KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESORT PONOROGO

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

( AHLI )

Pendahuluan ------ Pada hari ini Rabu tanggal 12 bulan Desember tahun 2018 ( Dua Ribu
delapan Belas ), sekira pukul : 10.00 WIB, saya : -------------------------------------------

---------------------- GESTIK AYUDHA N, S.H -----------------------

Pangkat IPDA Nrp. 82040129 Jabatan selaku penyidik pada kantor tersebut
diatas, bersama-sama dengan : -----------------------------------------------------------------
---------------------- RITUS NUR ARMADA, S.Psi -----------------------
Pangkat BRIPKA Nrp 84011272, jabatan selaku penyidik pembantu pada kantor
Kepolisian tersebut diatas, berdasarkan :
------------------------------------------------------
1. Surat keputusan Kapolda Jatim No. Pol : Skep / 06 / XII / 2010, tanggal 31
Desember 2010. ---------------------------------------------------------------------------------
2. Laporan Polisi Nomor : LP.B / 59 / V / 2018 / JATIM / RESPONOROGO,
anggal 24 Mei 2018. ------------------------------------------------------------------
3. Surat Perintah Penyidikan Nomor : SP. Sidik / 84 / V /Res.1.24/ 2018 /
Reskrim, tanggal 25 Mei 2018. --------------------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap seseorang yang belum dikenal dan

mengaku bernama : ---------------------------------------------------------------------------------
Nama : dr. ARIANA WIDIAWATI, S.Ked., Dipl.Fm.
Jenis kelamin : Perempuan
tempat tanggal lahir : 08 Desember 1947
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Dokter Umum, Postgraduate Dokter Keluarga
Pekerjaan : Dokter RSUD Dr. HARJONO Ponorogo
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Biliton no. 11
Tamananim – Ponorogo, Jawa Timur
Nomor KTP : 350217481272812720002
Nomor telepon : 081278644590

---------- Ia (dr. ARIANA WIDIAWATI, S.Ked., Dipl.Fm.) diperiksa untuk didengar

keterangannya sebagai Ahli sehubungan dengan adanya diduga tindak pidana
”melakukan penganiayaan terhadap anak hingga menyebabkan mati”, dan atau
“seseorang dilarang melakukan, menempatkan, membiarkan, melibatkan anak
dalam situasi salah dan penelantaran” dan atau “karena salahnya menyebabkan
orang lain mati”, sebagaimana dimaksud dalam pasal 76 C jo pasal 80 ayat (3)
dan atau pasal 77B UURI No. 35 tahun 2014 tentang perlindungan anak dan atau
pasal 359 KUHP. -------------------------------------------------------------------------------------

---------- Atas pertanyaan pemeriksa maka yang diperiksa memberikan jawaban

sebagai berikut dibawah ini. -----------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana kondisi kesehatan saudara : ---------------------------------------------
1. Pengelihatan ?. Baik
2. Pendengaran ?. Baik
3. Kejiwaan ?. Baik
Pada saat dilakukan pemeriksaan sekarang ini ?. ----------------------------------
---------- 1. Ya, saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
kondisi penglihatan, pendengaran serta kejiwaan saya
normal atau tidak mengalami gangguan kejiwaan. -----------
2 Saat ini saudara diperiksa untuk didengar keterangannya karena keahlian
saudara di bidang Kedokteran, apakah saudara bersedia memberikan
keterangan, pendapat dan saran kepada penyidik terhadap perkara yang
sedang ditangani penyidik saat ini ? -----------------------------------------------------
---------- 2. Ya, saya bersedia dan sanggup untuk memberikan
keterangan yang sebenar-benarnya sesuai apa yang saya
lihat dan saya alami, dalam hal ini sesuai surat permintaan
pemeriksaan mayat a.n bayi FEBRIAN GILANG
RAHMATDANI dari kepolisian sesuai surat nomor :
VER/25/V/2018/Satreskrim tanggal 24 Mei 2018. -------------

3 Saudara ahli saat ini bekerja dimana, sejak kapan serta apa tugas dan
tanggung jawab saudara sebagaimana jabatan saudara? -------------------------
---------- 3. Bekerja di RSUD dr Harjono kab. Ponorogo bagian IGD,
Ruangan rawat inap, Asisten spesialis penyakit dalam, Poli
HD dan Kepala Instansi Pemulasaraan Jenazah

4 Saudara Ahli jelaskan bagaimana riwayat pendidikan saudara dan profesi

saudara saat ini ? -----------------------------------------------------------------------------
---------- 4. Riwayat Pendidikan :
- SDN 01 pagi Cilandak Jakarta Selatan lulus tahun 1985
- SMPN 85 Pondok labu Jakarta Selatan lulus tahun 1988
- SMAN 91 Pondok kelapa Jakarta Timur lulus tahun 1991
- S1 Sarjana kedokteran UKI - Jakarta lulus tahun 1995
- Profesi Dokter: Lulus tahun 2000 (Profesi Negara)
Lulus tahun 1999 (Profesi Lokal)
- S1 + Post graduate: Dokter keluarga tahun 2015
RSCM –FKUI Jakarta
Riwayat pekerjaan/jabatan :
1. Tahun 2000: Dokter PTT di kab. Purwakarta Jawa
Barat
2. Tahun 2002: Dokter PTT di Ambon
3. Tahun 2003: Dokter PTT di Aceh
4. Tahun 2004:Dokter PTT di Kepulauan Seribu DKI
Jakarta
5. Tahun 2006: Dokter PTT di Papua – Yahukimo
6. Tahun 2007: Dokter Honorer di PMI – DKI Jakarta
7. Tahun 2008: Dokter PTT di kab. Pangkep Sulawesi
Selatan
8. Tahun 2010: Dokter PNS di kab. Ponorogo Jawa
Timur

5 Apakah saudara ahli kenal dengan mayat bayi FEBRIAN GILANG

RAHMATDANI yang beralamat di dukuh wotan Rt/Rw 001/001 Ds. Wotan
Kec. Pulung Kab. Ponorogo sebelumnya ? --------------------------------------------
---------- 5. Tidak. ---------------------------------------------------------------------

6 Apakah saudara ahli kenal dengan sdri. TUTIK SETYORINI binti SENU
selaku ibu dari mayat bayi a.n FEBRIAN GILANG RAHMATDANI yang
beralamat di dukuh wotan Rt/Rw 001/001 Ds. Wotan Kec. Pulung Kab.
Ponorogo sebelumnya ? -------------------------------------------------------------------
---------- 6. Tidak. ---------------------------------------------------------------------

7 Apakah saudara sebelumnya telah melakukan pemeriksaan terhadap mayat

bayi a.n FEBRIAN GILANG RAHMATDANI sebagaimana sesuai permintaan
VER mayat dari kepolisian sebagaimana surat nomor : VER/ 25/ V/ 2018/
Satreskrim, tanggal 24 Mei 2018 ?-------------------------------------------------------
---------- 7. Saya melakukan pemeriksaan setelah ada surat
permintaan VER mayat dari kepolisisan sebagaimana
surat nomor: VER/25/V/2018/Satreskim, tanggal 24 Mei
2018

8 Saudara Ahli jelaskan hasil dari pemeriksaan terhadap mayat bayi a.n

2
 FEBRIAN GILANG RAHMATDANI tersebut ? ----------------------------------------
---------- 8. Pada pemeriksaan luar di kepala dan dahi kiri diduga
karena kekerasan, pada perut terdapat lebam hitam pada
perut kanan yang diduga karena kekerasan

9 Saudara Ahli jelaskan apakah yang menjadi penyebab luka-luka yang

terdapat pada mayat bayi FEBRIAN GILANG RAHMATDANI tersebut ? --
---------- 9. Penyebab luka-luka yang terdapat pada mayat bayi diduga
akibat dari kekerasan/benturan benda keras

10 Saudara Ahli jelaskan apakah pada bayi yang berusia sekira 5 (lima) bulan
dengan luka-luka seperti yang dialami oleh FEBRIAN GILANG
RAHMATDANI dapat berakibat fatal hingga berupa kematian ? -----------------
---------- 10. Iya, dapat berakibat fatal hingga berupa kematian.
1. Karena diduga ada benturan atau kekerasan benda
keras di kepala yang mengakibatkan luka-luka di
kepala dan diduga dapat mengakibatkan
kekerasan/benturan tulang yang masih tipis oleh
karena belum terbentuk sempurna pada usia 5
bulan (pembentukan tulang dan penutupan tulang
sempurna sekitar umur 19 bulan) maka diduga
dapat mengakibatkan perdarahan di otak dan
diduga mudahnya tulang dengan kisaran umur 5
bulan tersebut dapat menjadi patah tulang
tengkorak/kepala sehingga diduga perdarahan dan
gangguan fungsi otak yang fatal dan diduga
menyebabkan kematian.
2. Karena diduga ada lebam diperut kanan diduga
akibat kekerasan/benturan benda keras/tumpul
yang diduga mengakibatkan perdarahan diperut
sehingga diduga menyebabkan kekurangan suplai
oksigen ke seluruh tubuh termasuk otak dan diduga
menyebabkan kematian

11. Menurut saudara ahli apakah dengan luka-luka yang dialami pada bayi a.n
FEBRIAN GILANG RAHMATDANI tersebut dapat mengakibatkan kematian
pada korban bayi a.n FEBRIAN GILANG RAHMATDANI tersebut? ------------
---------- 11 Iya, seperti yang saya jelaskan sebelumnya

12. Dari hasil pemeriksaan luka-luka pada mayat bayi FEBRIAN GILANG
RAHMATDANI tersebut, bagian luka yang mana yang dapat menyebabkan
kematian pada korban ? --------------------------------------------------------------------
---------- 12 Luka di kepala yang dapat menyebabkan kematian pada
korban yaitu:
1. Diduga luka yang terdapat dikepala kanan seluas 6
cm dengan bentuk bulat lonjong dengan dasar
tulang. Diduga luka yang terdapat di dahi kiri
selauas 1x1 cm
2. Luka lebam di perut kanan diduga adanya
benturan/kekerasan yang disebabkan diduga oleh
benda keras/tumpul sehingga diduga dapat
menyebabkan kekurangan suplai/kebutuhan
oksigen ke seluruh tubuh termasuk otak dan diduga
mengakibatkan kematian

13. Adakah keterangan atau pendapat lain yang perlu Saudara Ahli sampaikan
kepada penyidik berkaitan dengan permasalahan tersebut selain
keterangan yang saudara ahli sudah sampaikan tersebut ? ----------------------
---------- 13 Tidak ada. ---------------------------------------------------------------

14 Apakah semua keterangan, pendapat dan saran yang saudara ahli berikan
tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan ? ------------
---------- 14 Sudah benar. -----------------------------------------------------------

15 Dalam hal memberikan keterangan atau pendapat tersebut apakah saudara

3
 ahli merasa ditekan, dipaksa, dipengaruhi oleh penyidik atau pihak lain
selain penyidik ? ------------------------------------------------------------------------------
15 Tidak, saya bebas dalam memberikan keterangan. ----------

16 Bagaimana kondisi kesehatan saudara ahli setelah selesai memberikan

keterangan atau pendapat ini ? -----------------------------------------------------------
16 Saya tetap dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. -----

------------ Setelah berita acara pemeriksaan ini dibuat, dibacakan ulang kembali
dihadapan yang diperiksa, dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh yang
diperiksa, namun yang diperiksa tetap pada pendiriannya semula dan
menyatakan setuju, untuk menguatkan ketarangannya yang diperiksa
membubuhkan tanda tangannya dibawah ini. ------------------------------------------------

Yang diperiksa

(dr. ARIANA WIDIAWATI, S.Ked., Dipl.Fm.)

Bab ------------- Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat dengan kekuatan
Penutup sumpah jabatan, ditutup dan ditanda tangani di Ponorogo pada tanggal 12
Desember 2018 ( dua ribu delapan belas ) ----------------------------------------------------

Penyidik Pembantu Penyidik

RITUS NUR ARMADA, S.Psi GESTIK AYUDHA N, S.H.

BRIPKA NRP 84011272 IPDA NRP 82040129