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N° de póliza a traspasar:
Vigencia de la póliza De: A:
Compañía Aseguradora:
RECIBOS PAGADOS CON EL AGENTE ANTERIOR: (ESPECIFICAR SERIE Y VIGENCIA)
RECIBO QUE SE PAGARÁ POR PRIMERA VEZ A TRAVÉS DE VIDAL CONSULTORES: (SERIE Y VIGENCIA)
ES INDISPENSABLE QUE NOS PROPORCIONE COPIA DE LA PÓLIZA JUNTO CON ESTA HOJA
DE REGISTRO, FAVOR DE ANOTAR TODOS LOS DATOS DE MANERA LEGIBLE.