Professional Documents
Culture Documents
Cuprind toate anomaliile structurale ale cordului si vaselor mari, prezente la nastere ca rezultat a unei
dezvoltari embrionare sau feteale incomplete sau gresite. Cea mai frecventa boala cardioaca a copiilor,
prezenta la peste 1% dintre nou-nascuti.
Defectele pot exista singure sau impreuna cu alte boli cardiace congenitale, o clasificare evidentiind
urmatoare categorii: sunt stanga-dreapta, sunt dreapta-stanga, afectiuni care nu presupun dezvoltarea
unui sunt.
a)Sunt stanga-dreapta
Canalul arterial persistent reprezinta 15-20% dintre anomaliile congenitale. Se asociaza, de obicei, cu
rubeola materna in primele 3 luni de sarcina. Canalul conecteaza un ram sau artera pulmonara stanga a
fetusului la artera aorta, ca un „bypass” sanguin pulmonar, datorita oxigenarii prin placenta. Dupa
nastere expansiunea pulmonara mareste saturatia in oxigen si se produce contractia si conversia
ductului intr-un cordon fibros (la nou-nascut are, timp de 2 luni, un dimanetru de 4-5 mm: la 1 an
permeabilitatea obtinuta este mentinuta in doar 1% din cazuri). Ca tratament se aplica, initial, terapia cu
inhibitori de prostaglandine (indometacin) care poata facilita inchiderea canalului; inchiderea
chirurgicala a canalului izolat este obisnuita.
Defectul de sept atrial(DSA) este cel mai obisnuit defect intalnit la adulti. Afectiunea, care reprezinta 10-
15% dintre bolile congenitale cardiace, consta in incompleta separare a atriilor. Defectul secundar
orifical consta in inchiderea incompleta la nivelul fosei ovale – Botalo – reprezinta 90% din DSA. Sdr.
Lutembacher este caracterizat de un DSA asociat cu stenoza mitrala. DSA produce un gradient de
presiune intre AS si AD. Cu toate ca fosa ovala persista la 25% dintre adulti, presiunea mai mare a
sangelui pastreaza inchiderea functionala. Suntul invers produce embolii paradoxale (embolii din cordul
drept trec prin orificiul interatrial si produc infarcte sistemice). DSA poate fi corectata chirugical, inainte
de a dezvolta HTP. Odata tratat, adultul are speranta de viata mai mici decat restul populatiei.
Defectul septal ventricular(DSV) este cea mai frecventa dintre bolile congenitale (25-30% din cazuri) si se
caracterizeaza prin comunicarea anormala din septul ventricular in portiunea sa membranoasa sau
musculara. Ca si in alte leziuni, volumul sanguin stang-drept determina prognosticul: suntul mare
produce moartea in copilarie, daca nu este corectat imediat. Endocartdita infectioasa localizata pe
marginea defectului ventricular stang la locul impactului cu curentul sanguin poate duce la embolii
septice sistemice. Se obisnuieste inchiderea chirurgicala in copilarie iar prognosticul este excelent.
b) Sunt dreapta-stanga include cele mai complicate dar si cele mai rare anomalii: cianoza si dispneea.
Clinic, bolnavii prezinta in mod obisnuit unghii hipocratice.
Tetralogia Fallot este cel mai obisnuit defect din acest grup ce reprezinta 6-11% dintre toate bolile
cardiace congenitale. In aceasta afectiunea apar urmatoarele anomalii structurale: DSV, dextropozitia
arterei aorte(sau asezarea ei calare pe septul ventricular, determinand patrunderea in aorta a sangelui
din ambii ventriculi), stenoza pulmonara (data, de obicei, de hipetrofia infundibulului muscular; mai rar
stenoza valvulara asociata) si, ca semn functional: hipertrofia ventricului drept. Evolutia si prognosticul
depind de severitatea stenozei pulmonare. Complicatiile importante sunt infarctul cerebral si abcesele in
creier dupa endocarditele infectioase. Corectarea chirurgicala (inchiderea DSV si eliberarea stenozei
pulmonare) impiedica evolutia fatala.
Transpozitia vaselor de sange reprezinta 5-10% dintre bolile congenitale si consta in dezvoltarea arterei
aorte in pozitie anterioara (normal, aceasta pozitie este ocupata de artera pulmonara) astfel incat
aceasta apare din VD si artera pulmonara apare din VS.
Coarctatia aortei apare in 5% din bolile cardiace congenitale si se caracterizeaza printr-o discreta
ingustare a segmentului distal al arcului aortic. In 50% din cazuri se asociaza cu valva aortica biscupida.
Tipul post ductal (canalul arterial – forma adulta) este cel mai obisnuit. Clinic, apar acuze atunci cand
constrictia aortica este suficienta pt a produce HTA proximal obstructiei (ex. Ameteli, cefalee) si
hipotensiune relativa a extremitatilor (oboseala, paloare, frig). Presiunea sanguina este mai mare in
brate decat in picioare. Complicatiile includ insuficienta cardiaca congestiva, endarterita infectioasa la
punctul de ingustare al aortei, anevrismul aortic disecant, anevrisme cerebrale rupte etc. Moartea in
coarctatie apare la varsta medie daca boala nu este corectata chirurgical.
Stenoza aortica este reponsabila pt 5% dintre toate bolile congenitale. Poate sa apara in trei forme,
toate producand obstructia functionala a iesirii din VS:
Stenoza valvulara aortica este cea mai obisnuita forma, caracterizata printr-o comisura a valvei
aortice sau valva sigmoidiana biscupida. Anomalia consta intr-o HVS cu decompensarea acestuia
fie in copilarie, fie in viata adulta (dupa o evolutie silentioasa) cand calcificarile distrofice de
dupa fibroza determina rigiditate valvulara. Stenoza valvulara severa poate da, secundar, un
sindrom hipoplazic de ventricul stang.
Stenoza subvalvulara aortica
Stenoza supravalvulara aortica. Sunt cunoscute doua forme care produc obstructii functionale.
Dilatatia poststenotica a aortei si coarctatia de aorta se asociaza in mod obisnuit.
Stenoza pulmonara izolata apare, de obicei, datorita fuziunii valvelor semilunare. Bolnavii sunt cianotici
si cele mai rele acuze apar prin inchiderea canalului arterial.
Anomaliile Ebstein consta dintr-o deplasare a valvei tricuspide in VD care este divizat in camera de
primire (atrializare) si portiune de iesire (functionala) cu o marcata dilatare ventriculara, insuficienta
cardiaca sau aritmii.
Fibroclastoza endocardica produce cardiomegalie cu dilatarea camerelor, in asociere cu alte anomalii ca
atrezia de aorta sau coarctatia de aorta. S-a constatat asocierea anticorpilor antirujeola.
2. Cardita reumatismala
Inflamatia endocardului valvular (cel mai frecvent) si/sau parietal cu formarea de vegertatii
friabile, insotite adesea de distructii ale tesutului cardiac.
1. E. valvelor native;
3. E. protezei valvulare.
Dpdv clinic:
1. E. acuta- Staphilococcus aureus, apare pe valve anterior normale, este rapid distructiva, produce
focare metastatice si netratata poate fi fatala in mai putin de 6 saptamani;
Leziuni predispozante (60-80%): boala reumatica valvulara, valve mitrale mixomatoase, boli
degenerative cardiace (stenoza aortica calcificata), boli cardiace congenitale (DSV, Tetralogie
Fallot, valva aortica bicuspida).
Etiologie:
Patogenie
E. infectioasa apare de obicei secundar colonizarii bacteriene a unor vegetatii sterile formate din
plachete si fibrina-E. trombotica abacteriana.
Infectarea se produce datorita bacteriemiilor tranzitorii din cursul infectiiilor sau in urma unor
manevre invazive asupre unor epitelii puternic colonizate: orofaringe, tract urinar, piele,
gastrointestinal;
La punctele de impact ale unui curent sangvin cu viteza mare apar leziuni satelite : placile Mc
Callum.
Macroscopic
Aspectul vegetatiei difera in functie de: ag etiologic, raspunsul gazdei si terapia antibiotica
anterioara (fungi-vegetatii masive);
Diagnostic de organ
Endocardul: endoteliu situat pe o membrana bazala si strat subendotelial : tesut conjunctiv lax.
Microscopic
E. Libman-Sacks (LES): material eozinofil, fin granular cu/fara necroza fibrinoida a valvei.
Complicatii evolutive
– splenomegalie, anemie
4. Pericardita fibrionasa
Secundar unor afectiuni cardiace: IMA, sdr autoimun postinfarct-Sdr. Dressler, uremie, iradiere,
boli sistemice: LES, posttraumatic sau post-chirurgical;
evolutie: vindecare fara sechele semnificative, cu complicatii hemodinamice immediate sau spre
pericardita cronica.
Macroscopic
Suprafata neregulata datorita depozitelor albicioase cenusii formate din fibrina cu aspect vilos
(cord “vilos” sau aspect de “limba de pisica”);
Microscopic:
Material intens eozinofil, amorf, ce formeaza o retea densa in ochiurile careia se gasesc
elemente inflamatorii si henmatii.
Fibrina se poate resorbi sau poate apare fibroza difuza cu organizarea exudatului si formarea de
punti fibroase.
5. Cardiomiopatii (CMP)
Este un termen general utilizat pentru a indica leziuni musculare cardiace, idiopatice, cu dilatare
etiologica de natura:
Idiopatica (primara sau secundara) datorata unor agenti chimici toxici (alcool, adramicina,
cobalt, sau CMP a bautorilor de bere), infectiilor (virusuri) sau hipersensibilitatii mediate
imunologic (LES);
Bolilor metabolice (hipotiroidism, mixedem , beri-beri, amiloidoza, hemocromatoza)
Bolile neuromusculare (ataxia Friedrich, distrofii neuromusculare), bolilor de depozit
(glicogenoze tip II – sdr. Hurler, boala Fabry), sarcinii, bolilor neoplazice (leucemii)
Dpdv morfofunctional:
CMP dilatative (congestive) reprezinta 90% dintre cazuri. Afectiunea apare ca o insuficienta cardiaca
tipica, insidioasa. O importanta optiune de tratament o constituie transplantul cardiac. Macroscopic se
constata cardiomegalie, hipertrofie diventriculara simetrica si dilatarea celor patru camere cardiace. In
timp, apare dilatatia ventriculilor cu subtierea peretilor: trombii murali sunt prezenti in ventriculul stang
in 74% din cazuri. Microscopia optica si electrinoica include fibroza intersitiala, hipertrofia si
vacuolizarea miofibrilelor, anomalii mitocondriale etc.
CPM hipertrofica (hipertrofie septala asimetrica sau hipertrofie idiopatica cu stenoza subaortica) este
genetica autosomal domininata in 50% din cazuri. Este asimptomatica, apare mai ales la tineri si se
mainfesta prin moarte subita. Macroscpic, cardiomegalia se asociaza cu o cavitate ventriculara mai mica
sau de talie normala. Cea mai distinctiva trasatura este hipertrofia disproportionata a septului
interventricular in comparatie cu peretii externi. Microscopic se observa modificari in arhitectura
miofibrilelor cu pierderea aranjamentului parelel mai ales in septul interventircular. Este obisnuita
ingrosarea valvei mitrale si a endocardului de parte stanga.
CPM restrictiva este o afectiune rara. In acest caz creste rigiditatea peretului din cauza unor boli
infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza, leucemie, boli de depozit sau fibroelastoza endocardica
genetica (ingrosarea endocardului nu permite dilatarea endocardului decat in primii 2 ani de viata).
6. Placa de aterom (factori de risc, patogeneza, macro si micro)
Ateroscleroza
Athero=terci
Sclerosis=fibroza, ingrosare;
Apare in arterele elastice: aorta, carotide, iliace; si in cele musculare mari si medii; coronare,
poplitee.
Factori de risc: hipercolesterolemia, HTA, fumat, DZ, obezitatea, factori genetici, sedentarismul,
hipotiroidismul, alimentatia bogata in calorii, lipide, glucide rafinate, sare, stressul psihic, etc.
Patogenie
HTA, fumat, toxine, reactii imune, etc, determina inurie endoteliala cronica cu disfunctie
endoteliala;
Macroscopic
Striurile lipidice: debut sub forma unor pete galbui, mici <1mm, care conflueaza cu formarea de
striuri de 1 cm, imprecis delimitate, localizate in special la nivelul aortei toracice si a.coronare;
Microscopic
Striurile lipidice: mici colectii de macrofage spumoase localizate subintimal, uneori LyT, agregate
de plachete, celule musculare netede;
2. Aria celulara bogata in macrofage, LyT si celule musculare unele incarcate cu lipide;
Placile fibroase sunt compuse in principal din tesut fibros si fibre musculare netede
In timp are loc remodelarea (moarte celulara, degenerare, sinteza de matrice extracelulara,
organizarea trombilor) acestor placi se pot dezvolta complicatii cu rasunet clinic:
Placile se pot calcifica, ulcera cu formarea de trombi care pot obstrua complet lumenul sau pot
da emboli deoarece sunt friabile, se pot rupe, pot da hemoragie cu hematom, dilatatie
anevrismala prin atrofia mediei si pierderea tesutului elastic.
7. Infarctul miocardic
necroza ischemică acută, consecutivă obstrucţiei acute totale a unui vas coronar.
Evolutie
MACROSCOPIC
• Dupa 48 de ore: zona palida, flasca, consistenta scazuta, proiemina pe suprafata, margini
neregulate;
MICROSCOPIC
la 4-6 ore apare necroza miocitelor, care au citoplasmă eozinofilă intensă, nucleu picnotic sau
dispărut şi pierderea miofibrilelor. Miocitele pot fi oprite în sistolă (necroza cu benzi de
contracţie) sau în diastolă (necroza de coagulare);
cicatricea fibroasă se formează după 1 lună (6-8 săptămâni) şi conţine fibroblaste şi colagen.
MICROSCOPIC
8. Vasculitele
Arteritele sunt variante de boli inflamatorii mediate imunologic. Apar intodeauna ca leziuni primare ale
arterelor. Dintre cele mai obisnuite forme sunt:
Poliartrtita nodoasa (PAN) este o inflamatie necrozanta a arterelor musculare de talie mica si medie cu
implicare patogenica a vaselor renale si viscerale, circulatia pulmoanara fiind crutata. Macroscopic
leziunile suynt individuale, pe segmente bine delimitate, predominant la nivelul de bifurcatie al acestora
sau ale ramificatiilor arterelor musculare mici si mijlocii, unde se dezvolta dilatatii anevrismale de pana
la 1 cm. Tromboza este o sechela obisnuita a fazei acute si, in timp, se pot instala ulceratii, infarcte,
ischemii atrofice sau hemoragii in tesuturile irigate de arterele cu PAN. Microscopic, sunt prezente
leziuni in urmatoarele stadii:
Arterita temporala Horton este o inflamatie granulomatoasa focala care atinge, de obicei, ramuri ale
arterelor carotide, in particular artera temproala, dar boala poate fi sistemica. Afeceteaza arterele medii
si mari si apare mai frecvent la femeile in varsta. Poate aparea o stare generala proasta, slabiciune, febra
redusa si pierderi in greutate. Alteori sunt prezente dureri de cap cu iradiere in ceafa, mandibula, limba;
claudicatia intermintenta in mandibula este patognomonica. Scalpul poate fi excesiv de sensibil la
presiune si daca este atinsa artera oftalmica, apar tulburari vizuale. Microscopic se evidentiala o
distrugere a peretului arterial printr-un infiltrat inflamator incluzand celule gigante multinucleate
(Langhans sau de tip “corp-strain”), macrofage care contin fragmente din lamina elastica interna,
limfocite PMN si PME. Artera este atinsa segmental, cu zone de artera normala interpusa, situatie care
poate conduce la biopsii fals negative. In evolutie apar fibroza peretelui cu trombi in peretele respectiv.
In fazele avansate arterea este transformata intr-un cordon obliterat.
Arterita Takayasu mai este denumita si boala fara puls datorita acestei modificari la extremitatea
superioara a bolnavilor, prin ingrosarea neregulata in peretele arcului aortic si/ sau pe segmente
proximale a vaselor mari. In 50% din czuri sunt lezate arterele pulmonare. Patognomonic este prezenta
o scadere a pulsului in extremitatea superioara cu o crestere a presiunii sanguine in extremitatea
inferioara. Odata cu atingerea progresiva a ramurilor aortei apar ametelei, sincope, parestezii, tulburari
de vederesi insuf cardiaca. Initial apare un infiltrat mononuclear inconjurand vasa vasorum din
adventice. Acest infiltrat este urmat de un infiltrat difuz cu PMN si apoi cu mononucleare si celule
gigante in tunica medie. Arterita Horton debuteaza in tunica medie in timp ce boala Takayasu pare sa
debuteze la jonctiunea dintre adventice si medie.
Boala granulomatoasa Wegener este o forma rara de vasculita necrozanta caracterizata prin: granulom
necrozant acut in tractul respirator superior si inferior; vasculita necrotizanta focala preponderenta in
arborele respirator superior, pulmoni, corticosuprerenala sau rinichi unde se constata glomerulonefrita
necrozanta focala sau difuza, mai frecventa la barbatii de peste 50 de ani. Microscopic in zonele descrise
anterior se constata un domeniu nodular inconjurat la periferie de o proliferare fibroblastica cu celule
gigante si infiltrat leucocitar avand in centru necroza. Vasculita aferenta afecteaza vasele mici si medii
dar granuloamele sunt adiacente sau separate de vase. Netratate, evolutia este maligna.
Trombangeita obliteranta sau boala Buerger este o inflamatie recurenta a arterelor, caracterizata prin
tromboza vaselor medii, in special aa. radiala si tibiala. Cu toata ca localizarea primara a inflamatiei este
in artere, venele si nervii adiacenti pot fi, de asemenea, atinsi. Leziunea este grava su apare aproape
exclusiv la barbatii fumatori de tigarete intre 25-50 de nai. Clinic, initial bolnavii au episoade recente de
tromboflebita superficiala. Daca sunt prezente leziuni arteriale, bolnavii se plang de dureri in
extremitatile afectate. Durerile apar la inceput dupa eforturi apoi tind sa fie prezente tot timpul. In timp
inschemia determina ulceratii si gangrena. Recanalizarea trombilor individuali se asociaza cu diminuarea
simptomelor pana cand intervine o noua tromboza. Microscopic se constata ocluzia segmentelor
arteriale cu un tromb de grade variate de organizare si/sau recanalizare; trombul contine microabcese.
Infiltratul inflamator nespecific este initial in peretele arterial adiacent dar in timp fibroza se extinde prin
adventice, invelind atat inflamatia cat si venele adiacente si nervii. Acesta ele markerul histopatologic al
bolii.
Sunt dilatatii anormale ale arterelor si venelor. Anevrisemele artereiale sun mai obisnuite si mai
semnificative clinic decat cele venoase.
Clasificare etiologica:
a) anevrismul aterosclerotic este cel mai comun. Apare pe seama distrugerii mediei prin complexe
ateromatoase. Este localizat, de electie, in aorta abdominala langa originea arterelor renale.
Ateroscleroza
Athero=terci
Sclerosis=fibroza, ingrosare;
Apare in arterele elastice: aorta, carotide, iliace; si in cele musculare mari si medii; coronare,
poplitee.
Factori de risc: hipercolesterolemia, HTA, fumat, DZ, obezitatea, factori genetici, sedentarismul,
hipotiroidismul, alimentatia bogata in calorii, lipide, glucide rafinate, sare, stressul psihic, etc.
Patogenie
HTA, fumat, toxine, reactii imune, etc, determina inurie endoteliala cronica cu disfunctie
endoteliala;
Perete ingrosat;
Tunica internă este groasă, cu o tentă gri; cicatrici longitudinale aspect de “scoarta de copac”.
La secţiune, peretele este îngroşat, adventicea este sclerozată, cicatricială, aderenta de ţesutul
vecin;
Anevrismul aortic este localizat cu predilecţie pe artera aortă ascendentă si / sau crosă
(diagnostic diferenţial cu ateromatoza aortei, care preferă aorta descendentă şi emergenţa
vaselor mari).
Clinic sunt incluse dificultati secundare compresiei esofagiene, tuse persistenta pe seama compresiei
nervului laringeului recurent, dureri osoase prin eroziunile coastelor, sternului si vertebrelor precum si
insuf aortica secundara dilatatiei inelului valvelor aortice.
c) Anevrismul disecant din necroza mediala chistica idiopatica. In acest caza aorta se dilata prin
distrugerea multifocala a componentelor elastice musculare ale tuncii medii. Hemoragia din stratul
medial, produce disecatii longitudinale cu aparitia ruperilor externe. Etiologia este reprezentata de HTA,
defectele enzimatice in metabolsimul t conj sau sdr Marfan. Clinic, dureri toracice asemantoare acelora
din IM. Functiile senzitive si motorii ale extremitatii inferiroare a corpului devin anormale atunci cand
sunt comprosmise artrele vertebrale. Hematuria si insuf renala sunt secundare obstructiei a renale iar
prin obstruarea arterei coronare apare IM. Patologic, disectia incepe din aorta ascendenta si se extinde
proximal spre cord si distal de-a lungul aortei printr-o hemoragie disecanta care separa 1/3 externa a
tuncii medii de cele 2/3 interne cu formarea unui cilindru dublu. Microscopic se constata o fisura
neregulata a tesutului elastic normal, fara proces inflamator, care contine mucopolizaharide
metacromatice acide, indentificate prin tehnici speciale.
Clasificare macroscopica
Anverismul sacular (navicular) este o dilatatie balonizata pe o parte a arterei, asemanator unui sac sau
unui fund de nava, cu orificiul de intrare si iesire mic in comparatie cu diametrul anevrismului. Sangele
stagneaza in aceasta formatiune ceea ce conduce la asocierea cu trombi.
Anevrismul fusiform de obicei este asimetric. Se constata o crestere gradata spre diametrul maxim, apoi
o scadere gradata spre dimaetrul portiunii normale al aortei.
Anevrismul cilindroid defineste o dilatatie cilindrica abrupta a unei aorte; simetria si tromboza sunt
variabile.
Anevrismul sinusoid creste pe directia axului lungal vaselor si apare cel mai frecvent la nivelul arterei
temporale externe.
Anverisemele “in boabe de struguri” (suculare) sunt mici de 0,5-2 cm in diametru, asemanatoare
boabelor de struguri. In mod obisnuit sunt congenitale si localizate mai ales la nivelul poligonului arterial
Willis.
Pneumonia=infectia pulmonara
2 forme anatomice ale infectiei bacteriene (dificil de identificat in clinica deoarece de obicei se
suprapun):
Dpdv clinic cel mai important este identificara agentului etiologic si a extensiei bolii.
Este o infectie acuta bacteriana care are ca rezultat consolidarea fibrino-supurativa a unei mari
portiuni dintr-un lob/un lob intreg.
Apare o inflamatie exudativa la nivelul alveolelor pulmonare, de obicei in teritoriul unui lob
pulmonar;
Stadii:
2. HEPATIZATIE ROSIE 2-4 zile-perioada de stare: macroscopic zona afectata este bine delimitata,
rosie caramizie, ferma, consistenta asemanatoare ficatului, crepitatii disparute; pe sectiune:
suprafata uscata, mata, fragmentul cade la fundul borcanului; spatiile alveolare sunt pline de
hematii, rare PMN, fibrina;
3. HEPATIZATIA CENUSIE (4-8 zile)
Macroscopic:
Microscopic:
-diminua hiperemia;
-la nivelul alveolelor persista esudatul fibrino-supurativ care include resturi ale retelelor de fibrina,
elemente inflamatorii: numar mare de PMN, agenti infectiosi, hematii dezintegrate;
4. REZOLUTIE (cateva zile): digestia enzimatica progresiva a exudatului consolidat din spatiile alveolare,
rezulta un detritus granular, semifluid care va fi resorbit, fagocitat de macrofage, eliminat prin tuse sau
organizat fibros.
COMPLICATII
1. locale:
2.regionale:
3. Extensia la distanta:
4. generale:
Resorbtia toxinelor microbiene cu leziuni distrofice miocardice, hepatice, renale.
11. Bronhopneumonia
Arii de inflamatie acuta supurativa distribuite parcelar, in si in jurul cailor aeriene mici dintr-un
lob, dar cel mai adesea multilobar;
Pneumonie lobulara;
Etiologie:
3.nosocomiale, intraspitalicesc.
Macroscopic:
- 3-4cm diametru (leziunile bine dezvoltate), margini inprecis delimitate, rosu-gri (functie de
vechimea leziunii), usor elevate, granulare, ferme la palpare, centrate de o bronhie, la
compresie se exprima dopuri purulente;
MICROSCOPIC
Zonele afectate sunt separate de arii de parenchim normal aerat, cu continut roz (edem),
acelular;
Grup heterogen de afectiuni caracterizat prin implicarea difuza a interstitiului pulmonar (unele
au si componenta intraalveolara), cu trasaturi clinice, Rx si patofiziologice similare;
RX: precoce: infiltrate difuze, nodulare/liniare fine, neregulate-aspect de sticla mata; tardiv,
aspect de “fagure de miere”;
- Micoplasma pn, Clamydia pn, Coxiella burneti (Febra Q), virusuri ( gripal, sincitial respirator,
adenovirusuri, v. rujeolic, CMV;
MACROSCOPIC
Parcelar/ difuz;
Uni/bilateral;
MICROSCOPIC
Septuri alveolare largite, edematiate, cu infiltrat inflamator frecvent de tip mononuclear: Ly,
histiocite, plasmocite ocazional si PMN in cazurile acute;
Alveolele pot sa nu aiba exudat, dar frecvent intraalveolar exista un material hialin roz similar
celui din BMH (boala membranelor hialine la copii);
suprainfectia bacteriana duce la aparitia tabloului histologic de bronsita sau bronsiolita asociata.
13. Pneumoconioze
Sunt un grup de afectiuni date de expunerea cronica la diversi inhalanti. Extinderea maladiei este
influentata de natura substantelor, de concentratia lor, de talia si forma particulelor si de durata
expunerii.
Antracoza este o acumulare de praf de carbune, vizibila in mediul urban si accentuata la fumatorii de
tigarete. Pigmenetul negru este fagocitat in macrofagele alveolare care se acumuleaza in jurul
bronhiolelor terminale producand mici leziuni. Fumatul asociaza si mecanisem distructive cu aparitia de
emfizem centrolobular.
SILICOZA PULMONARA
Anatomo-clinic evolueaza ca :
3. Silicoza acuta.
PATOGENIE
O parte din macrofage sunt distruse in urma fagocitarii, altele activate si vor elibera mediatori:
IL1, TNF, fibronectina. RLO, citokine fibrogene;
In combinatie cu alte minerale : fier, hematita, efectul fibrogen al quartz-ului este redus;
MACROSCOPIC
Precoce; noduli fini (2-4 mm), greu palpabili, palizi-cenusii, localizati in zonele superioare ale
plamanilor;
Unii pot prezenta necroza centrala si cavitatie datorita asocierii cu tuberculoza sau ischemiei;
MICROSCOPIC
Nodulii isi maresc volumul prin depunerea succesiva de noi lamele colagenice;
Poata apare un infiltrat inflamator cronic cu Ly, Plasmocite, macrofage, in zonele mai laxe;
Pnenmoconioza minerilor din minele de carbune (PMC) au grade de evolutie pe termen lung si
este o cauza semnificativa de morbiditate si mortalitate la acest grup ocupational.
fibroza masiva progresiva (FMP) care este asemanatoare cu silicoza cronica de natura insidioasa
cu simptomatologie tardiva.
Patogeneza - pentru ambele forme, mecanismele sunt similare cu cele din silicoza pura.
Clinica si complicatii:
FMP este severa, debilitanta, cu dispnee progresiva extensiva pâna la dispnee de repaos;
sputa este neagra, febra (suspiciune de tbc ) apare la 40% din holnavi;
maculele de carbune (focare pigmentate de 1 cm) sunt concentrate in lobii superiori (macrofage
pigmentate in jurul bronhiolelor);
fibroza este minora (reticulina si colagen), cu aparitia de noduli (2 cm) colagenici in care
pigmentul este dispersat; expansiunea spre vase produce vasculite obliterante si emfizem
centrilobular (grea diferentiere de antracoza in etapele initiale ale bolii).
FMP, in contrast, determina ingrosarea pleurei pe zone mari, cu cicatrici negre care depasese 2
cm (5-10 cm uneori);
Colagenul dens este "piperat" cu pigment negru; lumina polarizata evidentiaza cristalele de
siliciu "presarate" de asemeni.
Una din cele mai frecvente cauze de insuficienta respiratorie la prematuri, sindromul de detresa
respiratorie debuteaza la scurt timp dupa nastere având ca si determinant major deficitul
de surfactant.
Este de fapt boala cailor aeriene mici(bronsiolita cronica), care duce la BPOC(apare rar fara sa fie
secundara bronsitei cronice); ambele sunt rezultat al irigatiei prelungite a cailor respiratorii pe seama
aerului poluat si a fumatului de tigarete.
Patogeneza si patologia bronsitei cronice: hipersecretia e mucusu duce la tuse productiva cronica (tusea
fumatorilor), tipica pe seara unei hiperplazii de epiteliu glandular mucosecretor si pierderii celulelor
ciliate. Alte leziuni sunt metaplazia scuamoasa a mucoasei bronsice, edemul submucos, fibroza si variate
cantitati de infiltrat limfocitic. Bronsita cronica este insotita de unele grade fibroza. Ingustarea
inflamatorie si fibroza din bronhiole impiedica trecerea curentului de aer inauntrul si in afara alveolelor,
chiar si in lumenul bronsiilor neobliterate complet. Epiteliul brnosic poate dezvolta hiperplazia celulelor
mucoase cu secretia de mucus in exces careaccentueaza scaderea deplasarii curentului aerian. Pierderea
elasticitatii tisulare si obstructia bronhiolelor duce la distensia sacilor alveolari si la rupturi (emfizem).
Distensia anormala, permanenta a cailor aeriene situate distal de bronhiolele terminale (acini
pulmonari) insotita de distructia peretilor alveolari fara fibroza evidenta;
asociere cu bronsita cronica =BPOC, majoritatea au atat leziuni la nivel acinar (emfizem) cat si la
nivel bronhial (bronsita);
CLASIFICARE
(in functie de distributia anatomica)
1. CENTROACINAR: cel mai frecvent (95%), localizat frecvent in segmentele apicale, implica portiunea
centrala /proximala a lobulului cu afectarea bronsiolelor respiratorii, alveolele distale fiind crutate.
4. NEREGULAT.
MACROSCOPIC
In stadiile avansate: plamanii sunt mariti de volum, foarte destinsi, palizi, margini rotunjite,
lipsiti de elasticitate ( nu colabeaza la scoarerea din cavitatea toracica);
Pe sectiune: spatii aeriene largi mai ales la nivelul apexului si marginilor (plamanul fixat in
formalin).
MICROSCOPIC
Spatii aeriene anormal de largi formate prin ruperea peretilor alveolari, cu distrugerea retelei
capilare;
TBC primară este definită ca individuală deoarece lipseşte un contact ant cu BK.
In infecţia primară pulmonară este prez o sungură lez (focarul Ghon) găsit f frecvent
imediat subiacent pleurei in zona inf a lobilor sup sau partea sup a lobolor inf, zone f bine
aerate; rar focare multiple.
Focarul Ghon –afectul primar- are diam de 1,5 cm, circumscris consolidat, de
culoare gri-albă. Din sapt 2 de evol urmează transformarea necrotică a centrului, care
devine molae, cazeos. BK se găsesc liberi sau migrează de-a lungul canalelor limfatice
peribronşice regionale, spre limfoggl traheobronşici unde apar granuloame cazeoase. Ca
regulă, sunt atinşi doar limfoggl de pe o parte. Aceste 3 elem: efectul primar, limfangita
de legătură si atingerea limfggl traheobronşici = complexul primar (complexul Ghon).
De cele mai multe ori complexul primar evoluează spre inchistare cu fibroză,
calcificare şi uneori osificare, rezultand o cicatrice fibroasă şi increţită a supraf pleurale.
In acelaşi timp, cicatricea fibrocalcică inlocuieşte focarele de TBC din limfoggl regionali
traheobronşici.
Complexul primar este destul de mis şi poate fi dificil de detectat morfologic sau
la studii Rx. Organismele infectate nu sunt toatl vindecate şi BK pot presista pentru ani
sau poate pe viaţă, ceea ce explică recţ poz la tuberculină.
Limfangita de legatura
Focarul Ghon(afectul primar)-1,5 cm, circumscris, gri-albicios. Dupa 2 sapt de evolutie apare
necroza cazeoasă centrală.BK migrează pe cale limfatică spre limfoggl hilari, unilateral.
Organismele infectate nu sunt total vindecate și BK pot persista pentru ani sau pe viață.
MACROSCOPIC
Leziuni nodulare: granulatiile miliare (1-2mm), noduli simpli (0,5-3cm) sau tuberculomul (10-15
cm);
Caverna tuberculoasa;
MICROSCOPIC
Acelasi lucru ca la 17
Leziunile nodulare se pot prezenta sub forma granulaţiei miliare, nodulul simplu, nodulul
acinos sau tuberculom; tuberculomul poate fi omogen, stratificat sau polimorf.
Leziunile difuze apar în plămâni şi pe seroase sub forma pleureziilor şi peritonitelor sero-
fibrinoase sau a infiltratului precoce Asmann (leziune exsudativă cu focare confluente de
bronhopneumonie cazeoasă).
Sunt rare: hamartoame (mase lobulate de cartilaj hialin, componente mixoide, adipoase, muschi neted
etc.), lipoame, leiomioame si rar, tumori neurale.
Cauzele aparitiei sunt putin cunoscute sau intelese, dar in general, rezulta adesea in urma acestor
probleme:
Hamartom
• Masa lezionala
• Cele mai des intalnite tumori pulmonare benigne si a treia cea mai frecventa cauza de noduli
pulmonari solitari. Aceste tumori sunt alcatuite din tesut pulmonar, adipos sau cartilaginos. Sunt
localizate in general la periferia plamanului
Alc din tesut matur cu organizare anormala: cartilaj, grasime, tesut fibros, vase..
Adenoamele bronsice reprezinta aprox ½ din tumorile pulmnoare benigne. Sunt un grup variat de
tumori ce se dezolvta din glandele mucoase si ductele traheei sau ale cailor aeriene mari ale plamanilor.
Adenomul de glanda mucoasa pulmonara reprezinta un ex
Condroame
Firbroame
Lipoame
Foarte rar tumorile maligne pot include condroame, fibroame sau lipoase, acestea fiind tumori benigne
alcatuite din t conj si adipos.
• Se clasifica ca bine, moderat sau slab diferențiat pe baza cantitatea de keratina prezenta în
componentă predominantă
<45 ani;
Asociere slaba cu fumatul, se asociaza cu traume vechi, tuberculoza, infarctizari, cicatrici;
Microscopic: forme bine diferentiate (aspect papilar/acinar), mase solide (formele slab
diferentiate), 80% produc mucus.
Se prezinta histologic fie in situ, minim invaziv sau invaziv (mucinos sau seros).
• Tumorile <= 1,5 cm au de obicei de un singur tip celular, tumorile mai mari sunt adesea mixte.
Frecvent, prezinta invazie vasculara. Periferia tumorii are adesea atipii minime, cu atipii
marcate central.
- Ambele tipuri contin corpi granulari densi , asemanatori cu cei intâlniti in celulele argentafine
din tractul gastrointestinal si sunt active in producerea hormonilor si produse asemanatoare
hormonilor;
- granulele par sa fie identice cu granulele secretorii din sistemul APUD, cu producerea de
sindroame paraneoplazice (sindrom Cushing prin exces de ACTH; diabet insipid prin insuficienia
de ADH; sindrom carcinoid prin amine biogene) sau sindrom myastenic (Eaton-Lambert)
probabil legat de absenta acetilcolinei.
Carcinomul cu celule mari, nediferentiate: plaje de celule mari, rotunde poligonale, greu de
diferentiat de adenocarcinomul slab diferentiat.
Tumora epiteliala maligna alcatuita din celule de celule poligonale, anaplazice mari, dispuse in
cuiburi solide, fără diferențiere scuamoasa sau glandulară evidenta. Citoplasma moderat
abundenta, limite celulare bine definite, nuclei veziculosi pleomorfi, nucleoli proeminenti.
Index mitotic crescut.
>40 ani; 85-90%-fumatori sau fosti fumatori (riscul e de 20 de ori mai mare la fumatorii de
tigarete datorita benziprenului, metale grele, substanta radioactive);
Origine:3/4 in epiteliul bronhiilor de ordinul I,II sau III, doar o mica parte din celulele septale
alveolare sau bronsiolele terminale;
1. Carcinomul pulmonar cu celule mici (small cells carcinoma): se considera a fi deja metastazate
la momentul dg si se trateaza cu chimio si Rx terapie fara interventie chirurgicala ulterioara;
2. Carcinomul pulmonar fara celule mici (non-small cells carcinoma): cacrcinomul scuamos,
carcinomul cu celule mari si adenocarcinomul pulmonar.
Sdr. paraneoplazice:
- Degete hipocratice;
- Osteoatropatia pneumica;
- Sdr. Horner;
• model microscopic endocrin cu insule de celule uniform circulare-poligonale, care isi varsa
produsul de secretie in sange;
• Tumorile de dezvolta in bronhiile mari, cresc endobronsic, umplu lumenul lor si invadeaza local,
fiind capabile de metastaze.
• Tumorile carcinoide apartin grupului de tumori APUD prin evidentierea unor granule argentafine
( la microscopul electronic apar ca niste corpi densi).
• Sindromul carcinoid (diaree, wheezing, rash facial, viroze) apare rar cand leziunile sunt prezente
la nivelul pulmonului.
• varianta de celule fuziforme (carcinoid atipic) arata mai multe mitoze si celule fuziforme decat
tumora carcinoida clasica si are o evolutie mai agresiva cu o incidenta ridicata a metastazelor.
• varianta tumorilor: consta din celule rotunde mici sau fuziforme, mici in diametru, prezente in
jurul arterelor peribronsice. Potenstialul malign este scazut.
25. Pleurezii
• rar primitive
• secundar unor afectiuni intra sau extratoracice ( boli reumatismale, pnemonii, pneumotorax,
infarct pulmonar, abcese pulmonare, boli de colagen, traumatisme toracice, neoplazii
bronhopulmonare..)
• gemeni implicati:
– virusuri
– paraziti
Pleurezia acuta
SEROASA
Micro:
• Evolutia
SERO-FIBRINOASA
• M:
• Micro:
• -resorbtie
• -organizare cu aparitia de aderente fibroase
• -pleurezie purulenta
HEMORAGICA
• -resorbtie
PURULENTA
• M: exsudat purulent
• - vindecare
Pleurezia cronica
• Morfologic 2 forme
MACROSCOPIC
MICROSCOPIC
2 componente;
1. EPITELIALA:celule epiteliale organizate in plaje, cordoane sau structuri glandulare/tubulare si
celule mioepiteliale, mai mici situate la periferia plajelor de celule epiteliale;
2. CONJUNCTIVA: fascicule de celule fusiforme (fibrilara), aspecte mixoide (celule cu forma stelata
dispuse intr-o masa amorfa slab bazofila), condroid, osteoid.
• trasaturi patologice (inflamatie acuta, cronica, hiperplazie epiteliala, hernie hiatale, ulcer,
uneori cu formarea de stricturi fibroase).
Esofagita de reflux
• cea mai obisnuita esofagita si cea mai obisnuita dezordine motorie a esofagului, fiind o leziune
cronica (restul esofagitelor sunt acute).
Patogeneza
• complica refluxul esofagic in 10% din cazuri si se caracterizeaza morfologic prin metaplazia
• Tipurile de epiteliu:
• epiteliul cardial (asemanator cu epiteliul gastric cardial si fundic) gasit in ultimii 2 - 3 cm in jurul
jonctiunii gastro-esofagiene;
• Ulcerele, uneori profunde si asemanatoare ulcerelor peptice, pot apare in aceste localizari.
• Cu toate ca stricturile din esofagul distal pot aparea in esofagita de relfux, stricturile proximale
sunt de obicei invecinate, asociate cu metaplazia Barret.
• Anomaliile epiteliale displazice progresive pot fi notate in epitelilul columnar, tipul specializat.
Este important de notat ca intre 3-10% dintre bolnavii cu esofagita Barret evolueaza spre
adenocarcinomul esofagian.
• Pentru displaziile de grad crescut (severe) este de preferat supravegherea biopsica anuala. Cand
este gasit adenocarcinomul, se practica esofagogastrectomia in conditii chirurgicale bune,
deoarece 50% dintre acesti bolnavi adapostesc un adenoracinom invaziv. Exista unele rezerve
pentru eso-gastrectomie la bolanvii cu adenocarcinom invaziv la examenul biopsic.
Etiologie
1. Iritatie cronica:
2. Dieta:
- Nitrati, nitrosamine
- Aflatoxine.
A, B2, C, E, Fe, Zn
3- Leziuni precanceroase:
• 2. Achalasia
• 3. Epiteliu ectopic
• 4. Iradiere
Microscopic, in ambele cancere gradul de diferentiere este variabil. In ambele cazuri coexista focare,
forme bine si/sau prost differentiate (in aceeasi tumora). Carcinoamele, indifirent de diferentiere sunt
intr-o relatie scazuta cu supravietuirea.
• sunt leziuni brutale si pot deveni extensive, sangerarea putand ameninta viata;
• termenul de “acut” defineste rapiditatea atacului si mai putin tipul de infiltrat inflamator.
• Etiologia
• Clinic
– dureri abdominale, greata, voma, hematemeza, melena sau sunt asimptomatici.
Macroscopic
Microscopic
• in formele usoare, suprafata epiteliala poate evidentia edem, hemoragie focala si limfocite in
“lamina propria”;
• severe evidentiaza necroza mucoasei (cu inflamatie acuta (PMN) si hemoragie importanta.
• Leziunile se pot agrava sau diminua in luni sau ani de zile, cu sau fara tratament.
• gradate si clasificate histologic sistem Sydney: inflamatie cronica, activitate neutrofilica, atrofie
glandulara, metaplazie intestinala si densitatea Helicobacter pylori
• Clasificarea etiologica
– gastrita fundica tip A (asociata cu anemie pernicioasa avand in ser anticorpi fata de
celulele parietale si fata de factorul intrinsec);
• Inflamatie cronica difuza a mucoasei corpului si fundului gastric asoc cu fen autoimune
• gradate si clasificate histologic sistem Sydney: inflamatie cronica, activitate neutrofilica, atrofie
glandulara, metaplazie intestinala si densitatea Helicobacter pylori
• Clasificarea etiologica
– gastrita fundica tip A (asociata cu anemie pernicioasa avand in ser anticorpi fata de
celulele parietale si fata de factorul intrinsec);
• Antru+corp gastric
• Etiologie: H pylori
• excavatie solitara care se extinde cel putin in submucoasa (80% din cazuri).
• apare la orice varsta (mai ales la varsta medie), barbatii sunt mai afectati decat femeile;
• in 98% din cazuri este localizat in stomac (in antru si pe curbura mica gastrica) si in bulbul
duodenal.
Etiologie
• H.Pylori (90%)
– Proteaza
• hiperaciditate
– Zollinger - Ellison
• droguri
– AINS , corticosteroizii
• stres sistemic
• Fumatul, alcoolul
• Personalitate și stres
Lipsa de substanta la nivelul peretelui gastric datorata hipersecretiei acide, care depaseste
mucoasa (muscularis mucosae) si intereseasa si submucoasa, eventual si celelalte straturi;
Localizare ulcer peptic:-frecvent: stomac si duoden (90%), dar si esofag (esofagita de reflux-
esofag Barett), intestin subtire (sdr. Zollinger-Ellison), diverticul Meckel cu mucoasa gastrica
ectopica;
Endoscopia- de electie;
PATOGENIE
Factori de agresiune:
-hipersecretia acida gastrica : HCl si pepsina(no acid-no ulcer);
-refluxul biliar.
ULCREUL GASTRIC
MACROSCOPIE
Nisa benigna:
- 1-2 cm;
- Baza: neteda, gri-albicioasa, acoperita de exudat fibrinoid, uneori hemoragic, rar cu hemoragie
activa;
ULCERUL DUODENAL
macroscopie
Frecvent DI;
Aspecte nisa:
-rotund-ovalara (50-70%);
-neregulata (triunghiulara/rombica);
DIAGNOSTIC DE ORGAN
Organ cavitar, 4 straturi:
-mucoasa epiteliu glandular unistratificat, care formeaza foveole si glande caracteristice pentru fiecare
regiune:
2.fundic si corporeal (foveole mai scurte-1/4 din grosimea mucoasei) si glande lungi, tubulare drepte cu
celule parietale si principale),
3.antru (foveole mai lungi-50% din grosimea mucoasei si glande mucoase simple);
-Musculara proprie: strat intern-oblic, plexiform, strat mijlociu circular si strat extern longitudinal;
MICROSCOPIC
4 straturi:
Mucoasa de la margine: leziuni de gastrita cronica activa, metaplazie inestinala, infectie HP/
duodenita peptica;
COMPLICATII
PERFORATIA: mai frecventa pentru UD, perete anterior, duce la peritonita generalizata si
pneumoperitoneu (mortalitate- 10-40%);
STENOZA PILORICA (5-10% din UG antro-pilorice). Cauze: hipertrofie musculara, edem, fibroza;
• limfoame (4%)
• leiomiosarcom
• schwannom
Clinic
ADENOCARCINOMUL GASTRIC
1. Tip intestinal:
- mai frecvent,
- bine diferentiat;
2. Tip difuz:
-slab diferentiat;
-incidenta constanta.
Dpdv al invaziei:
MACROSCOPIC
C. gastric precoce:
- Forma protruziva;
- Forma plata;
- Forma excavata.
C.gastric invaziv:
- Excavat (ulcerat);
Formare de structuri tublare, acinare, papilare, trabeculare, uneori solide sau cu celule izolate;
C.gastric difuz: celule atipice frecvent cu aspect de “inel cu pecete” care infiltreaza difuz
peretele gastric;
CLASIFICARE (OMS)
Adenocarcinom tubular;
Adenocarcinom papilar;
Adenocarcinom mucinos (coloid), >50% din tumora este constituita din lacuri de mucus
extracelular in care plutesc structuri glandulare si celule epiteliale atipice;
Carcinomul cu celule “in inel cu pecete”:>50% din tumora este constituita din celule atipice
izolate sau in grupuri mici, cu mucus intracitoplasmatic;
LIMFOAMELE GASTROINTESTINALE
Sunt cele mai multe limfoame non-Hodgkin, de obicei secundare unui limfom larg diseminat. Limfomul
gastric este, de obicei, primar.
Macroscopic tumora poate fi polipoida, ulcerativa, infiltrativa si se poate confunda cu o gastrita cronica.
Microscopic si imunohistochimic limfoamele deriva din limfocite B care sunt parte din MALT. Acest
limfom poate fi constituit din celule limfoide mici (MALT de grad scazut) sau celule limfoide mari (MALT
de grad ridicat). In general prognosticul, legat de stadiul si tipul histopatologic, este mai bun decat al
cancerelor.
LEIOMIOSARCOMUL
Denumit astazi, din cauza histogenezei controversate, „tumora maligna gastrica stromala” este de peste
6 cm in diametru. Histopatologic esste asemanator cu limfosarcoamele cu alte localizari. Rata mitotica
este un factor predictiv al metastazelor potentiale (disemineaza hematogen in ficat si plaman).
Tratamentul de electie este rezectia completa.
TUMORILE CARCIONOIDE
Apar ca nodul unic sau multipli in corpul gastric in asociere cu gastrita cronica sau atrofica. In general
supravietuirea este indelungata cu toate ca apar metastaze in limfoganglioni si in ficat.
Macroscopic, tumora alb-gri sau sub forma de placi mucoase galbui de 1-2 cm cu epiteliu de acoperire
intact. Unele tumori patrund in musculara mucoasei si se extind in mezenter determinand o reactie
desmoplastica cu aderente fibroase si pseudo-ocluzii.
Microscopic, apare o proliferare uniforma de celule rotunde sau cuboidale cu nuclei rotunzi, regulati si
citoplasma eozinofila abundenta si de obicei rare mitoze. Celule sunt aranjate in insule, travee, rozete.
Se evidentiaza granule de neurosecretie cu afinitate pt sarurile de Ag, evidentiate microscopic prin
agenti reducatori (argirofile) sau fara necesitatea de agenti reducatori (argentafile). Microscopia
electronica evidentiaza structura unitara a glandelor neurosecretorii: granule electrono-dense limitate
de o membrana.
Morfologic
• anomalii ale vilozitatilor pana la atrofia completa a vilozitatilor pe seama regenerarii intense a
enterocitelor.
Complicatiile
• jejuno-ileita ulcerativa (la nivelul stricturilor; are o rata crescuta a mortalitatii; azi se considera
ca au fost limfoame T nediagnosticate),