25.

PATOLOGIA ANAL: HEMORROIDES

Dr. Gustavo Kauer O.

Introducción

La enfermedad hemorroidal constituye una patología de alta prevalencia. En un estudio

realizado en 1975 en el Servicio de Salud Pública de USA, esta patología se detectó en el 10%
de la población de varones supuestamente sanos. En 1990 Johanson y Stonenberg estudian la
prevalencia de hemorroides, determinando que en los Estados Unidos 10 millones de personas
presentan este problema lo que da una prevalencia de un 4,4%. La frecuencia de la afección
aumenta con la edad, estimándose que aproximadamente un 50% de los mayores de 50 años
sufren cierto grado de enfermedad hemorroidal (1,2,3).

En nuestro país no existen estudios que proporcionen cifras exactas en relación a la real
prevalencia de la patología hemorroidal. Sin embargo, creemos que tiene una alta frecuencia y
que constituye, sin duda, un motivo frecuente de consulta.

Históricamente ya Hipócrates en el año 400 a.c. hacía mención al manejo quirúrgico de esta
dolencia. Desde esa fecha se han propuesto numerosos métodos tanto conservadores como
agresivos en relación al manejo de esta afección, lo que habla de una falta de uniformidad de
criterios en tomo al manejo de esta patología. En la actualidad existen diversas alternativas de
tratamiento, y entre ellas, varias técnicas operatorias. La indicación de tratamiento quirúrgico
esta bien determinada, siendo la hemorroidectomía cerrada de Ferguson la operación más
ampliamente practicada (4).

Definición

El término hemorroide deriva del griego y significa hemorragia. Es probable que la

definición más simple y practica para quienes no se especializan en el tema, es la de várices del
plexo venoso anorrectal. Sin embargo, los conceptos fisiológicos y anatómicos de la región
permiten comprender que tal acepción es una mera simplicidad.

Thomson, en 1975, describe y define las hemorroides como cojinetes vasculares del canal anal.
Estos vasos sanguíneos vistos microscópicamente aparecen interpuestos entre fibras musculares
de la submucosa donde Thomson cree que contribuyen al ajuste fino de la continencia anal. La
disminución de las fibras musculares de la submucosa y separación del esfínter interno del canal
anal y recto inferior, ocurre, probablemente, como consecuencia del envejecimiento. De ello
resulta que la mucosa y submucosa junto con estos cojinetes vasculares se vuelven más móviles
y eventualmente se exteriorizan a través del orificio anal, ocasionando los síntomas propios de
esta patología (5).

Se ha observado que el tejido hemorroidario esta constituido por vasos de tipo sinusoidal y no
por venas como se creía antiguamente, lo que ha sido confirmado mediante estudios
oxigenométricos en los que se ha determinado que la sangre hemorroidal es de origen arterial.

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 275

Apuntes de Cirugía

Fig. 25.1: Plexos Hemorroidales

Anatómicamente la irrigación de la región anorrectal proviene de las siguientes arterias:

- Arteria hemorroidal o rectal superior, rama de la arteria mesentérica inferior.

- Arteria hemorroidal o rectal media, rama de la arteria hipogástrica.
- Arteria hemorroidal o rectal inferior, rama de la arteria pudenda interna.

Esta compleja irrigación drena en redes anastomóticas extensas en el recto bajo y el canal anal
constituyendo así los plexos hemorroidarios externos e internos. El plexo interno drena la parte
baja de la ampolla rectal cuyo límite inferior histológicamente corresponde a la inserción
tegumentaria de las fibras provenientes de la capa longitudinal fibromuscular que atraviesan
desde cefálico y lateral el esfínter interno cerca de su borde inferior. Este límite esta algo caudal
de la línea pectina en plena piel del conducto anal y se denomina surco interhemorroidal. Por lo
tanto, la línea pectínea no es el límite entre las hemorroides internas y externas como se ha
difundido vastamente. Los plexos hemorroidarios externos drenan el periano, existiendo
comunicaciones con los plexos venosos internos.

276 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Patología Anal: Hemorroides

Fig. 25.2: Abastecimiento Arterial

Fig. 25.3: Retorno Venoso

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 277

Apuntes de Cirugía

La distribución y número de los paquetes hemorroidales es un hecho anatómicamente muy

constante. En la mayoría de los enfermos se encuentran tres paquetes principales entre los cuales
pueden existir hemorroides secundarios de mucho menor significación clínica.

Fig. 25.4: Paquetes Hemorroidales Internos

Clasificación

Las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados:

- Grado 1, son aquellas que fundamentalmente sangran pudiéndose encontrar además una leve
tumefacción.
- Grado 2, hemorroides internas que prolapsan, descendiendo a través del orificio anal pero
reduciéndose espontáneamente.
- Grado 3, aquellas que prolapsan, debiendo ser reducidas manualmente y que rápidamente
vuelven a descender.
- Grado 4, aquellas que permanecen irreductibles.

Fig. 25.5

278 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Patología Anal: Hemorroides

También se describen otras clasificaciones orientadas hacia el tratamiento racional de esta

enfermedad. Así, Morgado las clasifica según su complicación en fluxión hemorroidal, hemo-
rroides sangrantes, prolapsadas, trombosadas y mixtas (6).

Etiopatogenia

Hasta ahora, la causa exacta de las hemorroides es desconocida, pero sí se conocen las
condiciones asociadas que pueden desencadenar la enfermedad sintomática.

Se postula que la disfunción del esfínter anal interno jugaría un rol en la aparición de esta
patología, ya que se ha demostrado una alteración de su actividad en pacientes portadores de
hemorroides. Se cree que existe una conexión fisiológica entre el esfínter anal interno y la en-
fermedad hemorroidal, ya que los plexos hemorroidarios internos descansan superficialmente
adyacentes al esfínter; de manera que una disfunción esfinteriana podría ocasionar una
disminución del retomo venoso y la consiguiente congestión hemorroidaria.

Thomson propone la teoría de los cojinetes vasculares, la que postula que los plexos
hemorroidarios normales representarían masas discretas localizadas en la submucosa, la cual se
desliza con cada esfuerzo defecatorio. Con el tiempo las estructura anatómicas que soportan la
submucosa se debilitan y conducen al prolapso con la consecuente sintomatología propia de la
enfermedad.

Burkitt, Graham y Stewart sostienen la teoría de que el esfuerzo repetido del acto de defecación
favorece la aparición de la enfermedad hemorroidaria. Ello se relaciona fundamentalmente a
malos hábitos alimentarios occidentales caracterizados específicamente al empleo de
una dieta pobre en residuos. Esta teoría es aun controversial ya que en diversos estudios han de-
mostrado que la incidencia de constipación entre portadores de enfermedad hemorroidal fluctúa
sólo entre un 20 y un 50 % (7).

Desde un punto de vista práctico, las hemorroides internas se pueden dividir en dos categorías:

1. Hemorroides internas en pacientes con hipertensión portal, lo que determina una

interferencia al retorno venoso desde las venas hemorroidales superiores.

Hay que recordar que el sistema venoso portal carece de válvulas y drena las hemorroides
internas, a diferencia del sistema venoso sistémico que posee válvulas y drena las hemorroides
externas. Esta situación explica el hecho que las obstrucciones del sistema portal genera una
sobrecarga venosa que en definitiva determina congestión de los plexos hemorroidales internos
hasta comprometer progresivamente los plexos externos. Esto ocurre en la cirrosis, la trombosis
de la vena porta y los tumores abdominales. Entre estos últimos cabe destacar que el tumor abdo-
minal más frecuente es el embarazo.

La experiencia práctica confirma que las mujeres en la etapa final de su embarazo, presentan un
importante aumento de la presión intraabdominal, la cual actúa preferentemente sobre el sistema
de drenaje venoso portal (carente de válvulas) y que se traduce en que casi el 100% de las

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 279

Apuntes de Cirugía

mujeres embarazadas manifiestan síntomas de congestión hemorroidaria. En la mayoría de ellas,

después del parto se aprecia una disminución notable de los plexos hemorroidarios internos. Lo
anterior permite concluir que el simple hecho de presentar congestión venosa no eterniza la
condición de enfermedad hemorroidal, siempre y cuando, no exista algún factor que perpetúe
esta condición.

2. Hemorroides internas idiopáticas, sin evidencia de obstrucción venosa orgánica. Esta es la

situación que se presenta en la mayoría de los enfermos con patología hemorroidaria. En estos
casos, no es posible atribuir a una situación especifica el origen y desarrollo de la enfermedad.
Sin embargo, existen una serie de condiciones que pueden contribuir a su permanencia y progre-
sión. A continuación se describen los factores involucrados en el desarrollo de la enfermedad:

a) Herencia: al igual que lo que ocurre con la enfermedad varicosa de extremidades inferiores
existen familias particularmente predispuestas al desarrollo de esta condición, de forma tal, que
muchos o todos sus miembros resultan afectados y, por lo general, en edades precoces. Esto es
probablemente atribuible a debilidad estructural de las paredes de los vasos sanguíneos de los
plexos hemorroidarios.

b) Constipación y diarrea: es obvio que el efecto dilatador de la defecación normal sobre los
plexos hemorroidales puede aumentar considerablemente cuando el enfermo presenta
constipación crónica y tiene que realizar esfuerzos prolongados y repetidos para la evacuación de
la masa fecal. La diarrea, de igual modo, si se acompaña de tenesmo importante provoca
esfuerzos repetidos con intención de evacuación, con efectos similares a los producidos en la
constipación.

Los malos hábitos defecatorios pueden ser igualmente nocivos, específicamente en aquellos
individuos que tienen como conducta habitual, el permanecer tiempos prolongados en el acto
evacuatorio.

c) Posición erecta. El hombre es el único animal de la escala zoológica que presenta esta
enfermedad la que puede ser atribuida, entre muchos otros factores, a su condición de animal
bípedo. Ciertos trabajos que obligan a permanecer de pie o sentado durante tiempos prolongados
(carteros, choferes o cargadores) son especialmente propensos a desarrollar esta dolencia. Sin
embargo, no existe ninguna demostración científica que explique esta relación.

d) Relajación o disfunción del esfínter anal interno. Los pacientes que han sufrido una o más
intervenciones por fístulas anorrectales, con sección de los esfínteres anales, desarrollan más fre-
cuentemente enfermedad hemorroidal. Lo mismo ocurre en los ancianos con relajación
importante del tono esfinteriano.

e) Dieta. La alimentación pobre en fibras vegetales favorece la formación de bolos fecales

duros, difíciles de evacuar, que consecuentemente requieren efectos defecatorios prolongados.
La no corrección de estos problemas dietéticos lleva a la constipación crónica con el subsecuente
desarrollo de enfermedad hemorroidal.

280 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Patología Anal: Hemorroides

f) Calor seco: las consultas por molestias hemorroidales son más frecuentes en épocas esti-
vales. Se ha observado que los pacientes que habitualmente deambulan en ambientes calurosos,
o personas que permanecen sentadas en superficies calientes (conductores) presenta con mayor
frecuencia la enfermedad hemorroidal. Sin embargo, al igual que lo que ocurre con muchas de
las condiciones previamente mencionadas, tampoco se ha demostrado con certeza el rol
fisiopatológico de este factor.

Cuadro Clínico

La enfermedad hemorroidaria afecta con mayor frecuencia a la población masculina, en una

relación de 2:1. Se presenta por lo general después de los 30 años. Sin embargo, algunos pa-
cientes con claros elementos predisponentes pueden iniciar las molestias con anterioridad. En
general, una vez que estas aparecen, lo habitual es que exista un crecimiento progresivo, más
acentuado aún, cuando los factores predisponentes no se modifican. Una salvedad a este hecho lo
constituye el embarazo (8).
Los síntomas principales de esta afección son: hemorragia, dolor y prolapso.

1. Sangramiento cuyo origen está principalmente en los plexos hemorroidarios internos. Suele
ser el primer síntoma que relatan los enfermos, inicialmente como estrías sanguinolentas que
acompañan las heces pero que pueden, en ocasiones, provocan hemorragias severas que incluso
llegan a la producción de anemia hipocroma crónica. El aspecto del sangrado es de color rojo
brillante, lo que habla de su origen arteriolar, como ya se señaló.

2. Dolor: su frecuencia es variable, dependiendo del grado de complicación asociada. Golliger

menciona que el 83% de los pacientes portadores de hemorroides presentan dolor en algún
momento de su evolución. Los afectados se quejan de un dolor quemante, habitualmente
asociado a congestión hemorroidaria y a sensación de peso en la región anal (3).

3. Prolapso o masa anal: los enfermos relatan la presencia de una masa anal, que
inicialmente aparece sólo en los esfuerzos defecatorios, que luego se reduce espontáneamente.
Por lo general, el prolapso ocurre en etapas más tardías de la enfermedad e inicialmente no se
acompaña de otras molestias, pero en la medida en que esta enfermedad progresa, las masas
prolapsadas se acompañan de dolor, sobre todo cuando el prolapso es irreductible. Las
hemorroides que se prolapsan corresponden a los paquetes internos, pero las hemorroides
externas cuando se encuentran congestionadas o trombosadas también ocasionan sensación de
masa anal.

4. Otras molestias. En las etapas tardías de la enfermedad y particularmente en los casos de

prolapsos hemorroidarios internos grado 4, los pacientes relatan la existencia de secreción mu-
cosa, la que provoca la irritación de la piel que circunda el ano.

Las hemorroides sintomáticas pueden además estar complicadas. Entre las complicaciones
destacan:

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 281

Apuntes de Cirugía

1. Hemorragia: constituye una complicación importante tanto por su persistencia como por su
intensidad.

2. Fluxión: es una inflamación de paquetes habitualmente mixtos en la que destaca un edema

importante. Se acompaña de procidencia y con frecuencia de múltiples trombos. Ocasiona dolor
e hipertonía esfinteriana.

3. Trombosis. Afecta más frecuentemente a los paquetes externos en forma de trombo único,
con intenso dolor. Las hemorroides trombosadas se pueden ulcerar y sangrar, después de
eliminar parcialmente el coagulo. Ocasionalmente regresan espontáneamente dejando un nódulo
duro constituido por una bolsa de piel denominado plicoma.

4. Prolapso: constituye una complicación cuando alcanza los grados 3 o 4. Puede ocasionar
dolor, ulcerarse, sangrar, trombosarse y asociarse a secreción e irritación perianal.

Examen Físico

La posición de exploración proctológica que nosotros proponemos es la genupectoral o

de plegaria mahometana, ya que ofrece la mejor exposición de la región anal.

De rutina el examen proctológico consta de tres etapas:

1. Inspección: permite observar a los paquetes externos y la procidencia de los internos

cuando esta existe. Mediante la tracción lateral de las nalgas en esfínteres hipotónicos, se puede
extender la inspección hacia el interior del conducto anal. Las hemorroides externas aparecen
como masas blandas cubiertas por piel, que se desarrollan en forma de corona alrededor del
orificio anal. Cuando las hemorroides internas prolapsan se observan cubiertas por mucosa anal.

2. Tacto rectal: permite evaluar espasmos esfinterianos cuando hay irritación concomitante.
No es fácil acostumbrase a palpar hemorroides internas por tener estas una consistencia
esponjosa suave. La importancia primordial del tacto rectal radica en que produce una dismi-
nución de la tonicidad relativa para luego proceder a la introducción del anoscopio. Además es
esencial para descartar la existencia de otras patologías en el conducto anorrectal.

3. Anoscopia: permite ver los paquetes hemorroidarios internos principales y accesorios.

Descarta la presencia de otras patologías asociadas.

En nuestro equipo, como norma habitual, en todos los pacientes con patología hemorroidaria que
relatan episodios de sangramiento, practicamos una rectosigmoidoscopía a fin de descartar otras
lesiones rectosigmoídeas que puedan originar el sangrado.

282 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Patología Anal: Hemorroides

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y se basa en la historia, el examen físico de la región anal y la

anoscopía. Es frecuente que exista entre los médicos no especialistas un desconocimiento de la
semiología de la región perianal, lo que lleva a frecuentes errores diagnósticos y a la
catalogación de prácticamente cualquier molestia o sangrado de la región anal como hemo-
rroides.

A continuación presentamos la Tabla 1 con una serie de patologías anorrectales que se pueden
manifestar con los mismos síntomas de la patología hemorroidaria: masa, dolor y hemorragia.

Tabla 1

Masa Dolor Hemorragia

Absceso perianal Fisura anal Fisura anal
Plicoma Abscesos Cáncer anorectal
Prolapso rectal Criptitis Colitis ulcerosa idiopática
Pólipo prolapsado Papilitis Enfermedad de Crohn
Cáncer anal Proctalgia fugax Traumas mecánicos
Condilomas Enfermedad de Crohn Rectitis actínica
Lúes (chancro)

Tratamiento

En el manejo de las hemorroides hay una amplia variedad de tratamientos, no existiendo

aún un procedimiento uniforme a aplicar según la etapa de la enfermedad.

A continuación se detallan las distintas alternativas de tratamiento y sus principales indicaciones

dividiéndolas en 3 grupos: tratamiento no operatorio; tratamiento operatorio conservador y
tratamiento operatorio resectivo.

1. Manejo no operatorio:

Este incluye educación dietaria, calor local húmedo, analgésicos, agentes hidrofílicos,
escleroterapia y ligadura de banda elástica.

a) Dieta: un porcentaje significativo de pacientes portadores de hemorroides internas

presentan eliminación de deposiciones duras o constipación crónica. En estos casos, el manejo
dietario incluye la eliminación de aquellas comidas constipantes e incluye dieta rica en fibras
vegetales. Ocasionalmente se agrega agentes hidrofílicos como complemento.

b) Calor local húmedo: se aplica en forma de baños de asiento con ácido bórico. Este
último tiene la propiedad de ser astringente, antiséptico, cicatrizante y desodorante. Se
administran 30 g (una cucharada sopera) por litro de agua tibia, prolongando el baño por 10 a 15
minutos tres a cinco veces al día. Esto está especialmente indicado en casos de fluxión y crisis de

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 283

Apuntes de Cirugía

dolor, como también en el postoperatorio.

c) Analgésicos: se emplean principalmente en cuadros dolorosos agudos y en el

postoperatorio utilizamos de preferencia AINES (ketoprofeno, clonixinato) o Tramadol como
complemento a las medidas anteriormente mencionadas.

d) Escleroterapia: ésta técnica fue inicialmente empleada por Morgan en 1869 usando
persulfato férrico. En 1913 Terrell introdujo como esclerosante la Quinina Urea (9). Los
argumentos que se esgrimen a favor de la técnica inyectable versus la quirúrgica y viceversa son
diversos.

En favor de las técnicas quirúrgicas se señala:

- Control exacto de la cantidad de tejido resecado.

- El procedimiento se realiza de una sola vez a diferencia del tratamiento inyectable que
habitualmente requiere más de una sesión.

En favor de la escleroterapia se argumenta:

- Evita la estenosis anal.

- Evita el dolor postoperatorio intenso
- Es procedimiento ambulatorio
- Las recidivas se pueden volver a esclerosar.

En nuestra opinión las indicaciones de esta técnica incluyen:

- Pacientes con hemorroides internas grado 1 y 2 que presenten sangrados frecuentes, y que no
desean una terapia quirúrgica.
- Pacientes en quienes la intervención quirúrgica esta contraindicada. Las contraindicaciones son
las siguientes:

Hemorroides externas.
Hemorroides complicadas: fluxión, trombosis o patología anal asociada.
Hemorroides internas sangrantes durante el embarazo.
Hemorroides en pacientes diabéticos.
Hemorroides internas grado 3o4.

Las complicaciones descritas para la escleroterapia son:

- Esfacelo tegumentario.
- Necrosis extensa que puede comprometer toda la pared anorrectal.
- Abscesos y/o fístulas porque la solución inyectada que actúa como cuerpo extraño.
- Pileflebitis.

Para realizar la escleroterapia se debe inyectar 1 mm sobre la línea pectínea, para evitar el dolor.
La aplicación no debe hacerse en el vaso sanguíneo, sino entre ellos en un plano intermedio entre

284 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Patología Anal: Hemorroides

la mucosa y el plano muscular. Se inyecta entre 0,5 a 1 mm de clorhidrato de quinina urea al 5%

por sesión. De este modo se logra una retracción cicatricial que envuelve al paquete vascular
hemorroidario, logrando su esclerosis. Se recomienda inyectar sólo un paquete por vez,
repitiendo el procedimiento una vez por semana de acuerdo a la tolerancia del paciente. La
recidiva de esta técnica es alrededor de 15 % en 3 años.

En nuestro equipo no empleamos este procedimiento en la actualidad.

e) Ligadura de banda elástica: Es una técnica simple y efectiva para el manejo de las
hemorroides grado 2. Se trata de un procedimiento ambulatorio que no requiere de anestesia. Se
aplica una banda elástica ubicada en el canal anal alto en la porción más redundante de la
mucosa rectal inmediatamente por sobre la línea pectínea. Al quinto o séptimo día se produce la
caída de la banda con la porción hemorroidaria incluida a consecuencia de la necrosis producida
quedando un lecho esclerosado. Este método ofrece un resultado más preciso que la
escleroterapia ya que controla la eliminación del material mucoso hemorroidario. Se recomienda
aplicar una banda elástica o dos por sesión, esperando unas 6 semanas para repetir el
procedimiento, a fin de lograr la total eliminación de los paquetes hemorroidarios
comprometidos.

Fig. 25.6: Ligadura con banda elástica

2. Tratamientos operatorios conservadores:

Entre ellos se incluyen la crioterapia, el láser, la dilatación anal y la esfinterotomía lateral interna
parcial.

Crioterapia: método en desuso por el extremo disconfort y dolor que ocasiona. Se realiza
usando nitrógeno liquido u oxido nitroso. Con esta técnica es posible congelar el tejido
hemorroidario, sin embargo es imprecisa en cuanto a la cantidad de tejido destruido. Deja un

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 285

Apuntes de Cirugía

lecho operatorio de difícil cicatrización, y se asocia a una tasa alta de hemorragia secundaria al
procedimiento.

Láser: es totalmente comparable en cuanto a resultados con la técnica quirúrgica resectiva,

pero extremadamente más costosa, por lo que no vemos ninguna ventaja en su aplicación.

La dilatación anal y la esfinterotomía lateral interna parcial son métodos que ya no se emplean y
solamente se mencionan como cultura general (10).

3. Tratamiento operatorio resectivo (hemorroidectomía):

Mediante esta técnica pueden ser tratadas las hemorroides internas, externas o mixtas. Las in-
dicaciones de cirugía en los casos de pacientes portadores de hemorroides internas incluyen:

- Crisis de fluxión repetidas.

- Hemorragia persistente.
- Hemorroides internas de grados 3 y 4.
- Trombosis hemorroidaria

En casos de crisis de fluxión aisladas, el tratamiento médico consiste en baños de asiento con
ácido bórico por 3 a 5 veces al día, asociado a analgésicos orales y a dieta rica en fibra vegetal.

Si los episodios de hemorragia son aislados, el manejo inicial consiste en eliminar los factores
predisponentes, pero si el sangramiento es persistente el tratamiento en la mayoría de los casos
debe ser quirúrgico.

La técnica que empleamos en nuestro hospital es la hemorroidectomía cerrada de Ferguson (4).

A) Cuidados preoperatorio: Los pacientes se hospitalizan el día previo o el mismo día de la

operación. El día anterior a la cirugía se indica régimen pobre en residuos y un enema evacuante
(Fleet enema) la noche anterior. El día de la cirugía el paciente permanece en ayunas y antes de
su operación se indica el segundo enema evacuante.

En la sala de operaciones el paciente es colocado en posición ginecológica, siendo previamente

sometido a anestesia espinal. Se prepara la zona operatoria con povidona yodada. Antes de
iniciar la disección quirúrgica se infiltra con solución de Bupivacaína al 0,25 mas adrenalina
(1:200000), a fin de facilitar la disección, prevenir hemorragias precoces en el postoperatorio y
contribuir a la analgesia postoperatoria (11).

286 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Patología Anal: Hemorroides

B)Operación: La hemorroidectomía cerrada de Ferguson, se realiza resecando colgajos mu-

cocutáneos y dejando puentes de mucosa de tamaño adecuados. Se resecan habitualmente los dos
paquetes más prominentes, en tanto que el tercero se liga. En la mayoría de los pacientes se
agrega esfinterotomía lateral interna, dependiendo de las características previas del tono
esfinteriano. Como material de sutura se utiliza catgut crómico 2/0, Vicril 4/0 o Vicril 5/0. Una
vez finalizada la intervención se aplica solución antiséptica y se cubre la herida quirúrgica con
apósitos estériles (12).

Fig. 25.7: Hemorroidectomía cerrada

C)Cuidados postoperatorios: En el postoperatorio inmediato usamos analgesia en goteo

endovenoso o por vía intramuscular: habitualmente dipirona o nefersil. El día mismo de la
operación iniciamos régimen liquido sin residuos. Al día siguiente, cambiamos a régimen rico en
residuos y agregamos baños de asiento con ácido bórico por 3 o 4 veces día, asociado a analgesia
según dolor. Damos el alta, en general, al segundo día postoperatorio, esperando que en lo
posible, el paciente haya tenido su primera evacuación intestinal.

El primer control ambulatorio lo realizamos a los 7 días, y luego el paciente se cita semanal-
mente hasta verificar la cicatrización total de la herida operatoria. Hay que consignar que con
esta técnica existe un alto porcentaje de deshiscencia de la sutura del lecho, lo cual es esperable
en alrededor del 60 a 70% de los casos.

D)Complicaciones:

1. Hemorragia: En promedio se presenta en aproximadamente el 1,3% de los casos y se di-

vide en: precoz, que es la que ocurre dentro de las primeras 24 horas y se debe habitualmente a
hemostasis insuficiente. Su tratamiento es la revisión de la herida operatoria en pabellón y bajo
anestesiaLa hemorragia tardía: es producto de la caída del tejido necrosado en el pedículo

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 287

Apuntes de Cirugía

suturado, con la consecuente hemorragia de origen arterial. Ocurre entre el 4º día y la 3º semana
después de la cirugía. Su incidencia es del 0,5 a 4% El tratamiento que ofrece el mejor resultado
de esta complicación es la inyección de epinefrina en el lecho sangrante (13).

2. Infección: su frecuencia de esta complicación es muy baja, aproximadamente 0,2 % (8).

Cuando es superficial su manejo es simple, pero la situación se torna compleja cuando afecta es-
pacios profundos. En este caso su manejo es el habitual para los abscesos anorrectales (14).

3. Estenosis: Se presenta habitualmente en los casos de resecciones de colgajos extensas, con

puentes intermediarios estrechos. Su frecuencia alcanza al 0,22% de los casos. El tratamiento es
simple y consiste en dilataciones anales ambulatorias (9).

4. Trastornos de la micción: Son debidos a un fenómeno reflejo en el que junto al espasmo del
esfínter anal interno se agrega espasmo uretral, ya que la inervación de ambos deriva del nervio
pudendo interno. Su manejo es sencillo mediante medidas habituales de enfermería.

5. Impactación fecal: para evitarla se debe tratar de lograr una evacuación antes del 3º o 4º día
postoperatorio. Si se presenta, se trata con enemas evacuantes y / o desimpactación digital del
bolo fecal. Sólo en esta situación puede usarse vaselina líquida, la que, por lo general, no
empleamos porque retarda la cicatrización de las heridas.

El tratamiento de las hemorroides externas se puede dividir en dos categorías: complicadas y no

complicadas.

Las hemorroides externas no complicadas por lo general se encuentran acompañando a

hemorroides internas, constituyendo de esta forma hemorroides mixtas. En estos casos la
cirugía detallada para las hemorroides internas incluye el manejo quirúrgico de estas, ex-
tendiendo la resección de los colgajos hasta incluir las hemorroides externas.

Las hemorroides externas complicadas, básicamente corresponden a la trombosis hemorroidaria.

En estos casos el manejo consiste en trombectomía o hemorroidectomía externa con anestesia
local (14).

Casuística del Hospital San Juan de Dios

En el equipo de Coloproctología hemos realizado una revisión de los pacientes operados

por esta patología en los últimos 3 años. El número total de pacientes intervenidos es de 110 con
una edad promedio de 50 años, siendo el 55% de estos pacientes de sexo femenino. La minoría
de los pacientes (7.3%) tenían antecedentes familiares de enfermedad hemorroidaria. Los
síntomas acusados por ellos eran sangrado (89%), dolor (86%) y masa anal(71 %). La consti-
pación se presento en el 41% de los casos. La mayoría de los enfermos operados eran portadores
de hemorroides mixtos (61%) y sólo un 17% de ellos presentaban exclusivamente hemorroides
internas. De los pacientes con hemorroides internas la mayoría eran de grado 3 (48%). Un 22%
de los pacientes tenían patología anorrectal asociada, la que fue resuelta en el mismo acto
quirúrgico, entre ellas las más frecuentes eran la fisura anal (76%) y la fístula anorrectal (20%).

288 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Patología Anal: Hemorroides

Se practicó esfinterotomía lateral interna asociada, al 35% de los pacientes operados. El por-
centaje de dehiscencia de sutura fue de 69%. Sólo dos pacientes de la serie presentaron
complicaciones en el postoperatorio (1,8%). Una fue una estenosis anal, asociada a absceso
anorrectal que fue tratado ambulatoriamente con drenaje y dilatación. El otro caso correspondió
a un paciente que presentó fluxión de hemorroide interna accesoria, el que fue tratado
médicamente.

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 289

Apuntes de Cirugía

Bibliografía

1. MillsAlden B: The extent of illness and physical and mental defects prevailing in the United
States. The Committee on the Costs of Medical Care. Washington DC 1975
2. Johnson JF, Sonneaberg A: The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation: an
epidemiologic study. Gastroenterology 1990; 98:380-6
3. Goligher JC: Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 4th ed London: Bailliere & Tyndall Ltd
1980
4. Ferguson JA, Heaton JR: Closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1959; 2:176
5. Thomson JP: The nature of hemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542-52
6. Morgado PJ, Suarez SA, Gomez LG. et als: Histoclinical basics for a new classification of he-
morrhoidal disease. Dis Colon Rectum 1988; 31:474-80.
7. Burkitt DP, Graham-Stewart CW: Hemorrhoids postulated pathogenesis and proposed
prevention. Postgrad Med J 1975; 51: 631-6
8. Ganchrow MI, Mazicr WP, Friend WG. et als: Hemorrhoidectomy revisited - a computer
analysis of 2.038 patients. Dis Colon Rectum 1971;14:128
9. Kilbourne NJ: Internal hemorrhoids: comparative value of treatment by operative and by in-
jection methods - a survery of 62.910 cases. Ann Surg 1934; 95: 600-8
10. Buls JG, Goldberg SM: Modern management of hemorrhoids. Surg Clin North Am 1978;
58:469-78
11. Khubchandani IT, Trímpi HD, Sheets JA: Closed hemorrhoidectomy with local anesthesia.
Surg Gynecol Obstet 1972; 135: 955
12. Khubchandani IT, Trimpi HD, Sheets JA: Evaluation of polyglicolic acid suture vs catgut in
closed hemorrhoidectomy with local anesthesia. South Med J 1974; 67: 1504-6
13. Cirocco WC, Golub RW: Local epinephrine injection and treatment for delayed hemorrhage
after hemorrhoidectomy. Surgery 1995; 117(2):235-7
14. Venegas J, Valdés C, Cavalla C. y cols: Urgencias proctológicas. Bol Hosp SJ de Dios 1995;
42:238-243.

290 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía