DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 25/02/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 41 RIESGO 586 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0005934 FECHA SINIESTRO 14/02/2019 HORA 10:00 FECHA DENUNCIA 21/02/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 25/02/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 28490 - FORD RANGER XLS 3.2 DC 4X2 PLO MODELO 2017 COLOR -
CHASIS SA2PHJ011161 PATENTE AB557AW MOTOR 8AFAR22L6HJ01
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE GONZALEZ VELAZQUEZ, JULIO NAHUEL COND. HABITUAL SI
DOMICILIO CONSTANCIO C. VIGIL 623 LOCALIDAD CARLOS SPEGAZZINI PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 39167556 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 07/10/1995 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 08/10/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 08/10/2020 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE ZARLENGA ARIEL AUGUSTO TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 22962677
MARCA HONDA HRV 1.8 EXL CVT MODELO PATENTE AB427UV
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV CASEROS Y SOLIS
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL ANDANDO POR AV CASEROS, A UNOS POCOS METROS DEL CRUCE CON SOLIS, LUEGO DE ESTAR EN PERSECUCION CON UN MASCULINO
QUE SE DIO A LA FUGA PERDIENDOLO DE VISTA, LUEGO DE UN TIEMPO PRUDENCIAL VUELVEN A VISUALIZAR AL MASCULINO SOBRE LA AV. CASERO, EL
CHOFER SE DISPONE A ALCANZARLO TOMANDO GIRO HACIA LA IZQUIERDA Y COLISIONA CON UN AUTOMOVIL PARTICULAR QUE VENIA POR LA MISMA. EL
MOVIL NO TUVO DAÑOS. DEL HECHO NO HUBO TERCEROS LESIONADOS.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

21/02/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE