Quais as mudanças na revisão do

GOLD 2017
Fernando Lundgren
GOLD
HOF
SBPT
Conflitos de Interesse
 Objetivos do Projeto GOLD

Alertar autoridades de saúde, profissionais de saúde ,

governantes e o publico sobre a DPOC

Melhorar diagnóstico, controle e prevenção.

Reduzir morbidade e mortalidade

Estimular pesquisas
 Definição
(foco no paciente)
DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios
persistentes e limitação do fluxo aéreo, devido a anormalidades das vias aéreas e ou alveolares,
usualmente causado por exposição a gases e partículas toxicas.

Os sintomas mais comuns são: dispneia, tosse com ou sem produção se secreção. Muitas vezes os
pacientes não valorizam os sintomas

A exposição a tabagismo é o principal fator de risco, mas a queima de biomassa, e poluição

ambiental contribuem. Fatores individuais contribuem com a DPOC. Fatores genéticos,
desenvolvimento anormal do pulmão e envelhecimento precoce fazem parte.

Exacerbações podem ocorrer na evolução da doença.

Doenças associadas podem aumentar a morbidade e mortalidade

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD - 2017
Diagnóstico da DPOC

Sintomas

Tosse Fatores de Risco

Tabagismo Doença
O Limite Obstrutiva
inferior da Normalidade
Falta de ar
Exposição VEF 1/CVF
não precisa ser<usado
0,7
Se tiver obstrução sem sintomas :
ambiental
não é DPOC
Secreção Genético
 Espirometria
Diagnóstico (Essencial)
Avaliação da gravidade da obstrução (prognóstico) VEF1 e CVF

Seguimento

• Declinadores rápidos

Decisões terapêuticas

• Discrepância entre sintomas e espirometria

• Diagnósticos alternativos
• Tratamento não farmacológico
 Outros Exames
• Radiografia, afasta outros diagnósticos
Imagem • TAC – suspeita de bronquiectasias e
câncer de pulmão
Volumes pulmonares e • Estudar discrepância entre sintomas e
capacidade de difusão espirometria
• Avaliar necessidade de suplementar
Oximetria e gasometria oxigênio
arterial
• Se SpO2 ≤ 92% a gasometria é necessária
Testes de exercício e • Avaliar estado de saúde, serve como
atividade física. preditor de mortalidade

Escores compostos –
• Preditores de sobrevida
BODE
 Índice do mMRC
0 -Dispnéia somente ao realizar exercício intenso

1 - Dispneia ao subir escadas ou ladeira ou andar apressadamente no plano

2 - Dispnéia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o passo

de outra pessoa da mesma idade

3 - Dispnéia no plano em menos de 100m ou após alguns minutos

4 - Muito dispneico para sair de casa ou dispneia para se vestir ou se despir

CAT

Portuguese-Português - COPD Assessment Test

www.catestonline.org/english/index_Portugal.htm
 Classificação de risco
Modificou? Porque?

Espirometria
- Diagnóstico

• mMRC
Sintomas
• CAT

• Ano
anterior
Exacerbações
• Interna
mentos

Agusti A et al. Characteristics, stability and outcomes of the 2011

GOLD 2011 GOLD COPD groups in the ECLIPSE cohort. Eur Respir J.
2013;42:636–46.
 Classificação Risco - 2017

Espirometria classifica o grau de obstrução.

Sintomas e exacerbações compõe o grau de

intensidade clinica, que orienta o tratamento
• A – poucos sintomas, sem exacerbação
• B – muitos sintomas, sem exacerbação
• C – Poucos sintomas , com exacerbação
• D – Muitos sintomas, com exacerbação
(mais um passo para uma medicina personalizada)
 Como Classificar?
Confirme Avalie sintomas e presença de
Avalie o grau Classificação
Obstrução exacerbações ultimo ano
de obstrução espirométrica
Espirometria
Pós-BD
Historia de
VEF1/CVF VEF1 > 80% GOLD 1
Exacerbações
< 0,7
VEF1Ryan G et al. VEF1 >50% e < ≥ 2/ano , ou
Decline in lung function
and mortality: the
80%
GOLD 2
1 internação C D
Busselton Health Study. J
Epidemiol Community
Health. 1999;53(4):230–4. VEF1 < 50% e
> 30%
GOLD 3
0 ou 1,sem
internação
A B
Stavem K et al. Lung
function, smoking and
mortality in a 26-year mMRC ≥ 2
follow-up of healthy
mMRC o-1
middle-aged males. Eur
VEF1 < 30% GOLD 4 CAT < 10 CAT≥ 10
Respir J. 2005;25(4):618–
25.
Sintomas
 Classificação GOLD 2017
Sintomas+
Espirometria GOLD
Exacerbação

VEF1 > 80% GOLD 1 A,B,C,D

VEF1 >50% e <

VEF1/CVF < 0,7 GOLD 2 A,B,C,D
80%

VEF1 < 50% e >

GOLD 3 A,B,C,D
30%

VEF1 < 30% GOLD 4 A,B,C,D

 Como tratar:
Educação Vacinação Broncodilatador Antiinflamatórios

Reabilitação Exercício físico Antiinfluenza Tipo inalador Inalatórios

Retirada fator de
Auto manejo Antipneumococica Classe de ação Oral
risco

Tempo de ação
 Educação

• reduz falta de ar, melhora Estado de

Reabilitação: saúde e tolerância ao exercício. (A)
• Reduz exacerbações. (B)

Exercícios físicos • Estimular programas de exercícios

regulares

Auto-manejo – contato
• Reduz exacerbações. (B)
com equipe

Retirada do fator de • Parar tabagismo.(A)

risco • Retirar poluição ocupacional.(A)
 Vacinação

Vacina anti-influenza

Vacina antipneumococica é recomendada

• R23 reduz PAC < 65 anos ,

• Presença de comorbidades e VEF1 <40%
• Conjugada reduz: > 65 anos
• PAC, Bacteremia e Doença pneumocócica invasiva
 Broncodilatador

Pedra básica do tratamento, reduzindo e LABA + LAMA melhora sintomas,

prevenindo sintomas, quando usado exacerbações e melhoram a função
regularmente.(A) pulmonar e estado de saúde. (A)

LABA+LAMA reduz sintomas e

Os BD de curta duração (SAMA e SABA)
exacerbações, melhora o VEF1 quando
usadas em resgate melhoram o VEF1 e
comparados a monoterapia ou associação
sintomas. (A)
LABA+CI. (B)

A combinação de SAMA+SABA é superior LAMA são melhores que LABA e LABA+CI

aos componentes isolados. (A) em reduzir exacerbações (B)
 Escolha do Inalador

A via inalatória é a preferida.

A técnica de uso deve ser ensinada e observado o treino do uso.

A escolha do inalador deve ser personalizada, observar custos,

técnica de uso e habilidade do paciente.

O uso correto e aderência ao tratamento deve ser observado

nas visitas de controle
 Antiinflamatórios

• Combinado ao LABA; exacerbação, função e E.saúde. (A)

CI • Aumenta risco de Pneumonia (graves). (A)
• LABA+CI+LAMA: exacerbação, sintomas, função e E.Saúde. (B)

• Reduz exacerbações e melhora função pulmonar

• Pacientes com bronquite crônica e de grau grave e
IPDE4 exacerbações
• Associado a LABA+CI (B)

Azitromicina • Reduz exacerbação (A) Baixa resposta em fumantes.

• Aumenta risco de surdez (B) , Aumenta resistência a
Eritromicina macrolídeo. (A)

NAC – • Reduz exacerbações. (B)

Carbocisteina
 Outras medicações

Antitussígenos: não existe evidencia. (C)

Vasodilatadores: podem agravar a hipoxemia.(B)

HAP

Reposição de alfa1- antitripsina reduz progressão

do enfisema. (B)
 Tratamento intervencionista
Cirurgia e Endoscópico
• Melhora sobrevida em casos com enfisema
Cirurgia redutora em lobos superiores e baixa resposta a
reabilitação. (A)

• Casos selecionados, melhora função,

Bulectomia sintomas e exercício. (B)

Transplante de • Pacientes grau muito grave, melhora

pulmão sobrevida e capacidade funcional. (C)

• Casos selecionados com enfisema, melhora

Broncoscópico sintomas, estado de saúde e função
pulmonar. Valvulas e “Coils”. (B)
 Tratamento DPOC estável

Reduzir sintomas
• Aliviar sintomas
• Aumentar tolerância exercício
• Melhora estado de saúde

Reduzir riscos
• Prevenir progressão da doença
• Prevenir e tratar exacerbações
• Reduzir mortalidade
 Tratamento Grupo A
Independe do grau de obstrução
• Poucos sintomas, sem exacerbação

Melhorou Continue
Broncodilatador
Tentar outra
Não melhorou
classe de BD
Maior facilidade de
obtenção
Qual escolher?
Maior facilidade de
uso
 Grupo B
Independe do grau de obstrução
Sintomas importantes, sem exacerbação

Não existe evidência para escolha da classe de BD, a escolha

depende da percepção do paciente de melhora dos sintomas.

Se o uso de um BD não obteve resposta associar LABA+LAMA

pode ser melhor.

Observar e tratar as comorbidades

 Grupo B
Independe do grau de obstrução

LABA ou LAMA

Sintomas persistentes

LAMA + LABA
 Grupo C
Independe do grau de obstrução
Poucos sintomas • LAMA ou LABA
Exacerbações – LAMA > LABA reduzir exacerbações
• LAMA+LABA se sintomas persistem
– LABA +CI *Risco de Pneumonia (segunda opção)

Exacerbação posterior

LAMA LAMA + LABA

LABA + CI
 Muitos sintomas
≥ 2 Exacerbações Grupo D
Iniciar terapia com LAMA+LABA
Superior a monoterapia Se apenas monoterapia- escolha LAMA

Casos selecionados pode ser iniciado LABA+CI

Asma. Eosinofilia parece ser um indicador do uso Pacientes graves tem maior possibilidade de pneumonia

Caso exacerbações continuem, iniciar tríplice terapia

Estudos iniciais indicam melhor resposta

Não respondeu a tríplice terapia: acrescentar

Parar o CI devido ao risco de
Roflumilaste Macrolídeos NAC e Carbocisteina pneumonia.
 Grupo D
Considere : Roflumilast PARE CI Considere : Macrolídeo
VEF1 < 50% e Bronquite crônica Risco de Pneumonia Apenas em ex-tabagista
Exacerbação
persiste

LAMA+LABA+CI Exacerbação
Persiste sintomas
Exacerbação
Persiste sintomas

LAMA LAMA+LABA LABA+CI

Asma
Eosinofilia
 Conclusão
O projeto “GOLD” tem proporcionado um aumento do
conhecimento sobre a DPOC.
A DPOC permanece, apesar disto, desconhecida e sub-
diagnosticada.
A morbidade e mortalidade, associado ao envelhecimento da
população, continua elevada.

Maior divulgação sobre esta doença é necessária.

Novos documentos poderão via a modificar as orientações

atuais.
http://goldcopd.org