No Diagnosa NOC NIC

1 Bersihan jalan nafas tidakSetelah dilakukan 1. Airway manajemenn

efektif b/d banyaknya scretaskep … jam Status a. Bebaskan jalan nafas
mucus respirasi: terjadi dengan posisi leher
kepatenan jalan nafas ekstensi jika
dg KH:Pasien tidak memungkinkan.
sesak nafas, auskultasi b. Posisikan pasien untuk
suara paru bersih, memaksimalkan ventilasi
tanda vital c. Identifikasi pasien secara
dbn. actual atau potensial
untuk membebaskan
jalan nafas.
d. Pasang ET jika
memeungkinkan
e. Lakukan terapi dada jika
memungkinkan
f. Keluarkan lendir dengan
suction
g. Asukultasi suara nafas
h. Lakukan suction melalui
ET Atur posisi untuk
mengurangi dyspnea
i. Monitor respirasi dan
status oksigen jika
memungkinkan

2. Airway Suction
a. Tentukan kebutuhan
suction melalui oral atau
tracheal
b. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suction
c. Informasikan pada
keluarga tentang suction
d. Masukan slang jalan afas
melalui hidung untuk
memudahkan suction
Bila menggunakan
oksigen tinggi (100% O2)
gunakan ventilator atau
rescution manual.
Gunakan peralatan steril,
sekali pakai untuk
melakukan prosedur
tracheal suction.
e. Monitor status O2 pasien
dan status hemodinamik
sebelum, selama, san
sesudah suction.
 f. Suction oropharing
setelah dilakukan suction
trachea. Bersihkan daerah
atau area stoma trachea
setelah dilakukan suction
trachea.
g. Hentikan tracheal suction
dan berikan O2 jika
pasien bradicardia.
h. Catat type dan jumlah
sekresi dengan segera

2. Deficit volume cairan b/dSetelah dilakukan1. Manajemen cairan

peningkatan permeabilitasaskep .. jam terjadi a. Monotor diare, muntah
kapiler dan kehilanganpeningkatan Awasi tanda-tanda
cairan akibat evaporasi darikeseimbangan cairan hipovolemik (oliguri, abd.
luka bakar dg KH: Pain, bingung)
Urine 30 ml/jam b. Monitor balance cairan
V/S dbn c. Monitor pemberian cairan
Kulit lembab dan parenteral
tidak ada tanda-tanda d. Monitor BB jika terjadi
dehidrasi penurunan BB drasti
e. Monitor td dehidras
f. Monitor v/s
g. Berikan cairan peroral
sesuai kebutuhan
h. Anjurkan pada keluarga
agar tetap memberikan
ASI dan makanan yang
lunak
i. Kolaborasi u/ pemberian
terapinya

3 Nyeri akut Setelah dilakukan1. Manajemen nyeri :

berhubungan Asuhan keperawatan a. Lakukan pegkajian nyeri
dengan agen …. jam tingkat secara komprehensif
injury: fisik kenyamanan klien termasuk lokasi,
meningkat dg KH: karakteristik, durasi,
· Klien melaporkan frekuensi, kualitas dan
nyeri berkurang dg faktor presipitasi.
scala 2-3 b. Observasi reaksi
· Ekspresi wajah nonverbal dari ketidak
tenang nyamanan.
· klien dapat istirahat c. Gunakan teknik
dan tidur komunikasi terapeutik
· v/s dbn untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya
d. Kontrol faktor lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
 seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
e. Kurangi faktor presipitasi
nyeri.
f. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).
g. Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri.
h. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
i. Evaluasi tindakan
pengurang nyeri/kontrol
nyeri.
j. Kolaborasi dengan dokter
bila ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak
berhasil.

2. Administrasi analgetik :.
a. Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis,
dan frekuensi.
b. Cek riwayat alergi.
c. Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal.
d. Monitor TV
e. Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
muncul & Evaluasi gejala
efek sampingnya.

4 Risiko infeksi b/dSetelah dilakukan1. Kontrol infeksi.

penurunan imunitas tubuh,askep … jam infeksi a. Batasi pengunjung.
prosedur invasive terkontrol, status imun b. Bersihkan lingkungan
adekuat dg KH: pasien secara benar setiap
Bebas dari tanda setelah digunakan pasien
dangejala infeksi. c. Cuci tangan sebelum dan
Keluarga tahu tanda- sesudah merawat pasien,
tanda infeksi. dan ajari cuci tangan yang
Angka leukosit benar.
normal. d. Pastikan teknik perawatan
luka yang sesuai jika ada.
e. Tingkatkan masukkan gizi
yang cukup.
f. Tingkatkan masukan
 cairan yang cukup
g. Anjurkan istirahat.
h. Berikan therapi antibiotik
yang sesuai, dan anjurkan
untuk minum sesuai
aturan.
i. Ajari keluarga cara
menghindari infeksi serta
tentang tanda dan
gejala infeksi dan segera
untuk melaporkan
keperawat kesehatan.
j. Pastikan penanganan
aseptic semua daerah IV
(intra vena).

2. Proteksi infeksi.
a. Monitor tanda dan gejala
infeksi.
b. Monitor WBC.
c. Anjurkan istirahat.
d. Ajari anggota keluarga cara-
cara menghindari infeksi dan
tanda-tanda dan gejala infeks
e. Batasi jumlah pengunjung.
f. Tingkatkan masukan gizi dan
cairan yang cukup