.
La alimentación, el soporte emocional y cambios en el estilo de vida pueden ayudar a
disminuir la sintomatología.
Desde el punto de vista alimentario, se deberán manejar porciones disminuidas de a1i-
mentos, y tener en cuanta que los grandes volúmenes y las preparaciones líquidas Y acuosas
acentúan el estado nauseoso.
Si bien generalmente los vómitos durante el embarazo son siempre pesquisados, muchas
veces se demora en diagnosticar la hiperemesis, llevando a que se tomen las medidas requeri-
das en forma tardía.
Es necesario tener en cuenta que no alcanza con medicar a las pacientes que presentan
hiperemesis, sino que muchas veces requieren internación, controlando la pérdida de p_eso,_ para
una correcta valoración y reposición hidroelectrolítica antes de que se presenten complicaciones
que lleven a resultados materno fetales adversos, en especial la encefalopatía de Wernicke.
Frente a signos y síntomas de deshidratación, se requiere hospitalización, administra-
ción de fluidos endovenosos, nutrición parenteral y suspensión de la vía oral con el agregado
de algún antiemético. . . .
La administración de metilprednisolona oral y/o diazepam endovenoso pueden disminuir la
frecuencia de la internación y reducir su estadía.
Tratamiento en internación
- Reposo y aislamiento.
- Suspensión de todos los alimentos por vía oral hasta que los vómitos cesen.
Se iniciará una línea intravenosa (IV) para poderle proporcionar fluidos directamente al
torrente sanguíneo: sueroterapia: 2.500-3.000 ml/24 horas, alternando suero fisiológico
con glucosados al 10%.
- Reposición de electrolitos: 60 mEq CLK.
- Manejo farmacológico de ser necesario: antieméticos en forma intravenosa: metoclopramida,
vitamina B6 (piridoxina) y vitamina B 1 (tiamina).
La suplementación de Tiamina se aconseja en aquellas mujeres con vómitos persistentes de
más de 3 semanas de evolución.
La administración parenteral de vitaminas del grupo B ayuda a prevenir el desarrol1o de
neuropatía periférica y encefalopatía de Wernicke
475