LAMPIRAN 1

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Saya adalah YOEL BAGUS GIARTO Jurusan ILMU KEPERAWATAN dengan ini
meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul
PENGARUH KOMUNIKASI TERAPEUTIK TERHADAP TINGKAT KECEMASAN
PASIEN PRE OPERASI FRAKTUR
2. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui pengaruh komunikasi terapeutik terhadap
tingkat kecemasan pasien pre operasi fraktur di Rumah Sakit Tentara Soepraoen
Malang. Penelitian ini akan berlangsung selama ± 15 menit dengan sampel berupa
pasien pre operasi fraktur dengan kecemasan ringan hingga berat di Rumah Sakit
Tentara Soepraoen Malang
3. Prosedur pengambilan sampel adalah dengan metode pengisian kuisioner dengan
wawancara dan penatalaksaan komunikasi terapeutik , cara ini tidak membahayakan
bagi keselamatan dan kesehatan bapak/ibu
4. Keuntungan yang bapak/ibu peroleh dengan keikutsertaan bapak/ibu adalah
menurunkan tingkat kecemasan dan meningkatkan tingkat kepercayaan diri.
5. Seandainya bapak/ibu tidak menyetujui cara ini maka bapak/ibu dapat memilih cara
lain atau bapak/ibu boleh tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk itu bapak/ibu
tidak akan dikenai sanksi apapun
6. Data anda dijamin kerahasiannya oleh peneliti dengan cara menyimpan data yang
telah diisi dan hanya menggunakannya untuk kepentingan penelitian.
7. Dalam penelitian ini bapak/ibu akan mendapatkan kompensasi berupa handuk kecil
sebagai tanda terimakasih yang akan diberikan oleh peneliti

Peneliti

Yoel Bagus Giarto

NIM. 145070201131014
 LAMPIRAN 2

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini meyatakan bahwa :

1. Saya telah mengerti tentang apa yang tercantum dalam lembar penjelasan dan telah

dijelaskan oleh peneliti

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia untuk ikut serta menjadi

salah satu subyek penelitian yang berjudul “ Pengaruh Komunikasi Terapeutik

Terhadap Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi Fraktur”.

Malang, Februari 2017

Peneliti Yang membuat pernyataan

(Yoel Bagus Giarto) (..........................................)

NIM.145070201131014

Saksi I Saksi II

(..........................................) (............................................)
 LAMPIRAN 3

Panduan Pelaksanaan Komunikasi Terapeutik

I. Fase Pre Interaksi

1. Mendapatkan data pasien dari status rawat inap
2. Merencanakan pertemuan

II. Fase Orientasi

1. Menyampaikan Salam terapeutik (perawat)
2. Melakukan Evaluasi dan Validasi
3. Menetapkan Kontrak
a. Topik :
b. Waktu dan tempat :
4. Menyampaikan Tujuan :

III. Fase Kerja

1. Mendorong dan membantu klien untuk mengekspresikan perasaan tentang
kesehatannya.
2. Mendorong dan membantu klien dengan eksplorasi diri.
3. Memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mengubah perilaku.
4. Mendorong dan membantu klien untuk mencapai tujuan.
5. Mengambil tindakan untuk memenuhi tujuan yang ditetapkan bersama.
6. Menggukan ketrampilan komunikasi terapeutik untuk memfasilitasi interaksi
yang sukses.

IV. Fase Terminasi

1. Mengingatkan klien bahwa terminasi telah dekat.
2. Melakukan evaluasi pencapaian tujuan bersama klien.
3. Mengingatkan kembali mengenai hubungan perawat klien.
4. Memisahkan diri dari klien dengan menyerahkan tanggung jawab rasa
perawatan dirinya kepada pihak lain.

Sumber: Stuart and Sundeen, 2002. Buku saku keperawatan jiwa ( terjemahan ). Edisi 9 EGC. Jakarta
 LEMBAR KUESIONER

PENGARUH KOMUNIKASI TERAPEUTIK TERHADAP TINGKAT KECEMASAN PASIEN

PRE OPERASI FRAKTUR

I. Identitas Responden
No. Responden : Kode Responden
Alamat :
Tanggal Penelitian :
Jam :

II. Petunjuk Pengisian Angket

Berilah tanda () pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda
A. Data Umum
1. Jenis kelamin
 Laki-laki
 Perempuan
2. Usia
 < 20 tahun
 20 – 30 tahun
 31 – 40 tahun
 > 40 tahun
3. Pendidikan terakhir
 Tidak sekolah
 SD / sederajat
 SMP / Sederajat
 SMA / Sederajat
 Akademi / Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan
 Bekerja
 Tidak Bekerja
5. Status perkawinan
 Menikah
 Belum menikah
 Janda / duda
6. Pengalaman operasi sebelumnya
 Pernah
 Belum pernah
B. Data Khusus Tingkat Kecemasan Dengan Skala HARS
1. Apa yang anda rasakan dalam menghadapi operasi?
 ) Merasa Cemas
 ) Mempunyai Firasat Buruk
 ) Takut Dengan Pikiran Sendiri
 ) Menjadi Mudah Tersinggung
2. Ketegangan seperti apa yang anda rasakan dalam menghadapi operasi?
 ) Merasa Tegang
 ) Lesu
 ) Tidak Bisa Istirahat Tenang
 ) Mudah Terkejut
 ) Mudah Menangis
 ) Gemetar
 ) Gelisah
3. Ketakutan seperti apa yang anda rasakan dalam menghadapi operasi?
 ) Ketakutan Terhadap Anestesi Atau Pembiusan
 ) Ketakutan Akan Nyeri
 ) Ketakutan Terhadap Tanggung Jawab Keluarga
 ) Ketakutan Terhadap Keuangan
 ) Ketakutan Akan Berubah Pada Diri
 ) Ketakutan Terhadap Prosedur Pembedahan Atau Operasi
4. Gangguan tidur macam apa yang anda alami sebelum menghadapi operasi?
 ) Sukar Mulai Tidur
 ) Sering Terbangun Saat Malam Hari
 ) Tidur Tidak Nyenyak
 ) Bangun Dengan Lesu
 ) Banyak Mimpi-Mimpi
 ) Mimpi Buruk
 ) Mimpi Ketakutan
5. Gangguan kecerdasan apa yang anda alami dalam menghadapi operasi ?
 ) Sukar Berkonsentrasi
 ) Daya Ingat Menurun
 ) Daya Ingat Buruk
6. Bagaimana perasaan anda dalam menghadapi proses persiapan operasi?
  ) Kehilangan Minat
 ) Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
 ) Sedih
 ) Bangun Dini Hari
 ) Perasaan Berubah – Ubah Sepanjang Hari
7. Gejala fisik apa yang anda rasakan dalam saat akan menghadapi operasi?
 ) Sakit Dan Nyeri Di Otot
 ) Kaku
 ) Kedutan Otot
 ) Gigi Gemerutuk
 ) Suara Tidak Stabil
8. Gejala sensorik apa yang anda rasakan dalam saat akan menghadapi operasi?
 ) Telinga Berdenging
 ) Penglihatan Kabur
 ) Muka Merah Atau Pucat
 ) Merasa Lemas
 ) Perasaan Ditusuk - Tusuk
9. Apakah anda mengalami gejala jantung dan pembuluh darah sebelum operasi?
 ) Nadi Meningkat
 ) Berdebar- Debar
 ) Nyeri Dada
 ) Denyut Nadi Mengeras
 ) Rasa Lesu Atau Lemas Seperti Mau Pingsan
 ) Denyut Jantung Menghilang Berhenti Sekejap
10. Gejala pernafasan apa yang anda alami sebelum menghadapi operasi?
 ) Rasa Tertekan Atau Sempit Di Dada
 ) Rasa Tercekik
 ) Sering Menarik Nafas
 ) Sesak
11. Gejala pencernaan apa yang anda alami saat akan menghadapi operasi?
 ) Sulit Menelan
 ) Perut Melilit
 ) Nafsu Makan Menurun
 ) Nyeri Sebelum Atau Sesudah Makan
 ) Perasaan Terbakar Diperut
  ) Perut Terasa Penuh Atau Kembung
 ) Mual
 ) Muntah
 ) Buang Air Besar Lembek
 ) Sukar Buang Air Besar
 ) Berat Badan Menurun
12. Gejala perkemihan apa yang anda alami sebelum menghadapi operasi?
Perempuan
 ) Sering Buang Air Kecil
 ) Tidak Dapat Menahan Kencing
 ) Tidak Datang Bulan
 ) Darah Haid Berlebihan
 ) Darah Haid Amat Sedikit
 ) Masa Haid Berkepanjangan
 ) Masa Haid Amat Pendek
 ) Haid Beberapa Kali Dalam Sebulan
Laki- laki
 ) Sering Buang Air Kecil
 ) Tidak Dapat Menahan Kencing
 ) Menjadi Dingin (Frigid)
 ) Ejakulasi Dini
 ) Ereksi Melemah
 ) Ereksi Hilang
 ) Impotensi
13. Gejala persarafan apa yang anda alami sebelum menghadapi operasi?
 ) Mulut Kering
 ) Muka Merah
 ) Mudah Berkeringat
 ) Kepala Pusing
 ) Kepala Terasa Berat
 ) Kepala Terasa Sakit
 ) Bulu – Bulu Berdiri
14. Tingkah laku atau sikap saat wawancara?
 ) Gelisah
 ) Tidak Tenang
  ) Jadi Gemetar
 ) Kerut Pada Kening
 ) Muka Tegang Atau Mengeras
 ) Nafas Pendek
 ) Muka Merah

TOTAL SKOR

sumber: Nursalam, 2008. Konsep dan penerapan metodologi penelitian keperawatan. Jakarta : Salemba Medika