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Aspectos relevantes em implantes imediatos

pós-exodonticos em área estética. Relevant
aspects in esthetic outcomes of i....

Article · December 2016

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6 authors, including:

José Vitor Quinelli Mazaro Adriana Cristina Zavanelli

São Paulo State University São Paulo State University
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Ricardo Alexandre Zavanelli

Universidade Federal de Goiás
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 Aspectos relevantes em implantes imediatos

Relato de Caso | Case report

pós-exodonticos em área estética
Relevant aspects in esthetic outcomes of immediate
implant placement following extraction

José Vitor Quinelli Mazaro1

Rodrigo Sversut de Alexandre2
Adriana Cristina Zavanelli1
Marcelo Pereira Nunes3
Ricardo Alexandre Zavanelli4
Ricardo Shibayama5

Resumo
O objetivo deste artigo é apresentar um protocolo de tratamento de implantes imedia-
tos de excelente previsibilidade estética e biológica. O caso clínico em questão apresenta
comprometimento do elemento 21, que após o exame clínico e complementar constatou a
fratura radicular irreparável. O planejamento foi a exodontia da raiz fraturada e instalação
de implante imediato com provisionalização imediata, associando biomaterial para preenchi-
mento do gap e enxerto conjunto na vestibular. Para restauração final foram confeccionadas
uma coroa zircocerâmica como restauração definitiva do elemento 21 e uma microlâmina
em dissilicato de lítio (IPS e.max) no dente 11 para harmonizar contorno e proporção entre
os incisivos. O resultado final obtido mostrou-se favorável no follow-up de 1 ano, tanto nos
aspectos biológicos dos tecidos peri-implantares e quanto à estética final. Com isso, conclu-
ímos que o protocolo adotado mostrou excelente previsibilidade.
Descritores: Implantes dentários para um único dente.

Abstract
The aim of this paper is to present a treatment protocol for excellent aesthetic and
biological predictability with immediate implant. In the reported clinical case, the element
21 was compromised with irreparable root fracture. The planning was the extraction of the
fractured root and immediate implant placement with immediate temporization, associating
biomaterial for gap filling and conjunctive tissue graft. For the final restoration were made a
zirco-ceramic crown in the element 21, and a lithium disilicate veneer (IPS e.max) in tooth 11
to harmonize contour and ratio between the incisors. The final result was favorable along
the 1 year follow-up for both biological aspects of peri-implant tissues and final aesthetic.
Thus, it could be concluded that the adopted protocol showed great predictability.
Descriptors: Single tooth dental implant.

1
Prof. Assistente Dr. – FOA-UNESP.
2
Prof. Substituto – FOA-UNESP.
3
Prof. Coord. – Curso de Reconstrução Tecidual Periodontal e Perimplantar – NAP Odonto.
4
Prof. Dr. Associado – UFG.
5
Prof. Dr. – UEL.

E-mail do autor: zevitormazaro@gmail.com

Recebido para publicação: 20/09/2016
Aprovado para publicação: 19/10/2016

59
Prosthes. Lab. Sci. 2016; 6(21):59-69.
 Introdução
A exodontia de um elemento dental, indepen-
dentemente da causa de sua condenação, leva à
uma complexa sequência de processos celulares, que
geram a alteração dimensional do osso alveolar e da
arquitetura dos tecidos moles circundantes3,5,14. Com
a compreensão do processo de reparo em torno dos
implantes somado ao desenvolvimento de implantes
com diferentes macro e micro-geometria superficiais,
e conexões mais estáveis, possibilitou o desenvolvi-
mento de técnicas cirúrgicas de implantação imediata
em alvéolos pós-exodonticos30. A intervenção imediata
possibilita uma série de vantagens, dentre elas pode-
mos citar a redução da reabsorção óssea após a exo-
dontia, manutenção da arquitetura gengival e redução
do tempo do tratamento28,33,34.
No momento da colocação de um implante ime-
diato, há a possibilidade da confecção de uma coroa
provisória implantossuportada imediata, quando ob-
tido estabilidade inicial desejada. A provisionalização
imediata, juntamente com a instalação do intermedi-
ário, no mesmo momento cirúrgico têm sido conside-
rada fator importantíssimo na manutenção estética e
fisiológica dos tecidos peri-implantares17,18, além de
minimizar o número de sessões e sensação de perda
para o paciente27,34,36.
Mesmo com a grande evidência científica relacio-
nado ao alto índice de sobrevida dos implantes imedia-
tos8,9,10,11, há uma série de condutas clínicas que não
são unanimidade entre os clínicos. Do ponto de vista
cirúrgico, os pontos mais relevantes são o preenchi-
mento do gap entre implante e parede óssea alveolar,
o uso de membrana reabsorvível em casos de preser-
Relato de caso / Case report
Figura 1 – Aspecto inicial. Nota-se o processo inflamatório na
gengiva marginal do dente 21.
60
Prosthes. Lab. Sci. 2016; 6(21):59-69.
vação alveolar e a necessidade de associar o enxerto de
tecido conjuntivo no mesmo ato cirúrgico. Por outro
lado, a estabilidade estética e fisiológica do tecido ós-
seo e gengival tem se tornado uma preocupação nas
condutas clínicas15,27. A obtenção de resultados esté-
ticos de excelência com previsibilidade tem sido o ob-
jetivo principal dos clínicos e indústria de produtos re-
lacionados à implantes e biomateriais. Somado a isso,
a vasta gama de modelos de implantes com diversos
tipos de conexões protéticas tem o objetivo de redu-
zir a perda óssea circundante, estabilidade primaria e
tempo de osseointegração reduzida12,23,24.
Assim, o objetivo deste trabalho é apresentar um
caso clínico de implante imediato com provisionali-
zação imediata, empregando um protocolo que têm
apresentado excelente previsibilidade estética e manu-
tenção dos tecidos peri-implantares.
Relato de caso
Paciente RC, 38 anos, sexo feminino, leucoderma,
apresentou-se com fratura do elemento 21. Após exa-
me clínico, radiográfico e tomográfico notou-se que a
linha apical da fratura localizava à nível de terço médio
da raiz inviabilizando sua recuperação (Figuras 1 e 2).
O planejamento foi a exodontia da raiz fraturada e
instalação de implante imediato com provisionalização
imediata. O planejamento restaurador foi a execução
de coroa zircocerâmica como restauração definitiva do
elemento 21 e uma microlâmina em dissilicato de lítio
(IPS e.max) no dente 11 para harmonizar contorno e
proporção entre os incisivos.
Figura 2 – Tomografia denotando fratura cervical do dente 21 e
para planejamento do procedimento cirúrgico.
 Fase Cirúrgica
A exodontia do elemento 21 foi realizada através
de abordagem flapless, ou seja, procedimento mini-
mamente invasivo de forma a preservar o arcabouço
periodontal e arquitetura papilar (Figuras 3-5).
Após exodontia do elemento 21, debridamento al-
veolar, confirmou-se o dado tomográfico da preserva-
ção da tábua óssea vestibular (Figuras 6-8). Planejou-se
o posicionamento do implante tangenciando a parede
palatina do alvéolo e 5 mm abaixo da margem gengi-
val vestibular (Figura 9). O posicionamento do implante
2 mm infra-ósseo (crista óssea vestibular), tendo em
vista a distância de 3 mm da margem gengival vesti-
bular à crista óssea vestibular, permite maior facilidade
à obtenção do perfil de emergência ideal. Mediante a
profundidade infra-óssea do implante, principalmente
Figura 3 – Remoção da coroa protética do dente 21.
Figura 5 – Raiz residual com chave do extrator após remoção.
com relação aos picos ósseos proximais, um implante
Mazaro JVQ, Alexandre RS, Zavanelli AC, Nunes MP, Zavanelli RA, Shibayama R.
de conexão cone-morse deve ser a opção de escolha
(Figura 10). A profundidade do implante também é
calculada mediante a disponibilidade óssea e a altura
do transmucoso do abutment. Neste caso foi instala-
do um implante cone morse de 3,5 x 11 mm (ankylos
A11) que obteve um travamento inicial de 40 N. Após
posicionamento do implante o abutment standard a3/4
(ankylos system) foi instalado sob torque de 25 N (Figu-
ra 11). O abutment foi selecionado de acordo com a
profundidade de transmucoso e espaço intermaxilar.
Após instalação do abutment, um provisório acrílico
foi individualizado respeitando o perfil de emergência
do dente 21 recém-extraído. O provisório foi rigorosa-
mente polido para permitir um ótimo condicionamen-
to tecidual (Figuras 12-17).
Figura 4 – Exodontia atraumática da raiz residual do dente 21
através de extrator de raiz.
Figura 6 – Vista frontal do alvéolo pós-exodontico. Nota-se a
manutenção das papilas.
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 Figura 7 – Vista incisal do alvéolo pós-exodontico. Nota-se a pre- Figura 8 – Sondagem para verificação da posição da margem
servação do arcabouço periodontal. óssea vestibular.

Figura 9 – Inserção do implante com ancoragem palatina. Figura 10 – Posicionamento do implante tangenciando tábua
óssea palatina preservando a diástase vestibular de 2 mm.
Relato de caso / Case report

Figura 11 – Abutment instalado imediatamente à inserção do Figura 12 – Coifa acrilica em posição sobre o abutment.
implante (Pilar Standard a3/4 – Ankylos system).

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Prosthes. Lab. Sci. 2016; 6(21):59-69.

Figura 13 – Faceta acrílica preparada para reembasamento em
posição.
Figura 15 – Provisório acopla- Figura 16 – Definição do per-
do no análogo do pilar para fil de emergência do provisó-
acabamento cervical. rio de acordo com o formato
alveolar.
Preenchimento do GAP
O preenchimento da diástase entre implante e
tábua óssea alveolar (Gap) foi feito com biomaterial
(bio-oss collagen 100 mg) devidamente condensado
até a emergência do abutment protético (Figura 18).
Tecnicamente para facilitar a inserção, o Bio-oss colla-
gen foi cortado em lascas (chips) e condensado com
auxilio de instrumento apropriado de ponta longa e
romba (Welfare).
Enxerto tecido conjuntivo subepitelial (tune-
lização)
Apesar da paciente apresentar um biotipo tecidual
favorável, optou-se pela tunelização vestibular (Figura
19 e 20) através do uso de instrumentos específicos
Mazaro JVQ, Alexandre RS, Zavanelli AC, Nunes MP, Zavanelli RA, Shibayama R.
Figura 14 – Captura da coifa acrílica com a faceta acrílica.
Figura 17 – Provisório rigorosamente polido para condiciona-
mento tecidual.
para a realização da técnica e posterior envelopamento
de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial removido
da região do palato. Para abertura do túnel vestibular
foi feita uma incisão sob a base da papila com auxílio
de micro-lâmina. Na sequência a divisão interna do re-
talho foi feita com auxílo de tunelizadores (welfare) até
o rompimento da linha muco-gengival de forma a per-
mitir flexibilidade do retalho (Figura 21). A inserção do
conjuntivo foi feita através de sutura interna tracionan-
do o enxerto (Figuras 22-24). Após o posicionamento
do enxerto de tecido mole o provisório foi cimentado,
removendo-se os excessos anteriormente no análogo
e levado em posição de forma a vedar todo perfil al-
veolar (Figura 25). No follow-up de 90 dias nota-se a
estabilidade tecidual peri-implantar (Figuras 26 e 27).
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Prosthes. Lab. Sci. 2016; 6(21):59-69.
 Figura 18 – Inserção do Biomaterial (bio-oss collagen – Geistlich) Figura 19 – Instrumento tunelizador (welfare) para divisão do
na diástase entre o implante e tabua ósseo vestibular. retalho vestibular.

Figura 20 – Túnel vestibular até rompimento da junção muco- Figura 21 – Aspecto oclusal denotando: a) bio-oss no GAP vesti-
gengival permitindo elasticidade à região tunelizada. bular; b) tábua óssea vestibular; c) túnel vestibular.
Relato de caso / Case report

Figura 22 – Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Figura 23 – Enxerto conjuntivo inserido no túnel vestibular.

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 Mazaro JVQ, Alexandre RS, Zavanelli AC, Nunes MP, Zavanelli RA, Shibayama R.
Figura 24 – Aspecto incisal do aumento volumétrico na região Figura 25 – Provisório cimentado sobre o pilar vedando o alvé-
vestibular com o enxerto de tecido conjuntivo. olo.

Figura 26 – Acompanhamento de 30 dias. Nota-se a estabilidade tecidual. Figura 27 – Radiografia 30 dias após im-
plantação com provisório em posição.

Fase protética respeitando os protocolos de cimentação adesiva para

Decorrido 3 meses, executou-se o preparo mini-
mamente invasivo no dente 11 e moldagem simultâ-
nea do 11 e 21 com silicone de adição (virtual –Ivoclar).
Para moldagem foi individualizado o transferente do
abutment do dente 21 (Figuras 28 e 29). A micro-
-lâmina cerâmica de dissilicato de lítio foi cimentada
cerâmicas vítreas e a coroa zircocerâmica sobre im-
plante do element 21 (Figura 30) foi cimentada com
cimento resinoso auto-adesivo (U200 – 3M) (Figura
31). No follow-up de 1 ano pode-se notar clinicamente
e radiograficamente a perfeita estabilidade dos tecidos
peri-implantares (Figuras 32 e 33).

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 Figura 28 – Preparo minimamente invasivo no dente 11 para lente de contato e personalização do transferente do dente 21 para
moldagem. Injeção da pasta leve do silicone de adição (virtual – Ivoclar) para moldagem.

Figura 29 – Moldagem funcional em silicone de adição (Virtual – Figura 30 – Restaurações cerâmicas no modelo de trabalho.
Ivoclar) mostrando a cópia do perfil de emergência.
Relato de caso / Case report

Figura 31 – Aspecto vestibular após instalação das restaurações Figura 32 – Vista em perfil. Nota-se a estabilidade tecidual pe-
cerâmicas. riimplantar no follow-up de 1 ano.

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Figura 33 – Radiografia de follow-up de 1 ano.
Discussão
A perda de um elemento dental, principalmente
em áreas estéticas, causa um grande transtorno esté-
tico e emocional para a maioria dos pacientes. A pos-
sibilidade de resolver o problema de maneira rápida e
eficiente, com o mínimo de morbidade pós-operatória,
tem sido enfatizado atualmente. Assim, o clínico pre-
cisa dispor de técnicas e materiais que propiciem tais
benefícios. A técnica de implantação imediata é com-
provadamente segura e eficiente28,30,33,34, porém há si-
tuações que, apesar da osseointegração bem sucedida,
o resultado final pode ser considerado um insucesso.
A retração gengival, expondo a cinta metálica do im-
plante, alteração da cor, volume e altura da gengiva
vestibular peri-implantar para muitos caso prejudica
a estética, o que tem sido a reclamação diversos pa-
ciente. Isso se agrava em paciente com sorriso médio
e alto e a correção nos casos onde houve perda óssea
considerável envolve procedimentos penosos para o
paciente. Além disso, o custo e o número de sessões
para reverter tais processos pode se tornar bastante
oneroso.
Como primeira característica do alvéolo para op-
tarmos ou não pela implantação imediata é a presença
de infecção aguda da região. Tornar o processo crô-
nico através de antibióticoterapia sistémica e tópica,
Mazaro JVQ, Alexandre RS, Zavanelli AC, Nunes MP, Zavanelli RA, Shibayama R.
deixa o processo mais previsível. Fatores de risco como
diabetes, tabagismo e doença periodontal devem ser
levados em consideração pelo profissional, antes da
instituição de qualquer procedimentos22.
Frente aos desafios inerentes à técnica, três fatores
principais parecem colaborar para a manutenção dos
tecidos peri-implantares após instalação imediata de
implantes, como: presença e espessura da tábua óssea
vestibular, cirurgia flapless, e distância entre o implan-
te e a tábua óssea interna (gap)6,21,25,26.
Com relação à técnica cirúrgica, o primeiro as-
pecto importante são os cuidados durante a extração,
principalmente quando diante de paredes vestibulares
finas. A exodontia deve ser realizada com o máximo
cuidado, para evitar fratura da parede vestibular ou di-
laceração das papilas adjacentes. Além disso, devemos
evitar realizar a cirurgia em campo aberto, o que au-
menta velocidade de reabsorção do tecido ósseo29,31.
Isso se deve à interrupção da vascularização do periós-
teo quando o retalho total é realizado25,26. A presença
da parede vestibular garante uma arcabouço tridimen-
sional para estabilização do coágulo e/ou o biomaterial
ao redor implante6.
Outro importante fator para preservação do teci-
do óssea alveolar é o uso de técnicas de regeneração
óssea concomitante à implantação. Muitos estudos
têm avaliado diversas técnicas para o preenchimento
do gap formado entre a parede alveolar e o implante.
O uso de enxerto xenógeno, tais como o osso bovino
desproteinizado somado ou não à fibras de colágeno
porcinos tem sido apontado como material de escolha,
o qual apresenta como característica a baixa velocida-
de de reabsorção6,7. Dessa forma, o preenchimento do
gap com biomaterial mostra ser vantajoso para a ma-
nutenção do volume ósseo do alvéolo, visto que a re-
absorção óssea pode ser diminuída quando interposto
entre o implante e osso4,17.
A utilização de implantes do tipo cone-morse,
os quais apresentam o conceito de plataforma swift
e colocados 2 mm abaixo da crista óssea vestibular,
juntamente com menor diâmetro do implante mos-
traram ter papel fundamental na redução da taxa de
reabsorção o tábua óssea vestibular2,16,20,32. Somado à
isso, é importante o uso imediato de um pilar definiti-
vo instalado no ato da cirurgia, preservando o espaço
biológico e permitindo a organização dos tecidos peri-
-implantares1,9. A conexão cone-morse têm mostrado
virtuosa ausência de micro gap e micromovimentos
permitindo o crescimento do osso sobre a plataforma
do implante19,35. Segundo Degidi et al., 2013, todas
as características à cima citados, juntamente com a
confecção de um provisório imediato, cria uma condi-
ção anatómica muito particular: o conceito de câmara.
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Prosthes. Lab. Sci. 2016; 6(21):59-69.
 Esse espaço biológico tridimensional em torno do pilar
é definido por um assoalho (a plataforma do implan-
te), as paredes laterais alveolares, e um teto, especifi-
camente o lado inferior da coroa provisória imediata.
O espaço descrito como câmara de cicatrização é pre-
enchido por tecido conjuntivo com fibras de colágeno
criando uma rede tridimensional em torno do pilar. As-
sim, nos casos onde há deficiência de tecido gengival
ao redor do sitio de implantação, julgamos importante
a associação com enxerto conjuntivo sub-epitelial. Tal
procedimento é importante, principalmente em pa-
ciente com perfil periodontal fino, para fornecer tecido
conjunto e epitelial altamente especializado e estável
para a região “câmara”, o que evitará o colabamento,
mesmo quando removemos a restauração provisória
para moldagem final13.
Conclusão
A implantação imediata em alvéolos pós-exodon-
ticos depende de um rigoroso planejamento técnico
para previsibilidade técnica. O resultado final obtido
mostrou-se favorável tanto nos aspectos biológicos
dos tecidos peri-implantares e quanto à estética final.
Com isso, concluímos que o protocolo adotado mos-
trou excelente previsibilidade.
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Como citar este artigo:
Mazaro JVQ, Alexandre RS, Zavanelli AC, Nunes MP, Zavanelli
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