PRAKTEK DOKTER UMUM

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Bukti diri/KTP : ______________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________
Resiko Tindakan Berupa:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Jakarta, ………………………….

Perawat Tindakan Medik (Informed Consent)

Checklist Persetujuan Yang Membuat Pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

Dokter Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

* Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu