KINIK

BUCH RI JL. Jend. Ahmad Yani. No. 30 RT. 001, RW. 05 A

Sumur Pecung, Serang-Banten, Telp (0254) 206257

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………. (L / P)

Umur : ………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

Diagnosa : ………………………………………………….

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal………….. perlu istirahat selama …...................... h

terhitung tanggal……………… s/d ………………..

Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, ………………………

Dokter yang memeriksa,

(……………………………)