REGISTRO DE POLIZAS CON CAMBIO DE AGENTE

INFORMACION DEL CONTRATANTE DE LA POLIZA:

Nombre del Contratante:
Contacto (pólizas de empresas):
Dirección:

Teléfono ofna: Celular:

Correo:

N° de póliza a traspasar:
Vigencia de la póliza De: A:
Compañía Aseguradora:
RECIBOS PAGADOS CON EL AGENTE ANTERIOR: (ESPECIFICAR SERIE Y VIGENCIA)

RECIBO QUE SE PAGARÁ POR PRIMERA VEZ A TRAVÉS DE VIDAL CONSULTORES: (SERIE Y VIGENCIA)

Nombre del Subagente:

ES INDISPENSABLE QUE NOS PROPORCIONE COPIA DE LA PÓLIZA JUNTO CON ESTA HOJA
DE REGISTRO, FAVOR DE ANOTAR TODOS LOS DATOS DE MANERA LEGIBLE.

FIRMA DE AUTORIZACION FIRMA DE AUTORIZACION

SUBAGENTE VIDAL CONSULTORES