EVIDENCE BASED MEDICINE

CRITICAL APPRAISAL : ARTIKEL TERAPI

Treatment Outcomes of Patients With Multidrug-Resistant and Extensively Drug-Resistant
Tuberculosis According to Drug Susceptibility Testing to First- and Second-line Drugs:
An Individual Patient Data Meta-analysis

Disusun oleh :
Pratiwi Astrid A Nasir
1102013228
Kelompok 3

Pembimbing :
Dr. Dini Widianti, M.KK, DipIDK

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
2018

1
Skenario
Pasien Ny. M 40 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak sejak ±3 minggu yang
lalu. Keluhan batuk dirasakan terus menerus dengan dahak sulit untuk dikeluarkan. Keluhan
batuk disertai dengan demam hilang timbul sejak ±2 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh
berat badannya turun sebanyak 5kg selama ±2minggu terakhir tanpa sebab yang jelas.
Keluhan batuk kadang disertai dengan adanya sesak nafas. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba
dan tidak dipengaruhi aktifitas maupun posisi. Sesak nafas tidak disertai dengan bunyi mengi.
Pasien juga mengeluhkan adanya keringat malam sejak 1 minggu SMRS. Keluhan mual dan
muntah disangkal. Keluhan pada BAB dan BAK disangkal. Riwayat alergi disangkal. Pasien
mengatakan awalnya pasien membeli obat batuk dan obat demam di apotek karena tidak
kunjung sembuh. dokter menyarankan pasien untuk melakukan test tuberkulin. pasien
kemudian bertanya kepada dokter pemeriksaan apa yang baik untuk mengetahui
penyakitnya? Dokter kemudian melakukan pencarian bukti ilmiah menggunakan metode
Evidennce Based Medicine

Pertanyaan (foreground question)

Bagaimana keefektifan hasil pengobatan TB MDR dan XDR berbasis DST (drug
susceptibility testing) untuk Pirazinamid (PZA), Etambutol (EMB), dan obat TB lini kedua ?
Komponen PICO:
Patient/population/problem : Pasien TB Paru MDR atau XDR
Intervention/indicator : Pengobatan TB MDR/XDR berbasis DST
Comparison/control : Pengobatan TB MDR/XDR tanpa DST
Objective/outcome : Pengobatan TB MDR/XDR berbasis DST berpengaruh
terhadap hasil akhir pengobatan yang lebih baik (berdasarkan
tingkat kegagalan, kekambuhan, dan kematian)
Pencarian Bukti Ilmiah:
Kata kunci : Update AND on AND TBC AND Treatment
Pemilihan situs : https://www.scholar.google.co.id
Limitation : last 5 years (2014-2019), paten, kutipan
Hasil pencarian : 2680 artikel
Dipilih artikel berjudul
Treatment Outcomes of Patients With Multidrug-Resistant and Extensively Drug-Resistant
Tuberculosis According to Drug Susceptibility Testing to First- and Second-line Drugs: An
Individual Patient Data Meta-analysis

2
 REVIEW JURNAL
ABSTRACT

Background. Individualized treatment for multidrug-resistant (MDR) tuberculosis and

extensively drugresistant (XDR) tuberculosis depends upon reliable and valid drug
susceptibility testing (DST) for pyrazinamide, ethambutol, and second-line tuberculosis
drugs. However, the reliability of these tests is uncertain, due to unresolved methodological
issues. We estimated the association of DST results for pyrazinamide, ethambutol, and
second-line drugs with treatment outcomes in patients with MDR tuberculosis and XDR
tuberculosis.
Methods. We conducted an analysis of individual patient data assembled from 31 previously
published cohort studies of patients with MDR and XDR tuberculosis. We used data on
patients’ clinical characteristics including DST results, treatment received, outcomes, and
laboratory methods in each center.
Results. DST methods and treatment regimens used in different centers varied considerably.
Among 8955 analyzed patients, in vitro susceptibility to individual drugs was consistently
and significantly associated with higher odds of treatment success (compared with resistance
to the drug), if that drug was used in the treatment regimen. Various adjusted and sensitivity
analyses suggest that this was not explained by confounding. The adjusted odds of treatment
success for ethambutol, pyrazinamide, and the group 4 drugs ranged from 1.7 to 2.3, whereas
for secondline injectables and fluoroquinolones, odds ranged from 2.4 to 4.6.
Conclusions. DST for ethambutol, pyrazinamide, and second-line tuberculosis drugs appears
to provide clinically useful information to guide selection of treatment regimens for MDR
and XDR tuberculosis.

3
 CRITICAL APPRAISAL: ARTIKEL TERAPI
I. Validity
1. Menentukan ada atau tidaknya randomisasi dalam kelompok dan teknik randomisasi
yang digunakan
Tidak, karena ini meta analisis, sampel dipilih seluruhnya menggunakan systematic review
terkini yaitu Embase and Medline databases, the Cochrane Library, and the Institute for
Scientific Information Web of Science yang mengambil penelitian yang telah dipublikasi
sejak 1970 dan disaring menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi

4
2. Menentukan ada atau tidaknya pertimbangan dan penyertaan semua pasien dalam
pembuatan kesimpulan
2.1 Mengidentifikasi lengkap atau tidaknya follow up
Ya followup lengkap, karena ini merupakan metaanalisis, data sudah terkumpul lengkap
bersumber dari penelitian – penelitian yang sudah dipublikasi, sehingga pasien yang tidak
diketahui outcomesnya sudah tereklusi.

2.2 Mengidentifikasi ada atau tidaknya analisis pasien pada kelompok randomisasi
semula
Terdapat penyamaan evaluasi awal karakteristik dan terdapat kriteria insklusi dan eksklusi
berdasarkan Cochrane dan penyamaan pada metode variabel (DST)

5
3. Mengidentifikasi ada tidaknya blinding pada pasien, klinisi, dan peneliti
Tidak terdapat blinding pada teknisi terhadap status pasien

4. Menentukan ada atau tidaknya persamaan pada kedua kelompok di awal penelitian
Ya, terdapat persamaan diantara 2 kelompok. Menggunakan definisi parameter yang sama.

6
5. Menentukan ada tidaknya persamaan perlakuan pada kedua kelompok selain
perlakuan eksperimen
Terdapat persamaan perlakuan pada kedua kelompok terutama pada missing value

II. Importance
1. Menentukan besarnya efek terapi (berbasis DST)

bila parameter kematian dimasukkan

Besarnya OR relatif sama

7
 Setelah adanya penyesuaian tambahan

OR tidak dipengaruhi oleh penyesuaian tambahan

Peluang keberhasilan pengobatan yang disesuaikan untuk etambutol,
pirazinamid, dan obat kelompok 4 berkisar 1,7 - 2,3, sedangkan untuk injeksi lini
kedua dan fluoroquinolon berpeluang antara 2,4 - 4,6 .

III. Applicability
1. Menentukan kemungkinan penerapan pada pasien (spectrum pasien dan setting)
Penggunaan pengobatan TB MDR atau XDR berbasis DST terbukti memiliki hasil
akhir pengobatan yang lebih baik

8
2. Menentukan potensi kelebihan dan kekurangan bagi pasien
Kelebihan :
DST terbukti efektif dalam penelitian ini menggunakan ukuran populasi yang besar
dengan berbagai latarbelakang wilayah berbeda dengan populasi berbeda dan jenis M.
tuberculosis yang berbeda pula

Kekurangan :
Keefektifan metode masih belum diketahui terai lama pengobatan dengan hasil akhir
pengobatan. Kekurangan yang kedua yaitu hanya sedikit center-center kesehatan yang
menerapkan DST dengan grup 5 obat-obatan lini kedua.

9
Lampiran

10