DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 19/02/2019

POLIZA 5570-0045030-01 ENDOSO 1 RIESGO 239 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0005847 FECHA SINIESTRO 10/02/2019 HORA 22:50 FECHA DENUNCIA 14/02/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 19/02/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 32970 - KAWASAKI VERSY 650 (G.C.B. MODELO 2017 COLOR *
CHASIS ER650AEAF1588 PATENTE A035VFX MOTOR JKALEED16EDA0
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE EULOGIO, DARIO MARTIN COND. HABITUAL SI
DOMICILIO GRAL JUAN JOSE VIAMONTE 2506 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 29681036 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 19/08/1982 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 01/12/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 01/12/2022 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE INTORRE LEANDRO MARTIN TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 25184951
MARCA PEUGEOT 308 1.6 16V ALLURE 5P MODELO PATENTE NRO00554
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AVDA ADOLFO BERRO
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOTOVEHICULO POLICIAL CIRCULANDO POR SARMIENTO AL LLEGAR AL CRUCE CON AV. ADOLFO BERRO, FUE EMBESTIDO POR DETRAS POR UN AUTO QUE
VENIA POR LA MISMA Y EN EL MISMO SENTIDO. COMO CONSECUENCIA, TIENE DAÑOS EN AMORTIGUADORES, COLIN Y SOPORTE DEL ASIENTO, RAPON DE
CACHA DERECHA DELANTERA, SIRENA, MATAPERROS DELANTERO DERECHO, OJO DE GATO DELANTERO DERECHO, BARRALES, LUZ Y BALIZA LATERAL
DERECHO, AMBOS NEUMATICOS Y LLANTAS (CUBIERTA DELANTERA MARCA DUNLOP MODELO SOPRT MAX RODADO 120-70-17 Y CUBIERTA TRASERA 160-60-
17) DEL HECHO NO HUBO TERCEROS LESIONADOS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS
OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

14/02/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE