A.

Definisi Paraservikal Blok dan Intraservikal Blok

Paraservikal Blok adalah upanya pengendalian yang disebabkan oleh regangan atau
prosedur invasive pada kanalis sevikalis. Implus nyeri tersebut dihambat dengan melakukan
blockade transmisi sensorik dengan melakukan infiltrasi zat anestesi pada sekitar serabut-
serabut saraf serviks. Prosedur invasive melalui kanalis servisis akan menimbulkan nyeri
dalam dengan intensitas yang cukup membuat rasa tidak nyaman dan gelisah. Nyeri/difus
pada perut bawah yang terjadi akibat reaksi dinding uterus (spasme dan kontraksi atau
terhadap gerakan-gerakan (dorongan) yang terjadi pada uterus, kerokan pada dinding dalam
uterus.

Intraservikal adalah Tindakan penyuntikan agen kedalam stroma serviks. Bekerja sebagai
anastesi infiltrative dengan menyebabkan distensi jaringan, sehingga menghasilakan
gangguan mekanis pada impuls neural. Secara teoritis blockade ini akan memberikan teknik
injeksi yang lebih nyaman dari pada blokade saraf.

B. Indikasi

1. Evakuasi sisa hasil konsepsi/masa kehamilan

2. Melakukan dilatasi serviks

Hati-hati pada kondisi

 Keadaan umum jelek atau ibu dengan komplikasi (syok hipovolemik, syok septik, infeksi
berat, edema paru, gagal jantung)

 Alergi bahan anestesi infiltrasi

C. Anatomi Uterus

Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buah pir yang sedikit gepeng ke arah
depan belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri
atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7 - 7,5 cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5
cm, dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah
anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, sedangkan korpus
uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri).

1
 Gambar 1.
Uterus jaringan penunjang dan organ di sekitarnya

Uterus terdiri atas (1) fundus uteri; (2) korpus uteri; dan (3) serviks uteri. Fundus
uteri adalah bagian uterus proksimal; di situ kedua tuba Falloppii masuk ke uterus. Di dalam
klinik penting untuk diketahui sampai di mana fundus uteri berada, oleh karena tuanya
kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan pada fundus uteri. Korpus uteri adalah
bagian uterus yang terbesar. Padakehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai
tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri (rongga
rahim). Serviks uteri terdiri atas (1) pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio; (2)
pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada di atas vagina.

Miometrium adalah : Lapisan tengah dari uterus yang terdiri dari otot-otot polos
yang tersusun sendemikian rupa hingga dapat mendorong isi uterus keluar pada persalinan.
Tersusun dalam 3 lapisan otot :

1. Lapisan luar : Lapisan seperti kap melengkung melalui fundus yang terletak pada otium
interna tuba dan orifisium uteri internum. Lapisan otot tediri dari lapisan otot jalannya
serabut otot longitudinal.

2
2. Lapisana Dalam : Merupakan serabut-serabut otot yang berfungsi sebagai spinkter yang
terletak pada ostium interna tuba dan orifisium uteri internum lapisan otot terdiri dari
serabut otot yamg bejalan sirkuler.
3. Lapisan Tengah : Terletak antara kedua lapisan luar dan dalam, merupakan anyaman
serabut otot yang tebal yang ditembsi oleh pembuluh-pembuluh darah saraf dan kelenjar
limfe. Lapisan otot ini berbentuk anyaman sepertri tikar yang tebal. Dinding uterus
teruatama dibentuk oleh lapisan ini. Masing-masing serabut mempunyai 2 lengkungan
hingga keseluruhan berbentuk angka 8. Dengan struktur seperti ini, setelah persalinan
serabut-serabut berkonstriksi dan menekan pemubuluh darah sehingga mempunyai
fungsi sebagai penjepit pembuluh darah.

D. Vaskularisasi Uterus

Vaskularisasi uterus terutama berasal dari arteri uterina dan arteri ovarica. Arteri
uterina, cabang utama arteri iliaka interna yang sebelumnya disebut arteri hipogastrika
memasuki dasar ligamentum latum uteri dan membuat jalannya ke medial ke samping
uterus. Sangat dekat dari porsio supravaginalis serviks, arteri uterina terbagi menjadi arteri
arteri servikovaginalis yang lebih kecil dan mengvaskularisasi serviks bawah dan vagina
atas. Cabang utama membelok tiba-tiba ke atas dan berjalan sebagai pembuluh darah yang
sangat berliku-Iiku yang melintang sepanjang batas uterus. Sebuah cabang dengan ukuran
yang cukup besar berjalan ke bagian atas serviks sejumlah cabang lainya memasuki korpus
uteri. Sedikit sebelum cabang utama arteri uterina mencapai tuba uterina, arteri tersebut
terbagi menjadi tiga cabang terminal. Cabang ovarium arteri uterina bercabang
beranastomosis dengan cabang terminal arteri ovarika; cabang tuba membuat jalannya
melalui mesosalfing dan mendarahi bagian tuba uterina; serta cabang fundus didistribusikan
ke sebagian atas uterus.

Kira-kira 2 cm lateral dari serviks, arteri uterina melintasi ureter. Kedekatan arteri
serta vena uterina ke ureter pada titik ini memiliki kepentingan bedah yang besar. Karena
kedekatannya, ureter dapat cedera atau terligasi sewaktu histerektomi jika pembuluh darah
tersebut dijepit atau diligasi.

3
 Disebelah portio supravaginalis sernix, arteri, arteri uterine terbagi 2 cabang utama
yaitu: a) Serviko vaginalis dan arteri cabang lain-lain menembus korpus uteri sebelum
mencapai tuba fallopii terbagi menjadi 3 cabang terminal yaitu :

1). Cabang Fundal

Menyebar dan memperdarahi bagian atas uterus.

2). Cabang Tubal :

Berjalan melalui mesosolping memperdarahi sebagian besar tuba falopii

3).Cabang Ovarika:

Beranastomose dengan cabang terminal a. ovarika. Corak vaskuler endometrium merupakan

petanda penting dari kejadian menstruasi dan kehamilan.

Darah arteri dibawah ke uterus melalui arteri uterin. Setelah menembus dinding uteris
dengan arah menyilang dan mencapai 1/3 tengah cabang-cabang arteri sama lain pada suatu
lapisan yang sejajar dengan permukaan uterus yaitu arteri arkuata. Cabang-cabang radial
menyebar dengan arah tegak lurus dari arteri arcuata ke endometrium yang terdiri dari arteri
spiralis yang merupakan kelanjutan arteri radialis dan arteri basalis yang cabang dari arteri
radialis

 Arteri Spiralis :

Memperdararahi sebagian besar pertengahan dan semua 1/3 permukaan endometrium

dinding arteri ini responsif bahkan sensitive terhadap kerja hormon terutama berupa
vaskonstriksi → penting dalam mekanismr terjadinya haid.

 Ateri basalis :

Berbentuk lurus, lebih kecil dan lebih pendek dari spiralis. Pembuluh darah hanya
meluas sampai lapisan basal endomeriumm hanya sedikit mencapai lapisan tengah dan tidak
responsive terhadap kerja hormon.

Arteri ovarika pada ovarium kanan merupakan cabang langsung dari Pars anterior
aorta abdominalis ini memasuki ligamentum latum uteri melalui ligamentum

4
infundibulopelvikurn. Arteri ovarika pada ovarium kiri berasal dari arteri renalis sinistra.
Pada hilus ovarium, terbagi menjadi sejumlah cabang yang lebih kecil yang memasuki
ovarium. Batang utamanya, memotong seluruh panjang ligamentum latum uteri dan berjalan
ke bagian lateral atas uterus. Di sini beranastomosis dengan ramus ovarikus arteri uterine.

Gambar 2. Vaskularisasi uterus

Sumber: http://reproduksiumj.blogspot.com/2011/08/vaskularisasipersyarafan-
panggul.html, 2011

Ketika uterus berada dalam keadaan kontraksi, banyak lumen venanya yang
kontraksi. Di tiap sisi, vena arkuata bersatu membentuk vena uterina, yang masuk ke vena
iliaka interna dan kemudian ke vena iliaka komunis. Sebagian darah dari bagian atas uterus,
ovarium, dan bagian atas ligamentum laturn uteri ditampung oleh beberapa vena. Dalam
ligamentum latum uteri, vena-vena ini membentuk pleksus pampiniformis besar yang
berakhir di vena ovarika. Vena ovarika dextra masuk ke vena kava, sedangkan vena ovarika
sinistra masuk ke vena renalis sinistra.

Vaskularisasi ke pelvis terutama berasal dari cabang-cabang arteri iliaka interna.

Cabang-cabang ini tersusun rnenjadi divisi anterior dan posterior dan cabang-cabang
selanjutnya sangat bervariasi di antara individu. Divisi anterior memberikan pendarahan

5
substansial ke organ pelvis dan perineum, sedangkan divisi posterior bercabang ke paha dan
bokong.

Pelvis mempunyai sirkulasi kolateral yang luas, dan arteri iliaka intema
beranastomosis dengan cabang-cabang aorta, arteri iliaka ekstema dan arteri femoralis. Jadi,
ligasi divisi anterior arteri iliaka intema dapat dilakukan tanpa membahayakan viabilitas
organ pelvis. Untuk alasan ini, sewaktu ligasi iliaka intema untuk mengontrol perdarahan
obstetrik, banyak yang menganjurkan ligasi iliaka intema distal dari divisi posterior.

Gambar 3. Vaskularisasi Pelvis

Sumber: Williams Obstetrics ed.23, 2009

E. Inervasi Uterus dan organ sekitarnya

Inervasi pelvis berasal terutama dari sistem saraf simpatik, tetapi sebagian juga
berasal dari sistem serebrospinal dan parasimpatis. Sistem parasimpatik diwakili di kedua
sisi oleh nervus pelvikus, yang terbentuk dari beberapa serat yang berasal dari nervus
sakralis kedua, ketiga, dan keempat. Sistem simpatis memasuki pelvis melalui pleksus
iliaka intema yang berasal dari pleksus aorta tepat di bawah promontorium sacrum.
Setelah turun di tiap sisi, pelexus ini juga memasuki pleksus uterovaginalis

6
 Frankenhauser, yang terdiri dari ganglia berbagai ukuran, tetapi yang terutama adalah
ganglion besar yang terletak di tiap sisi serviks, dekat dengan ligamentum uterosakrale
dan tepat di atas fomiks posterior di depan rektum.

Gambar 4. Inervasi organ reproduksi Wanita

Sumber: Atlas Anatomi Manusia Sobotta ed.22, 2006
Berbagai cabang dari pleksus-pleksus ini menginervasi uterus, vesika urinaria, serta vagina bagian
atas. Pada nervi torasiki 11 dan 12, terdapat serat-serat sensoris dari uterus yang menghantarkan
rangsangan nyeri kontraksi ke susunan saraf pusat. Saraf sensoris dari serviks dan bagian atas jalan
lahir berjalan melalui saraf pelvis ke nervus sakralis kedua, ketiga, dan keempat. Yang berasal dari
bagian bawah jalan lahir berjalan terutama melalui nervus pudendus.

Ovarium dipersarafi oleh saraf simpatik dan parasimatik. Saraf simpatik terutama
berasal dari pleksus ovarikus yang mendampingi pembuluh darah ovarium. Yang lainnya
berasal dari pleksus yang mengelilingi cabang ovarium arteri uterina. Ovarium banyak
disarafi oleh serat-serat saraf non mielin, yang sebagian besar mendampingi pembuluh
darah.
F. Teknik Anestesi paraservikal blok dan Intraservikal blok

7
 GAMBAR. 5. Teknik Paraservikal blok

Serviks menerima innervasi dari S2-4 sebagian besar melalui ligamentum

uterosakral. Sementara korpus uterus dipersarafi oleh T10 hingga L1, didistribusikan dengan
vaskularisasi uterus dan ovarium, lebih banyak cephalad di ligamentum luas dan diatas.
Akibatnya, procedural anestesi menggunakan agen anestesi local harus mempertimbangkan
kedua jalur. Dua metode pemberian anestesi local termasuk blok paraservikal dan
intraservikal. Intraservikal bertindak sebagai anestesi infiltrative dengan Membengkakkan
jaringan, meyebabkan gangguan implus saraf

Gambar 6. Teknik Paracervikal Blok

8
 Langkah dan Prosedur

1. Siapkan lidokain 1% dalam disposable 20m ml menggunakan needle 3 cm

2. Pasangkan speculum dan lakukan antiseptic pada daerah serviks

3. Suntikan 2ml lidokain secara dangkal ke bibir anterior serviks dimana tenakulum
akan ditempatkan

4. Pegang serviks dengan tenakulum pada pukul 12

5. Suntikan sisa lidokain dalam jumlah yang sama pada sambungan servikovaginal pada
arah jam 2, 4, 8, dan arah jam 10

6. Mulai prosedur tanpa penundaan

Petunjuk Tindakan

 Jangan melebihi dosis maksimum lidocain 4,5mg/kg atau 200 mg total

 Jika 1% lidokain tidak tersedia, dapat diganti dengan 10 mL dari lidokain 2%

 Injeksi lidokain dalam (3cm) memberikan efek analgesic lebih efektif

dibandingkan injeksi yang dangkal

 Aspirasi sebelum penyuntikan untuk mencegah masuk dalam pembuluh darah

 Kemungkinan efek samping yang timbul akibat masuk pembuluh darah

tingling peri-oral, Tinitus, metallic taste, pusing atau nadi tidak teratur /
bradikardi

Mekanisme kerja anestetikum lokal dapat dipelajari melalui fisiologi konduksi

saraf. Hodgkin dan Huxley (1952) telah memperkenalkan teori elektrofisiologi untuk
menjelaskan proses fisiologi konduksi saraf. Menurut teori ini, sel saraf berada pada cairan
tubuh dan sebagian besar pada kation ekstraseluler adalah natrium. Sebagian kation pada
intraseluler adalah kalium. Pada saat istirahat, rasio ion kalium di dalam sel saraf
dibandingkan di luar sel saraf sekitar 30:1. Berdasarkan rasio ini, potensi pada membran sel
saraf adalah -50 sampai-70millivolts. Ini disebut sebagai membran potensial istirahat.
9
 Sebagai hasil dari distribusi ion, bagian luar membran sel saraf memiliki muatan positif dan
pada bagian dalam membran sel saraf bermuatan negatif. Membran sel saraf memiliki
struktur berpori dengan ion kalsium berperan sebagai 'gerbang' dalam pori-pori tersebut.
Pada membran potensial istirahat 'gerbang' ditutup, ion natrium dan kalium tidak dapat
melewati gerbang tersebut. Ketika terjadi eksitasi saraf dan potensial ambang tercapai, ion
kalsium akan digantikan dari pori-pori ini, 'gerbang' akan terbuka, dan ion natrium segera
masuk ke dalam sel saraf mengubah potensial transmembran. Bagian dalam membran sel
saraf akan menjadi relatif positif perubahan polaritas. Perubahan polaritas ini disebut sebagai
depolarisasi dan peningkatan aksi potential terbentuk yang disebarkan di sepanjang
membran sel saraf. Saat depolarisasi maksimum terjadi, maka permeabilitas ion natrium
akan menurun, ion kalsium kembali ke pori-pori di membran sel saraf, dan 'gerbang'
menutup serta proses repolarisasi terjadi. Repolarisasi membawa potential transmembran
serta membran potensial yang istirahat kembali ke tingkat aslinya. Repolarisasi
menyebabkan penurunan gerakan ion natrium ke dalam sel saraf dan peningkatan
permeabilitas ion kalium dengan difusi resultan dari ion kalium ke luar. Oleh karena itu,
peristiwa ionik akan mengembalikan potensial transmembran ke tingkat istirahat pada -70
milivolts. Akhirnya, natrium secara aktif dibawa keluar dari sel saraf, dan kalium secara
aktif ditransportasi ke dalam sel untuk mengembalikan konsentrasi ion.29

Mekanisme Anestesi Lokal

Mekanisme anestesi lokal yaitu dengan menghambat hantaran saraf bila

dikenakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar cukup tiap bagian susunan saraf.
Anestetikum lokal mencegah terjadi pembentukan dan konduksi impuls saraf. Tempat
kerjanya terutama di membran sel, efeknya pada aksoplasma hanya sedikit saja. Potensial aksi
saraf terjadi karena adanya peningkatan sesaat permeabilitas membran terhadap ion natrium
(Na+ ) akibat depolarisasi ringan pada membran. Proses inilah yang dihambat oleh
anestetikum lokal, hal ini terjadi akibat adanya interaksi langsung antara zat anestesi lokal
dengan kanal Na+ yang peka terhadap adanya perubahan voltase muatan listrik. Dengan
semakin bertambahnya efek anestesi lokal di dalam saraf, maka ambang rangsang membran
akan meningkat secara bertahap, kecepatan peningkatan potensial aksi menurun, konduksi
impuls melambat dan faktor pengaman konduksi saraf juga berkurang. Faktor-faktor ini akan

10
mengakibatkan penurunan kemungkinan menjalarnya potensial aksi, dan dengan demikian
mengakibatkan kegagalan konduksi saraf. Anestetikum lokal juga mengurangi permeabilitas
membran bagi (kalium) K+ dan Na+ dalam keadaan istirahat, sehingga hambatan hantaran
tidak disertai banyak perubahan pada potensial istirahat. Menurut Sunaryo, bahwa anestesi
lokal menghambat hantaran saraf tanpa menimbulkan depolarisasi saraf, bahkan ditemukan
hiperpolarisasi ringan. Pengurangan permeabilitas membran oleh anestesi lokal juga timbul
pada otot rangka, baik waktu istirahat maupun waktu terjadinya potensial aksi. Potensi
berbagai anestetikum lokal sama dengan kemampuannya untuk meninggikan tegangan
permukaan selaput lipid monomolekuler. Mungkin sekali anestesi lokal dapat meningkatkan
tegangan permukaan lapisan lipid yang merupakan membran sel saraf, dengan demikian pori
dalam membran menutup sehingga menghambat gerak ion melalui membran. Hal ini akan
menyebabkan penurunan permeabilitas membran dalam keadaan istiharat sehingga akan
membatasi peningkatan permeabilitas Na+ . Dapat disimpulkan bahwa cara kerja utama bahan
anestetikum lokal adalah dengan bergabung dengan reseptor spesifik yang terdapat pada kanal
Na, sehingga mengakibatkan terjadinya blokade pada kanal tersebut, dan hal ini akan
mengakibatkan hambatan gerakan ion melalui membran.

Gambar 7. Teknik Intraservikal Blok

11
Prosedur Intraservikal blok pada umumnya sama seperti prosedur Paraservikal blok. Yang
membedakan keduanya adalah tempat dan jumlah injeksi injeksi. Pada Intraservikal blok, injeksi
di berikan pada tiga tempat suntikan : 2 cc secara dangkal pada pukul 12:00, 10 cc pada pukul
4:00; dan 10 cc pada jam 8:00, sekitar 1 hingga 2 cm

12