Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

''Nicolae TESTEMIŢANU''
Departamentul Medicina Interna: Catedra Gastroenterologie

Foaie de observaţie clinică

a pacientului Borzin Vasili

Şeful catedrei:d.ş.m., conferențiar universitar,

Eugen Tcaciuc

Conducătorul grupei: dr.ș.m., conferențiar universitar,

Liudmila Tofan-Scutaru

Studenta curator: Galatonov Tatiana

Grupa : M1431

CHIŞINĂU 2019
 I. DATELE DE PAȘAPORT

Numele si prenumele: Borzin Vasili Pavel

Virsta: 44 ani

Data naşterii: 09.11.1974

Sexul: masculin

Studii: studii medii

Domiciliu: or.Causeni, s.Baimaclia

Locul de munca: nu lucreaza la moment

Data internării: 15.02.2019 ora 1312

Diagnosticul institutiei care a trimis pacientul: Ciroza hepatica de etiologie

neidentificata, faza activa, evolutie progresiva, stadiu decompensat.

Diagnosticul la internare:

Diagnosticul clinic :

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Pacientul la momentul adresarii acuza dureri periodice in hipocondrul drept –

sindrom dolor;coloratia galbana a tegumentelor si mucoaselor – sindrom icteric;
inapeteta, greata periodica, varsaturi (1 pe zi), balonari postbrandiale
preponderent pe dreapta – sindrom dispeptic; slabiciune generala, somnolenta –
sindrom asteno-vegetativ.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Se considera bolnav de aproximativ o luna, dupa sarbatorile de iarna,

cand a facut abz de alcool. Pacientul a observat aparitia primelor semne -
subictericitatii tegumentelor si astenie generala pe data de 10.01.2019. Apoi
treptat s-au instalat simptomile dispeptice, au aparut greturi si vome. La medicul
de famlie s-a adreat pe data de 13. 02.2019 dupa ce a fost directionat la SCR,
unde 15.02.2019 a fost internat primar cu acuzele susnumite in sectia
Hepatologie.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date biografice- bolnavul s-a născut in or.Causeni, s.Baimaclia. S-a

dezvoltat şi a învăţat bine. Condițiile de viață au fost satisfăcătoare.

2. Activitatea de muncă. De la 16 ani a inceput sa lucreze. La moment nu

lucreaza.

3. Antecedentele personale: Insurat, are 2 copii

4. Deprinderile nocive : Din spusele pacientului periodic(aproximativ 2 ori

in saptamina) face abuz de alcool . Fumatul si droguri neagă.

5. Antecendentele personale : In 1986 - fractura la picior drept. Interventii

chirurgicale – neaga.

Hepatite virale,SIDA, TBC, boli venerice, diabet zaharat – neagă.

6. Anamneza alergologică: Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente,

polen, alţi alergeni neagă.

7. Anamneza de asigurare socială – polita de asigurare medicala este

prezenta.

8. Antecendentele eredo-colaterale – nu au fost depistate.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVEI

1. Inspecţia generală.

Starea generală: grava

Poziția bolnavului: activă

Tulburări de conștiință: nu are, orientat temporospatial , raspunde adecvat

la intrebari.

Expresia feței obișnuită

 Tegumentele și mucoasele vizibile: tegumentele si sclerele sunt icterice,
afebril. Prezinta teleangioectezii la nivelul pometilor si stelute vasculare
preponderent in regiunea toracelui.

Edeme: pacientul nu prezinta edeme periferice.

Unghiile normale, lipsite de luciul, puls capilar nu se determină.

Tipul constituțional: hiperstenic. IMC 26.9

Țesutul adipos subcutanat bine dezvoltat, tip masculin.

Ganglionii limfatici: nu sunt palpabili, indolori, patologic nemodificați.

Capul: puncte dureroase nu s-au depistat.

Gîtul: pulsație patologică a arterelor carotide și turgescența jugularelor nu s-

a depistat.

Mușchii: sunt dezvoltați conform vîrstei, cu tonus păstrat. Atrofii locale,

indurații, dureri la palpare nu s-au depistat.

Oasele: vizual și palpator fără deformații, percutor se depistează puncte

dureroase la nivelul plantei.

Articulațiile: este păstrată mobilitatea deplină a mișcăilor atît active cît și

pasive.

2. SISTEMUL RESPIRATOR

Inspectia: Respiratie nasala libera, vocea nescimbata. Toracele de conformatie

normala, fara deformatii. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- și
infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace. Miscari respiratori ritmice,
frecventa miscarilor respiratorii este 18/min, ambele hemitorace participa in
actul de respiratie.

Palpatia: Elasticitatea toracelui păstrată. Vibrațiile vocale sunt uniforme pe

ariile simetrice ale toracelui.

Percutia: Deasupra întregii arii pulmonare -sunet clar pulmonar.

Percutia comparativa: sunet clar pulmonar pe parțile stînga și dreapta ale

cutiei toracice pe fețele anterioare, laterale și posterioare.

Auscultaţia plămînilor:
 - Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se determină murmur
vezicular nemodificat.

-Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform.

3. SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Inspectia:

• pulsația patologică a arterelor carotide, turgescența sau dilatarea venelor

jugulare – absentă;

• Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;

• Şocul apexian:

- localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul

intercostal 5;

- puterea – puternic, înălţimea – înalt; aria – 2 cm ;modificări eventuale

– nu se decelează;

 Pulsul pe artera radială: frecvenţa –68/min; ritmic;plenitudine –

plin;rezistenţă – moderată; forma – înalt;

Percutia:

Limitele matităţii cardiace relative

Dreapta Stînga Superioară

Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaţiul intercostal 3

Parasternală stîngă în sp.
medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal 4
intercostal 5

Limitele matităţii cardiace absolute

Dreapta Stînga Superioară

Pe marginea dreaptă a Cu 1,5cm medial de l. Sp. intercostal 3

sternului în spaţiul
intercostal 4
 medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal 5

Auscultaţia:

- Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de 68 bătăi/minut, fără

modificări de natură patologică.

- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc

La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.

Tensiunea arterială: la ambele braţe = 140/80 mm Hg.

4. APARATUL DIGESTIV

Acuze: nu prezinta

Inspecţia:

• Mucoasa cavităţii bucale e icterica, uscata .

• Dintii fără caria dentară şi alte patologii

• Mucoasa palatului dur şi moale este icterica.

• Faringele şi amigdalele roz-pale.

• Limba este saburata, umeda

• Abdomenul este simetric. Participă în actul de respiraţie.

• Tulburări circulatorii nu se decelează; ombilicul nu proiemină. Semne de

ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente.

Palpare: abdomenul este moale, nedureros la palpare, simptome de iritare

peritoneului (simptomul Sciotchin-Bliumberg, Voskresenski, Coup 1,2, Mendel-
Razdoliski, Sitkovski) sunt absente.

Percuţia: In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber.

Auscultaţia: Persistaltism intestinal prezent.

FICAT, VEZICA BILIARA, PANCREAS SI SPLINA:

Ficatul:
Percutia: Limitele ficatului și dimensiunile dupa Kurlov (18*12*10 cm)

Palpare: Marginea ascutita proiemina sub rebord cu 7-8 cm preponderent lobul

drept. Este dur la palpare, suprafata nodulara si marginea ascutita.

Vezica biliara: Nu se palpeaza, semnul Merfi, Ortner, frenicus sunt negative.

Pancreasul: Palpator nu se determina.

Splina: La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting.

Palpator: Splina se determine, proeminenta cu 2-3 cm sub rebordul costal sting.

5. Aparatul urogenital:

REGIUNEA LOMBARĂ

Inspectia: în ortostatism și clinostatism nu s-au observat modificări patologice

la nivelul lombei- edeme, cicatrice, vergeturi.

Palparea: prin procedeul lui Obrazțov-Srtajesco rinichii nu sunt palpabili.

Punctele dolore nu s-au depistat.

Percutia:simptom Giordano negativ bilateral.

Ausculatia: Deasupra aortei și arterelor renale nu se ausculta zgomote, sufluri.

VEZICA URINARĂ

Inspectia: nu se evidențiază

Palparea: nu se palpează

Percutia:nu se percutează

6. SISTEMUL ENDOCRIN

Inspectia: Lipsesc semnele de mixedem, sindrom Cushing, maladie Addison,

hipoparatiroidism.

Palparea: Palparea glandei tiroide - nu se palpeaza.

Ausculatia: Deasupra glandei tiroide nu se ausculta zgomote, sufluri.

 7. SISTEMUL NERVOS DI ORGANELE DE SENSIBILITATE

• Acuze nu are

• Constiinta clara

• Dispozitie echilibrata

• Somnul : liniştit

• Sensibilitatea la stimuli tactili, durerosi și termici este pastrata

• Vorbire normala

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

In baza urmatoarelor date:

Acuzele la internare:
De ordin principal:
-Pacienta la momentul adresarii acuza dureri colicative permanente,
debut brusc,situate in regiunea lombara pe stinga; cu iradiere in regiunea
pubiana. Mictiuni dureroase,uneori se atesta polaciurie,hematurie
macroscopica ,edeme generalizate.

De ordin general:

-Tulburari digestive, greata.

-slabiciune generala

Dereglari urinare: poilachiurie,dizurie

Dureri renale: dureri acute cu localizare in regiunea lombara cu iradiere
Schimbari cantitative de urina: oligurie
Schimbari calitative de urina: hematurie macroscopica

Concluzie: Devine posibil a presupune Urolitiaza. Colica renala pe stinga. Cu

complicatii- pielonefrita cronica in acutizare.
 VII. PLANUL INVESTIGATIILOR DE LABORATOR SI
INSTRUMENTALE

1. Analiza generală a sângelui

2. Analiza generală a urinei

3. Analiza biochimica a singelui

4. Analiza biocimica a urinei

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR,

INSTRUMENTAL

1. Analiza generală a sângelui

Hb – 140 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)

Eritrocite – 4,46∙1012/l (norma: 4,0 – 5,0 ∙ 1012/l)

I.C. – 0,98; (norma: 0,85 – 1,05)

Leucocite: 8,36∙109 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)

VSH – 8 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)

Trombocite – 209.1009/l (norma: 180,0-320,0. 1009/l)

2. Analiza generală a urinei

Cantitatea – 30,0 ml;

Culoarea – galbenă;

Transparenţa – transparentă;

Densitatea – 1022 g/l;

Reacţia – acidă;

Proteina – 0,15 g/l;

Eritrocite – nemodificate, 1 în c/v;

Leucocite –2 în c/v;

3. Analiza biochimica a sangelui

Ureea 4,5 mmol/l (N= 2,5-8,3)

Creatinina 73,6 mmol/l (N=53-115)

Protrombin 95 % (N-90-105)

Fibrinogen 3,7 g/l (N-2,0-4,0)

4. Analiza biochimica a urinei

Cantitatea 50,0

Culoarea galbena (N-galben-pala)

Transparenta usor opalescenta (N-transparenta)

pH 6,0 (N-4,5-8,0)

Densitatea 1,020 (N- 1,018-1,025)

Proteine 0,2 (N- <0,033g/l)

Singe + (N-negativ)

Glucoza nu contine (N-nu contine)

Corpi cetonici – (N- absente)

Epiteliu plat 5-6 (N-absent sau unice)

Leucocite 37-38 (N- citeva in c/v)

Mucus ++

Bacterii +++, pseudomiceliu + ( N- absent)

Concluzie: dereglari calitative- proteinurie,hematurie, leucociturie.

Nivelul marit de leucocite si prezenta bacterilor in urina sunt semne de infectie

urinara.

IX. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL

Diagnosticul diferential cu :
-glomerulonefrita
-tumori renale
-apendicita
X. DIAGNOSTICUL CLINIC

IN BAZA :

Acuzele la internare:

De ordin principal:
-Pacienta la momentul adresarii acuza dureri colicative permanente,
debut brusc, situate in regiunea lombara pe stinga; cu iradiere in regiunea
pubiana. Mictiuni dureroase,uneori se atesta polaciurie, hematurie
macroscopica , edeme generalizate.

De ordin general:

-Tulburari digestive, greata.

-slabiciune generala

MODIFICARILOR UROGENITALE:

Dereglari urinare: poilachiurie,dizurie

Dureri renale: dureri acute cu localizare in regiunea lombara cu iradiere
Schimbari cantitative de urina: oligurie

Schimbari calitative de urina: hematurie macroscopica

Si datelor paraclinice expuse mai sus…

Am stabilit urmatorul diagnostic:

Urolitiaza. Calcul renal pe stinga. Colica renala pe stinga .

Cu complicatii in forma de pielonefrita cronica in acutizare pe stinga.

XI. TRATAMENT

1. Comprimate Biseptol (Cotrimoxazol) 480 mg de 2 ori pe zi, 7 zile – M.A:

blocheaza sinteza acidului folic bacterian

2. Sol. Ceftriaxon 1,0 de 2 ori pe zi i/m 7 zile M.A. blocheaza sinteza peretelui
cellular bacterian
 3. Comprimate Fluconazol 150 mg la 3 si 7 zi M.A: efect fungicid

4. Sol. Plenalgin 5 ml i/m o data pe zi M.A: spasmolytic si analgetic non-

opioid.

5. Sol. Fiziologica 0,9 % - 1,5- 2 ml pe zi : repletie volemica, deoarece in

organismul pacientului are loc inflamatia, care provoaca pierderea de lichid

6. Berlipril 10mg / 2 ori pe zi,

XII. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

15.02.18

Starea generala pacientea de gravitate medie

Obiectiv :tegumentele si mucoasele curate, roz-pale,abdomenul moale, sensibil la

palpare .

Pulsul-75/min, TA-110/80 mmHg

Durere in regiunea lombara pe stinga cu iradiere

Mictii dureroase,polachiurie

Se indica tratament chirurgicalsi efectuarea procedurii NLP.

16.02.18

Starea generala pacientea de gravitate medie

Acuze dureri in regiunea lombarape stinga ,slabiciune pronuntata,greturi

Tegumentele si mucoasele vizibile – roz-pale, cu umiditate normal,curate

Sistemul respirator: FR = 17 r/min, murmur vezicular,respiratia libera.

Sistemul cardio- vascular Ps- 86/min, TA-110/70 mmHg

Sistemul digestiv: abdomenul moale, nedureros la palpare.Transit intestinal

pastrat.
Nefrostoma este functionala,cateter ureteral permeabil,urina care se elimina este
putin tulbure.Continua tratament.

XIII. EPICRIZA

Pacienta Macovei Galina internată in SCM «Sf. Treime» pe dta de 15.02.18 cu

acuze de durere in regiunea lombara cu iradiere in regiunea pubiana. Mictiuni
dureroase, uneori se atesta polaciurie, hematurie macroscopica, edeme
generalizate.

a) de bază: Urolitiaza. Calcul renal pe stînga

b) complicaţii: Colica renal ape stînga. Macrohematurie. Pielonefrita
cronică pe stinga.

c) afecţiunile asociate: nu s-au depistat

Pacienta a urmarit tratamentul:

1. Comprimate Biseptol (Cotrimoxazol) 480 mg de 2 ori pe zi, 7 zile

2. Sol. Ceftriaxon 1,0 de 2 ori pe zi i/m 7 zile

3. Comprimate Fluconazol 150 mg la 3 si 7 zi

4. Sol. Plenalgin 5 ml i/m o data pe zi M.A:

5. Sol. Fiziologica 0,9 % - 1,5- 2 ml pe zi :

6. Berlipril 10mg / 2 ori pe zi,

Starea generala pacientei este satisfacatoare cu dinamica pozitiva.

Recomandari:

1. Vizita la medic –urolog o data in luna jumate de an pentru urmarire in

dinamica a starii pacientului
 2. continuarea tratamentului conform fișei de indicații+ antibioticoterapia timp
de 4-6 spt cu schimbarea antibioticilor – Ofloxocin, Furagin, Nevigramon +
combinare cu antimicotice + Linex(prebiotici)

3. Evitarea efortului fizic excesiv si moduluiactiv de viata

4. Tratament balneo-fizic

5. Alimentatia echilibrata, care va exclude excesul de zahar, sare, grăsimi,

cafea, ceai.

XIV. PROGNOSTICUL

Prognosticul pentru viata este favorabil,deoarece ajutorul medical era

asigurat la timp, calculul renal a fost evacuat și nu o sa producă dureri sau
dereglarea pasajului urinei.