MODELO DECLARACIÓN JURADA

DE ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL

Yo, MARGARITA ZAVALA RONDAN, identificada con DNI Nº 0000000, domiciliada en Calle los collas N°
390+- Urb. Orrantia, distrito de San Isidro y CARLOS PEREZ PEREZ, identificado con DNI Nº 0000000,
domiciliado en Jr. Lampa N° 780, Lima, DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que nuestro último domicilio
conyugal ha sido en Calle los collas N° 390- Urb. Orrantia, distrito de San Isidro, ello, en concordancia con
lo establecido en el Art. 6º, inciso j) del DS Nº 009- 2008-JUS – Reglamento de la Ley Nº 29227, Ley que
regula el Procedimiento No Contencioso de la Separación Convencional y Divorcio Ulterior en las
Municipalidades y Notarias.

Nos afirmamos y ratificamos en lo expresado, por lo tanto asumimos la responsabilidad civil, penal o
administrativa en caso de faltar a la verdad, en señal de lo cual firmamos el presente documento en la
ciudad de Lima, a los 00 días del mes de Noviembre, del 2015

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Nombre/DNI/Firma/Huella Digital Nombre/DNI/Firma/Huella Digita

Artículo 32.3 de la Ley N° 27444, ley de Procedimiento Administrativo General: En cao de comprobar fraude o falsedad en la declaración,
información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerara no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus
efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto
administrativo sustentado en dicha declaración, Informacion o documento, imponga a quien haya empleado esa declaración, Informacion o
documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco unidades impositivas tributarias vigentes a la fecha de pago; y además, si la
conducta se adecua a los supuestos previstos en el Titulo XIX Delitos contra la Fe Publica del Código Penal, esta deberá ser comunicada al
Ministerio Publico para que interponga la acción penal correspondiente.