INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

DX KEPERAWATAN
Pola napas tidak efektif NOC : NIC :
1. berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor vital sign
hiperventilasi selama 3 x 24 jam klien menunjukan 2. Berikan posisi untuk
pola napas efektif dengan kriteria hasil memaksimalkan
: ventilasi
 Suara napas yang bersih 3. Monitor suara napas
 Tidak ada dyspneu tambahan
 Tanda tanda vital dalam rentang 4. Monitor pola napas
normal 5. Atur intake dan output
cairan untuk
mengoptimalkan
kesimbangan cairan.
6. Kolaborasi dalam
pemberian terapi
oksigen
NOC : NIC :
2. Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pertahankan catatan
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam penurunan cardiac intake dan output yang
perubahan afterload output klien terpenuhi dengan criteria akurat
hasil : 2. Monitor vital sign
  Tanda vital dalam rentang normal 3. Monitor hasil ekg
 Tidak ada edema paru, perifer dan 4. Kaji lokasi edema
ansietas 5. Kolaborasi pemberian
 Tidak ada penurunan kesadaran obat.
 Warna kulit normal
NOC ; NIC :
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Observasi adanya
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam pasien bertoleransi pembatasan klien dalam
ketidaseimbangan antara terhadap aktivitas dengan criteria hasil melakukan aktivitas.
suplai dan kebutuhan oksigen : 2. Kaji adanya factor yang
 Berpartisipasi dalam kegiatan menyebabkan kelelahan
aktivitas fisik tanpa ada 3. Anjurkan keluarga klien
peningkatan, tekanan darah. untuk membantu ADL
RR,dan nadi. klien.
 Keseimbangan aktivitas dan 4. Monitor respon
istirahat. kardiovaskuler terhadap
aktivitas ( sesak napas,
takikardi, pucat)
5. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/ istirahat
pasien.
6. Mandikan klien setiap
pagi
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN 1

Nama : Tn”I” Diagnosa medik : CHF

Tgl pengkajian: 14/05/2018 NO RM : 841913
Tanggal Implementasi : 15/05/2018

NO HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL
DX

I,II Selasa 22.00 1. Memonitor vital sign DX.I

15 mei Hasil : TD : TD: 135/90, N : 75x/i, S:
2018 S:36,50C, P: 26x/menit 1. Klien mengatakan sesak napas
22.00 2. Kolaborasi dalam pemberian obat 2. Klien mengatakan sesak napas
II
Hasil : Memberikan obat dirasakan memberat saat
- Clopidogrel 75mg/oral beraktivitas
- N-ACE 200mg/8jam/oral O:
I 22.30 3. Memberikan posisi untuk memaksimalkan 1. Klien tampak sesak nafas
ventilasi 2. Terdapat suara nafas
I
22.47 Hasil : posisi semi fowler tambahan: ronkhi
4. Memonitor pola napas seperti 3. Klien tampak lemas
hiperventilasi,takipneu,dispnea
 Hasil : Dispnea 4. Terdapat retraksi dinding
II 22.47 5. Mengevaluasi adanya nyeri dada dada
Hasil : tidak ada nyeri dada 5. TD : 135/90 mmhg N :
II 6. Menganjurkan untuk menurunkan stress 75x/i
23.00
Hasil : klien mengikuti anjuran P : 26x/i S : 36,50C
II 05.00 7. Memonitor jumlah bunyi dan irama 6. Hasil EKG :
jantung - Sinus rhytm
Hasil : Tidak ada bunyi jantung tambahan. - Normal axis
III S1/S2 reguler. - Old Myocard Infark
05.30 8. Mengobservasi adanya pembatasan klien anterior
dalam melakukan aktivitas. - HR : 75x/menit
Hasil : klien belum biasa banyak bergerak A: masalah belum teratasi
sehubungan sesak napas P : Lanjutkan intervensi :
I, II 06.00 9. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital 1. Monitor vital sign
: TD: 135/90, N : 75x/i, S:36,50C, P: 2. Berikan posisi untuk
26x/menit memaksimalkan ventilasi
II 06.00 10. Melakukan pemeriksaan EKG 3. Monitor suara napas seperti
Hasil : dengkur
- Sinus rhytm 4. Monitor pola napas seperti
- Normal axis hiperventilasi,takipneu
- Old Myocard Infark anterior 5. Atur intake untuk cairan
- HR : 75x/menit mengoptimalkan kesimbangan
III 06.30 11. Mengkaji adanya factor yang DX.II
menyebabkan kelelahan
 Hasil : adanya sesak napas
III 07.00 12. Menganjurkan keluarga klien untuk S :
membantu ADL klien. 1. Klien mengatakan sesak napas
Hasil : keluara klien membantu klien 2. klien mengatakan jantung
dalam memenuhi ADL berdebar-debar (palpitasi)
III 07.15 13. Memonitor pola tidur dan lamanya 3. Klien mengatakan mebgalami
tidur/ istirahat pasien. batuk berdahak semenjak
Hasil : siang 2 – 3 jam , malam 7 – 8 jam seminggu yang lalu dengan
konsistensi cair berwarna
jernih
O:
1. Klien tampak sesak nafas
2. Terdapat suara nafas
tambahan: ronkhi
3. TD : 135/90 mmhg N :
75x/i
P : 26x/i S : 36,50C
4. Akral dingin
5. Hasil EKG :
- Sinus rhytm
- Normal axis
- Old Myocard Infark
anterior
- HR : 75x/menit
6. Ejeksi fraksi : 29,5%
7. Pengsian ulang kapiler
memanjang > 3 detik
8. Kulit tampak pucat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi:
1. Observasi TTV
2. Monitor balance cairan
3. Anjurkan untuk menurunkan
stress
4. Monitor jumlah bunyi dan
irama jantung

DX.III
S:
1. Klien mengatakan sesak napas
2. Klien mengatakan sesak napas
dirasakan memberat saat
beraktivitas
3. Klien mengatakan aktivitas
dibantu oleh keluarga
4. klien mengatakan cepat lelah
O:
1. Klien tampak sesak nafas
2. Klien Nampak terbaring
lemah
3. Klien tampak lemas
4. TD : 135/90 mmhg N :
75x/i
P : 26x/i S : 36,50C
5. Hasil EKG :
- Sinus rhytm
- Normal axis
- Old Myocard Infark
anterior
- HR : 75x/menit
6. Kekuatan otot
4 4

4 4

A : masalah belum tertasi

P : Lanjutkan intervensi:
1. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan
aktivitas.
2. Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
3. Anjurkan keluarga klien untuk
membantu ADL klien.
4. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas ( sesak
napas, takikardi, pucat)
5. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/ istirahat pasien
6. Mandikan klien setiap pagi
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN III

Nama : Tn”I” Diagnosa medik : CHF

Tgl pengkajian: 14/05/2018 NO RM : 841913
Tanggal Implementasi : 18/05/2018

NO HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL
DX

III Jumat 08.00 1. Membantu memenuhi kebutuhan DX.I

18 mei mandi pasien S:
I,II 2018 10.00 2. Memonitor vital sign 1. Klien mengatakan tidak
Hasil : TD : TD: 129/90, N : 75x/i, merasa sesak lagi.
0
S:36,5 C, P: 20x/menit 2. Klien mengatakan
II 10.00 3. Kolaborasi dalam pemberian obat sesak napas berkurang
Hasil : Memberikan obat setelah beraktivitas
- Clopidogrel 75mg/oral O:
- N-ACE 200mg/8jam/oral 1. Tidak terdapat suara nafas
I
10.30 4. Memberikan posisi untuk tambahan
memaksimalkan ventilasi 2. Tidak terdapat retraksi
Hasil : posisi semi fowler dinding dada
I 11.00 5. Memonitor pola napas seperti 3. TD : 129/90 mmhg N :
 hiperventilasi,takipneu,dispnea 75x/i
Hasil : Dispnea P : 20x/i S : 36,50C
11.15 6. Mengevaluasi adanya nyeri dada 4. Hasil EKG :
II
Hasil : tidak ada nyeri dada - Sinus rhytm
11.30 7. Menganjurkan untuk menurunkan - Normal axis
II
stress - Old Myocard Infark
Hasil : klien mengikuti anjuran anterior
I,III 11.40 8. Memonitor jumlah bunyi dan irama - HR : 75x/menit
jantung A: Masalah teratasi
Hasil : Tidak ada bunyi jantung P : ----------------------
tambahan. S1/S2 reguler.
II,III
11.50 9. Mengobservasi adanya pembatasan DX.II
klien dalam melakukan aktivitas.
Hasil : klien belum biasa banyak S:
bergerak sehubungan sesak napas 1. Klien mengatakan tidak
I,III merasa sesak napas
12.00 10. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital : TD: 129/90, N : 75x/i, S:36,50C, P: lagi.
20x/menit 2. klien mengatakan
III 13.00 terkadang jantung
11. Mengkaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan masih terasa berdebar-
Hasil : adanya sesak napas debar (palpitasi)
III 13.30 12. Menganjurkan keluarga klien untuk
membantu ADL klien. O:
Hasil : keluara klien membantu klien 1. Pernapasan teratur
 dalam memenuhi ADL 2. TD : 129/90 mmhg N :
III 13.45 13. Memonitor pola tidur dan lamanya 75x/i
tidur/ istirahat pasien. P : 20x/i S : 36,50C
Hasil : siang 2 – 3 jam , malam 7 – 8 3. Akral hangat
jam 4. Hasil EKG :
- Sinus rhytm
- Normal axis
- Old Myocard Infark
anterior
- HR : 75x/menit
5. Ejeksi fraksi : 29,5%
6. Pengsian ulang kapiler < 3
detik
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi:
1. Observasi TTV
2. Monitor balance cairan
3. Anjurkan untuk
menurunkan stress
4. Monitor jumlah bunyi dan
irama jantung

DX.III
S:
 1. Klien mengatakan tidak
merasa sesak napas
lagi.
2. Klien mengatakan
sesak napas dirasakan
berkurang setelah
beraktivitas
3. Klien mengatakan
sebagian aktivitas
masih dibantu oleh
keluarga.
O:
1. Klien Nampak terbaring
lemah
2. Klien tampak lemas
3. TD : 129/90 mmhg N :
75x/i
P : 20x/i S : 36,50C
4. Hasil EKG :
- Sinus rhytm
- Normal axis
- Old Myocard Infark
anterior
- HR : 75x/meni
 5. Kekuatan otot
4 4
4 4

A : masalah belum tertasi

P : Lanjutkan intervensi:
1. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas.
2. Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
3. Anjurkan keluarga klien
untuk membantu ADL
klien.
4. Monitor respon
kardiovaskuler terhadap
aktivitas ( sesak napas,
takikardi, pucat)
5. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/ istirahat
pasien
6. Mandikan klien setiap pagi