DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas
ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan
isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan
thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis
Diagnosa Keperawatan
No
1 Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara
nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, mudah, tidak ada pursed
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
Tujuan Dan Criteria
Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
Respiratory status : Airway suction
Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Respiratory status : suctioning
Airway patency Auskultasi suara nafas sebelum dan
Aspiration Control sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga
Kriteria Hasil : tentang suctioning
Mendemonstrasikan Minta klien nafas dalam sebelum suction
batuk efektif dan suara dilakukan.
nafas yang bersih, tidak Berikan O2 dengan menggunakan nasal
ada sianosis dan untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
dyspneu (mampu Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
mengeluarkan sputum, tindakan
mampu bernafas dengan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam setelah kateter dikeluarkan dari
lips) nasotrakeal
Menunjukkan jalan Monitor status oksigen pasien
nafas yang paten (klien Ajarkan keluarga bagaimana cara
tidak merasa tercekik, melakukan suksion
irama nafas, frekuensi Hentikan suksion dan berikan oksigen
pernafasan dalam apabila pasien menunjukkan bradikardi,
rentang normal, tidak peningkatan saturasi O2, dll.
ada suara nafas
abnormal) Airway Management
Mampu Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
mengidentifikasikan lift atau jaw thrust bila perlu
dan mencegah factor Posisikan pasien untuk
yang dapat menghambat memaksimalkan ventilasi
jalan nafas Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
2 Resiko pola nafas tidak afektif
b/d penurunan energi dalam
bernafas.
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
NOC : NIC :
Respiratory status : Airway Management
Ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
Respiratory status : lift atau jaw thrust bila perlu
Airway patency Posisikan pasien untuk
Vital sign Status memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya
Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas buatan
batuk efektif dan suara Pasang mayo bila perlu
nafas yang bersih, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tidak ada sianosis dan Keluarkan sekret dengan batuk atau
dyspneu (mampu suction
mengeluarkan sputum, Auskultasi suara nafas, catat adanya
mampu bernafas suara tambahan
dengan mudah, tidak Lakukan suction pada mayo
ada pursed lips) Berikan bronkodilator bila perlu
Menunjukkan jalan Berikan pelembab udara Kassa basah
nafas yang paten NaCl Lembab
(klien tidak merasa Atur intake untuk cairan
tercekik, irama nafas, mengoptimalkan keseimbangan.
frekuensi pernafasan Monitor respirasi dan status O2
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal) Oxygen Therapy
Tanda Tanda vital Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
dalam rentang normal Pertahankan jalan nafas yang paten
(tekanan darah, nadi, Atur peralatan oksigenasi
pernafasan) Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 - Posisi tubuh  Monitor suhu, warna, dan
- Kelelahan otot pernafasan kelembaban kulit
- Hipoventilasi sindrom  Monitor sianosis perifer
- Nyeri
 Monitor adanya cushing triad
- Kecemasan
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
- Disfungsi Neuromuskuler
peningkatan sistolik)
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan  Identifikasi penyebab dari perubahan
syaraf tulang belakang vital sign
- Imaturitas Neurologis

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara Ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
inspirasi dan/atau ekspirasi Respiratory status : lift atau jaw thrust bila perlu
tidak adekuat Airway patency Posisikan pasien untuk
Vital sign Status memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya
- Penurunan tekanan Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas buatan
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan suara Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara nafas yang bersih, tidak Lakukan fisioterapi dada jika perlu
per menit ada sianosis dan Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Menggunakan otot dyspneu (mampu suction
pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Nasal flaring mampu bernafas dengan suara tambahan
- Dyspnea mudah, tidak ada pursed Lakukan suction pada mayo
- Orthopnea lips) Berikan bronkodilator bila perlu
- Perubahan penyimpangan Menunjukkan jalan Berikan pelembab udara Kassa basah
dada nafas yang paten (klien NaCl Lembab
- Nafas pendek tidak merasa tercekik, Atur intake untuk cairan
- Assumption of 3-point irama nafas, frekuensi mengoptimalkan keseimbangan.
position pernafasan dalam Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan pursed-lip rentang normal, tidak
- Tahap ekspirasi berlangsung ada suara nafas Terapi Oksigen
sangat lama abnormal) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Peningkatan diameter Tanda Tanda vital Pertahankan jalan nafas yang paten
anterior-posterior dalam rentang normal Atur peralatan oksigenasi
- Pernafasan rata-rata/minimal (tekanan darah, nadi, Monitor aliran oksigen
Bayi : < 25 atau > 60 pernafasan) Pertahankan posisi pasien
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Onservasi adanya tanda tanda
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 hipoventilasi
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Monitor adanya kecemasan pasien
- Kedalaman pernafasan terhadap oksigenasi
Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 Vital sign Monitoring
ml/Kg  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Timing rasio  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Penurunan kapasitas vital
 Monitor VS saat pasien berbaring,
 Faktor yang berhubungan : duduk, atau berdiri
- Hiperventilasi  Auskultasi TD pada kedua lengan
- Deformitas tulang dan bandingkan
- Kelainan bentuk dinding
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
dada
selama, dan setelah aktivitas
- Penurunan
energi/kelelahan  Monitor kualitas dari nadi
- Perusakan/pelemahan  Monitor frekuensi dan irama
muskulo-skeletal pernapasan
- Obesitas  Monitor suara paru
- Posisi tubuh  Monitor pola pernapasan abnormal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom  Monitor suhu, warna, dan
- Nyeri kelembaban kulit
- Kecemasan  Monitor sianosis perifer
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor adanya cushing triad
- Kerusakan (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
persepsi/kognitif peningkatan sistolik)
- Perlukaan pada jaringan  Identifikasi penyebab dari perubahan
syaraf tulang belakang vital sign
- Imaturitas Neurologis

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
kekurangan dalam oksigenasi Respiratory Status : lift atau jaw thrust bila perlu
dan atau pengeluaran ventilation Posisikan pasien untuk
karbondioksida di dalam Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya
Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas buatan
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi Pasang mayo bila perlu
Gangguan penglihatan dan oksigenasi yang Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Penurunan CO2 adekuat Keluarkan sekret dengan batuk atau
Takikardi Memelihara suction
Hiperkapnia kebersihan paru paru Auskultasi suara nafas, catat adanya
Keletihan dan bebas dari tanda suara tambahan
somnolen tanda distress Lakukan suction pada mayo
Iritabilitas pernafasan Berika bronkodilator bial perlu
Hypoxia Mendemonstrasikan Barikan pelembab udara
kebingungan batuk efektif dan suara Atur intake untuk cairan
Dyspnoe nafas yang bersih, tidak mengoptimalkan keseimbangan.
nasal faring ada sianosis dan Monitor respirasi dan status O2
AGD Normal dyspneu (mampu
sianosis mengeluarkan sputum, Respiratory Monitoring
warna kulit abnormal (pucat, mampu bernafas dengan Monitor rata – rata, kedalaman, irama
kehitaman) mudah, tidak ada pursed dan usaha respirasi
Hipoksemia lips) Catat pergerakan dada,amati
hiperkarbia Tanda tanda vital kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
sakit kepala ketika bangun dalam rentang normal retraksi otot supraclavicular dan intercostal
frekuensi dan kedalaman Monitor suara nafas, seperti dengkur
 nafas abnormal
Faktor faktor yang
berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran kapiler-
alveolar
5 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
NOC : NIC :
Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
process 1. Berikan penilaian tentang tingkat
Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses penyakit
Behavior yang spesifik
Kriteria Hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
Pasien dan keluarga bagaimana hal ini berhubungan dengan
menyatakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
pemahaman tentang tepat.
penyakit, kondisi, 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
prognosis dan program muncul pada penyakit, dengan cara yang
pengobatan tepat
Pasien dan keluarga 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara
mampu melaksanakan yang tepat
prosedur yang 5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
dijelaskan secara benar dengna cara yang tepat
Pasien dan keluarga 6. Sediakan informasi pada pasien tentang
mampu menjelaskan kondisi, dengan cara yang tepat
kembali apa yang 7. Hindari harapan yang kosong
dijelaskan perawat/tim 8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kesehatan lainnya kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan

6 Disfungsi respon penyapihan
ventilator
Definisi : ketidakmampuan
untuk mengatur pada tekanan
terendah dukungan ventilasi
mekanik saat menjelang dan
memperpanjang proses
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1.Berat
a.penurunan gas darah arteri
dari batas normal.
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan secara significant
dari batas normal
c.Peningkatan tekanan darah
dari batas normal (20 mmHg).
d.Peningkatan denyut jantung
dari batas normal (20x/menit)
e.Pernafasan abdomen
paradoks
f. Adanya bunyi nafas,
terdengar sekresi jalan nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat
<20mmHg
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit
d.Pucat, sianosis
e.Kecemasan, diaporesis, mata
melebar
2.Ringan
a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan
c.tidak nyaman untuk bernafas
Faktor faktor yang
berhubungan:
Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
NOC : NIC :
Respiratory Status : Mechanical Ventilation
Gas Exchage Monitor adanya kelelahan dari otot
Respiratory Status : pernafasan
Ventilatory Monitor adanya kegagalan respirasi
Vital Sign Lakukanpengaturan monitor ventilasi
Kriteria Hasil : secara rutin
Mendemonstrasikan Monitro adanya penurunan dan
batuk efektif dan suara peningkatan tekanan inspirasi
nafas yang bersih, tidak Monitor hasil pembacaan ventilator dan
ada sianosis dan suara nafas
dyspneu (mampu Gunakan tehnik aseptic
mengeluarkan sputum, Hentikan selang NGT sampai suction dan
mampu bernafas dengan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
mudah, tidak ada pursed Tingkatkan intake dan cairan adekuat
lips)
Tanda tanda vital Mechanicai ventilation weaning
dalam rentang normal Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
Pastikan pasien bebas dari tanda tanda
infeksi sebelum dilepas
Monitor status cairan dan elektrolit yang
adekuat
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bial perlu
Berikan pelembab udara(kassa Nacl
lembab)
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
 untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak
terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan
tidak berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang untuk
mengurangi bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan dukungan
sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri
tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak
efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Definisi : Resiko masuknya
sekret sekret gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam
tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan
dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- adanya tracheostomy atau
selang endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
Respiratory Status : Aspiration precaution
Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
Aspiration control dan kemampuan menelan
Swallowing Status Monitor status paru
Kriteria Hasil : Pelihara jalan nafas
Klien dapat bernafas Lakukan suction jika diperlukan
dengan mudah, tidak Cek nasogastrik sebelum makan
irama, frekuensi Hindari makan kalau residu masih banyak
pernafasan normal Potong makanan kecil kecil
Pasien mampu Haluskan obat sebelumpemberian
menelan, mengunyah Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
tanpa terjadi aspirasi, makan
dan mampumelakukan
oral hygiene
Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal
 - gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan
lambung
8 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik
diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
serangan atau konvulsi
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan
terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh
medikasi/anastesi
- Rencanakan monitoring suhu secara
ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan
panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
NOC : NIC :
Thermoregulation Fever treatment
Kriteria Hasil : Monitor suhu sesering mungkin
Suhu tubuh dalam Monitor IWL
rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
Nadi dan RR dalam Monitor tekanan darah, nadi dan RR
rentang normal Monitor penurunan tingkat kesadaran
Tidak ada perubahan Monitor WBC, Hb, dan Hct
warna kulit dan tidak Monitor intake dan output
ada pusing, merasa Berikan anti piretik
nyaman Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan

9 Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR,
usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
 Perubahan
metabolisme dasar
 Penyakit atau trauma
yang mempengaruhi
pengaturan suhu
 Pengobatan pengobatan
yang menyebabkan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
NOC : NIC :
Hydration Temperature Regulation (pengaturan
Adherence Behavior suhu)
Immune Status Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Infection status Rencanakan monitoring suhu secara
Risk control kontinyu
Risk detection Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
 vasokonstriksi dan vasodilatasi negatif dari kedinginan
 Pakaian yang tidak Beritahukan tentang indikasi
sesuai dengan suhu lingkungan terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ketidakaktifan atau
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
aktivitas berat
penanganan yang diperlukan
 Dehidrasi Berikan anti piretik jika perlu
 Pemberian obat
penenang
 Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang panas

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin Thermoregulation Temperature regulation
Thermoregulation : Monitor suhu minimal tiap 2 jam
neonate Rencanakan monitoring suhu secara
Kriteria Hasil : kontinyu
Suhu tubuh dalam Monitor TD, nadi, dan RR
rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
Nadi dan RR dalam Monitor tanda-tanda hipertermi dan
rentang normal hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama

11 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih
di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Adanya peningkatan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
berat badan sesuai dibutuhkan pasien.
dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Berat badan ideal intake Fe
sesuai dengan tinggi Anjurkan pasien untuk meningkatkan
badan protein dan vitamin C
Mampu Berikan substansi gula
mengidentifikasi Yakinkan diet yang dimakan mengandung
kebutuhan nutrisi tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Tidak ada tanda Berikan makanan yang terpilih ( sudah
tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Tidak terjadi Ajarkan pasien bagaimana membuat
penurunan berat badan catatan makanan harian.
yang berarti Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
 tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
12 Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi
melebihi kebutuhan
metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan > 15 mm
untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan kerangka
tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya disfungsi
pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Tingkat aktivitas yang
menetap
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Faktor yang berhubungan :
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
Nutritional Status : Weight Management
food and Fluid Intake Diskusikan bersama pasien mengenai
Nutritional Status : hubungan antara intake makanan, latihan,
nutrient Intake peningkatan BB dan penurunan BB
Weight control Diskusikan bersama pasien mengani
Kriteria Hasil : kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
Mengerti factor yang Diskusikan bersama pasien mengenai
meningkatkan berat kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter
badan yang dapat mempengaruhi BB
Mengidentfifikasi Diskusikan bersama pasien mengenai
tingkah laku dibawah risiko yang berhubungan dengan BB
kontrol klien berlebih dan penurunan BB
Memodifikasi diet Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
dalam waktu yang lama makan
untuk mengontrol berat Perkirakan BB badan ideal pasien
badan
Penurunan berat Nutrition Management
badan 1-2 pounds/mgg Kaji adanya alergi makanan
Menggunakan energy Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
untuk aktivitas sehari menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
hari dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
 Intake yang berlebihan dalam
hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
13 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:
intake yang kurang dan
diaporesis
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Fluid management
Fluid balance Timbang popok/pembalut jika
Hydration diperlukan
Nutritional Status : Pertahankan catatan intake dan output
Food and Fluid Intake yang akurat
Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi ( kelembaban
Mempertahankan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
urine output sesuai darah ortostatik ), jika diperlukan
dengan usia dan BB, Monitor vital sign
BJ urine normal, HT Monitor masukan makanan / cairan dan
normal hitung intake kalori harian
Tekanan darah, Lakukan terapi IV
nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
dalam batas normal Berikan cairan
Tidak ada tanda Berikan cairan IV pada suhu ruangan
tanda dehidrasi, Dorong masukan oral
Elastisitas turgor kulit Berikan penggantian nesogatrik sesuai
baik, membran output
mukosa lembab, tidak Dorong keluarga untuk membantu
ada rasa haus yang pasien makan
berlebihan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar
)
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
 - Kegagalan mekanisme
pengaturan

14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang popok/pembalut jika
Nutritional Status : diperlukan
Food and Fluid Intake Pertahankan catatan intake dan output
Kriteria Hasil : yang akurat
Mempertahankan Monitor status hidrasi ( kelembaban
urine output sesuai membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
dengan usia dan BB, BJ darah ortostatik ), jika diperlukan
urine normal, HT Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
normal retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin
Tekanan darah, nadi, )
suhu tubuh dalam batas Monitor vital sign
normal Monitor masukan makanan / cairan dan
Tidak ada tanda hitung intake kalori harian
tanda dehidrasi, Kolaborasi pemberian cairan IV
Elastisitas turgor kulit Monitor status nutrisi
baik, membran mukosa Berikan cairan
lembab, tidak ada rasa Berikan diuretik sesuai interuksi
haus yang berlebihan Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar
)
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Electrolit and acid Fluid management
Definisi : Retensi cairan base balance Timbang popok/pembalut jika
isotomik meningkat Fluid balance diperlukan
Batasan karakteristik : Hydration Pertahankan catatan intake dan output
- Berat badan meningkat yang akurat
pada waktu yang singkat Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika diperlukan
- Asupan berlebihan Terbebas dari edema, Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
dibanding output efusi, anaskara retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin
- Tekanan darah berubah, Bunyi nafas bersih, )
tekanan arteri pulmonalis tidak ada Monitor status hemodinamik termasuk
berubah, peningkatan CVP dyspneu/ortopneu CVP, MAP, PAP, dan PCWP
- Distensi vena jugularis Terbebas dari Monitor vital sign
 - Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru,
pleural effusion
- Hb dan hematokrit
menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular
positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
distensi vena jugularis, Monitor indikasi retensi / kelebihan
reflek hepatojugular (+) cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
Memelihara tekanan leher, asites)
vena sentral, tekanan Kaji lokasi dan luas edema
kapiler paru, output Monitor masukan makanan / cairan dan
jantung dan vital sign hitung intake kalori harian
dalam batas normal Monitor status nutrisi
Terbebas dari Berikan diuretik sesuai interuksi
kelelahan, kecemasan Batasi masukan cairan pada keadaan
atau kebingungan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
Menjelaskanindikator mEq/l
kelebihan cairan Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan
output urin

16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :

penurunan system imun, aspek
kronis penyakit.
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk menghindari proses
paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Infection control pasien lain
Risk control Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Klien bebas dari Instruksikan pada pengunjung untuk
tanda dan gejala mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
infeksi berkunjung meninggalkan pasien
Mendeskripsikan Gunakan sabun antimikrobia untuk
penularan cuci tangan
penyakit, factor yang Cuci tangan setiap sebelum dan
mempengaruhi sesudah tindakan kperawtan
penularan serta Gunakan baju, sarung tangan sebagai
 peningkatan paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik)
- Penyakit kronik
17 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
penatalaksanaannya, alat pelindung
Menunjukkan Pertahankan lingkungan aseptik selama
kemampuan untuk pemasangan alat
mencegah timbulnya Ganti letak IV perifer dan line central
infeksi dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Jumlah leukosit Gunakan kateter intermiten untuk
dalam batas normal menurunkan infeksi kandung kencing
Menunjukkan Tingktkan intake nutrisi
perilaku hidup sehat Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Infection control pasien lain
Risk control Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Klien bebas dari Instruksikan pada pengunjung untuk
tanda dan gejala infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
Mendeskripsikan berkunjung meninggalkan pasien
proses penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk
penyakit, factor yang cuci tangan
mempengaruhi Cuci tangan setiap sebelum dan
 peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
18 cemas berhubungan dengan
kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan
atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak
spesifik atau tidak diketahui
oleh individu); perasaan
penularan serta sesudah tindakan kperawtan
penatalaksanaannya, Gunakan baju, sarung tangan sebagai
Menunjukkan alat pelindung
kemampuan untuk Pertahankan lingkungan aseptik selama
mencegah timbulnya pemasangan alat
infeksi Ganti letak IV perifer dan line central
Jumlah leukosit dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
dalam batas normal Gunakan kateter intermiten untuk
Menunjukkan menurunkan infeksi kandung kencing
perilaku hidup sehat Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
Coping kecemasan)
Kriteria Hasil : Gunakan pendekatan yang
Klien mampu menenangkan
mengidentifikasi dan Nyatakan dengan jelas harapan
mengungkapkan terhadap pelaku pasien
gejala cemas Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Mengidentifikasi,
Temani pasien untuk memberikan
 keprihatinan disebabkan dari mengungkapkan dan keamanan dan mengurangi takut
antisipasi terhadap bahaya. menunjukkan tehnik Berikan informasi faktual mengenai
Sinyal ini merupakan untuk mengontol diagnosis, tindakan prognosis
peringatan adanya ancaman cemas Dorong keluarga untuk menemani anak
yang akan datang dan Vital sign dalam Lakukan back / neck rub
memungkinkan individu untuk Dengarkan dengan penuh perhatian
batas normal
mengambil langkah untuk Identifikasi tingkat kecemasan
menyetujui terhadap tindakan Postur tubuh, Bantu pasien mengenal situasi yang
Ditandai dengan ekspresi wajah, menimbulkan kecemasan
Gelisah bahasa tubuh dan Dorong pasien untuk mengungkapkan
Insomnia tingkat aktivitas perasaan, ketakutan, persepsi
Resah menunjukkan Instruksikan pasien menggunakan
Ketakutan berkurangnya teknik relaksasi
Sedih kecemasan Barikan obat untuk mengurangi
Fokus pada diri kecemasan
Kekhawatiran
Cemas

19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung b/d
peningkatan afterload,
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas
ventrikuler, iskemia miokard
Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada (
Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
Vital Sign Status Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin
)
Monitor status hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi
penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan
setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar
)
Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi
elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan
catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign

20 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

respon fisiologis otot jantung, Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, dilatasi, effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada (
hipertrofi atau peningkatan isi Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
sekuncup Vital Sign Status Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil: Catat adanya tanda dan gejala penurunan
Tanda Vital dalam cardiac putput

21 Perfusi jaringan tidak efektif
b/d menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis
dan kemungkinan thrombus
atau emboli
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen
rentang normal Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah, Nadi, Monitor status pernafasan yang
respirasi) menandakan gagal jantung
Dapat mentoleransi Monitor abdomen sebagai indicator
aktivitas, tidak ada penurunan perfusi
kelelahan Monitor balance cairan
Tidak ada edema Monitor adanya perubahan tekanan darah
paru, perifer, dan tidak Monitor respon pasien terhadap efek
ada asites pengobatan antiaritmia
Tidak ada penurunan Atur periode latihan dan istirahat untuk
kesadaran menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
NOC : NIC :
Circulation status Peripheral Sensation Management
Tissue Prefusion : (Manajemen sensasi perifer)
cerebral Monitor adanya daerah tertentu yang
Kriteria Hasil : hanya peka terhadap
a. mendemonstrasikan panas/dingin/tajam/tumpul
status sirkulasi yang Monitor adanya paretese
ditandai dengan : Instruksikan keluarga untuk
dalam kegagalan memberi Tekanan systole mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
makan jaringan pada tingkat dandiastole dalam Gunakan sarun tangan untuk proteksi
kapiler rentang yang Batasi gerakan pada kepala, leher dan
Batasan karakteristik : diharapkan punggung
Renal Tidak ada Monitor kemampuan BAB
- Perubahan tekanan darah ortostatikhipertensi Kolaborasi pemberian analgetik
di luar batas parameter Tidak ada tanda Monitor adanya tromboplebitis
- Hematuria tanda peningkatan Diskusikan menganai penyebab
- Oliguri/anuria tekanan intrakranial perubahan sensasi
- Elevasi/penurunan (tidak lebih dari 15
BUN/rasio kreatinin mmHg)
Gastro Intestinal b. mendemonstrasikan
- Secara usus hipoaktif atau kemampuan kognitif
tidak ada yang ditandai dengan:
- Nausea berkomunikasi
- Distensi abdomen dengan jelas dan sesuai
- Nyeri abdomen atau tidak dengan kemampuan
terasa lunak (tenderness) menunjukkan
Peripheral perhatian, konsentrasi
- Edema dan orientasi
- Tanda Homan positif memproses informasi
- Perubahan karakteristik membuat keputusan
kulit (rambut, kuku, dengan benar
air/kelembaban) c. menunjukkan fungsi
- Denyut nadi lemah atau sensori motori cranial
tidak ada yang utuh : tingkat
- Diskolorisasi kulit kesadaran mambaik,
- Perubahan suhu kulit tidak ada gerakan
- Perubahan sensasi gerakan involunter
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah
di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas parameter
 - Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang
buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
Energy conservation Energy Management
Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam
Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
Berpartisipasi dalam Dorong anal untuk mengungkapkan
aktivitas fisik tanpa perasaan terhadap keterbatasan
disertai peningkatan Kaji adanya factor yang menyebabkan
tekanan darah, nadi dan kelelahan
RR Monitor nutrisi dan sumber energi
Mampu melakukan tangadekuat
aktivitas sehari hari Monitor pasien akan adanya kelelahan
(ADLs) secara mandiri fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya
 diminta atau aktifitas sehari
hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
23 Defisit perawatan diri b/d
kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan
spiritual
NOC : NIC :
Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk
Kriteria Hasil : perawatan diri yang mandiri.
Klien terbebas dari Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bau badan bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
Menyatakan berhias, toileting dan makan.
kenyamanan terhadap Sediakan bantuan sampai klien mampu
kemampuan untuk secara utuh untuk melakukan self-care.
melakukan ADLs Dorong klien untuk melakukan aktivitas
Dapat melakukan sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
ADLS dengan bantuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
 kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

24 Resiko gangguan integritas NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management

kulit b/d keterbatasan mobilitas
Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan
Membranes pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur
epidermis dan dermis Integritas kulit yang Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
baik bisa dipertahankan kering
Batasan karakteristik : Melaporkan adanya Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Gangguan pada bagian gangguan sensasi atau setiap dua jam sekali
tubuh nyeri pada daerah kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Kerusakan lapisa kulit yang mengalami Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
(dermis) gangguan derah yang tertekan
- Gangguan permukaan kulit Menunjukkan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(epidermis) pemahaman dalam Monitor status nutrisi pasien
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit Memandikan pasien dengan sabun dan air
Eksternal : dan mencegah hangat
- Hipertermia atau terjadinya sedera
hipotermia berulang
- Substansi kimia Mampumelindungi
- Kelembaban udara kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya mempertahankan
: alat yang dapat menimbulkan kelembaban kulit dan
luka, tekanan, restraint) perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue NIC : Pressure Management

penurunan imunitas Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes menggunakan pakaian yang longgar
 Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Integritas kulit yang  Jaga kebersihan kulit agar tetap
baik bisa bersih dan kering
dipertahankan
 Mobilisasi pasien (ubah posisi
(sensasi, elastisitas,
pasien) setiap dua jam sekali
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)  Monitor kulit akan adanya
Tidak ada luka/lesi kemerahan
pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Perfusi jaringan pada derah yang tertekan
baik  Monitor aktivitas dan mobilisasi
Menunjukkan pasien
pemahaman dalam  Monitor status nutrisi pasien
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
26 Nyeri NOC : NIC :
Pain Level, Pain Management
Definisi : Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara
Sensori yang tidak Comfort level komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
menyenangkan dan Kriteria Hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
pengalaman emosional yang Mampu mengontrol presipitasi
muncul secara aktual atau nyeri (tahu penyebab Observasi reaksi nonverbal dari
potensial kerusakan jaringan nyeri, mampu ketidaknyamanan
atau menggambarkan adanya menggunakan tehnik Gunakan teknik komunikasi terapeutik
kerusakan (Asosiasi Studi nonfarmakologi untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Nyeri Internasional): serangan mengurangi nyeri, Kaji kultur yang mempengaruhi respon
mendadak atau pelan mencari bantuan) nyeri
intensitasnya dari ringan Melaporkan bahwa Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
sampai berat yang dapat nyeri berkurang dengan Evaluasi bersama pasien dan tim
diantisipasi dengan akhir yang menggunakan kesehatan lain tentang ketidakefektifan
dapat diprediksi dan dengan manajemen nyeri kontrol nyeri masa lampau
durasi kurang dari 6 bulan. Mampu mengenali Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
nyeri (skala, intensitas, dan menemukan dukungan
Batasan karakteristik : frekuensi dan tanda Kontrol lingkungan yang dapat
- Laporan secara verbal atau nyeri) mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
non verbal Menyatakan rasa pencahayaan dan kebisingan
- Fakta dari observasi nyaman setelah nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Posisi antalgic untuk berkurang Pilih dan lakukan penanganan nyeri
menghindari nyeri Tanda vital dalam (farmakologi, non farmakologi dan inter
- Gerakan melindungi rentang normal personal)
- Tingkah laku berhati-hati Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Muka topeng menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
27 Perfusi jaringan serebral tidak
efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran
darah
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
NOC : NIC :
Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
Tissue Prefusion : (Monitor tekanan intrakranial)
cerebral Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Kriteria Hasil : Monitor tekanan perfusi serebral
1. mendemonstrasikan Catat respon pasien terhadap stimuli
status sirkulasi yang Monitor tekanan intrakranial pasien dan
ditandai dengan : respon neurology terhadap aktivitas
Tekanan systole Monitor jumlah drainage cairan
dandiastole dalam serebrospinal
rentang yang Monitor intake dan output cairan
diharapkan Restrain pasien jika perlu
Tidak ada Monitor suhu dan angka WBC
ortostatikhipertensi Kolaborasi pemberian antibiotik
Tidk ada tanda tanda Posisikan pasien pada posisi semifowler
peningkatan tekanan Minimalkan stimuli dari lingkungan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg) Peripheral Sensation Management
 2. mendemonstrasikan (Manajemen sensasi perifer)
kemampuan kognitif Monitor adanya daerah tertentu yang
yang ditandai dengan: hanya peka terhadap
berkomunikasi panas/dingin/tajam/tumpul
dengan jelas dan sesuai Monitor adanya paretese
dengan kemampuan Instruksikan keluarga untuk
menunjukkan mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
perhatian, konsentrasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi
dan orientasi Batasi gerakan pada kepala, leher dan
memproses informasi punggung
membuat keputusan Monitor kemampuan BAB
dengan benar Kolaborasi pemberian analgetik
3. menunjukkan fungsi Monitor adanya tromboplebitis
sensori motori cranial Diskusikan mengenai penyebab
yang utuh : tingkat perubahan sensasi
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter

28 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :

kerusakan neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam
kebebasan untuk
pergerakan fisik tertentu
pada bagian tubuh atau
satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak
stabil selama melakukan
kegiatan rutin harian
- Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan
keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan
keterampilan motorik halus
- Tidak ada koordinasi atau
pergerakan yang tersentak-
sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan
(Misal : penurunan
kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan
pada posisi lateral)
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 - Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan pergerakan
fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety Sediakan lingkungan yang aman
Safety Behavior : Faal untuk pasien
Prevention Identifikasi kebutuhan keamanan
Safety Behavior : Falls pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
occurance fungsi kognitif pasien dan riwayat
Safety Behavior : penyakit terdahulu pasien
Physical Injury Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
 perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:

efektifnya kebersihan jalan Respiratory Status : Aspiration precaution
nafas dan tidak adanya reflek Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek
muntah Aspiration control batuk dan kemampuan menelan
Kriteria Hasil : Monitor status paru
Definisi : Risiko masuknya Pasien mampumenelan Pelihara jalan nafas
secret secret gastrointestinal, tanpa terjadi aspirasi Lakukan suction jika diperlukan
secret secret oropharingeal, Jalan nafas paten dan Cek nasogastrik sebelum makan
benda benda padat atai cairan suara nafas bersih Hindari makan kalau residu masih
kedalam tracheobronkhial. banyak
Potong makanan kecil kecil
Faktor factor resiko : Haluskan obat sebelumpemberian
 Peningkatan tekanan dalam Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
lambung makan
 Selang makanan
 Situasi yang menghambat
 Elevasi bagian tubuh atas
 Penurunan tingkat kesadaran
 Adanya tracheostomy atau
selang endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu lambung
 Menurunnya fungsi spingter
esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah,
 mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung

31 Resiko Injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management

immobilisasi, penekanan Kriteria Hasil : (Manajemen lingkungan)
sensorik patologi intrakranial Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman
dan ketidaksadaran Klien mampu untuk pasien
menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan
untukmencegah pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
Definsi :
injury/cedera fungsi kognitif pasien dan riwayat
Dalam risiko cedera sebagai
Klien mampu penyakit terdahulu pasien
hasil dari interaksi kondisi menjelaskan factor resiko Menghindarkan lingkungan yang
lingkungan dengan respon dari lingkungan/perilaku berbahaya (misalnya memindahkan
adaptif indifidu dan sumber personal perabotan)
pertahanan. Mampumemodifikasi Memasang side rail tempat tidur
gaya hidup untukmencegah Menyediakan tempat tidur yang
Faktor resiko : injury nyaman dan bersih
Eksternal Menggunakan fasilitas Menempatkan saklar lampu ditempat
- Mode transpor atau cara kesehatan yang ada yang mudah dijangkau pasien.
perpindahan Mampu mengenali Membatasi pengunjung
- Manusia atau penyedia perubahan status kesehatan Memberikan penerangan yang cukup
pelayanan kesehatan (contoh : Menganjurkan keluarga untuk
agen nosokomial) menemani pasien.
- Pola kepegawaian : Mengontrol lingkungan dari
kognitif, afektif, dan faktor kebisingan
psikomotor Memindahkan barang-barang yang
- Fisik (contoh : rancangan dapat membahayakan
struktur dan arahan masyarakat, Berikan penjelasan pada pasien dan
bangunan dan atau keluarga atau pengunjung adanya
perlengkapan) perubahan status kesehatan dan
- Nutrisi (contoh : vitamin penyebab penyakit.
dan tipe makanan)
- Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun,
obat, agen farmasi, alkohol,
kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna
kain))
Internal
 - Psikolgik (orientasi
afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola minum NOC : NIC :

bayi b/d prematuritas Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal
Knowledge : mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )
breastfeeding Monitor kemampuan bayi untuk
Breastfeeding menghisap
Maintenance Dorong orang tua untuk meminta
Kriteria Hasil : perawat untuk menemani saat menyusui
Klien dapat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
dengan efektif Sediakan kenyamanan dan privasi
Memverbalisasikan selama menyusui
tehnik untk mengatasi Monitor kemampuan bayi
masalah menyusui untukmenggapai putting
Bayi menandakan Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
kepuasan menyusu menyusu
Ibu menunjukkan Monitor integritas kulit sekitar putting
harga diri yang positif Instruksikan perawatan putting
dengan menyusui untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan pompa ASI
kalau bayi tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula
hanya jika diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makanan
bergizi selama menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah
merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB selama
menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang
nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong
payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang bekerja/sekolah

33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

Bowel elimination Diarhea Management
Fluid Balance Evaluasi efek samping pengobatan
Hydration terhadap gastrointestinal
Electrolyte and Ajarkan pasien untuk menggunakan obat
Acid base Balance antidiare
Kriteria Hasil : Instruksikan pasien/keluarga
Feses berbentuk, untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan
BAB sehari sekali- konsistensi dari feses
tiga hari Evaluasi intake makanan yang masuk
Menjaga daerah Identifikasi factor penyebab dari diare
sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare
iritasi Observasi turgor kulit secara rutin
Tidak mengalami Ukur diare/keluaran BAB
diare Hubungi dokter jika ada kenanikan bising
Menjelaskan usus
penyebab diare dan Instruksikan pasien untukmakan rendah
rasional tendakan serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika
Mempertahankan memungkinkan
turgor kulit Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman

34 Kelelahan b/d status penyakit, NOC : NIC :

anemia, malnutrisi Endurance Energy Management
Concentration Observasi adanya pembatasan klien dalam
Energy melakukan aktivitas
conservation Dorong anal untuk mengungkapkan
Nutritional status : perasaan terhadap keterbatasan
energy Kaji adanya factor yang menyebabkan
Kriteria Hasil : kelelahan
Memverbalisasikan Monitor nutrisi dan sumber energi
peningkatan energi tangadekuat
dan merasa lebih baik Monitor pasien akan adanya kelelahan
Menjelaskan fisik dan emosi secara berlebihan
penggunaan energi Monitor respon kardivaskuler terhadap
untuk mengatasi aktivitas
kelelahan Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

35 Gangguan pola defeksi : diare NOC: NIC :

 b/d proses peradangan pada
dinding usus halus
36 Perubahan pola defeksi :
konstipasi b/d proses
peradangan pada dinding usus
halus,
37 Inkontinensia Bowel b/d struktur NOC:
anus yang tidak komplit
Bowel elimination Diarhea Management
Fluid Balance Evaluasi efek samping pengobatan
Hydration terhadap gastrointestinal
Electrolyte and Ajarkan pasien untuk menggunakan obat
Acid base Balance antidiare
Kriteria Hasil : Instruksikan pasien/keluarga
Feses berbentuk, untukmencatat warna, jumlah, frekuenai
BAB sehari sekali- dan konsistensi dari feses
tiga hari Evaluasi intake makanan yang masuk
Menjaga daerah Identifikasi factor penyebab dari diare
sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare
iritasi Observasi turgor kulit secara rutin
Tidak mengalami Ukur diare/keluaran BAB
diare Hubungi dokter jika ada kenanikan
Menjelaskan bising usus
penyebab diare dan Instruksikan pasien untukmakan rendah
rasional tendakan serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika
Mempertahankan memungkinkan
turgor kulit Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
NOC: NIC: Constipation/ Impaction
Bowel elimination Management
Hydration Monitor tanda dan gejala konstipasi
Kriteria Hasil : Monior bising usus
Mempertahankan Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan
bentuk feses lunak volume
setiap 1-3 hari Konsultasi dengan dokter tentang
Bebas dari penurunan dan peningkatan bising usus
ketidaknyamanan dan Mitor tanda dan gejala ruptur
konstipasi usus/peritonitis
Mengidentifikasi Jelaskan etiologi dan rasionalisasi
indicator untuk tindakan terhadap pasien
mencegah konstipasi Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
NIC :
Bowel Continence Bowel Inkontinence care
Bowel Elimination Perkirakan penyebab fisik dan psikologi
Kriteria Hasil : dari inkontimemsia fekal
BAB teratur, mulai Jelaskan penyebab masalah dan rasional
dari setiap hari sampai dari tindakan
3-5 hari Jelaskan tujuan dari managemen bowel
Defekasi lunak, pada pasien/keluarga
feses berbentuk Diskusikan prosedur dan criteria hasil
Penurunan insiden yang diharapkan bersama pasien
inkontinensia usus Instruksikan pasien/keluarga untuk
mencatat keluaran feses
 Cuci area perianal dengansabun dan air
lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan
pasien dan pasien yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan
suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang
prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan gejala syok
dilakukan tindakan septic
keperawatan diharapkan b. Kolaborasi pemberian antimikrobal,
dapat meminimalkan suplemen intravena, pemeriksaan
terjadinya syok septik laboratorium kultur/sputum/pewarnaan
gram, hitung darah lengkap, tes serologis,
laju sedimentasi, elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat Pantau kadar gula darah sebelum

menangani dan pemberian obat hipoglikemik dan atau
meminimalkan episode sebelum makan dan satu jam sebelum
hipoglikemi tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi
(kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl,
kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak
sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans
etengah gelas jus jeruk, cola atau
semacam golongan jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa darahnya meningkat
diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan,
berikanglukagon hidroklorida subkutan 50
ml glukosa 50% dalam air IV sesuai
protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis
 metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri
darah rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis
metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV
sesuai program tergantung dari penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH
urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis
respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi
pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis
respiratorik
 a. perbaiki ventilasi melalui
pengubahan posisi pada semifowler, latihan
nafas dalam
b. konsul kemungkinan
penggunaan ventilasi mekanis
c. berikan oksigen setelah
klien dapat bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian
hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala anemia
melakukan pencegahan Adanya letargi
untuk meminimalkan Adanya kelemahan
terjadinya anemia Keletihan
berkelanjutan Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia
Perawatan akan Suhu > 38 C atau < 36 C
menangani dan Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
memantau komplikasi Frekuensi pernapasan lebih dari 20
yaitu septikemi x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000
sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk
imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam
mental, kelemahan, malaise, normotermi
atau hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan
dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan
tangani pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi dan
dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok
Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.