ACTA DE CONSTITUCIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD

En …………………… con fecha……………………..reunidas las personas que a continuación

se referencian:

D………………………………………………….. D……………………………………
en calidad de:…………………………………… en calidad de:…………………….

D………………………………………………….. D……………………………………
en calidad de:…………………………………… en calidad de:…………………….

D………………………………………………….. D……………………………………
en calidad de:…………………………………… en calidad de:…………………….

en cumplimiento del artículo 38 de la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales

acuerdan dar por constituido el Comité de Seguridad y Salud como órgano paritario y
colegiado de participación, destinado a la consulta regular y periódica de las actuaciones de la
empresa………………………………………………………………... en materia de prevención de
riesgos.

Dicho Comité estará integrado por las personas que se relacionan:

Por parte de la empresa: Por parte de los representantes de los

trabajadores:

Nombre:…………………………………….. Nombre:…………………………………..
DNI:…………………………………………. DNI:…………………………………….

Fdo.: Fdo.:
Cargo:……………………………………… Cargo:……………………………………

Nombre:…………………………………….. Nombre:…………………………………
DNI:…………………………………………. DNI:………………………………………

Fdo.: Fdo.:
Cargo:……………………………………….. Cargo:…………………………………

Nombre:…………………………………….. Nombre:………………………………..
DNI:…………………………………………. DNI:…………………………………

Fdo.: Fdo.:
Cargo:……………………………………….. Cargo:………………………………

En prueba de conformidad, los arriba firmantes certifican el presente documento en

……………………………….a………….de………………………de 20……..