Professional Documents
Culture Documents
G3A018071
A. Identitas PM :
1. Nama : Tn S
2. Alamat : Semarang
3. Pekerjaan : Tidak ada
4. Status Perkawinan : Cerai
5. Keluarga terdekat yang dihubungi : Anak kandung
6. Nama : Ny
7. Alamat : Semarang
8. Pekerjaan : Swasta
B. Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
PM menggatakan keluhan yang dirasakan batuk, pusing dan merasakan mudah lelah. PM
menggatakan saat stress merokok. Habis rokok satu bungkus per hari
2. Riwayat Kesehatan Dahulu :
PM menggatakan masuk rumah sosial dikarenakan anaknya
3. Riwayat Kesehatan keluarga :
PM menggatakan tidak tahu kesehatan yang ada di keluarganya
4. Tekanan darah : 150/100 mmHg
5. BB : 60 Kg
6. Nadi : 85x/menit
7. TB : 165 cm
8. Pernapasan : 22x/menit
9. Diagnosa Medis : Hipertensi
10. Persepsi alasan masuk : PM menggatakan dibawa masuk anaknya
11. Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi, DM
12. Pernah operasi : PM menggatakan tidak pernah operasi
13. Alergi : PM menggatakan alergi tetapi tidak tahu alerginya
14. Macam Obat yang diminum sekarang :
a. Acetylcysteine : 2x200mg
b. Vit B 12
c. Antalgin 2x500mg
15. Berdasarkan resep dokter : PM menggatakan minum obat dari dokter
16. Kebiasaan Merokok : PM menggatakan merokok 1 hari habis 1 pack
17. Minum alkohol : PM menggatakan tidak pernah minum alkohol
C. Kebutuhan Dasar :
1. Kebutuhan Oksigen :
a. Pernapasan : 22x/menit irama teratur
b. Kedalaman : Normal
c. Sesak napas : tidak ada
d. Cuping hidung : tidak ada
e. Auskultasi : Normal
f. Sianosis : tidak ada
g. Batuk : ada
h. Nadi : 86x/menit
i. Irama : teratur
j. Tekanan darah : 150/100 mmHg
k. Ekstrimitas dingin : tidak ada
l. Edema : tidak ada
m. Nyeri dada : tidak ada
2. Kebutuhan nutrisi
a. Makanan 3x sehari
b. Jenis makanan nasi
c. Nafsu makan baik
d. Kondisi gigi sudah tanggal
e. BB : 65 Kg
f. TB : 165 cm
5. Kebutuhan spiritual
a. Agama : Islam
b. Kegiatan beribadah sehari-hari Sholat 5 x sehari menggikuti pengajian yang diadakan
rumah sosial lanjut usia
6. Komunikasi
PM dapat berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa indonesia
9. Mental :
a. Keadaan mental : labil
b. Memori : baik
c. Skor minimental status : 0 kesalahan
D. Kesan Perawat
PM terlihat sehat mampu berkomunikasi dengan orang lain menggunakan bahasa indonesia.
PM mampu mengingat kejadian yang pernah dialaminya.
E. Pemeriksaaan Fisik
TB : 160 cm
BB : 65 kg
TD : 140/90mmHg
Nadi : 85x/menit
RR : 22x/menit
F. Analisa data
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : Ketidakefektifan Kurang percaya diri
- PM menggatakan saat stress koping dalam kemampuan
muncul PM merokok mengatasi masalah
- PM menggatakan sakit flu
tidak sembuh sembuh
- PM menggatakan tidur
malam jam 12:00 bangun
jam 3:00
- PM menggatakan sering
terbangun dimalam hari
- PM menggatakan mudah
lelah saat aktivitas
- PM menggatakan sulit tidur
dimalam hari
DO :
TD : 150/100 mmHg
Nadi :86x/menit
PM terlihat kelelahan
Mata PM terlihat kemerahan
G. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan koping b.d kurang percaya diri dalam kemampuan mengatasi masalah
2. Gangguan pola tidur b.d halangan lingkungan
H. Rencana Keperawatan
I. Tindakan keperawatan
1. - Membangun S:
hubungan terapeutik
didasarkan pada rasa PM menggatakan
percaya dan rasa sudah merasa
menghormati nyaman
- Menunjukan empati,
PM menggatakan
kehangatan, dan
mampu kontrol
ketulusan
diri
- Menetapkan tujuan –
tujuan PM menggatakan
- Menyediakan privasi mampu stress
dan jaminan menurun
kerahasiaan
- Membantu PM untuk O:
mengidentifikasi
masalah atau situasi TD : 140/90
yang menyebabkan mmHg
distress Nadi : 86x/menit
PM terlihat
nyaman
PM mampu
mengontol stress
2. - Mengambarkan S:
rasionalisasi dan
manfaat rileksasi PM menggatakan
- Menentukan apakah jam tidur tidak
ada intervensi terganggu
rileksasi dimasa lalu
PM menggatakan
yang sudah dilakukan
pola tidur tidak
- Memberikan
terganggu
diskripsi detail terkait
intervensi yang PM menggatakan
dipilih kualitas tidur tidak
- Mendorong klien terganggu
untuk mengambil
posisi yang nyaman O:
- Meminta klien untuk
TD : 140/90
rileks dan merasakan mmHg
sensasi yang terjadi
Nadi : 86x/menit
PM terlihat
nyaman
PM mampu
mengontrol stress
J. Evaluasi
1 S:
PM menggatakan sudah merasa nyaman
PM menggatakan mampu mengontrol stress
PM menggatakan sudah mengenali stress
O:
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
PM terlihat nyaman
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi
Monitor vital sign
2 S:
PM menggatakan sudah merasa nyaman
PM menggatakan mampu tidur dengan pulas
PM menggatakan mampu menggontrol stress
O:
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
PM terlihat nyaman
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi
Monitor vital sign