I.

INFORMASI UMUM
A. Identitas Pasien
Nama : Tn.N RM : 01671110
Umur : 53 Tahun Jenis kelamin :L/P*
Agama : Islam Pendidikan : SMA
terakhir

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Peninggaran Cipulir rt.001/010 Kebayoran Lama Jakarta Selatan

Diagnos medis : ACS Stemi LateOnset

B. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny.S Umur : 48 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan : Istri
No. Tlp : 02172793129
Alamat : Peninggaran Cipulir rt.001/010 Kebayoran Lama Jakarta Selatan

C. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Nyeri dada kiri sejak hari jum’at saat bekerja. Nyeri
memberat saat jam 03.00 pagi disertai keringat dingin, dada
berdebar – debar dan sesak napas.

Riwayat kesehatan Sekarang : Mengatakan sudah tidak terasa nyeri dada, namun jika
terlalu banyak berbicara merasa sesak nafas.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini
sebelumnya.
Alergi
 Obat : Tidak ada alergi obat
 Makanan : Tidak ada alergi makanan
 Lainnya : tidak ada

Riwayat Operasi : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keturunan :

 Diabetes  Hipertensi  Asma √ Jantung  Kanker Lainnya : Tidak ada

Konsumsi Obat/ Suplemen saat ini

Klien mengatakan tidak mengomsumsi obat atau suplemen apapun sebelum dirawat di rumah
sakit.

II. Pengkajian KarioVaskular Terfokus

1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk :  Tidak √ Ya  Produktif  Non Produktif
 Bersih  Putih
 Hijau  Kuning
√ Merah
Sesak :  Tidak √Ya Fatique  Tidak √Ya
 Inspeksi
Nafas : RR 20x/menit Irama : √Normal  Bradypnea  Takypnea
 Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris :  Tidak √ Ya
Reraksi dada : √ Tidak  Ya

Palpasi
Taktil Fremitus : Kanan + Kiri +

Perkusi
 Resonance Letak ICS 1-5
 Hiperesonance Letak tidak ada
 Flat Letak -
 Dullnes Letak ICS 6
 Tympany Letak -

Auskultasi : Letak Letak

 Bronchial -  Krakles -
 Bronchovesikuler -  Whezze -
 Vesicukuler seluruh lapang paru  Ronchi tidak Ada
 Friction Rub -

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
pH 7,35 – 7,45
PO2 35,00 – 45,00 mmHg
PCO2 75,00 – 100,00 mmHg
PCO3 21,00 – 25,00 mEq/liter
Total CO2 21,00 – 27,00 mEq/liter
saO2 95 – 100%
BE (Base Excess/ kelebihan -2 smp 2 mEq/liter
basa)

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

Terlampir

2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : 165/110 mmHg Nadi : 84 x/mnt Irama :  Reguler √Irreguler
Konjungtiva : √ Normal  Pucat Kekuatan : √Kuat  Lemah
 Absent
Membran : √ Normal  Pucat Sianosis :  Ya √Tidak
Mukosa/bibir : lembab Kulit pucat :  Ya √Tidak
Kapillary reffil : < 3 detik Akral dingin :  Ya √Tidak
CVP : JVP :
Bunyi jantung : √ S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
 b. Lab Tanggal 17 Februari 2019
Nilai Nilai normal H/L
Enzim Jantung
Creatinin Kinase total 1159 <=175 U/l H
CK – MB 242 7 – 25 U/l H

Serum Lipid
Lipid
Kholesterol
Triglycerida
Plasma High-density
Lipoproteins (HDLs)
Plasma Low-density
Lipoprotein (LDL)

Serum Markers 7.50 <0.02 ng/mL

Troponin I < 90 mcg/l
Myglobin

Hematologi
Red Blood Cell (RBC) 4,91 4.40-5.90 juta/uL Normal
Hemoglobin (Hgb) 14.7 13,2 – 17,3 g/dL Normal
Hematocrit (Hct) 44 ______ 33 – 45 % ______ Normal
White Blood Cell (WBC) -17,3 5-10 ribu/uL ______
Prothrombin time (PT) - -

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

Terlampir

3. Nutrisi
a. Fisik
TB : 168 cm BB : 65 kg IMT : 23 (normal)
Gangguan makan :√Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : - cc/hr
 Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet sebelumnya : Porsi makan besar 3 x/hr
Jenis makanan dan minuman : karbohidrat.

Jenis makanan ringan/selingan : gorengan

Konsumsi suplemen:  Ya √Tidak
Nama : -

Kebiasaan:
√merokok : ya, 12 btg/hr
 alkohol : tidak ada gls/hr/minggu
 soda : tidak ada gls/hr/minggu
√ kopi :2 gls/hr
√ teh : Terkadang gls/hr/minggu
 konsumsi gula : Tidak sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : Tidak sdk/hr/minggu
Diet saat ini : Porsi makan besar ½ porsi, terkadang 1 porsi x/hr
 Cair Jenis makanan dan minuman
√ Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
  Padat

Jenis makanan ringan/selingan

Abdomen :
Inspeksi : √ Normal  Asites : - cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ : √ normal  meningkat  menurun  absent
LUQ : √ normal  meningkat  menurun  absent
RLQ : √ normal  meningkat  menurun  absent
LLQ : √ normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi : √Normal  Abnormal di Quadran
Palpasi : √ Lunak  Padat  Tegang
Quadran
Kesimpulan :  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Hemoglobin (Hgb) 14.7 g/dL 12 -18 g/dL
Hematocrit (Hct) 44% 40% - 50 %
Serum Albumin 3,5 – 5,5 g/dL
Bilirubin total 0,1- 1,0 mg/dL
Bilirubin direk 0,1 – 0,3 mg/dL
Bilirubin indirek 0,2 – 0,8 mg/dL
Calcium
Potasium
SGOT 104 U/l 0 – 34 U/l
SGPT 18 U/l 0– 14 U/l
Ammoniak
Transferin

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

Tidak ada

4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan : Tidak Ada
Frekuensi : Sebelum sakit : 6-7x/hr Saat sakit : menggunakan Kateter
Jumlah : Sebelum sakit : 1000 cc Saat sakit : 1200 cc
Warna : √Kuning  Merah
Penggunaan obat diuretik
 BAB : Keluhan : Belum BAB : Klien mengatakan selama dirawat di RS, belum
BAB sudah 2 hari.
 Konstipasi : -
 Diare : -
 Hemoroid : klien mengatakan 10 tahun yang lalu pernah ambeyen, namun
hanya berobat tradisional dan sudah kempes, tidak prnah sakit
kembali.
Frekuensi : Sebelum sakit : 1 x/hr Saat sakit : 2 hari sekali
Warna : √ Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan oba pencahar : klien tidak mendapatkan obat pencahar

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Kreatinin serum 30 20 – 40 mg/dL Normal
Blood Urea Nitrogen (BUN)
pH urine Tidak dilakukan
Ketone Pengecekann.
Protein
Crystal
Sodium
Calsium
Chloride 107 95 – 108 mmol Normal

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urine atau feces)

Tidak Ada

5. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL √ Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan √ Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala √ Flekssi √ Ekstensi √Rotasi
rentang gerak Bahu √ Elevasi √ Depresi
Ekstremitas atas kanan
√Fleksi √Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Ekstremitas atas kiri
√Fleksi √Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Ekstremitas bawah kanan
√Fleksi √Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Ekstremitas bawah kiri
√Fleksi √Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Kekuatan otot Segmem Kanan
Kiri
 Lengan atas
 Lengan bawah
 Tangan
Keluhan Tidur Tidak √ Ya  Insomnia Lainnya : Klien mengatakan
selama sakit sulit tidur karena merasa sakit dada saat menarik nafas.
Dan baru bisa tidur saat pagi hari jam 7 an.
 Istirahat Kualitas tidur :  Cukup √Kurang
Kebiasaan tidur Malam : Saat sehat dari jam 12 sampai jam 6 pagi total : 6 jam
Saat sakit tidur tidak bisa dan selalu terbangun karena
mengelluh sakit dada saat menarik nafas.
Siang : Klien mengatakan tidak pernah tidur siang.
Kegiatan pengantar √ Lampu redup  Lampu terang  Membaca
tidur  Minum minuman hangat  lainnya :

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

Tidak Ada

6. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
Suhu 36,7 0C
Luka Tidak ada luka ataupun tanda – tanda infeksi.

Risiko jatuh  Ya  Tidak

Tindakan invasif Klien dilakukan pemasanga Kateter Urine dan Pemasangan Infus di
tangan kiri.

Lab
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
LED

b. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

7. Sensori
a. Fisik
Nyeri
P : Muncul malam hari saat sedang istirahat.
Q : Seperti tertimpa beban berat
R : Menjalar ke bagian punggung
S : Skala nyeri 6
T : 25 menit

8. Cairan dan Elektrolit

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya : cc
Intake Output
Minum : ml/hr Urine : ml/hr
 Intravena : ml/hr Draine : ml/hr
IWL : ml/hr
Diare : ml/hr
Muntah : ml/hr
Perdarahan : ml/hr

Tolal : ml/hr Tolal : ml/hr

Balance :

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidraasi  Turgor kulit dtk
Distensi vena  Tidak  Ya
Jugularis

Edema  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca

Ekstremitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Ekstremitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other :
b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Natrium
Kalium
Kalsium
Magnesium
Phospat

c. Lainnya
NO DATA ETIOLOGI PORBLEM
1 Ds : Agen Pencedera Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri dada 3 Fisiologis
hr SMRS (Sindrom Koroner
- Klien mengatakan semalam sulit Akut)
tidur
- Klien mengatakan nafsu makan
berubah

Do :
- Klien tampak meringis
- TTV = TD : 165/100 mmHg, N :
105x/menit, RR : 20x/menit, S :
36,7ºC
- Klien tampak bingung ketika
ditanya
- P : Muncul malam hari saat
sedang istirahat.
- Q : Seperti tertimpa beban berat
- R : Menjalar ke bagian
punggung
- S : Skala nyeri 6
- T : 25 menit
NO DATA ETIOLOGI PORBLEM
2 Ds :
- Klien mengatakan sesak Penurunan Curah
(dyspnea) lebih sering saat Perubahan Afterload Jantung
malam hari.
- Klien mengatakan saat
sesak timbul lebih nyaman
dengan posisi duduk.
Do :
- TD meningkat : 165/100
mmHg
- Nadi perifer teraba lemah
dan cepat
- CRT 3 detik

3 Ds :
1. - Klien mengeluh lelah
- Klien mengeluh sesak saat
banyak berbicara
- Klien merasa lemah
Intoleransi Aktivitas
Ketidakseimbangan
Antara Suplai dan
kebutuhan Oksigen

Do :
- Frekuensi jantung
meningkat >20% dari
kondisi istirahat,
88x/menit menjadi
105x/menit setelah 10
menit berbincang
- Gambaran EKG :
- Sinus takikardia
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil pengkajian diatas, diagnosa yang muncul pada Tn.N berdasarkan
SDKI 2017, antara lain :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (Sindrom Koroner Akut)
ditandai dengan Klien mengatakan nyeri dada 3 hr SMRS, Klien mengatakan
semalam sulit tidur, Klien mengatakan nafsu makan berubah, Klien tampak meringis ,
TTV = TD : 165/100 mmHg, N : 105x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7ºC, Klien
tampak bingung ketika ditanya, P : Muncul malam hari saat sedang istirahat, Q :
Seperti tertimpa beban berat, R : Menjalar ke bagian punggung, S : Skala nyeri 6, T :
±25 menit.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload ditandai dengan
Klien mengatakan sesak (dyspnea) lebih sering saat malam hari, Klien mengatakan
saat sesak timbul lebih nyaman dengan posisi duduk, TD meningkat 165/100 mmHg,
Nadi perifer teraba lemah dan cepat, CRT 3 detik.
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan ketidakseimbangan Antara Suplai dan kebutuhan
Oksigen ditandai dengan Klien mengeluh lelah, Klien mengeluh sesak saat banyak
berbicara, Klien merasa lemah, Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi
istirahat,
88x/menit menjadi 105x/menit setelah 10 menit berbincang, Gambaran EKG : Sinus
takikardia
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan Agen Pencedera keperawatan selama 4 x 24 jam, 1.Kaji nyeri secara komprehensif 1. Menentukan tindakan
Fisiologis (Sindrom diharapkan nyeri pada pasien dapat (Lokasi,Karakteristik,Kualitas,dan yang tepat
Koroner Akut) ditandai berkurang dengan Kriteria Hasil : Derajat nyeri) 2. Menjadi data
dengan Klien mengatakan 1. Mampu Mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi non verbal pendukung penentuan Dx
nyeri dada 3 hr SMRS, 2. Melaporkan nyeri berkurang dari ketidaknyamanan 3. Membantu
Klien mengatakan 3. Mampu mengenali nyeri 3. Bantu melakukan teknik menurunkan persepsi-
semalam sulit tidur, Klien (skala,intensitas,frekuensi,dan tanda relaksasi (napas dalam/perlahan, respon nyeri dengan
mengatakan nafsu makan nyeri) distraksi, visualisasi, bimbingan memanipulasi adaptasi
berubah, Klien tampak 1. Menyatakan secara nyaman imajinasi) fisiologis tubuh terhadap
meringis , TTV = TD : bahwa nyeri berkurang 4. Anjurkan pasien bedrest total nyeri.
165/100 mmHg, N : 5. Anjurkan pasien posisi fowler 4. Mempercepat
105x/menit, RR : atau semi fowler kesembuhan
20x/menit, S : 36,7ºC, 7. Monitor TTV 5. Meningkatkan
Klien tampak bingung 8. Kolaborasikan dengan dokter ekspansi
ketika ditanya, P : untuk pemberian analgetik paru,memaksimalkan
Muncul malam hari saat :Miniaspi 1x80mg ventilasi
sedang istirahat, Q : 9. Evaluasi efektifitas analgesic, 7. Mengetahui keadaan
Seperti tertimpa beban tanda – tanda gejala umum
berat, R : Menjalar ke 8. Analgetik dapat
 bagian punggung, S : mengurangi nyeri
Skala nyeri 6, T : ±25 9. Menentukan tindakan
menit. selanjutnya

2 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV, periksa dalam 1. Hipotensi dapat terjadi
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam, keadaan baring, duduk dan berdiri sebagai akibat dari
perubahan afterload ditandai diharapkan penurunan curah jantung (bila memungkinkan) disfungsi ventrikel,
dengan Klien mengatakan dapat teratasi dengan Kriteria Hasil : 2. Auskultasi adanya S3, S4 dan hipoperfusi miokard dan
sesak (dyspnea) lebih sering 1. TTV dalam rentang normal adanya murmur. rangsang vagal.
saat malam hari, Klien TD : 110 – 130 /70 – 90 mmHg 3. Berikan makanan dalam porsi Sebaliknya, hipertensi
mengatakan saat sesak N : 80 – 100 X/menit kecil dan mudah dikunyah. juga banyak terjadi yang
timbul lebih nyaman dengan RR : 20 – 24 X/menit 4. Kaji ulang EKG mungkin berhubungan
posisi duduk, TD meningkat 2. Tidak ada disaritmia 5. Kolaborasi pemberian oksigen dengan nyeri, cemas,
165/100 mmHg, Nadi perifer 3. Penurunan dispnea sesuai kebutuhan klien peningkatan katekolamin
teraba lemah dan cepat, CRT 4. Tidak ada penurunan kesadaran 6. Auskultasi bunyi nafas dan atau masalah
3 detik. 5. Haluaran urine adekuat vaskuler sebelumnya.
6. Tidak ada edema paru,perifer,dan Hipotensi ortostatik
ascites berhubungan dengan
7. AGD dalam batas normal komplikasi GJK.

2. Penurunanan curah
jantung ditunjukkan oleh
denyut nadi yang lemah
dan HR yang meningkat.
S3 dihubungkan dengan
GJK, regurgitasi mitral,
peningkatan kerja
ventrikel kiri yang
disertai infark yang berat.
S4 mungkin berhubungan
dengan iskemia
miokardia, kekakuan
ventrikel dan hipertensi.
Murmur menunjukkan
gangguan aliran darah
normal dalam jantung
seperti pada kelainan
katup, kerusakan septum
atau vibrasi otot papilar.
3. Makan dalam volume
yang besar dapat
meningkatkan kerja
miokard dan memicu
rangsang vagal yang
mengakibatkan terjadinya
bradikardia.
4. Menunjukkan
perbaikan/ kemnajuan
infark fungsi ventrikel
terutama pada gambar ST
menunjukkan kestabilan.
5. Meningkatkan suplai
oksigen untuk kebutuhan
miokard dan menurunkan
iskemia.
6. Krekels menunjukkan
kongesti paru yang
mungkin terjadi karena
penurunan fungsi
miokard.
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
3 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam, 1.Observasi adanya pembatasan 1. Keterlibatan dalam
ketidakseimbangan Antara diharapkan ada peningkatan aktivitas klien dalam melakukan aktivitas pembicaraan panjang
Suplai dan kebutuhan pada pasien,dengan Kriteria Hasil : 2.Kaji adanya factor yang dapat melelahkan klien
Oksigen ditandai dengan 1. Keseimbangan antara aktivitas dan menyebabkan kelelahan tetapi kunjungan orang
Klien mengeluh lelah, istirahat 3. Monitor nutrisi dan sumber penting dalam suasana
Klien mengeluh sesak saat 2. TTV dalam rentang normal energy yang adekuat tenang bersifat terapeutik.
banyak berbicara, Klien TD : 110 – 130 /70 – 90 4. Bantu klien mengidentifikasi 2. Menurunkan resiko
merasa lemah, Frekuensi mmHg aktivitas yang mampu kelelahan
jantung meningkat >20% N : 80 – 100 X/menit dilakukan 3. Nutrisi yang adekuat
dari kondisi istirahat, RR : 20 – 24 X/menit 5. Pantau HR, irama, dan mengurangi kelehan saat
88x/menit menjadi perubahan TD sebelum, selama aktivitas
105x/menit setelah 10 dan sesudah aktivitas sesuai 4. Aktivitas yang tidak
menit berbincang, indikasi. sesuai kemampuan akan
Gambaran EKG : Sinus 6. Tingkatkan istirahat, batasi menyebabkan resiko
takikardia aktivitas dan anjurkan klien komplikasi
untuk menghindari 5. Menentukan respon
peningkatan tekanan klien terhadap aktivitas.
abdominal. Menurunkan kerja
miokard/konsumsi
oksigen, menurunkan
risiko komplikasi.
6. Manuver Valsava
seperti menahan napas,
menunduk, batuk keras
dan mengedan dapat
mengakibatkan
bradikardia, penurunan
curah jantung yang
kemudian disusul dengan
takikardia dan
peningkatan tekanan
darah.