Trauma en Tobillo

Introducción

El traumatismo en el tobillo comprende un amplio espectro de causas y según el grado

de energía y el mecanismo de lesión, el resultado puede ser desde una simple contusión
hasta una luxofractura severa con un importante compromiso de los tejidos blandos que
rodean la articulación.

Las lesiones del tobillo son frecuentes en pacientes jóvenes, tanto hombres como
mujeres, secundarias a traumas torsionales o en casos de fracturas de mayor
complejidad, secundarias a traumas de alta energía por impacto directo. Este último
grupo de pacientes usualmente son hombres jóvenes involucrados en accidentes de
tránsito o caídas de grandes alturas.

Definición

El traumatismo que recibe el tobillo puede generar diferentes tipos de lesiones. Las
contusiones usualmente se caracterizan por traumas directos de baja energía como por
ejemplo un golpe con un objeto, el cual genera una inflamación menor pero sin verse
usualmente comprometida la funcionalidad de la articulación del tobillo.

Los esguinces son traumas torsionales que comprometen en mayor o menor grado la
integridad de los ligamentos que brindan la estabilidad del tobillo.

Las fracturas, según la energía del trauma y el mecanismo de lesión pueden comprometer
la articulación de una manera severa que limiten su función a un mediano o largo plazo,
o incluso dejar una secuela importante. Según la severidad, éstas pueden acompañarse
de la luxación del tobillo, es decir, la perdida de la relación anatómica de la articulación.
 Anatomía

La articulación del tobillo es una articulación móvil. De tipo

sinovial, es decir, que comprende una membrana sinovial que
produce líquido sinovial. Un líquido que lubrica el cartílago de la
articulación para su movimiento.

La articulación del tobillo está compuesta por el peroné y la tibia

en su parte superior y por el astrágalo en su parte inferior.

Se encuentra reforzada por una serie de ligamentos que se

conocen como los ligamentos colaterales interno y externo, y
por la cápsula articular.
Esta articulación se encuentra rodeada por múltiples tendones
que actúan sobre el pie y los dedos. Carece de tejido muscular
que la rodee y por lo tanto sólo la piel la protegen. Esto hace que
esta zona sea susceptible de mayor daño al trauma por no
contar con tejido muscular que absorba dicha energía.

Mecanismo de Lesión

El mecanismo de lesión es el principal factor determinante de la lesión. Si son traumas

directos como por ejemplo un golpe por una patada, según la energía, sólo se generará
una contusión en la articulación.

Si el trauma es torsional, según la energía, se verán afectados solamente algunos

ligamentos, en cuyo caso se generará un esguince de tobillo o se producirán fracturas
tanto de la tibia como del peroné y según el mecanismo de lesión se verá mayor
compromiso de las estructuras óseas, o incluso se podrá asociar la fractura a una luxación
de la articulación.

En los traumas por impactación de alta energía se producen las fracturas conocidas como
del “pilón” tibial. Estas fracturas se acompañan usualmente de un compromiso
importante de lesión de tejidos blandos que pueden dificultar el tratamiento quirúrgico
temprano.

Diagnóstico

La lesión del tobillo se diagnostica iniciando con una detallada descripción del evento
sucedido. Se debe poner énfasis en el mecanismo de lesión.
 Examen Físico

Al examen físico del paciente, según la severidad del trauma encontraremos:

En la contusión del tobillo, un edema leve, con dolor a la movilidad, sin limitación para el
apoyo o la marcha.
En el esguince del tobillo, un edema importante, en ocasiones observaremos equimosis,
lo cuál sugiere ruptura ligamentaria y puede haber dolor con el apoyo y la marcha.
En las fracturas del pilón tibial, una de las características más importantes además del
compromiso óseo, es la severa lesión de tejidos blandos que se puede asociar.
Según la severidad del mecanismo de lesión, se puede presentar también una luxación
del tobillo, en cuyo caso se observa una pérdida de la relación de la articulación del tobillo.

Imagenología

La radiografía es el examen imagenológico que por excelencia

confirma o descarta una lesión ósea.

La radiografía del tobillo consiste en 3 proyecciones

(Anteroposterior, mortaja y lateral) las cuáles orientan al
examinador a confirmar los hallazgos evaluados en el examen
físico.

En pocas ocasiones la radiografía puede no demostrar un trazo

de fractura muy pequeño o no desplazado, en cuyo caso el
especialista complementará con estudios adicionales para
localizar los trazos ocultos.

Para fracturas de mayor complejidad como lo son las fracturas

del pilón tibial, la tomografía axial computarizada es un examen
esencial para el planeamiento de la cirugía.

Tratamiento

El tratamiento depende de la lesión del paciente. Mientras más severa la lesión, más
prolongado será la fase de rehabilitación y la recuperación de la marcha.

Conservador
El manejo conservador en caso de las contusiones y los esguinces, usualmente se enfoca
en un protocolo de rehabilitación el cual lo brinda la fisioterapeuta. El tiempo inicial de
inmovilización depende exclusivamente del equipo tratante.
Quirúrgico

Se opta por un tratamiento quirúrgico cuando la fractura se

encuentra con un desplazamiento importante.

Las diferentes técnicas quirúrgicas e implantes a usar, dependen

de los trazos de la fractura y más importante del estado vital de
los tejidos blandos. Este tratamiento lo define el ortopedista
tratante una vez haya mejorado el edema de los tejidos blandos.

Rehabilitación

Las lesiones de tejidos blandos que ocurren en las contusiones o en los esguinces
usualmente se tratan con un programa de rehabilitación que requiere que el paciente siga
estrictamente las instrucciones de la fisioterapeuta. El objetivo a lograr es el apoyo y la
movilidad temprana.
Las fracturas o luxofracturas requieren de una reducción y alineación inmediata en el
servicio de urgencias e inmovilización con una férula. Esta inmovilización provisional no
sólo controla el dolor sino mejora el estado de inflamación de los tejidos blandos. Es
importante que el paciente tenga presente que es el estado de la inflamación de los
tejidos blandos lo que va a determinar el momento en que será llevado a cirugía. Eso lo
define el ortopedista tratante. Una vez realizada la cirugía, la movilidad temprana y el
apoyo parcial progresivo son los objetivos a alcanzar tanto por parte del paciente como
por el equipo quirúrgico y de rehabilitación.