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APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA
TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO VIEYTES Y QUINQUELA MARTIN
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL ANDANDO POR VIEYTES, EN DIRECCION NORTE CUANDO AL PASAR POR EL CRUCE CON QUINQUELA MARTIN, SE PRODUCE UN CHOQUE EN CADENA
CON 2 VEHICULOS QUE TRANSITABAN POR DELANTER, SIENDO EL PRIMERO UN CAMION RECOLECTOR DE RESIDUOS QUE FRENO DE REPENTE (MARCA
IVECO, DOMINIO: MWZ412, INTERNO 7032, DEPENDIENTE DEL GOBIERNO DE LA CIUDAD) EL SEGUNDO UN AUTO PARTICULAR (FORD) QUE COMO RESULTADO
DETUVO SU MARCHA Y POR ULTIMO, EL PATRULLERO QUE AL ACCIONAR LOS FRENOS NO LOGRO DETENER EL MISMO POR LO QUE EMBISTIO AL SEGUNDO
AUTO EN EL SECTOR TRASERO. COMO CONSECUENCIA, TUVO DESPRENDIMIENTO DE PARAGOLPES DELANTERO. DEL HECHO NO HUBO TERCEROS
LESIONADOS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO.
OBSERVACIONES
LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.
18/02/2019
RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE