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-S. XIX hasta aproximadamente 1960 : Freud y el psa era la corriente dominante en
psicoterapia.
-El surgimiento de la TC fue un desarrollo natural causado por las limitaciones de los
métodos basados en el aprendizaje y por la insatisfacción con los ttos. psa y la necesidad
de reducir la duración del tto. y que pudieran ser así accesibles a todos los segmentos de la
población (50/60 salud comunitaria). Los padres eran Ellis y Beck.
Este modelo surge en 60/70. Integra el modelo conductual pero lo supera.
Fue furor la publicación de Eysenck, afirmaba que no había evidencia en las investigaciones
realizadas que apoyara la efectividad de la psicoterapia (si se la comparaba con grupos que
no recibían psicoterapia) y que el psa era menos efectivo que la ausencia de tto. Esto llevo
a investigar y demostrar, con evidencia empírica, que las psicoterapias funcionaban.
A mediados del siglo XX la psicoterapia efectiva era considerada como un proceso a largo
plazo, mientras que la terapia breve era tomada como superficial, pero en EE.UU por
ejemplo, era aceptable para la mayoría de los profesionales y ptes.
Uno de los cambios más profundos de los últimos años que afecta la duración de los
tratamientos fue el advenimiento de las empresas de salud. La mayoría de los planes de
salud ponen límite al número de sesiones que reembolsarán durante un tratamiento.
Después están los ingredientes específicos de cada tto.: ¿qué intervención aplico a
determinada sintomatología? ¿qué es lo propio de cada tto que hace que el pte mejore?
Eficacia de las terapias psicológicas: de la investigación a la práctica clínica -
Echeberua & Corral
Ver gráfico.
Hablamos de una mejoría terapéutica en la etapa de recuperación, por más que luego
pueda haber una recurrencia.
Eficacia: tto funcional en un contexto de investigación, controlando las VD e VI. Debe poder
demostrar que desaparece el síntoma y que el paciente no recae (validez interna). Tto debe
demostrar que es superior a la ausencia de tto y a otros ttos existentes.
Sus componentes:
● Especificidad: ¿Qué síntomas mejoran?
● Intensidad: ¿Cuánto mejoran los síntomas?
● Plazo: ¿Cuánto tarda en comenzar la mejoría?
● Duración a corto plazo ¿Dura el efecto terapéutico mientras el tratamiento se
mantiene?
● Duración a largo plazo¿Continúa el efecto tras la interrupción del tratamiento?
● Costos: Rechazos, efectos secundarios y abandonos
● Interacciones ¿Cómo interactúa con otros tratamientos?
● Balances: ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes en relación con otros
tratamientos disponibles?
¿Cuáles son los requisitos en los ensayos clínicos sobre la eficacia de ttos?
● Formación de grupos de ptes homogéneos
● Asignación aleatoria de los sujetos a las condiciones experimentales y de control.
● Diagnóstico por DSM
● Se procede por un método ciego: los pacientes no saben a qué grupo se les ha
asignado. El método doble ciego: el terapeuta también desconoce a qué grupo
pertenece la persona que atiende.
● Ensayo clínico concurrente (todos los grupos evaluados al mismo tiempo) y
prospectivo (info. de ahora en adelante, no con datos anteriores).
● Exclusión de pacientes con trastornos múltiples.
● Tratamientos claramente descritos y estandarizados.
● Fijación de un número determinado de sesiones.
● Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos, 12 meses).
Tipos de eficacia:
● Tto. eficaz: demuestran buenos resultados en al menos 2 estudios independientes.
Muestra que el tto es mejor que la ausencia del tto.
● Tto. probablemente eficaz: demuestra eficacia 1 vez pero nadie lo replicó
● Tto. eficaz y específico: aquel que es mejor que un tto alternativo o que un placebo.
● Tto experimental: no alcanza a ser considerado probablemente eficaz, “lo estamos
viendo”
Las investigaciones clínicas (con gran validez interna) determinan el grado de eficacia de
una intervención. De este modo, se puede saber si los cambios observados en la variable
dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras circunstancias (paso del tiempo,
remisión espontánea, etcétera).
es otra cosa la efectividad de dicho tto. en la práctica clínica habitual, que es lo que le
confiere la validez externa o ecológica.
Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar
los resultados obtenidos en la investigación -sometida a un riguroso control y en
condiciones óptimas- a las situaciones clínicas reales.
En la investigación los ptes son homogéneos entre sí (edad, sexo..) y puros (presentan un
solo trastorno). Pero en la clínica habitual los pacientes están aquejados de varios
trastornos simultáneamente, son heterogéneos (difieren edad, sexo, situación
socioeconómica) y han sido sometidos, habitualmente, a tratamientos previos por lo cual
quizás estan pocos interesados en el tto.
Ttos con apoyo empírico: ttos que demostraron eficacia y efectividad. Refiere a
intervenciones o técnicas específicas que produjeron cambios terapéuticos en ensayos
controlados.
Práctica basada en la evidencia: ¿cuál es el mejor tto para mi paciente? teniendo en cuenta
sus preferencias, su contexto, sus características por ej. Parte de un pte en particular y
busca el mejor tto para ese caso. Se debe tener en cuenta la evidencia disponible pero
también la singularidad.
Las intervenciones requieren un cierto nivel de adaptación para ser utilizadas en los
contextos clínicos. Esta adaptación puede facilitar la adopción y transportabilidad a
contextos clínicos heterogéneos, pero también poner en peligro la efectividad de las
intervenciones.
Los ttos transdiagnósticos: tratan trastornos similares, utilizan intervenciones que focalizan
en procesos subyacentes comunes a todos ellos, en los procesos comunes a distintas
patologías(por ej. el perfeccionismo es un mecanismo común en el toc, ansiedad). Con un
mismo tto puedo tratar entonces a alguien con toc, ansiedad… Estos tratamientos
flexibilizan los tratamientos manualizados.
Permiten mantener un equilibrio entre fidelidad y flexibilidad al tto.
Los ttos transdiagnósticos se centran en las similitudes entre diferentes trastornos, aquellos
con características clínicas superpuestas, o aquellos con mecanismos de mantenimiento
comunes.
Clasificación diagnóstica
Las clasificaciones ayudan a ordenar la gran diversidad de fenómenos que se encuentran
en la práctica clínica. Permiten identificar las características clínicas que aparecen, a
predecir la evolución y la respuesta al tratamiento. Las clasificaciones hablan de trastornos;
los pacientes deben ser considerados de forma individual.
Dos sistemas diagnósticos: DSM (desarrollado por APA) y CIE (desarrollado por la OMS).
Tipos de clasificación
● Por causa y por síndrome: en medicina, la mayoría de las alteraciones pueden
clasificarse según la etiología. Pero en nuestro campo no se puede clasificar por
causa, sino por síndrome (conjunto de signos, lo que veo del pte “mira para abajo
evita contacto social”. Síntoma es lo que dice el pte, lo que anuncia “no quiero
trabajar, me siento angustiado”.
● Categóricas y dimensionales: las clasificaciones médicas utilizan categorías, las
cuales son útiles cuando existe una clara línea divisoria entre la normalidad y la
enfermedad. Es menos apropiada en los trastornos psiquiátricos. Se ha sugerido
que estos trastornos deben ser clasificados de forma dimensional.
● Jerarquías y co-morbilidad: algunas personas tienen más de un trastorno. Se
pueden realizar dos métodos: usar una jerarquía en la que un diagnóstico prevalece
sobre el otro; o diagnosticar todos los trastornos que reúnan los criterios
diagnósticos necesarios.
● Clasificación multiaxial: en cada caso se consideran varios tipos de trastornos y se
registran en ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de info que
puede ayudar al clínico en el planeamineto del tto y en la predicción de resultados.
Los ejes usuales son: trastornos clínicos, trastorno de personalidad, enfermedades
médicas, problemas psicosociales y ambientales y evaluación de la actividad global.
DSM: objetivos: brindar una guía útil para la práctica clínica, facilitar la investigación y
mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores, ayudar a los clínicos a
determinar el tto/ pronóstico/resultados potenciales del tto para sus pacientes.
⦁ El DSM debe poder usarse en diferentes situaciones: ttos ambulatorios, hospital de día,
psiquiatría, consulta privada...
⦁ Las clasificaciones son necesarias para ordenar la info, los fenómenos y predecir la
evolución.. Por ej. la depresión se suele presentar por diversos síntomas: angustia, desesperanza. A
estos síntomas que se suelen presentar juntos les pongo un nombre y eso es la clasificación.
El diagnóstico del DSM IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto y no se usa
para diagnósticos anteriores de los que el individuo ya está recuperado.
2 tipos de síntomas:
1. discriminatorios: si el pte lo tiene te da la pauta de que trastorno tiene. Es bien
característico del trastorno. Ej “alguien me metió un chip en la cabeza” es bien
específico de la esquizofrenia.
2. característicos: dan la pauta de que hay un trastorno pero no es específico del
trastorno. Ej “ideación suicida” habla de que hay un trastorno pero no cual, puede
ser depresión u otra cosa.
RDoC comparte con el DSM el supuesto teórico de que los problemas psicológicos son
causados por una enfermedad latente. Pero en el RDoC, la enfermedad latente se mide a
través de estudios biológicos (pruebas genéticas y de neuroimagen)
El enfoque cognitivo-conductual
La TCC es una estrategia muy eficaz para todos los trastornos psiquiátricos. No hay un tto
único, sino un conjunto de intervenciones que se centra en la importancia de los procesos
cognitivos.
Creencias desadaptativas
Los esquemas son creencias globales, generan pensamientos automáticos específicos en
una determinada situación. Se desarrollan tempranamente, y toman la forma de esquemas
desadaptativos tempranos. Estos esquemas desadaptativos se consideran factores de
vulnerabilidad para la psicopatología.
En la formación de esquemas, puede que las necesidades psicológicas básicas del sujeto
no se satisfacen (por ejemplo, el apego seguro, la autonomía, límites). Cuando se activa un
esquema, la persona responde con un estilo de afrontamiento desadaptativo (por ejemplo,
sobrecompensación, evitación, entrega).
En estrecha relación con los esquemas están las emociones y las meta-cogniciones
(cogniciones sobre las cogniciones) que a menudo determinan cómo se debe responder a
una determinada situación.
Las creencias centrales, representan una visión unilateral y extrema de uno mismo, de los
demás y del mundo, y dan lugar a los pensamientos automáticos. Se supone que son
primitivas, se forman como resultado de las experiencias tempranas. Ej."soy un fracaso",
“soy despreciable "
Una estrategia eficaz para regular las emociones es la capacidad de distanciarse de los
propios pensamientos. Esto puede lograrse a través de prácticas de conciencia plena
(mindfulness) u otro tipo de ejercicios de meditación que fomenten focalizarse en el
presente, observando los pensamientos y sentimientos que aparecen, sin críticas o censura.
TCC supuesto: cualquier pto que se modifique (cognición, emoción, conducta) modificará al
resto.
Distintos sesgos:
1. Inferencia arbitraria: el paciente extrae una conclusión en ausencia de datos o en presencia
de datos que la contradicen. “nadie me quiere” y hay mucha gente que si.
2. Abstracción Selectiva: el paciente selecciona un aspecto negativo de una situación y lo
utiliza como el único aspecto a partir del cual extrae una conclusión global, negativa. ej “di
mal ta concepto en la clase, entonces toda la clase fue mala”.
3. Generalización excesiva: el paciente extrae una regla general de un acontecimiento
negativo aislado. “como hoy no se entendió la clase, soy una terrible profesora”
4. Lectura del pensamiento: el paciente “lee” las impresiones negativas acerca de él en los
ojos de los demás.
5. Adivinación del futuro: el paciente trata una predicción negativa como una cuestión de
hecho. Siempre el peor resultado “salgo de acá y me roban”
6. Minimización, maximización: el paciente minimiza los datos positivos y maximiza los datos
negativos para mantener su hipótesis.
7. Personalización: el paciente se atribuye a sí mismo algún resultado negativo sin estar
justificado. “todo lo que pasa en el mundo es mi culpa”.
8. Pensamiento catastrófico: el paciente cree que el peor resultado es el único posible.
Pensamiento todo-o-nada “todos me rechazan, nadie me quiere”.
Distintas cogniciones:
1. Creencias centrales: Globales. Hablan de sí mismo y del mundo, verdad que no se
cuestiona. “soy socialmente incompetente”, se describe a sí mismo de forma global, no es
que dice “me cuesta cuando algo…”
2. Creencias intermedias: explica las conductas de ese pensamiento, “dado que soy
socialmente incompetente no debo ir a la fiesta el sábado”
3. Pensamientos automáticos: puntuales, situacionales. Se disparan frente a una situación
determinada.. Explica emociones, conductas y rtas fisiológicas de la persona. No son
producto de la reflexión, despues no recuerdan al pensamiento sino a la emoción.
Todos tenemos esquemas pero cuando estos son globales “todo es una porquería” y rígidos
(por más evidencia que se haya para demostrar que no es así), con tinte negativo “nadie me
quiere”, es cuando hablamos de patología.
Desarrolló el modelo A-B-C: las consecuencias emocionales (C) son producidas por las
creencias (B) acerca de los acontecimientos (A) y no por los acontecimientos mismos. Estas
consecuencias emocionales pueden ser modificadas al “discutir enérgicamente” las
creencias (B) acerca del acontecimiento (A).
Ellis sostuvo que “las dificultades de las personas son en gran parte resultado de la
percepción distorsionada y del pensamiento ilógico”.
Principios TCC:
-Los procesos cognitivos afectan la conducta.
-La actividad cognitiva puede ser monitoreada y modificada.
-Los cambios en las cogniciones de las personas, esto es, en los pensamientos, las
interpretaciones pueden conducir a la modificación de sus conductas.
Beck definió la TCC como: “un abordaje activo (educativo), directivo, de tiempo limitado y
estructurado, utilizado para tratar distintos trastornos psiquiátricos”
Hacen uso del diagnóstico DSM. No brinda toda la información necesaria para realizar una
intervención psicoterapéutica. Necesitamos un segundo paso en la evaluación que nos
provea la información necesaria: conceptualización del caso o la formulación del caso.
Hipótesis de trabajo
debe identificar las estructuras cognitivas (creencias nucleares, creencias intermedias y
pensamientos automáticos), los acontecimientos y las situaciones que desencadenan estas
creencias y una teoría clínica de sus posibles orígenes.
Empirismo colaborativo
El paciente y el terapeuta concuerdan que los pensamientos son sólo sucesos mentales,
representaciones de la realidad.
Los pacientes aceptan tratar a sus pensamientos y a sus creencias como hipótesis, no
como verdades evidentes (distanciamiento). Deben ser evaluadas contrastándolas con los
datos proporcionados por el ambiente (cuestionamiento del contenido cognitivo).
Distintas intervenciones:
1. Exposición: los ptes deben ponerse en contacto con aquello que evoca sus emociones
negativas, de forma auto-controlada. Deben permanecer en contacto con estas señales
hasta que: a) su ansiedad disminuya, y b) empiecen a comprender que las consecuencias
esperadas no ocurren. La exposición gradual generalmente se utiliza más que la exposición
masiva.
2. Mindfulness: basada en la cc plena y aceptación. Incluyen distintos métodos para conectar
con el presente, como meditación, concentración en la respiración. Calmar la mente.
3. Asignación graduada de tareas: Una acción compleja se divide en componentes más
pequeños y se le pide al paciente que intente llevarlos a cabo de una manera secuencial.
4. Modelado: dirigido a ayudar al paciente a encontrar modelos adecuados de la conducta que
él quiere lograr.
5. Resolución de problemas: Etapas: a) definición del problema, b) establecimiento de
objetivos, c) soluciones extraídas de una lluvia de ideas, d)evaluación de las soluciones
posibles, e) selección de una solución, f) identificación de los pasos para poner en práctica
la solución, g) ensayo cognitivo de la solución, h) puesta en práctica de la solución, y i)
evaluación del resultado.
6. Entrenamiento de habilidades sociales: ayudar al paciente a mejorar o a desarrollar aquellas
habilidades para conocer a otra gente, mantener conversaciones, desempeñarse de manera
adecuada en situaciones sociales e iniciar relaciones de pareja. 1° se debe evaluar los
déficits del paciente. Algunos pacientes tendrán que desarrollar habilidades básicas,
mientras que otros solamente tendrán que librarse de la inhibición causada por la ansiedad.
El terapeuta y el paciente escenifican las habilidades mediante un role-play. Finalmente, el
paciente pone en práctica las habilidades en situaciones de la vida real.
7. Relajación: técnica de respiración, se usa mucho para trastornos de ansiedad.
8. Relajación muscular.
9. Visualización: Se le pide al paciente que se imagine a sí mismo en un lugar o situación que
le resulte agradable y relajante (real o imaginaria)
10. Activación comportamental: consiste en incrementar los comportamientos que
probablemente conducirán al paciente a obtener recompensas de algún modo. El
incremento de las actividades agradables ayuda a elevar el estado de ánimo de una
persona
11. Estrategias cognitivas: Los pacientes deben aprender que nos relacionamos con el mundo
por medio de pensamientos, pero que estos son sólo sucesos mentales que no
necesariamente reflejan la realidad exacta(que yo lo piense no significa que vaya a
suceder). Es una capacidad metacognitiva (pensar en nuestros propios pensamientos)
12. Psicoeducación: brindar al paciente información de lo que le sucede, su diagnóstico
13. Socialización del modelo cognitivo: Se les enseña a los pacientes acerca de la importancia
de las creencias, de los pensamientos automáticos, de los sesgos cognitivos. Para que
presten atención a su cognición como medio para modificar el problema actual. El hecho no
nos afecta sino el sdo. que le atribuimos.
14. Biblioterapia:ofrecen a sus pacientes mucha información acerca del trastorno.
15. Monitoreo: Se alienta a los pacientes a monitorear sus cogniciones
16. cuestionamiento de las coginiciones: Una vez que los pacientes aprenden a monitorear las
cogniciones y a comprender su conexión con el estado de ánimo experimentado se los
alienta a evaluar estos pensamientos. Se anima a los pacientes a tratar sus cogniciones
como hipótesis, no como verdades
17. Registro diario de pensamientos: un número de columnas en las cuales los pacientes deben
anotar el contexto de una situación, el estado de ánimo experimentado, las cogniciones que
se activaron, el significado de estas cogniciones, así como las evidencias a favor y en
contra de estas cogniciones. Una vez completado el registro, los pacientes deben generar
una cognición alternativa
18. Diálogo socrático: es muy útil cuando el paciente mantiene con rigidez determinadas
creencias, permitiéndole al terapeuta generar disonancia cognitiva sin suscitar demasiada
tensión en la relación terapéutica
19. Gráficos de torta
20. Roleplay: El terapeuta defiende la hipótesis del paciente y el paciente tiene que desafiar la
cognición como si fuese el terapeuta
No se basa en el modelo del síndrome (modelo médico), que considera que los síntomas
son emergentes de una entidad patológica subyacente.
En la perspectiva cognitivo-conductual los síntomas son el trastorno.
Un trastorno es una red de síntomas que interactúan entre sí. El tomar por blanco un
elemento del sistema producirá eventualmente un cambio en todo el sistema.
Hay que establecer claramente cuáles son las prácticas profesionales que tienen valor o
respaldo científico, y cuáles no.
Los tratamientos terapéuticos pueden ser valorados empíricamente desde dos perspectivas:
1) Estudios de eficacia.
Es la capacidad que tiene el tratamiento de producir cambios psicológicos en la dirección
esperada, que sean superiores a la no intervención, al placebo o a otros tratamientos
disponibles en ese momento.
Estos estudios no se pueden realizar en los dispositivos clínicos habituales.
Las conclusiones de un estudio así presentan elevada validez interna, ya que establecen
que la intervención terapéutica tiene una relación directa con los cambios comportamentales
que se desean, en las condiciones y con los límites que marca el procedimiento seguido. La
pregunta es:¿pueden extenderse estas conclusiones a la clínica real?
2) Estudios de efectividad.
Los resultados de algunos estudios de eficacia se han podido replicar en estudios de
efectividad.
TCC Fairburn: tto ambulatorio, de tiempo limitado, estructurado orientado hacia el problema
y centrado principalmente en el presente y en el futuro. Principal objetivo se centra en lograr
un patrón alimentario regular y reducir los atracones y las purgas. También encarar las
excesivas preocupaciones sobre la imagen corporal y el peso que llevan a los desarreglos
alimentarios.
TCC rápido efecto para producir cambios clínicos en los pacientes con TA. Se trata de un
tratamiento aditivo y cada procedimiento se agrega al anterior con un orden establecido.
2° etapa: enfatiza aún más los intentos para establecer hábitos alimentarios regulares, el
tratamiento se va centrando en la restructuración cognitiva al ocuparse de los pensamientos
y las creencias que estos pacientes presentan con respecto a la comida, la dieta y el peso.