You are on page 1of 16

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien
3.1.1.1 Nama : Tn. A
3.1.1.2 Umur : 43 Tahun
3.1.1.3 Jenis Kelamin : Laki-laki
3.1.1.4 Suku/Bangsa : Bima/Indonesia
3.1.1.5 Agama : Islam
3.1.1.6 Pekerjaan : Karyawan swasta
3.1.1.7 Pendidikan : SMA
3.1.1.8 Status Perkawinan : Sudah Menikah
3.1.1.9 Alamat :Jl. Ir. Juanda Sampit
3.1.1.10 Tgl MRS : 19 Januari 2019
3.1.1.11 Diagnosa Medis : SKA STEMI Antreroseotal + HHD

3.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan


3.2.1 Keluahan Utama
Pasien mengatakan sakit kepala dibagian kepala sebelah kiri, sakitnya
kadang-kadang timbul sekitar 20 menit, dengan skala nyri 4 (nyeri sedang), nyeri
seperti detekan.
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami nyeri
dada ± 1 bulan sakitnya hilang timbul, yang paling berat sakitnya pada 1 minggu
ini, dan pasien dibawa keluarga ke rumah sakit dr. Murjani Sampit karena di
rumah sakit dr. Murjani Sampit terkendala dengan fasilitas pasien di rujuk ke
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, di IGD pasien diberikan O2 nasal
2lpm, injeksi furosemide 20mg (IV), injeksi lovenox o,6mg (SC), SP NGT
05ncg/kgBB/jam =11cc/jam, infus Nacl 0,9% 12tpm.
3.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sekitar ± 4 tahun yang
lalu dan baru peratama kali masuk rumah sakit
3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit jantung
keturunan tetapi mempunyai riwayat keturunan hipertensi.
3.2.5 Genogram Keluarga

Klien
Ket: : Laki-laki
: Perempuan
: meninggal
: Garis Keluarga dan Tinggal Bersama
: Pasien

3.3 Pemeriksaan Fisik


3.3.1 Keadaan Umum
Keadaan umum pasien compos menthis, bentuk tubuh badan sedang,
berbaring terlentang dan semi fowler, bergerak terbatas, Pasien kooperatif, Pasien
tampak lemah, , terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm pada tangan kiri pasien.

3.3.2 Status Mental :


Kesadaran pasien Compos Menthis, Ekspresi wajah Tenang, Bentuk badan
Sedang, Cara berbaring terlentang dan terkadag Semi fowler bergerak terbatas,
Berbicara Jelas dan lancar, Suasana hati sedih, Penampilan cukup rapi
Fungsi kognitif
1. Orientasi waktu : Pasien menyadari perubahan waktu pagi, siang, dan malam.
2. Orientasi Orang : Pasien menyadari orang-orang yang mengunjunginya.
3. Orientasi Tempat : Pasien menyadari sedang dirawat di rumah sakit.

3.3.3 Tanda-tanda Vital :


Tanda-tanda vital pada pasien didapati Suhu/T: 36ºC, Nadi/HR: 97 x/mnt,
Pernapasan/RR: 25 x/mnt, dan Tekanan Darah/BP: 187/102 mmHg.

3.3.4 Pernapasan (Breathing)


Pada sistem pernapasan Pasien bentuk dada simetris, Pasien tidak merokok.
Pasien tidak ada batuk, terdapat nyeri dada yang dirasakan pasien saat aktivitas
maupun saat beristirahat. Type pernapasan Pasien dada dan perut irama suara
napas vesikuler.
Masalah keperawatan klien: tidak ada masalah pernapasan
3.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Pasien sudah tidak ada nyeri dada, capillary refill <2 detik, vena jugularis
tidak meningkat, ictus cordis tidak terlihat, suara jantung normal lub-dub.
Keluhan lainnya : pasien sudah tidak merasakan nyeri dada, pasien mengatakan
sakit kepala
Masalah keperawatan klien: tidak ada masalah

3.3.6 Persyarafan (Brain)


Total nilai GCS 15, E: 4 eye (membuka mata spontan), V: 5 verbal (
orientasi baik), M: 6 motorik ( motorik baik).
3.3.6.1 Uji Syaraf Kranial :
1. Nervus Kranial I : Olfaktorius (Pasien dapat membedakan bau-bauan).
2. Nervus Kranial II : Optikus (Pasien melihat tulisan dengan jelas).
3. Nervus Kranial III : Okulomotoris (Pasien dapat mengangkat kelopak
mata)
4. Nervus Kranial IV : Trochlearis (Pasien dapat menggerakan bola mata
keatas dan kebawah).
5. Nervus Kranial V : Trigeminus (Pasien dapat mengunyah dan
merasakna sensasi).
6. Nervus Kranial VI : Abdusen (Pasien dapat menggerakan bola mata
kekiri dan kekanan).
7. Nervus Kranial VII : Fasialis (Pasien dapat tersenyum, mengangkat alis,
dan menutup mata).
8. Nervus Kranial VIII : Vestibulochlearis (Pasien dapat mendengar
suara).
9. Nervus Kranial IX : Glosofaringeus (Pasien dapat membedakan rasa).
10. Nervus Kranial X : Vagus (Pasien dapat menelan dengan baik).
11. Nervus Kranial XI : Asesoris (Pasien dapat menggerakan bahu dan
melawan tahanan).
12. Nervus Kranial XII : Hipoglosus (Pasien dapat mengeluarkan lidah).
3.3.6.2 Uji Koordinasi
Tidak ada masalah dengan ekstrimitas atas dan ekstrimitas bawah Pasien,
refleks bisep normal.

3.3.7 Eliminasi Uri (Bladder)


Produksi urine Pasien ± 1500ml 1 x/hr, warna urin kuning, tercium bau khas
amoniak, perkemihan lancar tidak ada masalah. Pasien tidak menggunakan
kateter.
3.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Mulut dan faring Pasien terlihat normal, bibir kering, gigi terlihat lengkap,
gusi tidak ada pembengkakan, lidah terlihat cukup bersih, mukosa lembab, tidak
ada pembesaran tonsil, rectum Pasien tidak dikaji. Klien BAB 1 x/hr warna feses
kecoklatan, konsistensi lembek, bising usus 9x/mnt.
Tidak ada masalah keperawatan.
3.3.9 Tulang - Otot – Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terlihat bebas, tidak ada parese, paralise dll di
bagian kaki maupun tangan Pasien. Ukuran otot simetris, kekuatan otot
ekstremitas atas 5/5 dan ekstremitas bawah 5/5, tidak ada deformitas pada tulang
Pasien, tulang belakang normal.
Tidak ada masalah keperawatan.
3.3.10 Kulit-kulit Rambut
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan, monuman, maupun
obat-obatan. Suhu kulit Pasien teraba hangat, warna kulit normal, turgor kulit
cukup, tekstur kulit kasar. Tekstur rambut agak kasar hitam, distribusi rambut
merata.
Tidak ada masalah keperawatan.

3.3.11 Sistem Penginderaan


3.3.11.1 Mata
Penglihatan Pasien normal, gerakan bola mata normal, visus: mata kanan
(VOD) normal, mata kiri (VOS) normal, seclera normal/putih, konjungtiva merah
muda, kornea bening.
3.3.11.2 Telinga/ Pendengaran
Fungsi pendengaran Pasien normal tidak ada gangguan.
3.3.11.3 Hidung/Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, patensi, obstruksi, nyeri tekan sinus
pada hidung.
Tidak ada masalah keperawatan
3.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe
Tidak ada massa maupun jaringan parut pada leher Pasien, kelenjar limfe
tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
3.3.13 Sistem Reproduksi
Pada sistem reproduksi tidak dikaji

3.4 Pola Fungsi Kesehatan


3.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengetahui bahwa kesehatan itu penting, namun terkadang sulit
untuk dijaga, klien ingin cepat sembuh dan bisa beraktivitas kembali.
3.4.2 Nutrisida Metabolisme
Pasien memiliki TB: 172 cm, BB sekarang setelah ditimbang 74 kg, saat
sebelum sakit Pasien mengatakan BB nya 74 kg. Dari hasil itu didapati IMT
(Indeks Massa Tubuh) Pasien 25,0 Normal.
Makanan yang dikonsumsi Pasien saat dirawat di ICVCU makanan biasa,
tidak ada diet khusus bagi Pasien, mual muntah tidak ada, kesukaran menelan
tidak ada.
Tidak ada masalah keperawatan

Tabel 3.1 Pola makan sehari-hari


Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Normal Normal
Jenis Makanan Nasi, sayur, dan lauk Nasi, sayur, dan lauk
Jenis Minuman Air mineral Air mineral dan kopi
Jumlah minuman/cc/24 jam 1,500 cc 2000 cc
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Tidak ada masalah keperawatan

3.4.3 Pola Istirahat Dan Tidur


Sebelum sakit pasien tidur siang ± 2 jam, malam ± 6 jam, dan saat sakit
pasien tidur siang ± 3 jam, malam ± 6 jam.
Tidak ada masalah keperawatan
3.4.4 Kognitif
pasien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya dan harus menjaga
kesehatan.
Tidak ada masalah keperawatan
3.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri: pasien sadar bahwa dirinya sedanh sakit, ideal diri: pasien
sadar bahwa ingin cepat pulang, identitas diri: pasien adalah seorang kepala
keluarga, harga diri: sadar bahwa dirinya dihargai orang lain, peran: pasien
menyadari bahwa dirinya seorang ayah yang menafkahi keluarganya.
Tidak ada masalah keperawatan
3.4.6 Aktivitas Sehari-hari
pasien sebelum sakit dapat beraktivitas seperti biasa, namun setelah sakit
pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur dan kadang dibantu oleh keluarganya.
Masalah keperawatan: Intoleransi Aktivitas
3.4.7 Koping –Toleransi terhadap Stress
pasien mengatakan dapat mentoleransi stressnya dengan baik dan cara
mengatasinnya dengan bercerita kepada keluargannya.
Tidak ada masalah keperawatan
3.4.8 Nilai-Pola Keyakinan
pasien beragama islam dan klien memiliki keyakinan yang kuat.
Tidak ada masalah keperawatan
3.5 Sosial - Spiritual
3.5.1 Kemampuan berkomunikasi
pasien dapat berkomunikasi denganbaik pada keluarga, dan petugas
kesehatan.
3.5.2 Bahasa Sehari-hari
Bahasa Bima dan bahasa banjar.
3.5.3 Hubungan Dengan Keluarga
Hubungan dengan keluarga sangat baik, harmonis, dan tidak ada masalah.
3.5.4 Hubungan dengan Teman/Petugas Kesehatan/Orang Lain
pasien sangat kooperatif dengan petugas kesehatan, hubungan dengan teman
dan orang lain sangat baik.
3.5.5 Orang Berarti/Terdekat
pasien mengatakan istri dan anak-anaknya orang yang berarti dihidupnya.
3.5.6 Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang
Sebelum sakit pasien selalu menggunakan waktu luang untuk bekerja dan
berkumpul bersama keluarga.

3.5.7 Kegiatan Beribadah


pasien selam sehat rajin berdoa dan sholat lima waktu.
3.6 Data Penunjang (Radiologi, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
3.6.1 Instalasi Radiologi (Tanggal 19 Januari 2019)
Didapati hasil pembacaan Foto Thorax PA Tn. A dalam batas normal saat
ini, kecuali dilatasi aorta
Hasil Pemeriksaan EKG (Tanggal 21 Januari 2019)
Irama jantung klien Tn. A Aritmia (detak jantung tidak normal), frekuensi
jantung cepat.
3.6.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 20 Januari 2019)
Didapati hasil dari lab pada klien Tn. A creatinin 2.28 (normal 0.7-1.5.
mg/dl)

3.7 Penatalaksanaan Medis


3.7.1 Penatalaksanaan Medis Di IGD (Tanggal 19 Januari 2019)
3.2 Tabel Terapi
No Nama Terapi Dosis Indikasi Dan Kontra Indikasi

1. Sp NTG 0,5mcg Indikasi: Pengobatan syok kardiogenik


Kontra indikasi: Takikardi atau fibrilasi
ventikular yang tidak terkoreksi,
adenoma prostat, glaukoma.
2. Inj. Furosemid 20mg Indikasi: obat golongan diuretik yang
digunakan untuk membuang cairan dan
garam berlebih.
Kontra indikasi: Pusing, vertigo, mual
muntah, diare
3. Inj. Lovenox 0,6mg Indikasi: obat perawatan infark miokard
elevasi akut.
Kontra indikasi: pendarahan, gangguan
rasa sakit, anemia.
4. CPG 1X1 Untuk menceah trombosit saling
menempel yang berisiko membentuk
gumpalan darah
5. Aspilet 1x1 Untuk pencegahan primer dari penyakit
thromboembolic dan kkardiovaskuler
atau gangguan jantug infark miokard
6. Amlodipin 5mg Untuk mengatasi hipertensi
7. Micardis 80g Obat darah tinggi yang mengandug
telmisartan yang berfungsi untuk
mengendurksn dan melebarkan pembuluh
darah
8. atorvastatin 20mg Untuk menurunkan kolestrol dan lemak
jahat
9. NaCl 0,9% 500cc Indikasi: menembah nutrisi dala tubuh.

10. O2 nasal 2 lpm Indikasi: menanmbah kekurangan


oksigen dalam tubuh.

3.7.2 Penatalaksanaan Medis Di Ruang ICVCU (Tanggal 20-24 Januari


2019)
3.3 Tabel Terapi
No Nama Terapi Dosis Indikasi Dan Kontra Indikasi

1. Inj. Lovenox 0,6 mg Indikasi: Obat perawatan infark miokard


elevasi akut st-segmen.
2. Inj. Furosemid 20mg Indikasi: obat yang digunakan
membuang cairan atau garam yang
berlebihan.
3. CPG 1X1 Untuk menceah trombosit saling
menempel yang berisiko membentuk
gumpalan darah
4. Amilodipin 1-0-0 Untuk mengatasi hipertensi
5. Micardis 1X1 Obat darah tinggi yang mengandug
telmisartan yang berfungsi untuk
mengendurksn dan melebarkan
pembuluh darah
6. Atorvastatin 1X1 Untuk menurunkan kolestrol dan lemak
jahat
7. Aspilet 1X1 Untuk pencegahan primer dari penyakit
thromboembolic dan kkardiovaskuler
atau gangguan jantug infark miokard
8. Sucralfat Sirup 3X1 Untuk mengobati atau mencegah tukak
lambung
3.8 Analisis Data
Data Subyektif Dan Kemungkinan Masalah
Data Obyektif Penyebab
Ds: Pasien mengatakan Nyeri (Akut) Sakit kepala
P: sakit kepala sakitnya Peningkatan Tahanan
kadang-kadang timbul Vaskuler Serebral
Q: nyeri seperti ditekan
R: nyeri dibagian kepala
sebelah kiri Aliran darah dan suplai
S: skala nyeri 4 (nyeri O2 ke jaringan otak
sedang) menurun
T: sekitar 20 menit
Ds:
- Pasien tampak Penumpukan asam laktat
memegang daerah
yang sakit (bagian
temporal) Nyeri
- Ekspresi wajah
tampak meringis
- Ttv Suhu/T: 36ºC,
Nadi/HR: 97 x/mnt,
Pernapasan/RR: 25
x/mnt, dan Tekanan
Darah/BP: 187/102
mmHg.
2.Ds: Klien mengatakan Suplai darah kejaringan Intoleransi aktivitas
“ badan terasa lemah” tidak adekuat
Do:
- Klien tampak lemah Kelemahan fisik
- Klien tampak gelisah
- ADLs dibantu Intoleransi aktivitas
keluarga.
3.9 Prioritas Masalah
1. Nyeri (Akut) Sakit Kepala Berhubungan dengan Peningkatanan Tahanan
Vaskuler Serebral di tandai dengan; pasien tampak memegang kepala bagian
temporal, ekspresi wajah tampak meringis, Ttv Suhu/T: 36ºC, Nadi/HR: 97 x/mnt,
Pernapasan/RR: 25 x/mnt, dan Tekanan Darah/BP: 187/102 mmHg.
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan
kebutuhan, adanya iskemia/nekrosis jaringan miokard d.d Tn.A mengeluh badan
terasa lemah, klien tampak lemah dan gelisah, ADLs dibantu keluarga.
RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN (KRITERIA
DX KEP INTERVENSI RASIONAL
HASIL)
1. Sakit kepala Setelah dilakukan 1. Kaji Sakit/ nyeri kepala 1. Untuk mengidentifikasi upaya pencegahan
Nyeri (akut) b/d perawatan pasien penurunan, lamanya dan tanda
peningkatan melaporkan Sakit kepala tanda lainnya.
tekanan vaskuler (nyeri)/ ketidak
2. Anjurkan klien u/ beristirahat 2. Membantu mengurangi nyeri
serebral nyamanan berkurang.
jaga ketenangan lingkungan
3. Ajarkan teknik relaksasi dan 3. Menurunkan ketegangan otot.
distraksi.
4. Berkolaborasi dengan dokter 4. Menurunkan tekanan darah tinggi yang
dalam pemberian obat anti menyebabkan nyeri pada kepala.
hipertensi Amlodipin 5 mg
5. Hitung intake dan output pasien 5. Untuk mengetahui balance cairan pasien
setiap 6 jam
IMPLEMENTASI

No Dx Kep Implementasi Evaluasi


1 Sakit kepala 1. Mengkaji Sakit/ penurunan nyeri kepala, lamanya S : Klien mengatakan : “ masih merasakan sakit
Nyeri (akut) b/d dan tanda tanda lainnya kepala”.
peningkatan tekanan 2. Melakukan observasi tanda tanda vital pasien O:
vaskuler serebral 3. Menganjurkan klien untuk beristirahat jaga - pasien terlihat lemah
ketenangan lingkungan - Ttv pasien TD : 170/81 mmHg, N: 95
4. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi x/m, RR: 16x/m, S:35,90C
5. Memberikan obat amlodipine 5mg - Pasien tamapak memegang kepalanya
6. Menghitung intake dan output pasien - Intake 640, output 900, IWL 186, total
balance cairannya -446/6jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No 1,3,4,5,6
TUJUAN (KRITERIA
DX KEP INTERVENSI RASIONAL
HASIL)
2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya faktor yang 1. untuk mengetah penyebab pasien
aktivitas b.d keperawatan Pasien bertoleransi menyebabkan kelelahan merasa lemah
ketidakseimbanga terhadap aktivitas 2. Monitor respon 2. untuk mengtahui tanda tanda
n antara suplai dengan Kriteria Hasil : kardivaskuler terhadap aktivitas vital pasien
oksigen miokard 1. Berpartisipasi dalam (takikardi, disritmia, sesak nafas,
dan kebutuhan, aktivitas fisik tanpa disertai diaporesis, pucat, perubahan
adanya peningkatan tekanan darah, hemodinamik)
iskemia/nekrosis nadi dan RR 3. Monitor pola tidur dan lamanya 3. untuk mengetahui apakah pola
jaringan miokard. 2. Mampu melakukan aktivitas tidur/istirahat pasien tidur pasien berpengaruh terhadap
sehari hari (ADLs) secara kelelahan pasien
mandiri 4. Bantu pasien untuk memenuhi 4. untuk dapat memenuhi
3. Keseimbangan aktivitas dan aktivitas pasien kebutuhan/aktivitas sehari-hari
istirahat pasien
5. Ajarkan keluarga untuk dapat 5.supaya keluarga dapat memenuhi
membantu ADL pasien kebutuhan pasien dalam sehari-hari
No Dx Kep Implementasi Evaluasi
2 Intoleransi aktivitas 1. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan S : Klien mengatakan badan terasa
b.d 2. Memonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas lemah
ketidakseimbangan (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, O :
antara suplai oksigen perubahan hemodinamik) - pasien terlihat lemah
miokard dan 3. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat - Pasien tidak ada dispnea
kebutuhan, adanya pasien - Pasien tampak berbaring
iskemia/nekrosis 4. Membantu pasien dalam memenuhi terlentang
jaringan miokard 5. Mengajarkan keluarga utnuk dapat memenuhi - Pasien tidur siang ±2 jam dan
perawatan diri pasien seperti berpakaian, makan, malam ± 6 jam
minum, toileting - ADL pasien tamapak dibantu
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No 1,3,4,5