Laporan Kasus Spinal Anestesi

Laparatomi Eksplorasi, Appendiktomy dan Adhesiolisis

DokterPembimbing:
dr. Imam Sudrajat Sp. An, Msi, Med

Disusunoleh :
Agnes
112017027

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

FK UKRIDA
RUMAH SAKIT BAYUKARTA, KARAWANG
PERIODE 10 SEPTEMBER – 29 SEPTEMBER 2018
STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS BAYUKARTA KARAWANG
 LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ANASTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG

Nama : Agnes TandaTangan

No NIM : 11.2017.027 ...............................
Topik : Anestesi Spinal
Dokter Pembimbing : Dr. Imam S, Sp.An ...............................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. VA
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 tahun
Tanggal Lahir : 16 mei 2000
No. RM : 149699/201809007510
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Wadas teluk jambe RT 01/ RW 01, Desa/Kelurahan Wadas, karawang
Masuk : 15 September 2018
Dirawat : Ruang Musa 1

ANAMNESA
Diambil secara autoanamnesa pada tanggal 15 september 2018 pkl 08.25 WIB

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 6 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah sejak 6 hari SMRS. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan memberat sejak 3 hari yll. Pasien memutuskan untuk berobat ke
dokter dan di beri rujukan untuk melakukan operasi di Rumah sakit. Pasien merasa nyeri
disertai mual (+), muntah (-), pusing (-), panas (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat alergi obat atau makanan (-)
Riwayat obat pengencer darah (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat penyakit sistemik lain (-)

Kebiasaan :
Riwayat merokok (+) ½ bungkus/ hari
Riwayat minum alkohol (+)

Riwayat Operasi:
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
PemeriksaanUmum
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 88x/mnt, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukup
 Suhu : 36,50C ; suhu aksila
 Pernafasan : 20x/mnt
 Tinggi badan : 157 cm
 Berat badan : 56 kg
 Keadaan gizi : Preobesitas

Generalisata
Kepala : Normocefali
Mata : RC +/+ isokor Ø3mm, CA-/- SI-/-
Telinga: liang lapang
Hidung : simetris, rhenorea -/-
Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Gigi geligi : Gigi palsu (-)
Leher : Simetris, massa (-), Nyeri (-)
Thorax : Bentuk normal, tak ada kelainan, Retraksi sela iga (-)

Paru- Paru
Pemeriksaan Paru DEPAN BELAKANG
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru-hati : ICS V linea
midclavicula dekstra,
Peranjakan hepar 2 jari.
Auskultasi Kiri Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)
Kanan Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)

Jantung
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V, 1 cm medial dari garis midklavikula sinistra
Perkusi Batas atas : ICS II linea sternal sinistra
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dekstra
Batas kiri : ICS V, 1cm medial linea midclavikula sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I-II, murni dan regular pada semua katup

Abdomen
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Perut sedikit cembung
Palpasi Dindingperut : nyeri tekan (+),nyeri lepas (+), massa (-), kaku (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+) normal

Punggung
Simetris, tidak ada kelainan
Anggota gerak
Ekstrimitas : Akral hangat, nadi kuat, cepat, sianosis (-), CRT < 2s
Genital
Tidak terpasang kateter

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 15 September 2018
Darah Rutin Hasil Nilai normal Satuan
Hemoglobin 12,5 11.5 – 18 g/dL
Leukosit 7,88 4.6 – 10.2 K/uL
Hematokrit 37,1 37 – 54 %
LED/BSE - 0 – 20 Mm/1jam
Trombosit 251 150 – 400 K/uL
Eritrosit 4.71 3.8 – 6.5 M/uL
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 2 0–3 %
Batang 0 0–5 %
Limfosit 27 25 – 50 %
Monosit 8 2 – 10 %
Segmen 63 50 – 80 %
Nilai eritrosit rata-rata
VER (MCV) 78.8 80 – 100 Fl
HER (MCH) 26.5 26 – 32 Pg
KHER (MCHC) 7.88 31 – 36 g/dL
Tes kehamilan _ Negative
Faktor Pembekuan
Masa perdarahan 3.00 1–5 Menit
Masa pembekuan 8.00 4 – 15 Menit
Kimia klinik
Gula darah sewaktu 119 80 – 140 Mg/dL
Ureum 11.4 16.6- 48.5 Mg/dL
Creatinie 0.48 0.50-0.95 Mg/dL
Urinalisa
Urin rutin
Warna Kuning Tidak berwarna/kuning muda
Kekeruhan Jernih Jernih
Berat jenis 1.025 1.005-1.030
pH 6.5 4.5-8.0
Protein (-) Negatif (-) Negatif
Glukosa urin (reduksi) (-) Negatif (-) Negatif
Benda keton (-) Negatif (-) Negatif
Bilirubin (-) Negatif (-) Negatif
Urobilinogen (-) Negatif (-) Negatif
Nitrit (-) Negatif (-) Negatif
Darah samar (-) Negatif (-) Negatif
Leukosit esterase (-) Negatif (-) Negatif
Sedimen
Sel epitel 1-3 0-5 /LPB
Leukosit 2-4 1-3 /LPB
Eritrosit 1-2 1-3 /LPB
Kristal (-) Negatif
Silinder (-) Negatif
Lain-lain (-) Negatif

KLASIFIKASI STATUS FISIK

ASA kelas I

DIAGNOSA KERJA
Appendicitis Akut

RENCANA TINDAKAN BEDAH

Laparatomi Eksplorasi, Appendiktomi disertai adhesiolisi

RENCANA TEHNIK ANASTESI

Rencana dilakukan anastesi spinal

Persiapan:
Os dipuasakan 6 jam sebelum dilakukan tindakan
Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi

LAPORAN ANASTESI
Tanggal operasi : 16/9-2018 Lama anastesi : 1 jam
Mulai anastesi : 15.30
Selesai : 16.30 Ahli Anastesi :dr.Sardinata, Sp.An
Penata Anastesi : Kincoko Ahli bedah :dr.Invicton Miguna, Sp.B

Diagnosa preoperasi : Appendicitis Akut

Diagnosa post operasi : Post Laparatomi
Tindakan : Laparatomi Eksplorasi

Preoperative
TD : 131 /75 mmHg
N : 118 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36.5oC
BB : 54 Kg
ASA : I
Hb : 12.5 g/dL
Ht : 37.1%
Premedikasi
- Granon 3mg amp
- Ceftriaxone 1mg amp
Tehnik anastesi
Anestesi spinal dengan Regivel 20 mg
Pernafasan spontan, maintenence O2 sebanyak 2 lpm memakai canal O2 Nasal

Waktu TD PR Keterangan
15.30 131/75 82 Tindakan dimulai + RL 300 ml
15.45 101/90 91 RL + Tramadol 100mg
16.00 103/80 80 RL
16.15 110/74 74 RL + Ketorolac 30mg
16.30 100/69 72 Tindakan Selesai

Cairan masuk : RL 100 cc

Cairan keluar : Darah ± 500cc

Cairan pemeliharaan
Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan dewasa = 1,5 – 2 ml / kgBB / jam
( BB: 54 kg)
= (2 cc / kgBB / jam ) * (54 kgBB)
= 108 cc / jam
Selama operasi yang berlangsung selama 1 jam
=(108 cc/jam) x (60 menit)/60 menit
= 108 cc

Cairan pengganti puasa

Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan
= 6 jam * (108cc / jam)
= 648 cc
Selama di ruangan OS mendapat infus 200 cc = deficit 448 cc

Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara
bertahap
Jam 1 : 50 % * 448 cc = 224 cc
Jam 2 : 25 % * 448 cc = 112 cc
Jam 3 : 25 % * 448 cc = 112 cc

Cairan pengganti akibat stress operasi

Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa= 8 cc / kgBB / jam
= (8 cc / kgBB / jam ) * (54 kgBB)
= 432 cc / jam * 1 jam
 = 432 cc

Cairan pengganti darah

Estimated Blood Volume (EBV) dewasa= 70 cc / kgBB
= (70 cc / kgBB) * (54 kgBB)
= 3780 cc
Jumlah pendarahan selama operasi berlangsung = 500 cc
Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi= Pendarahan / EBV * 100%
= 500 cc / 3780 cc * 100%
= 13,2 %
Jadi, untuk penggantian < 15% EBV dapat diberikan RL sebagai pengganti
pendarahannya sebanyak 1 : 3 dengan pendarahan-nya, yaitu
= 500cc * 3
= 1500 cc
Total jumlah cairan yang dibutuhkan selama operasi
Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti
pendarahan
= (108 + 448 + 432 + 1500) cc
= 2488 cc

Balance Cairan
Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 100 cc,
Maka Balance cairan = Input – Output
= 100cc – 2488 cc
= -2388 cc àBALANCE NEGATIF

PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT

SpO2 = 99 %
TD : 105/62 mmHg
Nadi : 61 kali permenit
Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, tidak ada penurunan kesadaran, dan
tidak ada keluhan mual dan pusing.

Bromage Skor
Masuk Keluar
Gerakan penuh dari tungkai =0 - -
Tak mampu extensi tungkai =1 - -
Tak mampu fleksi lutut =2 - -
Tak mampu fleksi pergelangan kaki =3 3 2
Jumlah 3 2
Waktu 16.30 17.00
FOLLOW UP POST OP ANESTESI
S Pasien merasa nyeri bekas operasi terasi ngilu dan perih, pasien hanya dapat miring
kanan dan kiri namun belum bisa turun dari tempat tidur. Kaki sudah bisa digerakan
sejak kemarin malam. Pasien sudah kentut dan BAK pukul 20.00. keluhan mual (-),
muntah 1 kali di pagi hari, muntah berisi cairan minuman air putih, Napsu makan baik,
pusing (-).
O KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanandarah : 100/70 mmHg
Nadi : 103 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 oC
SpO2 : 98%
Kepala : Normocephali, rambut hitam, dan distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Thorax : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-),nyeri tekan (-)
Jantung : BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :Terdapat bekas luka operasi tertutup hypafix, Bising usus +
Normoperistaltik
Ekstremitas atas : Akral hangat, sianosis (-), lesi (-), deformitas (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, sianosis (-), lesi (-), deformitas (-)
A Post Laparatomi eksplorasi dengan Anestesi Spinal Hari Ke-1
P Obs TTV, Terapi lanjut, diet biasa.

Lampiran 1
Lampiran 2