R u m a h S a k i t I b u d a n A n a k

A S S A L A M
Jl. Raya Bogor km 46,7 Rt 01/03 Nanggewer Mekar Cibinong Bogor
Telp (021) 8753724 E-mail: rsia.assalam@gmail.com

FORM PEMBERITAHUAN KASUS DHF (S0)

Nama :

Umur :

KK :

Alamat :

PEMERIKSAAN LABORAT
Jenis
I II III IV Nilai Normal
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin (LK :13.0-16.0) (Pr :12.0-15.0) gr/dl
Hematokrit (Lk : 40 – 48) (Pr : 37 – 45) %
Trombosit 150 – 400 ribu/ul
Leukosit 4000 – 10.000/mm3
Eritrosit 4.4 – 5.9 10^6/µL

Catatan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pasien

(………………………………………………)