FICHA DE VISITA A LA GESTANTE

ETAPA Mes Año Código de Familia

1 Reconocimiento 2 Fortalecimiento 2 0 1

DATOS GENERALES
1.1. Unidad Territorial: 1. 2. Departamento:
1.3. Provincia: 1.4. Distrito:

1.5. Centro Poblado:

1.6. Comité de gestión:

1.7. Código de facilitador: 1.8. Nombres y Apellidos del facilitador:

1.9. Cod. Acompañante Técnico: 1.10. Nombres y Aplellidos del Acompañante técnico:

1.11. Cod. Gestante: 1.12. Nombres y Apellidos de la gestante:

SOBRE LA VISITA AL HOGAR (PARA SER LLENADO EN CADA VISITA) VISITA N° 1 VISITA N° 2 VISITA N° 3 VISITA N° 4
Fecha de visita (dd/mm/aaaa):
1. Se realizó la visita: Si No Si No Si No Si No

Si la respuesta es No ¿Por que?

A. La gestante no se encuentra A A A A
B. La gestante esta descansando B B B B
C. La gestante esta enferma C C C C
Si la respuesta es Si

A. Indicar el número de sesión desarrollada

Información de la visita

2. Durante la visita, ¿Participó el cuidador principal varón en toda la visita? Si No Si No Si No Si No

3. Mes de gestación

4. ¿Asiste a sus controles de embarazo en el centro de salud? Si No Si No Si No Si No

5. ¿Recibe sulfato ferroso del centro de salud? Si No Si No Si No Si No

6. ¿Consumió el sulfato ferroso durante la visita? Si No Si No Si No Si No

OBSERVACIONES
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REGISTRO DE FIRMAS
Visita N° 1 Visita N° 2 Visita N° 3 Visita N° 4

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Firma Facilitador(a) Firma Facilitador(a) Firma Facilitador(a) Firma Facilitador(a)

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Firma Cuidador Principal Firma Cuidador Principal Firma Cuidador Principal Firma Cuidador Principal

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Firma Acompañante Técnico Firma Acompañante Técnico Firma Acompañante Técnico Firma Acompañante Técnico