Solicitação de Cobertura de Garantia por MIP – Para os Fundos

FAR/FDS/FGHab

Grau de sigilo
#PÚBLICO
Devedor

CPF Endereço eletrônico Nº contrato formato CADMUT

Tipo de Cobertura
Morte Invalidez Permanente.

I - O(A) Sr.(a) apresentou, nesta data, os documentos relacionados no item II deste

formulário, e solicita da Caixa Econômica Federal as providências necessárias perante o
Fundo, abaixo selecionado, para o recebimento dos benefícios de garantia de (Morte ou
Invalidez Permanente por Acidente ou Doença), ou seja, a liquidação do saldo devedor ou
a sua amortização extraordinária em %(percentual) da renda pactuada apurada por
ocasião da assinatura do contrato:

FAR - Fundo de Arrendamento Residencial

FDS - Fundo de Desenvolvimento Social (PCS ou PHP/Entidades/MCMV)
FGHab - Fundo Garantidor da Habitação

Declara ciente de que no caso de qualquer declaração falsa estará obrigado a devolver a
totalidade dos recursos acrescidos de atualização pela taxa SELIC, sob pena de inscrição
nos cadastros restritivos, sem prejuízo das demais ações judiciais cabíveis.

II - Para tanto, estão anexos os seguintes documentos:

a) Morte
Cópia de certidão de óbito;
b) Invalidez Permanente
Cópia da Carta de concessão da aposentadoria por invalidez permanente, emitida
pelo órgão previdenciário ou cópia da publicação da aposentadoria no Diário Oficial,
se funcionário público ou ainda, declaração do médico perito, indicado pela CAIXA,
atestando a incapacidade definitiva;
Cópia do Exame Médico em que consta a incapacidade definitiva;

Autorização para Realização de Perícia Médica – ARPM, em caso de inexistência

de Carta de concessão da aposentadoria por invalidez permanente, emitida pelo
órgão previdenciário ou cópia da publicação da aposentadoria no Diário Oficial.

Outros:
, de de
Local/Data

Assinatura do DEVEDOR ou interessado

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III - PARA USO DO AGENTE FINANCEIRO

Declaramos que os dados do contrato cadastrado no CIWEB estão em conformidade com

as normas previstas no respectivo programa habitacional, e que o contrato habitacional
encontra-se arquivado nesta unidade, no respectivo dossiê do imóvel, cuja cópia poderá
ser solicitada a qualquer momento pelo Agente Operador.

Encaminhamos em anexo, arquivo no padrão CADMUT contendo: matrícula do Agente

Financeiro, número do contrato, número da hipoteca, nome e CPF do beneficiário.

/ /

Assinatura do AGENTE FINANCEIRO - sob carimbo

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SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)

Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
De Olho na Qualidade (exclusivo Minha Casa, Minha Vida): 0800 721 6268
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br

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