Ficcha epidem

miológica
  MIINISTERIO DE SALUD PÚBLICA YY ASISTENC
CIA SOCIALL  Formatto A 
  CENTRO N NACION NAL DE EPIDEMIO OLOGÍA  M
Muerte M
Materna
 

DA
ATOS GEN
NERALES
Fecha dee notificación
n  No. D
De ficha 
UNIDAD   Día  Mes  Año  Áreaa  Distrito Municiipio  Eveento  Año  No
o. 
 
NOT
TIFICADORA   
 
MOR 
   

UBIC
CACIÓN DE LAA UNIDAD NO
OTIFICADOR
RA 
Área de Salud  M
Municipio  Distrito 

Tipo de Servicio  Servicio  Otro (esp

pecifique) 

Estab
blecimiento     RESPO
ONSABLE DEEL LLENADO DEL INSTRUM
MENTO ‐ Nombre  Cargo 
Priva
ado 
DATOS PA
D ACIENTE 
NOMMBRE DEL PACIENTE    1err.  Nombre  2do. Nombre 
 
1er. A
Apellido  2do.  Apellido  De casadaa 
 
EDAD
D          FECHHA DE NACIM
MIENTO  LUGAR D
DE RESIDENC
CIA    Direcció
ón: 
Año
os  Meeses  Díaa  Mees  Año
o   
 
     
 
Depa
artamento  Municipio  Localidad 
 
GRUPPO  
Maya    Ladino/me
estizo    Garífu
una    Xinca    Otro:  Teléfono: 
ÉTNIC
CO 
No. d
de partida    Accta  Libro  
Fechaa de registro
o  O
Ocupación, p
profesión u o
otro oficio dee la difunta 
Día  Mes  Año 
   

Estad
do civil  Cassada    Unid
da    Viudaa    Divorcciada  Desconnocido   
Escollaridad  Primaria    Básiico    Diverrsificado    Universitario  Ignorad
do   
Nombre del padrre   
Nombre de la maadre   
DATO
OS DE LA D
DEFUNCIÓ
ÓN 
FECHA
A DE LA DEFUNCIÓN  HORA DE LA 
H DEFUNCIÓN
N 
Díía  Mes  Año    AM  PM 
   
 

Dire
ección   
Depaartamento  Municipio  Localidad 
 
Hoospital públicco    Centro de ssalud   
Hoospital privad
do    Seguro sociial   
Sitio
o de la mueerte  Víía pública     
Desconocid
do 
Doomicilio   
Médico    o 
Paramédico
Asisttencia reciibida  Co
omadrona  Empírico 
 
Quie
en certificaa la muertee  Peersonal médico     Autoridad 

Prim
mera causa de muertee    (A) 
Seguunda causaa de muertte   (B) 
Terccera causa de muertee    (C)  
Cuarta causa dde muerte      (D) 
Estaaba embaraazada cuan
ndo falleció
ó  Si No   Deesconocido
Sem
manas de geestación 
Antes de terrminación del embarrazo
Dentro de 4
48 horas, después del parto o aaborto 
Mom
mento de lla muerte 
Dentro de 4
42 días después del p
parto o aboorto 
Antes de cumplir los 1
12 meses d
del parto o aborto 
Hub
bo necropsia  Si    No 
Hub
bo procedim
miento quiirúrgico  Si    No 
Clasificación del caso  Muerte m
materna   uerte no maaterna 
Mu   Mueerto sospech
hosa