You are on page 1of 8

LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DI RUANG BANGSAL DAHLIA DI


RUMAH PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA PUCANG GADING SEMARANG

disusun untuk memenuhi tugas praktek klinik stase keperawatan gerontik

Angga Mahargia Yunanta Firdaus

G3A018071

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TAHUN AJARAN 2018/2019


Asuhan Keperawatan Pada PM Dengan
Gangguan Kebutuhan Dasar Koping Dan Toleransi Stress

A. Identitas PM :
1. Nama : Tn S
2. Alamat : Semarang
3. Pekerjaan : Tidak ada
4. Status Perkawinan : Cerai
5. Keluarga terdekat yang dihubungi : Anak kandung
6. Nama : Ny
7. Alamat : Semarang
8. Pekerjaan : Swasta

B. Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
PM menggatakan keluhan yang dirasakan batuk, pusing dan merasakan mudah lelah. PM
menggatakan saat stress merokok. Habis rokok satu bungkus per hari
2. Riwayat Kesehatan Dahulu :
PM menggatakan masuk rumah sosial dikarenakan anaknya
3. Riwayat Kesehatan keluarga :
PM menggatakan tidak tahu kesehatan yang ada di keluarganya
4. Tekanan darah : 150/100 mmHg
5. BB : 60 Kg
6. Nadi : 85x/menit
7. TB : 165 cm
8. Pernapasan : 22x/menit
9. Diagnosa Medis : Hipertensi
10. Persepsi alasan masuk : PM menggatakan dibawa masuk anaknya
11. Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi, DM
12. Pernah operasi : PM menggatakan tidak pernah operasi
13. Alergi : PM menggatakan alergi tetapi tidak tahu alerginya
14. Macam Obat yang diminum sekarang :
a. Acetylcysteine : 2x200mg
b. Vit B 12
c. Antalgin 2x500mg
15. Berdasarkan resep dokter : PM menggatakan minum obat dari dokter
16. Kebiasaan Merokok : PM menggatakan merokok 1 hari habis 1 pack
17. Minum alkohol : PM menggatakan tidak pernah minum alkohol

C. Kebutuhan Dasar :
1. Kebutuhan Oksigen :
a. Pernapasan : 22x/menit irama teratur
b. Kedalaman : Normal
c. Sesak napas : tidak ada
d. Cuping hidung : tidak ada
e. Auskultasi : Normal
f. Sianosis : tidak ada
g. Batuk : ada
h. Nadi : 86x/menit
i. Irama : teratur
j. Tekanan darah : 150/100 mmHg
k. Ekstrimitas dingin : tidak ada
l. Edema : tidak ada
m. Nyeri dada : tidak ada

2. Kebutuhan nutrisi
a. Makanan 3x sehari
b. Jenis makanan nasi
c. Nafsu makan baik
d. Kondisi gigi sudah tanggal
e. BB : 65 Kg
f. TB : 165 cm

3. Kebutuhan cairan dan elektrolit


a. PM menggatakan minum 750 cc/hari
b. Mukosa mulut baik
c. Kebiasaan BAK : 5x sehari
d. Inkontensia tidak ada
e. PM menggatakan tidak ada keluhan warna kuning
f. Kebiasaan BAB 1x sehari
g. PM menggatakan tidak ada keluhan

4. Kebutuhan aktifitas dan istirahat


Macam ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Berpakaian V
BAK/BAB V
Pindah dari Tempat tidur V
Berjalan V
Indeks KATZ (AKS) jenis kemampuan A mampu melakukan semuanya dengan mandiri
PM menggatakan Senam pagi setiap hari
PM menggatakan mudah lelah

5. Kebutuhan spiritual
a. Agama : Islam
b. Kegiatan beribadah sehari-hari Sholat 5 x sehari menggikuti pengajian yang diadakan
rumah sosial lanjut usia

6. Komunikasi
PM dapat berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa indonesia

7. Pola persepsi (sensori)


a. Penglihatan : Baik Pakai Kacamata
b. Pendengaran : Baik
c. Penciuman : Baik
d. Pengecapan : Baik
e. Perabaan : Terasa
8. Koping dan toleransi stress
a. Jika merasa stress PM menggatakan merokok untuk menghilangkan stress
b. PM menggatakan stress setiap malam
c. PM menggatakan tidak ada dukungan
d. PM menggatakan hobi servis elektronik
e. PM menggatakan keluarga menjengguk setahun sekali sewaktu idulfitri

9. Mental :
a. Keadaan mental : labil
b. Memori : baik
c. Skor minimental status : 0 kesalahan

10. Sosial ekonomi


a. Pekerjaan : PM menggatakan tidak bekerja
b. Jumlah penghasilan perbulan : PM menggatakan tidak ada penghasilan
c. Asuransi Kesehatan : PM menggatakan menggunakan BPJS
d. Jumlah anak perempuan 2

D. Kesan Perawat
PM terlihat sehat mampu berkomunikasi dengan orang lain menggunakan bahasa indonesia.
PM mampu mengingat kejadian yang pernah dialaminya.

E. Pemeriksaaan Fisik
TB : 160 cm
BB : 65 kg
TD : 140/90mmHg
Nadi : 85x/menit
RR : 22x/menit

F. Analisa data
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : Ketidakefektifan Kurang percaya diri
- PM menggatakan saat stress koping dalam kemampuan
muncul PM merokok mengatasi masalah
- PM menggatakan sakit flu
tidak sembuh sembuh
- PM menggatakan tidur
malam jam 12:00 bangun
jam 3:00
- PM menggatakan sering
terbangun dimalam hari
- PM menggatakan mudah
lelah saat aktivitas
- PM menggatakan sulit tidur
dimalam hari
DO :
TD : 150/100 mmHg
Nadi :86x/menit
PM terlihat kelelahan
Mata PM terlihat kemerahan

2. DS : Gangguan pola tidur Halangan


- PM menggatakan sulit tidur lingkungan
dimalam hari karena stress
- PM menggatakan ketika
bangun pagi masih terasa
lelah
- PM menggatakan sering
terbangun dimalam hari
- PM menggatakan tidur
malam jam 12:00 bangun
jam 3:00
DO :
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 86x/menit
Mata PM terlihat kemerahan
PM terlihat lelah

G. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan koping b.d kurang percaya diri dalam kemampuan mengatasi masalah
2. Gangguan pola tidur b.d halangan lingkungan

H. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Noc Nic


1. Ketidakefektifan koping Setelah dilakukan asuhan - Bangun hubungan
b.d kurang percaya diri keperawatan 2x24jam terapeutik
dalam kemampuan diharapkan PM dalam didasarkan pada rasa
mengatasi masalah kriteria hasil : percaya dan rasa
1. Mengidentifikasi pola menghormati
koping yang efektif (3) - Tunjukan empati,
kadang – kadang kehangatan, dan
menunjukkan menjadi (5) ketulusan
secara konsisten - Tetapkan tujuan –
menunjukkan tujuan
2. Menyatakan perasaan - Sediakan privasi dan
terkontrol (3) kadang – jaminan kerahasiaan
kadang menunjukkan - Bantu PM untuk
menjadi (5) secara mengidentifikasi
konsisten menunjukkan masalah atau situasi
3. Melaporkan pengurangan yang menyebabkan
stress (3) kadang – distress
kadang menunjukkan
menjadi (5) secara
konsisten menunjukkan
2. Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan asuhan - Gambarkan
halangan lingkungan keperawatan 2x24 jam rasionalisasi dan
diharapkan PM dalam manfaat rileksasi
kriteria hasil : - Tentukan apakah ada
1. Jam tidur (3) cukup intervensi rileksasi
terganggu menjadi (5) dimasa lalu yang
tidak terganggu sudah dilakukan
2. Pola tidur (3) cukup - Berikan diskripsi
terganggu menjadi (5) detail terkait
tidak terganggu intervensi yang
3. Kualitas tidur (4) sedikit dipilih
terganggu menjadi (5) - Dorong klien untuk
tidak terganggu mengambil posisi
yang nyaman
- Minta klien untuk
rileks dan merasakan
sensasi yang terjadi

I. Tindakan keperawatan

NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD & NAMA

1. - Membangun S:
hubungan terapeutik
didasarkan pada rasa PM menggatakan
percaya dan rasa sudah merasa
menghormati nyaman
- Menunjukan empati,
PM menggatakan
kehangatan, dan
mampu kontrol
ketulusan
diri
- Menetapkan tujuan –
tujuan PM menggatakan
- Menyediakan privasi mampu stress
dan jaminan menurun
kerahasiaan
- Membantu PM untuk O:
mengidentifikasi
masalah atau situasi TD : 140/90
yang menyebabkan mmHg
distress Nadi : 86x/menit

PM terlihat
nyaman

PM mampu
mengontol stress

2. - Mengambarkan S:
rasionalisasi dan
manfaat rileksasi PM menggatakan
- Menentukan apakah jam tidur tidak
ada intervensi terganggu
rileksasi dimasa lalu
PM menggatakan
yang sudah dilakukan
pola tidur tidak
- Memberikan
terganggu
diskripsi detail terkait
intervensi yang PM menggatakan
dipilih kualitas tidur tidak
- Mendorong klien terganggu
untuk mengambil
posisi yang nyaman O:
- Meminta klien untuk
TD : 140/90
rileks dan merasakan mmHg
sensasi yang terjadi
Nadi : 86x/menit

PM terlihat
nyaman

PM mampu
mengontrol stress

J. Evaluasi

NO DX WAKTU EVALUASI TTD &


(TGL/JAM) NAMA

1 S:
PM menggatakan sudah merasa nyaman
PM menggatakan mampu mengontrol stress
PM menggatakan sudah mengenali stress
O:
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
PM terlihat nyaman
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi
Monitor vital sign
2 S:
PM menggatakan sudah merasa nyaman
PM menggatakan mampu tidur dengan pulas
PM menggatakan mampu menggontrol stress
O:
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
PM terlihat nyaman
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi
Monitor vital sign

You might also like