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LIMITACION CLIN
PSICOTERAPIA
INTEGRATIVA
DELIMITACION CLINICA
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UNIVERSIDAD SANTO TOMAS
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EDICIOTSÍES ICPSI
Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa
D e p a r t a m e n t o de Derechos Intelectuales
Inscripción N ° 119722
D i s e ñ o : C r i s t i a n Opazo M a r c h e t t i .
Asesoría M e t o d o l ó g i c a : A l b e r t o M u ñ o z Fuentes.
Impreso en Santiago de C h i l e .
Ediciones I C P S I .
Instituto C h i l e n o de Psicoterapia Integrativa.
Mayo, 2001.
A Roberto Opazo Oyarzún
y Lucía Castro Weston,
mis padres tan amados.
Amigos entrañables y
compañeros.... siempre.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 7
I N D I C E
PRÓLOGOS
Fernando Alliende L u c o 13
A m p a r o Belloch Fuster 17
INTRODUCCIÓN 19
Integrativo Supraparadigmático 43
• PRINCIPIOS D E I N F L U E N C I A :
En la ruta de la seguridadpredictiva 80
de causalidad 84
a) Rupturas predictivas en física cuántica 86
b) Rupturas predictivas en teoría del caos 88
c) Rupturas predictivas biológicas 90
P A R T E II P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A :
psicoterapia? 131
diferente? 132
psicoterapia? 135
psicopatológicos? 137
enfoques? 139
Integrativa 183
terapéutico 190
Integrativa 219
Integrativa 224
Integrativa 225
• L o s P R I N C I P I O S D E I N F L U E N C I A en el proceso de
• L a SIGNIFICACIÓN B I O L Ó G I C A en el proceso de
• Los E S P A C I O S D E SIGNIFICACIÓN C O G N I T I V A en el
• L a s C O G N I C I O N E S A F E C T I V O / D E P E N D I E N T E S en el
• L a I N E R C I A A F E C T I V A en el proceso de Psicoterapia
Integrativa 262
• E l A W A R E N E S S I N T E G R A L en el proceso de Psicoterapia
Integrativa 269
• L a C O N D U C T A P U L S A N T E en el proceso de Psicoterapia
Integrativa 277
• L a POTENCIACIÓN I N T E R A C C I O N A L en el proceso de
• Los R A S G O S D E L A P E R S O N A L I D A D DIÁDICA en el
• E l A M B I E N T E PATO-DISTÓNICO en el proceso de
• E l T R A S F O N D O E F I C A Z en el proceso de Psicoterapia
Integrativa 301
• Los C O N C E P T O S M O V I L I Z A D O R E S en Psicoterapia
20 - R E F E R E N C I A S 344
21 - I N D I C E D E A U T O R E S 380
22 - I N D I C E D E M A T E R I A S 384
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 13
PRÓLOGO
PRÓLOGO
INTRODUCCIÓN
PARTE I
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 25
PARTE I
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 27
PARTE I
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA:
Fundamentos Conceptuales.
1.- E L M O V I M I E N T O H A C I A L A I N T E G R A C I Ó N : U N A
RESEÑA HISTÓRICA.
A la h o r a de decantar y de e v a l u a r r e t r o s p e c t i v a m e n t e la
evolución d e l m o v i m i e n t o hacia la integración en psicoterapia, es
necesario señalar que el c a m i n o i n t e g r a t i v o recién se inicia. La
evolución hacia la integración ha i n v o l u c r a d o u n a m p l i o p r i m e r paso
hacia el eclecticismo y u n c o m p a r a t i v a m e n t e m e n o r paso hacia la
integración. M u c h o s clínicos desean la integración, p e r o pocos saben
e n q u é consiste y c ó m o buscarla. Si hemos de p o n e r las cosas e n u n
lenguaje d i r e c t o , habría que señalar que nuestros "héroes
i n t e g r a t i v o s " suelen ser m u y brillantes, y suelen ser p a r t i c u l a r m e n t e
valiosos c o m o personas, pero — y que n o nos escuche Millón — la
m a y o r í a de ellos m á s que i n t e g r a t i v o s son e c l é c t i c o s .
Si b i e n la integración está en m a r c h a , q u e d a u n b u e n c a m i n o
p o r recorrer. Ya e n 1966 W o l f e señalaba que " l a integración de la
teoría d e l a p r e n d i z a j e c o n el psicoanálisis es i n e v i t a b l e antes o
después, s i n e m b a r g o algunos o m u c h o s de nosotros p o d e m o s
resistirnos a ello a p a s i o n a d a m e n t e " (p. 535). T r e i n t a y cinco a ñ o s
d e s p u é s , las resistencias c o m i e n z a n a a m a i n a r y los deseos de
integración se e m p i e z a n a incrementar. L a necesidad de buscar la
integración se e m p i e z a a t o r n a r insoslayable y la o p o r t u n i d a d social
para " b i e n v e n i r " la integración se v u e l v e cada vez m á s p a l p a b l e .
Se h a d i c h o que " N a d a es m á s f u e r t e que u n a idea a la c u a l le ha
l l e g a d o su h o r a " . T a l vez nuestro desafío h o y , c o m o psicoterapeutas,
consista en n o malgastar esa h o r a .
34 Roberto Opazo
JOHN H O R G A N
E x p l o r a t i o n of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n (SEPI), a realizarse en
Santiago de C h i l e , en Junio d e l 2001.
C o m p a r t i r la necesidad de la integración, incluso la necesidad
de u n M o d e l o I n t e g r a t i v o y de u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , es u n a
cosa. Ponerse de acuerdo en los c o n t e n i d o s de la integración, e n u n
M o d e l o I n t e g r a t i v o y en u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a , es otra.
A l g u i e n podría sostener que si d u r a n t e 100 años los psicoterapeutas
n o h e m o s l o g r a d o converger prácticamente e n n a d a , sería a b s u r d o el
p r e t e n d e r que p a s á r a m o s a c o i n c i d i r p r á c t i c a m e n t e e n t o d o .
A b o g a r a f a v o r de u n M o d e l o I n t e g r a t i v o n o resulta tarea fácil.
C u a n d o la teoría parece estar a p o r t a n d o t a n poco, pasa a ser poco
consistente el abogar a f a v o r de u n a especie de " m a c r o - t e o r í a "
expresada e n u n M o d e l o I n t e g r a t i v o . La d i s c u t i b l e u t i l i d a d de t a l
M o d e l o q u e d a de m a n i f i e s t o en la i n t e r r o g a n t e siguiente: " S i las
teorías parecen a p o r t a r poco o nada a la práctica clínica, ¿para qué
serviría u n a supra-teoría? ¿ N o sería s u p r a - i n ú t i l ? " (Opazo, 2000,
p.933). A su vez si el aporte específico de cada e n f o q u e parece ser
cercano a cero, ¿qué u t i l i d a d podría tener u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a
que — al n i v e l de las fuerzas de c a m b i o específicas — solo podría
i n t e g r a r ceros?.
Y c o m o si las d i f i c u l t a d e s anteriores f u e r a n insuficientes, u n
M o d e l o p u e d e ser v i s t o c o m o u n a especie de "camisa de f u e r z a " que
s u p r i m e la l i b e r t a d de acción, d e b i d o a u n supuesto carácter
h e g e m ó n i c o o monolítico. Desde esta perspectiva, u n M o d e l o p u e d e
ser v i s t o i n c l u s o c o m o la imposición de u n a " v e r d a d f i n a l y
s u p r e m a " , u n a suerte de " e s t a c i ó n t e r m i n a l " d e l c o n o c i m i e n t o .
Las objeciones precedentes a m e r i t a n u n i n t e n t o de respuesta.
P r e v i a m e n t e , s i n e m b a r g o , se hace necesario hacer algunas
apreciaciones.
La génesis de u n n u e v o p a r a d i g m a i n t e g r a t i v o y de u n a
Psicoterapia I n t e g r a t i v a pareciera c o n s t i t u i r u n a especie de necesidad
i m p o s t e r g a b l e . Por u n a parte, p o r q u e n o p o d e m o s m a n t e n e r u n a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 45
E n l o q u e a m i p r o p i a a p r o x i m a c i ó n p e r s o n a l respecta, desde
1983 v e n g o p r o p o n i e n d o u n M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r p a r a d i g m á t i c o .
D i c h o M o d e l o f u e p u b l i c a d o i n extenso e n 1992 e n e s p a ñ o l , y e n 1997
f u e p u b l i c a d o e n inglés e n el J o u r n a l of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n . E l
m o d e l o h a o r i e n t a d o el quehacer d e l a n t i g u o C e n t r o C i e n t í f i c o de
Desarrollo Psicológico (CECIDEP) y en la actualidad orienta el
quehacer d e l I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI). Se
trata de una "macro-teoría" que c o n s t i t u y e u n set de p r i n c i p i o s
epistemológicos, metodológicos y paradigmáticos, que sirven de
c i m i e n t o a u n a Psicoterapia I n t e g r a t i v a . E n s u m a , se t r a t a de u n a
t e o r í a / p r á c t i c a q u e ha v e n i d o e n r i q u e c i e n d o n u e s t r o trabajo clínico y
p o s i b i l i t a n d o el d e s a r r o l l o de n u e s t r a Psicoterapia Integrativa. El
r e c u a d r o 1 s i n t e t i z a los aportes concretos que nuestro equipo ha
v e n i d o d e r i v a n d o desde el M o d e l o .
R e c u a d r o 1: Aportes d e l M o d e l o Integrativo S u p r a p a r a d i g m á t i c o .
• Fundamentos compartidos a partir de tos cuales discutir nuevos temas, sin tener
que clarificar supuestos básicos en cada oportunidad.
• Una apertura teórica al conocimiento proveniente de diferentes enfoques,
estimulando así el diálogo y la comunicación.
• Un fundamento epistemológico acerca de los alcances y límites del
conocimiento (constructivismo moderado).
• Reglas claras para lo que será una metodología aceptable.
• Un marco guiador para plantear las preguntas apropiadas y para seleccionar los
temas de investigación.
• Reglas compartidas para evaluar el conocimiento y la eficacia, lo cual facilita el
acceso a un conocimiento acumulativo.
• Un contexto ordenador que facilita el almacenamiento organizado y funcional
de los datos de la investigación.
• Un lenguaje conceptual común.
• Una fluida interacción entre los datos de la investigación, la teoría y la práctica
clínica.
• Una actitud científica que permita fluctuar entre los diferentes paradigmas sin
preferencias o sesgos, actitud que facilite la superación de percepciones de deseo
(allegiance effect)
• La posibilidad de ir rescatando fuerzas de cambio específicas, desde diferentes
enfoques y paradigmas, lo cual permite llevar a la psicoterapia más allá de los
factores comunes.
• La posibilidad de desarrollar una teoría cada vez más completa y profunda, sin
"segregaciones" ideológicas.
• Una teoría con valor heurístico, es decir capaz de facilitar el desarrollo creativo
de nuevas teorías y estrategias clínicas.
• Fundamentos sólidos para desarrollar una Psicoterapia Integrativa
potencialmente más completa, profunda y efectiva.
• Un punto axial diferente, que permita acceder a una percepción de los 360
grados de la dinámica psicológica.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 47
N u e s t r a experiencia c o m o e q u i p o e n el m a r c o d e l M o d e l o ,
p e r m i t e h i p o t e t i z a r que éste aporta p r o f u n d i d a d a la c o m p r e n s i ó n y
potencia a l c a m b i o . Los 14 p u n t o s e x p l i c i t a d o s e n el Recuadro 1
calzan m u y b i e n c o m o respuestas a la problemática de la psicoterapia
c o n t e m p o r á n e a . E n otras palabras, en la i m p r o b a b l e e v e n t u a l i d a d de
q u e la p o s i t i v a experiencia de nuestro e q u i p o c o n el M o d e l o se
generalizara, sería esperable u n aporte c o r r e c t i v o sustancial al
p a n o r a m a de la psicoterapia. Esta hipótesis, p o r supuesto, p u e d e estar
m u y c o n t a m i n a d a de "allegiance effect".
M e h a r é cargo ahora de algunas de las objeciones que
e x p l i c i t a b a al c o m i e n z o de ésta sección, e n el e n t e n d i d o que m u c h a s
de ellas c o n t i n u a r á n siendo rebatidas a través d e l l i b r o .
Es efectivo, c o m o l o he v e n i d o s e ñ a l a n d o , que n o resulta
esperable u n a convergencia a b r u m a d o r a e n t o r n o a u n M o d e l o
I n t e g r a t i v o (el n u e s t r o u o t r o ) . E l tema, entonces, n o es la b ú s q u e d a de
u n a convergencia t o t a l ; el v e r d a d e r o desafío consiste e n que quienes
c o n v e r j a n e n t o r n o al M o d e l o l o g r e n llegar m á s lejos.
L o que n o es efectivo es que p a r a c o m p a r t i r u n M o d e l o se
r e q u i e r a c o i n c i d i r " e n t o d o " ; c u a n d o los físicos c a m b i a r o n desde el
p a r a d i g m a de N e w t o n al p a r a d i g m a de E i n s t e i n , n o p a s a r o n a
coincidir " e n todo".
L a objeción acerca de que teorías malas, integradas, darían
o r i g e n a u n a supra-teoría supra-inútil, p a r t e de u n a p r e m i s a falsa.
Q u e las teorías t i e n d a n a ser deficientes, n o significa que todas las
teorías sean deficientes; el desafío al respecto consiste en detectar
teorías n o deficientes. C o m o l o he señalado también, m u c h a s teorías
pasan a ser deficientes p o r q u e se las sobre-generaliza y se las " o b l i g a "
a explicar m á s que l o que son capaces de explicar.
La objeción acerca de que i n t e g r a r estrategias clínicas
equivaldría a i n t e g r a r ceros — d a d a la potencia de los factores
c o m u n e s y la " i m p o t e n c i a " de m u c h a s de las estrategias de los
enfoques — es c r u c i a l . C o m o intentaré d e m o s t r a r l o , n o está d e l t o d o
claro que cada e n f o q u e aporte cero o q u e cada estrategia aporte cero.
E l desafío e n estos t e r r i t o r i o s consiste e n i d e n t i f i c a r las m u c h a s
técnicas específicas de e f e c t i v i d a d d e m o s t r a d a , y e n i d e n t i f i c a r
aquellas estrategias m á s a m p l i a s , que estén mejor avaladas a la l u z de
la investigación r i g u r o s a . La tarea n o es fácil.
El que el M o d e l o p u e d a c o n s t i t u i r u n a especie de " c a m i s a de
f u e r z a " involucraría que todas las ciencias deberían ser p r e -
paradigmáticas... para liberarse así de la " c a m i s a de f u e r z a " . Por esa
vía n o h a b r í a n l o g r a d o llegar m u y lejos. Es efectivo que u n a carretera
l i m i t a y restringe — en c o m p a r a c i ó n con transitar p o r c u a l q u i e r parte
— p e r o es i g u a l m e n t e efectivo que p e r m i t e llegar m á s lejos.
50 Roberto Opazo
Existe una realidad más allá del pensamiento o del lenguaje del
sujeto cognoscente..
ATAHUALPA YUPANQUI
Problemas Metodológicos
O t r o p r o b l e m a m e t o d o l ó g i c o d e r i v a de la falta de v o c a c i ó n
científica de m u c h o s psicoterapeutas. Sobre la base de u n a excesiva
c o n f i a n z a en sus i n t u i c i o n e s , interpretaciones y emociones, y sobre la
base de u n a a c t i t u d p e y o r a t i v a hacia l o c u a n t i t a t i v o , e s q u e m á t i c o y
" c u a d r a d o " , m u c h o s terapeutas s i m p l e m e n t e se desentienden de la
m e t o d o l o g í a y de la investigación. " L a l i t e r a t u r a i n d i c a que el
científico q u e se focaliza en los aspectos clínicos de la psicología, es u n
héroe trágico c u y o s esfuerzos rara vez sos apreciados p o r sus colegas.
L a m a y o r í a de los clínicos pareciera creer que los aspectos
clínicamente relevantes no pueden ser abarcados por la
i n v e s t i g a c i ó n " ( N e w m a n y H o w a r d , 1991, p . 8).
O t r a d i f i c u l t a d d e r i v a de la laxitud m e t o d o l ó g i c a ; los clínicos
t e n d e m o s a f o r m u l a r nuestras hipótesis en términos n o falseables, es
decir n o refutables. Es así que hipótesis vagas pasan a ser i n m o r t a l e s ,
se t o r n a n h i p e r - f l e x i b l e s , con capacidad para e x p l i c a r l o t o d o , para
adaptarse y " s o b r e v i v i r " a c u a l q u i e r r e s u l t a d o clínico o empírico.
P a t o g n o m ó n i c o al respecto es el i r ó n i c a m e n t e c i t a d o caso de la
interpretación. Si el paciente la acepta, es p o r q u e la interpretación
estuvo correcta. Si la rechaza, t a m b i é n estuvo correcta.... solo que esta
vez el paciente se está resistiendo p o r factores emocionales. D e este
m o d o , el terapeuta q u e d a p r o t e g i d o p o r u n esquema d e l t i p o "cara
gano y o , sello p i e r d e s t ú " . ¡Excelente!, diría u n a vez m á s el C r i s t i .
O t r o d a ñ o m e t o d o l ó g i c o d e r i v a de nuestra dificultad para
soportar la i n c e r t i d u m b r e y para decir no sé. E n otras palabras,
c o m p a r t i m o s la necesidad h u m a n a de satisfacer la c u r i o s i d a d y de
acrecentar la sensación de s e g u r i d a d : " M o s t r a m o s poca h a b i l i d a d
p a r a observar u n c o m p l i c a d o set de evidencias s i n r á p i d a m e n t e
p r o p o n e r a l g u n a tesis acerca de l o que estamos e x a m i n a n d o . N u e s t r a
c u r i o s i d a d nos i m p u l s a a buscar respuestas y , c o m o l o m u e s t r a la
h i s t o r i a , p r e f e r i m o s respuestas incorrectas antes que permanecer e n la
i n c e r t i d u m b r e " (Watters y Ofshe, 1999, p.). De este m o d o , puesto que
necesitamos explicaciones que nos t r a n q u i l i c e n , puesto que los
clínicos a p r u e b a n c o n f a c i l i d a d u n a teoría e x p l i c a t i v a , y puesto que
los enfoques a l t e r n a t i v o s l o e x p l i c a n t o d o . . . . n o q u e d a otra opción que
e x p l i c a r l o t o d o . ¿Por qué h a b r í a m o s de hacer o t r a cosa?
H e m o s v i s t o que, u n a deficiencia m e t o d o l ó g i c a f u n d a m e n t a l , se
relaciona c o n la tendencia de los clínicos a encontrar " e v i d e n c i a s " en
f a v o r de su p r o p i o enfoque. Este allegiance effect c o n s t i t u y e u n
sesgo i n v o l u n t a r i o al auto-servicio, y tiene c o m o t r a s f o n d o u n a m a y o r
valoración d e l e n f o q u e que d e l c o n o c i m i e n t o . L o ejemplificaré
brevemente.
E n 1928 M a r g a r e t M e a d escribió su m u y d i f u n d i d o l i b r o
" C o r n i n g of A g e i n Samoa". De c r u c i a l relevancia e n la f o r m a c i ó n de
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 63
a) N o a d m i t i r c o m o v e r d a d e r o sino l o evidente.
b) D i v i d i r cada p r o b l e m a en tantas partes c o m o sea preciso.
c) O r d e n a r los pensamientos de l o s i m p l e a lo c o m p l i c a d o .
d) Practicar d i v i s i o n e s para ver que n a d a se o m i t a .
70 Roberto Opazo
R e c u a d r o 3: E v i d e n c i a s de A p o r t e a l C a m b i o e n Psicoterapia.
( A d a p t a d o de R o t h y Fonagy, 1996)
DESORDENES DE PERSONALIDAD
D E S A J U S T E - »
DESORDENES ALIMENTICIOS
DISFUNCIONES SEXUALES
E
DESORDENES OBSESIVO
ESQUIZOFRENIA
O
COMPULSIVOS
Q
DEPRESION
ANSIEDAD
L
E
i
Terapia Conductual F F F F F F
Psicoterapia Psicodinámica || M M
Cognitivo Conductual F F M F M F
Psicoterapia Interpersonal F F
Terapia Familiar M F
Psicoterapia Ecléctica F
F = Fuerte e v i d e n c i a favorable
M = M o d e r a d a evidencia favorable
• F u n d a m e n t o s P a r a d i g m á t i c o s : L a C a u s a l i d a d en el marco
del M o d e l o Integrativo.
P R I N C I P I O S D E I N F L U E N C I A : L a C a u s a l i d a d en el Á m b i t o
de lo H u m a n o .
D A V I D PEAT
Si el p r i n c i p i o de causalidad n o r i g i e r a en m o d o a l g u n o e n
psicología y psicoterapia, carecería de sentido el p r e t e n d e r algún
estatus científico p a r a estas d i s c i p l i n a s . Ciencia, c a u s a l i d a d , hipótesis,
leyes, predicción y teorías, son conceptos estrechamente relacionados.
U n a d i s c i p l i n a que p r e t e n d a alcanzar u n estatus científico, deberá
insoslayablemente a s u m i r posiciones sobre estos temas.
L a ciencia p r o c u r a encontrar o r d e n en m e d i o d e l d e s o r d e n .
D e s c u b r i r aquellas r e g u l a r i d a d e s que se esconden detrás de los
f e n ó m e n o s , c o n el objeto de enriquecer su c o m p r e n s i ó n , p r e d e c i r su
ocurrencia y p o s i b i l i t a r la aplicación de esos c o n o c i m i e n t o s en el
p l a n o de la acción. De éste m o d o , la tecnología se vale d e l
c o n o c i m i e n t o científico, t r a s l a d a n d o c o m p r e n s i ó n y predicción a los
niveles aplicados y concretos.
El g r a d o s u m o d e l saber es c o t e m p l a r el porqué, decía Sócrates;
es así que e n t e n d í a el conocer c o m o el d e t e r m i n a r las causas de los
hechos. E n t é r m i n o s generales, conocer y c o m p r e n d e r las
r e g u l a r i d a d e s que r i g e n los f e n ó m e n o s , conduce m á s p r o n t o que
tarde al tema de la causalidad. S i n causalidad a l g u n a , n o h a y
r e g u l a r i d a d a l g u n a , y el c o n o c i m i e n t o científico se t o r n a i m p o s i b l e .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 81
Recuadro 4: C a u s a l i d a d en Macrofísica.
A V A N C E S EN P R E C I S I Ó N PREDICTIVA
De Newton a Einstein
A *B
"SI las leyes físicas TEORIA GENERAL DE LA RELATIVIDAD
no hubieran sido
rigurosamente lo que Es una teoría de la gravitación que asume
son, no estaríamos que los asuntos de la materia no pueden
aquí para hablar ser separados de los asuntos del espacio y
acerca de e l l a s " el tiempo. Desde esta teoría, Einstein
(Reeves). PREDIJO con precisión que un rayo de luz
pasando por la superficie solar se desviaría
1,745 segundos de arco, dos veces
la desviación predlcha por Newton.
El r e c u a d r o 4 m u e s t r a t a m b i é n c ó m o el progreso en la teoría se
establece sobre la base de u n avance en las opciones p r e d i c t i v a s .
Las teorías son conjuntos de leyes conectadas d e d u c t i v a m e n t e .
Las teorías i m p l i c a n u n c o n j u n t o de conceptos, definiciones y
p r o p o s i c i o n e s relacionadas entre sí y que p e r m i t e n la explicación y
predicción de los f e n ó m e n o s . Las teorías son u n a integración de
hipótesis y leyes en redes sistemáticas, que t r a t a n de describir y
p r e d e c i r gamas m á s a m p l i a s de eventos. M u c h a s teorías, en p a r t i c u l a r
e n el á m b i t o psicológico, son t a n solo u n a integración de hipótesis
formuladas con extrema laxitud y vaguedad.
E l valor de u n a teoría se m i d e e n función de su c a p a c i d a d para
explicar los hechos conocidos y para sugerir hipótesis específicas que
se p u e d a n c o m p r o b a r con investigaciones. Así, u n a teoría vale p o r su
p o d e r p r e d i c t i v o , p o r su capacidad p a r a generar aportes a cambios
concretos y p o r su capacidad para i d e n t i f i c a r los mecanismos
i n t e r v i n i e n t e s e n la p r o d u c c i ó n de los efectos ( B a n d u r a , 1986). Por su
parte P o p p e r agregaría que sólo p o d e m o s establecer la f a l s e d a d de
u n a teoría, y que "esperamos que sean verdaderas aquellas teorías
que n o p o d e m o s r e f u t a r m e d i a n t e las m á s severas p r u e b a s " (1992, p .
21).
C o m o l o he señalado yá, c u a n d o la física acepta la teoría de
E i n s t e i n e n d e s m e d r o de la de N e w t o n , n o l o hace sobre la base de
gustos personales, de elocuencias seductoras n i de f o r m a s de
presentación: l o hace en función de u n m a y o r p o d e r p r e d i c t i v o .
84 Roberto Opazo
I n t e n t a r p r e d e c i r el c o m p o r t a m i e n t o específico de c u a l q u i e r
sistema c o m p l e j o n o resulta posible. Por ejemplo, la caída de u n a
m a n z a n a real es d i f e r e n t e al c o m p o r t a m i e n t o de u n a m a n z a n a
N e w t o n i a n a . T o d o d e p e n d e de u n proceso b i o q u í m i c o que d e b i l i t a
el p é n d u l o de la m a n z a n a . D a d o el carácter p r o b a b i l í s t i c o de los
procesos b i o q u í m i c o s , se hace i m p o s i b l e p r e d e c i r l o que sucederá e n
u n a situación específica.
E n los sistemas caóticos, la predicción de particulares n o es
m e j o r que hace siglos. Los sistemas caóticos, c o m o el c l i m a , el h u m o ,
las nubes o las t u r b u l e n c i a s , son complejos, y p o r l o t a n t o
i m p r e d e c i b l e s e n niveles específicos. Los m e t e o r ó l o g o s , p o r ejemplo,
d e b e n r e c u r r i r a p r o b a b i l i d a d e s d e l t i p o " u n 70% de p o s i b i l i d a d e s de
lluvia".
E n los sistemas complejos, p e q u e ñ a s diferencias e n el i n p u t
p u e d e n t r a d u c i r s e e n grandes diferencias en el o u t p u t . A s u m i e n d o el
que si u n a m a r i p o s a bate sus alas e n N u e v a Y o r k p u e d e p r o d u c i r
p o s t e r i o r m e n t e u n a t o r m e n t a en T o k i o , L o r e n z (1963) postuló el
concepto de efecto butterfly. U n a vez m á s es posible establecer u n a
analogía, e n el s e n t i d o que el efecto b u t t e r f l y p u e d e ser f u n d a m e n t a l
e n el á m b i t o de la d i n á m i c a psicológica.
U n a vez m á s , también, l o que parece caótico e n u n n i v e l se
presenta c o m o o r d e n a d o e n u n n i v e l " s u p e r i o r " . Es así que la n u e v a
teoría d e l caos, sostiene que m á s allá d e l d e s o r d e n aparece o r d e n ; e n
l u g a r de i n f i n i t a s clases de caos, la n a t u r a l e z a solo p e r m i t e unas
pocas. Los sistemas caóticos m u e s t r a n p a t r o n e s , que s i g n i f i c a n o r d e n
d e n t r o d e l d e s o r d e n y presentan t a m b i é n r e c u r s i v i d a d . Los sistemas
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 89
sistémicos, el f u n c i o n a m i e n t o g l o b a l de u n o r g a n i s m o t i e n d e a i n f l u i r
o r d e n a n d o las partes que l o c o m p o n e n . N o obstante esto, p a r a
alcanzar u n c o n o c i m i e n t o p r e d i c t i v o e n los sistemas biológicos, n o es
necesario a p r o x i m a r s e a t o d o el sistema g l o b a l y a sus múltiples
variables al m i s m o t i e m p o ; u n sistema biológico p u e d e ser e s t u d i a d o
t a m b i é n a b o r d á n d o l o parte p o r parte ( B a n d u r a 1986).
O b s e r v a n d o la función de los p r i n c i p i o s reguladores p o d e m o s
p r e d e c i r — p o r e j e m p l o -- q u e u n o r g a n i s m o tenderá a evitar el d o l o r
y a a p r o x i m a r s e a estímulos placenteros. E n otras palabras, placer y
d o l o r i n t r o d u c e n opciones p r e d i c t i v a s a la h o r a de e s t u d i a r el
c o m p o r t a m i e n t o de los sistemas biológicos.
L a biología i n v o l u c r a d i n a m i s m o s n o lineales, a u n q u e la
a p r o x i m a c i ó n l i n e a l p u e d a resultar útil también. D e p e n d e de q u é
estemos i n v e s t i g a n d o . E n términos generales, p u e d e concluirse q u e
u n c o n o c i m i e n t o d e l f u n c i o n a m i e n t o g l o b a l de u n o r g a n i s m o , u n
c o n o c i m i e n t o de las interacciones parciales y u n c o n o c i m i e n t o de las
variables mediacionales que i n c i d e n en el procesamiento de los
i n p u t s , i n c r e m e n t a la p o s i b i l i d a d de p r e d e c i r los o u t p u t s . T a m b i é n en
el caso de los sistemas biológicos, p e q u e ñ a s diferencias e n el i n p u t
p u e d e n t r a d u c i r s e e n i m p o r t a n t e s diferencias en el o u t p u t (efecto
butterfly).
Predecir l o q u e hará u n ratón cae e n el t e r r i t o r i o de la psicología
a n i m a l y se t o p a c o n las r u p t u r a s p r e d i c t i v a s d e r i v a d a s de la
m u l t i p l i c i d a d de variables i n v o l u c r a d a s y d e l carácter e n c u b i e r t o de
m u c h a s de ellas. E s t u d i a r el r o l d e l A D N o d e l c ó d i g o genético cae e n
el t e r r i t o r i o , y a n o de la psicología a n i m a l , sino de la biología
p r o p i a m e n t e t a l . Y la biología tiene mejores opciones de progreso.
El avance de la biología pareciera estar s u p e r a n d o c o n creces a
los avances de la psicología a n i m a l y h u m a n a , y de la psicoterapia:
" C u a l q u i e r a que esté interesado en la h i s t o r i a de las ideas, estaría
i n t r i g a d o ante las chocantes diferencias entre los avances de la
biología y los avances de la psicología. E l progreso de la biología se ha
caracterizado p o r notables d e s c u b r i m i e n t o s , cada u n o de los cuales
derivó en u n e n r i q u e c i m i e n t o de la c o m p r e n s i ó n — los
d e s c u b r i m i e n t o s de las células, de las leyes de la herencia de M e n d e l ,
de los c r o m o s o m a s , de las mutaciones, d e l A D N y d e l c ó d i g o
genético. L a psicología, p o r el o t r o l a d o , ha estado caracterizada p o r
u n a larga y embarazosa secuencia de " t e o r í a s " , siendo cada u n a n a d a
m á s q u e u n a m o d a pasajera que rara vez ha s o b r e v i v i d o a la persona
que la p r o p u s o " ( R a m a c h a n d r a n y Smithies, 1997, p p . 667-668).
92 Roberto Opazo
R e c u a d r o 5: C a u s a l i d a d y C o g n i c i ó n .
Estím
- En los humanos, la complejidad cognitiva se agrega a la complejidad biológica, aumentando las rupturas predictivas.
-La complejidad cognitiva abre un gran surco para "n" diferentes significados para el mismo input.
- Las Metacogniciones (saber que sabemos) influyen aumentando las rupturas predictivas.
- La complejidad cognitiva favorece la complejidad emocional y la complejidad inconsciente, aumentando las rupturas predictivas.
- Aumentar nuestro conocimiento acerca del sistema cognitivo aumenta nuestras posibilidades predictivas de los outputs.
- Pequeños cambios en el input pueden resultar en grandes cambios en el output (Efecto Butterfly).
E l r e c u a d r o 5 m u e s t r a c ó m o la c o m p l e j i d a d c o g n i t i v a se t r a d u c e
e n c o m p l e j i d a d p r e d i c t i v a , l o cual tiene u n a a m p l i a repercusión
clínica. E l r e c u a d r o m u e s t r a que son múltiples las i n f l u e n c i a s
c o g n i t i v a s que p u e d e n afectar el procesamiento d e l i n p u t . Y puesto
que el efecto de cada u n a de ellas es de difícil predicción, la r u p t u r a
p r e d i c t i v a g l o b a l se t o r n a m u y s i g n i f i c a t i v a . U n r e c u a d r o s i m i l a r
podría plantearse para i l u s t r a r r u p t u r a s p r e d i c t i v a s afectivas e
inconscientes.
U n a vez m á s el d e s o r d e n p r e d i c t i v o y los m u c h o s posibles
significados que p u e d e n presentarse a u n n i v e l " i n f e r i o r " , p u e d e n ser
o r d e n a d o s bajo la i n f l u e n c i a r e g u l a d o r a de u n a instancia de n i v e l
" s u p e r i o r " ; es así que los valores personales, los esquemas c o g n i t i v o s ,
etc., c u a n d o son abarcativos, estables e i n f l u y e n t e s , p u e d e n r e g u l a r el
procesamiento de múltiples i n f o r m a c i o n e s . De este m o d o , es posible
a b r i r opciones p r e d i c t i v a s a p a r t i r d e l c o n o c i m i e n t o de estas
instancias c o g n i t i v a s r e g u l a d o r a s , a ú n c u a n d o difícilmente se p u e d a
llegar a establecer "leyes c o g n i t i v a s " .
E n otras palabras, ausencia de ley n o significa ausencia t o t a l de
p r i n c i p i o s r e g u l a d o r e s . A u s e n c i a de c a u s a l i d a d " f u e r t e " n o significa
ausencia de c a u s a l i d a d .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 95
M a m á a l o n d r a era t o d a u n a observadora de la c o n d u c t a
h u m a n a ; le iba la v i d a en saber p r e d e c i r l o que el c a m p e s i n o haría.
A l g u n a s predicciones son factibles y están al alcance de t o d o el
m u n d o . Predecir q u e m u c h a s personas arrancarán ante u n i n c e n d i o ,
n o resulta m u y difícil. Predecir que casi todos mirarán, si a l g u i e n
d i s p a r a en la calle, t a m p o c o resulta difícil. Se trata, p o r supuesto, de
casos extremos y bastante atípicos; p e r o i n c l u s o en éstos casos la
predicción i n v o l u c r a p r o b a b i l i d a d e s y n ó certezas.
E n nuestras p r o p i a s opciones de investigación, en el I n s t i t u t o
C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a hemos p o d i d o constatar la
o p e r a t o r i a d e l p r i n c i p i o de causalidad e n nuestros pacientes. E n
ocasiones, se trata de u n a causalidad m á s b i e n " f u e r t e " . Por ejemplo,
hemos c o m p r o b a d o que el n e u r o t i c i s m o alto f u n d a m e n t a u n m a l
pronóstico, o b i e n q u e la frustración de necesidades predice á n i m o
96 Roberto Opazo
R e c u a d r o 6: D i f e r e n c i a entre L e y y P r i n c i p i o de I n f l u e n c i a .
A -> B A -» >PrB
Recuadro 7: Principios de I n f l u e n c i a : U n a P a n o r á m i c a .
PRINCIPIOS DE INFLUENCIA: P A N O R Á M I C A
Las leyes y el principio de CAUSALIDAD (necesaria) son raros Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA resulta de observaciones amplias,
dentro de Ja Psicología. sistemáticas y controladas, de la relación entre una variable
independiente y una dependiente.
A -B Si A entonces B Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ser:
Ejemplos: Desorden en el cromosoma 21 produce sindrome de - Más o menos potente.
Down. - Más universal o más dependiente de la cultura
Electro-shock p r o d u c e c o n d u c t a de escape. - Más o menos dependiente del sistema SELF.
No se ha encontrado ningún ambiente familiar especifico, ni
experiencia traumática o dramática, ni trastornos biológicos que El EFECTO puede ser:
resulten en el mismo patrón de conducta anormal (Kanfer y - Más o menos probable.
Saslow). - Más o menos preciso.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA es una relación entre dos hechos - Más explícito o más subyacente.
o variables. Al tener el primero, el segundo emergerá con gran - Más contingente o más dilatado.
PROBABILIDAD.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ser contrarrestado desde
I A PrB Si A entonces B es altamente Probable otras partes del sistema psicológico.
Dentro del proceso de Psicoterapia Integrativa, un PRINCIPIO
Ejemplos; El refuerzo positivo aumenta la probabilidad de DE INFLUENCIA puede ser usado intencionalmente para lograr
ocurrencia de la conducta reforzada. las metas que eí paciente plantea.
Las instrucciones auto-deprecatorias aumentan la
probabilidad de ánimo depresivo. Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ayudar a producir un efecto
e s p e c i f i c o a nivel c o g n i t i v o , a f e c t i v o o c o n d u c t u a l .
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA predice la dirección de la influencia
y la probabilidad del efecto. No GARANTIZA que el efecto Al aplicar PRINCIPIOS DE INFLUENCIA un terapeuta puede confiar
ocurrirá. en que está yendo en la dirección correcta, aunque los efectos
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA es más que una simple influencia. no sean aún observables,
Significa que casi cualquier persona será influenciada hacia el
mismo efecto.
E n el á m b i t o de la psicoterapia, u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a
p u e d e ser usado intencionalmente en p r o de alcanzar los objetivos
acordados c o n el paciente. A p l i c a n d o p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , u n
terapeuta p u e d e confiar en que está y e n d o en la dirección correcta,
i n c l u s o c u a n d o los efectos n o sean todavía observables. D e este m o d o ,
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a provenientes de diferentes p a r a d i g m a s y que
a p u n t e n hacia el m i s m o efecto, p u e d e n potenciar la psicoterapia, al
u t i l i z a r fuerzas de cambio específicas que a u n e n i n f l u e n c i a s e n la
m i s m a dirección.
Tarea d e l psicoterapeuta i n t e g r a t i v o será a d m i n i s t r a r los
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a c o n criterio clínico — e n el proceso de
psicoterapia. Ello se refiere a q u é p r i n c i p i o s usar, c ó m o y c u a n d o .
D e p e n d i e n d o d e l diagnóstico i n t e g r a l , de los objetivos de la
psicoterapia, de la motivación d e l paciente en el m o m e n t o , de la
c a l i d a d de la relación paciente/terapeuta, etc., el terapeuta vá
e n f a t i z a n d o u n o u o t r o p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a y l o v á i n c o r p o r a n d o
de u n a f o r m a u otra. Así, t i m i n g y f o r m a pasan a ser relevantes; c o n
cada paciente: el terapeuta utilizará u n m o m e n t o u o t r o , u n lenguaje
n o v e r b a l u o t r o , verbalizaciones m á s simples o m á s complejas,
d e p e n d i e n d o de las m o t i v a c i o n e s y del sistema SELF de cada u n o .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 103
U n a a d m i n i s t r a c i ó n o p o r t u n a y adecuada de los p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a , permitirá al psicoterapeuta i n t e g r a t i v o i r m á s allá d e l solo
i n f l u i r a través de variables inespecíficas d e l paciente, d e l p r o p i o
terapeuta, y de la relación.
D e t o d o el análisis a n t e r i o r se desprende que los p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a c o n s t i t u y e n fuerzas e s p e c í f i c a s que r e g u l a n la d i n á m i c a
psicológica. E l l o , n o obstante las múltiples r u p t u r a s p r e d i c t i v a s
i n v o l u c r a d a s , la c o m p l e j i d a d de variables que i n t e g r a n el sistema
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 105
psicológico h u m a n o y la d i f i c u l t a d p r e d i c t i v a a d i c i o n a l , a p o r t a d a p o r
los significados activos d e r i v a d o s d e l accionar d e l sistema SELF.
El e n u n c i a d o de u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p u e d e parecer m u y
s i m p l e y e n ocasiones incluso i n g e n u o . Sin e m b a r g o , t a l s i m p l i c i d a d
es mas b i e n aparente; tras cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a h a y m u c h o
d e s a r r o l l o c o n c e p t u a l , ha h a b i d o m u c h a investigación y m u c h a
p o l é m i c a que superar. Por ejemplo, el e n u n c i a d o " l o s auto-diálogos
negativos i n f l u y e n a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de q u e se presente
afecto d e p r e s i v o " p u e d e parecer o b v i o e i n c l u s o i n g e n u o . Pero ello
implicaría desconocer que Skinner, al respecto, g e n e r ó t o d o u n
e n f o q u e s e g ú n el c u a l las cogniciones eran meros e p i f e n ó m e n o s , s i n
p o d e r causal a l g u n o en la d i n á m i c a psicológica; implicaría
desconocer t a m b i é n que tras ese e n u n c i a d o h a y m u c h o esfuerzo de
i n v e s t i g a d o r e s capaces que h a n l o g r a d o establecer, sobre bases
científicas bastante rigurosas, cual es el r o l de las cogniciones e n la
génesis de afecto d e p r e s i v o ( V e l t e n 1968; Teasdale y Bancroft, 1977).
E n s u m a , n o basta c o n creer e n algo; h a y que d e m o s t r a r l o , saber
e n u n c i a r l o y a p r e n d e r a a p l i c a r l o . Así, u n e n u n c i a d o aparentemente
s i m p l e p u e d e i m p l i c a r t o d o u n análisis c o m p l e j o precedente, p u e d e
i m p l i c a r rescatar u n a v a r i a b l e específica de m á x i m a relevancia y
puede implicar también u n contribuir a d i r i m i r una controversia
c r u c i a l e n el á m b i t o de la psicoterapia.
El psicoterapeuta p u e d e usar cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a e n el
m o m e n t o c l í n i c a m e n t e o p o r t u n o y con u n lenguaje m á s s i m p l e o m á s
c o m p l e j o s e g ú n l o r e q u i e r a cada paciente. Así, el concepto de
p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o solo " h u m a n i z a " el p r i n c i p i o de
c a u s a l i d a d ; a d i c i o n a l m e n t e pone a disposición d e l psicoterapeuta
i n t e g r a t i v o u n a m p l i o arsenal de fuerzas específicas u t i l i z a b l e s en
f a v o r d e l proceso terapéutico. Puesto que la investigación m u e s t r a
que los psicoterapeutas l o g r a n algún efecto sobre la base casi
exclusiva de variables inespecíficas, el aporte de fuerzas específicas
ligadas a cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a pasa a ser esencial para la
Psicoterapia Integrativa.
E n t o d a psicoterapia, la i n f l u e n c i a d e l terapeuta en el paciente
d e p e n d e r á e n g r a n m e d i d a de los procesamientos q u e el paciente
haga. A ú n así, diversos factores p e r m i t e n p r e d e c i r q u é i n f l u e n c i a s
específicas h a r á n m á s probables tales efectos específicos. E n otras
palabras, a u n q u e cada persona sea d i f e r e n t e y t i e n d a a procesar los
estímulos c o n acentuaciones o significados t a m b i é n diferentes, los
seres h u m a n o s t e n d e m o s t a m b i é n a procesar de u n m o d o s i m i l a r
m u c h a s situaciones estímulo. A l c o m p a r t i r u n a biología y u n a c u l t u r a ,
los seres h u m a n o s t e n d e m o s t a m b i é n a c o m p a r t i r p a r c i a l m e n t e estilos
de procesamiento y de respuesta. Es ello l o que p o s i b i l i t a i r
106 Roberto Opazo
d e c a n t a n d o p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a c o m p a r t i d o s , que r e g u l a n el
c o m p o r t a m i e n t o de los seres h u m a n o s . Es ello t a m b i é n l o que p e r m i t e
aspirar a i r p e r f i l a n d o u n a ciencia psicológica y u n a d i s c i p l i n a
psicoterapéutica. Esto — sin e m b a r g o — nos conduce a r e e m p l a z a r l o
exacto p o r l o p r o b a b l e y a a p r e n d e r a c o n v i v i r c o n u n a cuota de
i n c e r t i d u m b r e . Es así que u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a nos sitúa e n u n
t e r r i t o r i o que se encuentra m á s allá d e l i n d e t e r m i n i s m o cuántico, y
m á s acá de las órbitas planetarias.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 107
R e c u a d r o 9: I n f l u e n c i a s B i o l ó g i c a s e n A u t o e s t i m a , A u t o i m a g e n y
Autoeficacia.
AUTOIMAGEN
0.58 0.57 0.50 0.49
AUTOESTIMA
0.71 0.74 0.65 0.59
AUTOEFICACIA
0.66 0.62 0.60 0.54
FECI
MUESTRA 2927 pacientes
A n i v e l de estrategias de t r a t a m i e n t o ligadas al p a r a d i g m a
biológico, los p s i c o f á r m a c o s se m u e s t r a n c o m o a p o r t a t i v o s e n el
t r a t a m i e n t o de múltiples desajustes psicológicos. Es i m p o r t a n t e
r e c o r d a r que la introducción de la c l o r p r o m a c i n a a comienzos de los
50' r e d u j o d r a m á t i c a m e n t e la población en los hospitales psiquiátricos
de los Estados U n i d o s (Rosenzweig y L e i m a n , 1993).
A n i v e l de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a relacionados c o n el
p a r a d i g m a biológico, ejemplos pertinentes serían el que " u n alto n i v e l
de extroversión i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que la
persona e x p e r i m e n t e afectos p o s i t i v o s " y el que " u n alto n i v e l de
n e u r o t i c i s m o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que la persona
presente atención selectiva a l o n e g a t i v o " . E n el último t i e m p o , están
s u r g i e n d o diversas voces que señalan que el p a r a d i g m a biológico
sería de t a l i m p o r t a n c i a que dejaría poco espacio p a r a la i n f l u e n c i a
psicoterapéutica: " L a evidencia es a b r u m a d o r a , señala T o r r e y (1992)
e n el s e n t i d o que la p e r s o n a l i d a d i n d i v i d u a l está d e t e r m i n a d a
p r i m a r i a m e n t e p o r genes y p o r otros factores fisiológicos". ( H o r g a n ,
1996, p . 77)}
i
Las investigaciones de los últimos años han venido mostrando consistentemente que el rol del
paradigma biológico - y en particular de la influencia genética - en la génesis de la personalidad y de la
conducta, es mayor que el que se le asignaba. Es así que están surgiendo propuestas integrativas que se
hacen cargo de los límites que la biología pone al cambio en psicoterapia (por ejemplo el nuevo
paradigma neurológico planteado por Eric Kandel, 1998). Aún así, la influencia genética lejos de
constituir una determinación genética es tan sólo una disposición, que deja un territorio abierto para el
ambiente y la psicoterapia.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 111
El p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l p o s t u l a que ciertas
características ambientales específicas, p u e d e n i n f l u i r en la génesis de
específicas cogniciones, afectos y conductas (los cuales p u e d e n ser
m á s o m e n o s "desajustados"). Se podría decir que adscribe a la
p r e m i s a de M a r x c u a n d o señalaba que " l a experiencia c o n d i c i o n a la
conciencia". L o c o m p l e t o / i n c o m p l e t o d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l de la
persona, repercutirá t a m b i é n e n niveles c o g n i t i v o s , afectivos y
c o n d u c t u a l e s . E l p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l i n t e g r a a d e m á s el
m o d e l o d e l c o n d i c i o n a m i e n t o clásico de P a v l o v (1927) y el m o d e l o d e l
c o n d i c i o n a m i e n t o operante de Skinner (1953).
En términos etiológicos, el fuerte del paradigma
a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l parece centrarse e n el r o l de las experiencias
t e m p r a n a s : " L a s experiencias t e m p r a n a s n o sólo son fijadas m á s
penetrante y f u e r t e m e n t e , sino que sus efectos t i e n d e n a persistir y
s o n m á s difíciles de m o d i f i c a r que los efectos de las experiencias m á s
t a r d í a s " (Millón y E v e r l y , 1994, p . 97) . Desde el m o d e l o d e l
2
2
Esto es ampliamente consistente con el rol asignado al attachment en términos etiológicos (Bowlby,
1977)
112 Roberto Opazo
K e r n b e r g , M a h o n e y , M a s l o w , G u i d a n o , K o h u t , entre otros, h a n
c o n t r i b u i d o a p e r f i l a r ~ p e r o también a c o m p l i c a r — u n concepto que
se ha t o r n a d o i m p o r t a n t e , a la vez que equívoco e i m p r e c i s o .
E n el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o , el sistema SELF
es el p u n t o central de la experiencia ( M a s l o w , 1943; Rogers, 1966) y
c o n s t i t u y e el eje de integración de los sub-sistemas biológico,
a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo e inconsciente, los cuales
o p e r a n e n u n sistema t o t a l . " D e s d e este p u n t o de vista, el sistema
SELF es la esencia de nuestra p e r s o n a l i d a d ( K o h u t , 1971), y expresa el
balance h o m e o s t á t i c o y la coherencia sistémica de la d i n á m i c a
psicológica t o t a l " (Opazo, 1997, p . 37).
El sistema SELF, c o m o eje i n t e g r a d o r , realiza funciones de
i d e n t i d a d (James, 1984; Perls, 1976), de a u t o - o r g a n i z a c i ó n ( G u i d a n o ,
1987; M a h o n e y , 1991), de s i g n i f i c a c i ó n de la experiencia (Rogers,
1966; K e g a n , 1982), y de c o n t r o l c o n d u c t u a l ( F r e u d , 1948; K e r n b e r g ,
1989). E l sistema SELF es p a r c i a l m e n t e estable y p a r c i a l m e n t e
cambiante. Las raíces biológicas, las experiencias t e m p r a n a s , las
estructuras afectivas y los referentes tácitos, le d a n al sistema SELF su
cuota de e s t a b i l i d a d y de resistencia al c a m b i o . Por su parte " l o s
d i n a m i s m o s biológicos, c o g n i t i v o s , afectivos e inconscientes, le d a n al
sistema SELF u n a o p c i ó n de fluctuación, de f l e x i b i l i d a d y de a p e r t u r a
al c a m b i o " (Opazo, 1996, p . 57). E n cada experiencia el sistema SELF
se " d e s o r g a n i z a " l o c u a l activa su p o s t e r i o r auto-organización.
E n el á m b i t o de la psicoterapia, la experiencia terapéutica
d e p e n d e en g r a n m e d i d a d e l r o l " t r a d u c t o r " de la experiencia que
realiza el sistema SELF d e l paciente. A su vez el paciente sólo tolerará
u n cierto r a n g o de c a m b i o en su p r o p i o sistema SELF, e n su i d e n t i d a d
p e r s o n a l ; c u a n d o el paciente percibe que la terapia se t o r n a
amenazante p a r a su p r o p i a i d e n t i d a d , activa resistencias al c a m b i o
que p u e d e n ser m u y intensas ( M a h o n e y , 1991).
C u a l q u i e r c a m b i o clínico s i g n i f i c a t i v o implicará algún c a m b i o
en el sistema SELF: " C r e e m o s que el proceso de c a m b i o debe
focalizarse de u n m o d o f u n d a m e n t a l e n la creación y elaboración de
nuevas concepciones d e l S E L F " (Stein y M a r k u s , 1996, p . 380).
C o n esta explicitación suscinta de los p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s al
M o d e l o y d e l r o l i n t e g r a t i v o d e l sistema SELF, estamos e n
condiciones de d e l i m i t a r el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o ,
en t é r m i n o s t a n t o estructurales c o m o funcionales.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 117
• M o d e l o Integrativo S u p r a p a r a d i g m á t i c o : D e l i m i t a c i ó n
Estructural.
H E N R I P O I N C A R E (1854-1912;
A u n q u e l o he v e n i d o e x p l i c i t a n d o de diversas maneras, es
i m p o r t a n t e enfatizar el hecho que el M o d e l o I n t e g r a t i v o n o i n t e g r a
enfoques n i i n t e g r a autores, i n t e g r a paradigmas. Esto, s i n e m b a r g o ,
n o s i g n i f i c a n o "rescatar" con entusiasmo los aportes valiosos de cada
e n f o q u e o n o "rescatar" los aportes valiosos de cada a u t o r . Significa
que el M o d e l o se estructura sobre la base de p a r a d i g m a s para, desde
allí, p a r t i r a la b ú s q u e d a d e l c o n o c i m i e n t o generado p o r diferentes
vías.
U n a estructura (del Latín " s t r u e r e " = c o n s t r u i r ) , es u n c o n j u n t o
de elementos relacionados entre sí; el c o n j u n t o se considera c o m o u n
t o d o y n o c o m o u n a m e r a s u m a de elementos. E n su relación c o n el
t o d o , u n a e s t r u c t u r a está compuesta de m i e m b r o s m á s que de partes
aisladas. E n u n a e s t r u c t u r a es esencial entonces el c ó m o cada parte
está dispuesta, e n relación a las otras partes; el c ó m o las partes se
r e l a c i o n a n entre sí y el s e n t i d o que a d q u i e r e n en relación al c o n j u n t o .
L a e s t r u c t u r a d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o debe
a p o r t a r el espacio suficiente c o m o p a r a acoger los c o m p o n e n t e s y las
i n f l u e n c i a s relevantes de la dinámica psicológica s i n exclusiones y s i n
" p u n t o s ciegos". Carece de sentido el dejar f u e r a de la estructura,
c u a l q u i e r e l e m e n t o que p u e d a c o n t r i b u i r a la c o m p r e n s i ó n , a la
predicción o al c a m b i o .
E n líneas precedentes he señalado que i n t e g r a r es c o n s t r u i r u n
t o d o a p a r t i r de partes diferentes; es encontrar respuestas articuladas
a conjuntos que son diversos y complejos ( F e r n á n d e z - A l v a r e z , 1996).
El M o d e l o I n t e g r a t i v o que explicitaré a continuación n o c o n s t i t u y e
entonces u n a m e r a s u m a t o r i a de p a r a d i g m a s inconexos; se trata de
u n a u n i d a d f u n c i o n a l m e n t e relacionada, c o m u n i c a d a , i n t e g r a d a .
118 Roberto Opazo
- P a r a d i g m a Biológico
- Paradigma Ambiental/Conductual
- Paradigma Cognitivo
- Paradigma Afectivo
- P a r a d i g m a Inconsciente
- P a r a d i g m a Sistémico
- Sistema SELF
- Causalidad Lineal
- Causalidad Circular
- M e c a n i s m o s de Retroalimentación
- Procesos C o n s t r u c t i v o s e n la Significación
H e m o s e x p l i c i t a d o e n el m a r c o i n i c i a l la p o s t u r a de Poincaré, la
cual i m p l i c a a s u m i r que los elementos " s u e l t o s " n o c o n s t i t u y e n u n a
estructura; para que sí l o sea, es necesario el precisar c ó m o los
elementos estructurales se r e l a c i o n a n entre sí y c ó m o están dispuestos
c o m o partes de u n a t o t a l i d a d .
E l desafío pasa a ser entonces el c o n f i g u r a r u n a estructura a
p a r t i r de estos elementos que se p e r f i l a n c o m o relevantes p a r a la
c o m p r e n s i ó n d e l operar de la dinámica psicológica h u m a n a . El
r e c u a d r o 10 c o n s t i t u y e u n a expresión gráfica d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o
S u p r a p a r a d i g m á t i c o y explícita la configuración e s t r u c t u r a l de sus
elementos.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 119
R e c u a d r o 10: D e l i m i t a c i ó n E s t r u c t u r a l d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o .
E n t é r m i n o s d e s c r i p t i v o s , en el M o d e l o E s o n los estímulos
ambientales, P es la persona, C es la c o n d u c t a abierta, K l son las
consecuencias i n m e d i a t a s y K 2 son las consecuencias mediatas. E l eje
i n t e g r a d o r de la persona (P) es el sistema SELF, hacia el cual
convergen los paradigmas biológico, c o g n i t i v o , afectivo e
inconsciente. E l M o d e l o i n t e g r a t a m b i é n las m o d a l i d a d e s causales
l i n e a l (—» ) y c i r c u l a r ( < - > ) . E l M o d e l o asume la i m p o r t a n c i a t a n t o de
las partes c o m o d e l t o d o ; el supuesto subyacente d e l M o d e l o e n este
á m b i t o sería " n i sólo los árboles n i sólo el bosque sino a m b o s " .
E l M o d e l o adscribe entonces a l p l a n t e a m i e n t o de Stephen
H a w k i n g (1988) c u a n d o l e g i t i m a el e s t u d i o de las partes: " S i t o d o el
u n i v e r s o d e p e n d e de absolutamente t o d o el resto de él de u n a m a n e r a
f u n d a m e n t a l , p o d r í a resultar i m p o s i b l e acercarse a u n a solución
c o m p l e t a i n v e s t i g a n d o partes aisladas d e l p r o b l e m a . S i n e m b a r g o ,
este es ciertamente el m o d o en que h e m o s p r o g r e s a d o en el p a s a d o "
(p.30).
N o obstante c o m p a r t i r el p l a n t e a m i e n t o de H a w k i n g , el M o d e l o
agrega que el t o d o t a m b i é n se rige p o r reglas globales las que a su vez
r e g u l a n el f u n c i o n a m i e n t o de las partes. D e este m o d o , es necesario
conocer las regulaciones globales del sistema psicológico para
c o m p r e n d e r de u n m o d o m á s c o m p l e t o el f u n c i o n a m i e n t o de sus
122 Roberto Opazo
PARTE II
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 129
PSICOTERAPIA
INTEGRATIVA
Aplicaciones Clínicas
130 Roberto Opazo
P A R T E II
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA:
U n a Delimitación Clínica.
4.- M O D E L O I N T E G R A T I V O S U P R A P A R A D I G M Á T I C O :
P R E G U N T A S D E R E L E V A N C I A CLÍNICA.
• ¿ E n q u é m e d i d a cada paciente es u n U n i v e r s o d i f e r e n t e ?
E l M o d e l o I n t e g r a t i v o facilita el c o m p r e n d e r que a l g u n o s
cambios son posibles s i n " i n s i g h t " . U n paciente p u e d e c a m b i a r
p o r q u e s u biología c a m b i ó . U n paciente p u e d e c a m b i a r p o r q u e sus
circunstanscias c a m b i a r o n , p o r q u e el a m b i e n t e se tornó m á s
c o n t i n g e n t e o m á s satisfactor de necesidades; el paciente p u e d e n o
darse cuenta de estos cambios o de su relevancia.
Es i n c l u s o frecuente el c a m b i o s i n " i n s i g h t " . Por e j e m p l o , el
efecto placebo d e r i v a d o de expectativas de c a m b i o , de c o n f i a n z a e n el
terapeuta y de c o n f i a n z a en el enfoque, n o requiere m a y o r m e n t e de
" i n s i g h t " p a r a generar cambios.
T a m p o c o requiere de " i n s i g h t " el generar cambios a través de
una e x p o s i c i ó n " i n v i v o " e n u n paciente agorafóbico.
E n t é r m i n o s genéricos, sin e m b a r g o , el " i n s i g h t " , el darse
cuenta, tienden a enriquecer los procesos de cambio. Y, en la m e d i d a
que la persona se d a cuenta de q u é le pasa y de p o r q u é le pasa,
p u e d e a su vez pasar a colaborar m á s a c t i v a m e n t e en su proceso de
cambio.
E n algunas ocasiones el " i n s i g h t " c o n s t i t u y e u n a especie de
condición necesaria y suficiente. U n paciente que a d q u i e r e " i n s i g h t "
acerca d e l hecho q u e algunas conductas suyas r e s u l t a n antipáticas,
p u e d e generar u n c a m b i o rápido a p a r t i r d e l m e r o hecho de darse
cuenta; p o r supuesto, esto t i e n d e a ser la excepción y n o la regla.
O t r o s m u c h o s cambios se facilitan a través d e l " i n s i g h t " . Sería el
caso de a l g u n o s rasgos neuróticos de la p e r s o n a l i d a d ; s i n " i n s i g h t " ,
n o h a y e g o d i s t o n í a y s i n egodistonía n o h a y m o t i v a c i ó n al c a m b i o . E n
este caso el " i n s i g h t " pasa a ser u n a especie de condición necesaria,
p e r o n o suficiente; el paciente requiere de " i n s i g h t " p a r a cambiar,
p e r o p u e d e n o c a m b i a r n o obstante haber alcanzado u n ó p t i m o
"insight".
E n ocasiones, u n " i n s i g h t " p r e m a t u r o , que excede las
capacidades d e l sisteme SELF para a s i m i l a r l o , p u e d e resultar
iatrogénico. La persona p u e d e verse e n f r e n t a d a a u n p r o b l e m a que la
excede y a b r u m a . E n esos casos, que i n v o l u c r a n u n m a l manejo d e l
" t i m i n g " p o r p a r t e d e l terapeuta, e n l u g a r de u n a m o t i v a c i ó n a l
c a m b i o l o que se p u e d e generar es u n a respuesta ansiosa o depresiva.
• ¿ D e d ó n d e Procede el C a m b i o en Psicoterapia? ¿ D e s d e
" F u e r a " o desde " D e n t r o " d e l Sistema Psicológico del
Paciente?
a p r e n d a e n terapia a significar su a m b i e n t e de u n m o d o d i f e r e n t e , e
i n c l u s o a p r e n d a a activar su ambiente de u n m o d o d i f e r e n t e , se hace
difícil r e d u c i r a cero el efecto d e l " m i s m o a m b i e n t e " .
La cuarta hipótesis acerca de p o r qué las personas c a m b i a n
poco e n psicoterapia, se relaciona c o n el r o l de las estructuras
c o g n i t i v a s . Los esquemas c o g n i t i v o s t e m p r a n o s , a través d e l t i e m p o ,
irían a d q u i r i e n d o raíces afectivas p r o f u n d a s que harían m u y difícil su
modificación p o s t e r i o r . A d i c i o n a l m e n t e , los p r o p i o s esquemas
generan u n sesgo a u t o - p r o t e c t o r , u n sesgo a la i n f o r m a c i ó n " a n t i -
e s q u e m á t i c a " , p o r l o cual tenderían a auto-perpetuarse (Beck y
Freeman, 1992).
Por supuesto, h a y personas que c a m b i a n poco p o r t e m o r al
c a m b i o , p o r reactancia, p o r falta de tendencia al c r e c i m i e n t o , o p o r q u e
s i m p l e m e n t e el proceso de psicoterapia ha sido m a l l l e v a d o .
N o obstante los obstáculos con los que se encuentra u n proceso
de c a m b i o e n psicoterapia, la conclusión no debiera ser fatalista. E l m e r o
hecho de reconocer los obstáculos, c o n s t i t u y e u n progreso e n
c o m p a r a c i ó n c o n el creer e n espacios de c a m b i o inexistentes y c o n el
creer en cambios inexistentes. Y el hecho que a l g u n o s pacientes
c a m b i e n m u c h o , alienta la esperanza de i r a m p l i a n d o el espectro. Es
así que, en el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , las d i f i c u l t a d e s
reconocidas c o n " v a l e n t í a p e r c e p t i v a " , c o n s t i t u y e n m á s b i e n u n a
invitación p a r a hacer mejor las cosas, p a r a avanzar en precisión
diagnóstica, para a u n a r fuerzas de c a m b i o y para a d m i n i s t r a r l a s c o n
la m á x i m a h a b i l i d a d clínica de m o d o de potenciar su efecto.
• ¿ Q u é a p o r t a el M o d e l o a la C o m p r e n s i ó n de l o s F e n ó m e n o s
Psicopatológicos?
H e señalado que el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o
aporta p r o f u n d i d a d a la c o m p r e n s i ó n y p o t e n c i a al c a m b i o . E n el
ámbito de la c o m p r e n s i ó n , el M o d e l o aporta u n a teoría
c o m p a r a t i v a m e n t e m á s c o m p l e t a , que nos aleja de los r e d u c c i o n i s m o s
y de la necesidad de s i m p l i f i c a r a r t i f i c i a l m e n t e la compleja d i n á m i c a
psicológica. E n l u g a r de p r e t e n d e r c o m p r e n d e r desde u n a óptica
" r e d u c c i o n i s t a " d e l t i p o " t o d o afecto p r o v i e n e de u n a c o g n i c i ó n " o
" t o d o desajuste d e r i v a de conflictos inconscientes", el M o d e l o recoge
las múltiples evidencias que m u e s t r a n que tales afirmaciones
expresan m á s u n deseo que u n a f o r m a real de operar de los hechos
psíquicos. Si la d i n á m i c a psicológica es compleja y multifacética, exige
a su vez u n M o d e l o c o m p l e j o y multifacético para ser c o m p r e n d i d a .
De o t r a m a n e r a , la " c o m p r e n s i ó n " pasa a ser m á s b i e n u n a d a p t a r los
hechos a l m o d e l o teórico, en l u g a r de generar u n m o d e l o teórico
138 Roberto Opazo
• ¿ C ó m o es P o s i b l e Potenciar el C a m b i o e n Psicoterapia?
• ¿ E n q u é m e d i d a el M o d e l o I n t e g r a t i v o S u p r a p a r a d i g m á t i c o
p u e d e c o n t r i b u i r a r o m p e r l a t e n d e n c i a al " e m p a t e " entre l o s
enfoques?
C o m o h e m o s v i s t o , la investigación ha establecido c o n c l a r i d a d
que el asistir a psicoterapia t i e n d e a p r o d u c i r mejores resultados que
el n o asistir. Pero ha establecido t a m b i é n que dichos cambios parecen
ser u n a función de "factores c o m u n e s " a los enfoques y n o u n a
función de las variables específicas de cada enfoque. D e allí la
tendencia al " e m p a t e " .
A p a r t i r d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o se podrían d e r i v a r diversas
acciones clínicas orientadas a r o m p e r el " e m p a t e " .
U n a p r i m e r a acción clínica se refiere a i r e s p e c i f i c a n d o las
v a r i a b l e s i n e s p e c í f i c a s . E n l u g a r de u n a afirmación genérica
140 Roberto Opazo
5.- P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A : C O N S I D E R A C I O N E S
GENERALES.
"... en seguida noté que si yo pensaba que todo era falso, yo,
que pensaba, debía ser alguna cosa, debía tener alguna realidad;
y viendo que esta verdad: pienso, luego existo era tan firme y tan
segura que nadie podría quebrantar su evidencia, la recibí sin
escrúpulo alguno como el primer principio de la filosofía que
buscaba ".
RENE DESCARTES
E l r o l de la c a l i d a d de la relación paciente/terapeuta, el r o l de la
alianza terapéutica, es p l e n a m e n t e e n f a t i z a d o en la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a . C u a n d o la relación es de buena c a l i d a d , será p o t e n c i a d o r a
de las estrategias clínicas desplegadas. C u a n d o la relación terapéutica
es de m a l a c a l i d a d , e m p o b r e c e r á sustancialmente el efecto, i n c l u s o de
las técnicas supuestamente m á s potentes. Tarea f u n d a m e n t a l
entonces, será el establecer la f o r m a de i r d e s a r r o l l a n d o la relación
paciente/terapeuta c o n la especificidad suficiente c o m o para a p o r t a r
c a l i d a d en cada caso p a r t i c u l a r .
Postulado 3: E l D i a g n ó s t i c o I n t e g r a l es C o n s i d e r a d o C r u c i a l en
T é r m i n o s de P r e d i c c i ó n de E v o l u c i ó n C l í n i c a y en
T é r m i n o s de S e l e c c i ó n de Estrategias C l í n i c a s .
Postulado 5: E l C a m b i o C l í n i c o S e r á D i f e r e n t e en F u n c i ó n de l a Parte
E s p e c í f i c a d e l Sistema que sea I n f l u e n c i a d a .
Este p o s t u l a d o ha v e n i d o siendo e x p l i c i t a d o r e i t e r a t i v a m e n t e a
través de estas líneas. El desglose p a r a d i g m á t i c o i n v o l u c r a d o e n la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o s i b i l i t a el i r especificando las variables
" i n e s p e c í f i c a s " d e l paciente, d e l terapeuta y de la relación. Y se
plantea aquí u n t r i p l e desafío: i d e n t i f i c a r las variables " i n e s p e c í f i c a s " ,
establecer la significación de su aporte al c a m b i o y darles u n a ó p t i m a
aplicación clínica. Sólo a través de ese proceso se p o d r á hacer u n uso
clínico a p o r t a t i v o de variables que, e n la " p e n u m b r a " o e n el
" m i s t e r i o " , i m p l i d e n su utilización m á s activa e i n t e n c i o n a l e n
beneficio d e l paciente.
C o m o l o he s e ñ a l a d o a n t e r i o r m e n t e , los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a
c o n s t i t u y e n fuerzas de c a m b i o específicas q u e p u e d e n ser
i n c o r p o r a d a s i n t e n c i o n a l m e n t e al proceso terapéutico. D i v e r s o s
p r i n c i p i o s favorecedores d e l m i s m o efecto, p u e d e n ser a d m i n i s t r a d o s
en el proceso, de m o d o de i r " t a l l a n d o " efectos consistentes c o n los
objetivos terapéuticos. El terapeuta sabe en q u é dirección está
i n f l u y e n d o a u n q u e el efecto n o se p r o d u z c a aún, n o sea perceptible,
etc. Los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a a p o r t a n u n n i v e l t a l de especificidad,
que p e r m i t e n esperar u n l o g r o sustancialmente m a y o r que el
d e r i v a d o sólo de factores c o m u n e s y / o inespecíficos.
s í n t o m a s existentes y de p r o m o v e r el c r e c i m i e n t o de la p e r s o n a l i d a d " .
Esta delimitación i n v o l u c r a u n s i g n i f i c a t i v o avance, si la c o m p a r a m o s
c o n el p l a n t e a m i e n t o de L o m a s .
A l d e l i m i t a r la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , p o r l o t a n t o , deberemos
p r o c u r a r u n a m a y o r precisión y u n a m e j o r explicitación.
A s u m i e n d o el s i g n i f i c a d o e i m p o r t a n c i a de los p o s t u l a d o s
básicos e x p l i c i t a d o s , diría que, en líneas generales, la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a se n u t r e de las así d e n o m i n a d a s fuerzas de c a m b i o
inespecíficas o factores comunes (G) y de fuerzas de c a m b i o
específicas (S). Tarea esencial para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a será el
i r especificando las variables inespecíficas — d e l paciente, d e l
terapeuta y de la relación — c o n el objeto de o p t i m i z a r su aplicación
clínica. O t r a tarea esencial será el i r detectando e n f o r m a creciente
fuerzas de c a m b i o específicas relacionadas c o n cada p a r a d i g m a ,
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a potentes c u y o operar se c o m p r e n d a en m a y o r
p r o f u n d i d a d en el m a r c o d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o .
A p a r t i r de t o d o l o señalado estamos e n condiciones de
d e l i m i t a r c o n c e p t u a l m e n t e l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a c o m o u n
proceso a c t i v o q u e se desarrolla en u n contexto i n t e r p e r s o n a l . Este
proceso es d i s e ñ a d o específica y d e l i b e r a d a m e n t e c o m o m e d i o de
i n f l u e n c i a , la cual se ejerce a través de la génesis de experiencias
novedosas e n t é r m i n o s c o g n i t i v o s , afectivos o conductuales, las que a
su vez p u e d e n ser correctivas y / o enriquecedoras. E l propósito
central de u n proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es alcanzar objetivos
acordados entre cliente y terapeuta. E l proceso es c o n d u c i d o p o r u n
especialista q u i e n f u n d a m e n t a su accionar en u n M o d e l o I n t e g r a t i v o
S u p r a p a r a d i g m á t i c o . La psicoterapia I n t e g r a t i v a es n u t r i d a p o r
fuerzas de c a m b i o p r o v e n i e n t e s d e l paciente, d e l terapeuta y de la
relación. E l terapeuta t a m b i é n i n c o r p o r a al proceso fuerzas de c a m b i o
específicas provenientes de los paradigmas biológico,
a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y sistémico.
Estas son fuerzas que h a n c o n t r i b u i d o a la explicación de la génesis de
los desajustes psicológicos y a la predicción y al c a m b i o e n
psicoterapia. Estos p r i n c i p i o s de influencia administrados
f l e x i b l e m e n t e en u n contexto i n t e r p e r s o n a l y e n función de las
necesidades y objetivos d e l paciente, a p o r t a n a la psicoterapia m a t e r i a
p r i m a que el sistema SELF d e l paciente t r a n s f o r m a en e s t í m u l o s
e f e c t i v o s ; esto es, e n experiencia m o v i l i z a d o r a de c a m b i o . C u a n d o la
situación clínica lo amerita, el psicoterapeuta integrativo
c o m p l e m e n t a la acción de cambio c o n t é c n i c a s e s p e c í f i c a s que
a p u n t e n a la superación de síntomas o p r o b l e m a s m á s específicos. L a
Psicoterapia I n t e g r a t i v a es, p o r l o t a n t o , u n proceso creativo
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 151
R e c u a d r o 1 1 : C a r a c t e r í s t i c a s C e n t r a l e s de l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
Características Centrales
1- Deriva del MODELO INTEGRATIVO SUPRAPARADIGMATICO 3- Asume que los reguladores generales NOMOTETICOS
y es consistente con él. - los principios de influencia- se entrelazan en cada persona
de un modo IDIOSINCRÁTICO, es decir singular y único.
2- Es un PROCESO INTERPERSONAL orientado intencionalmente
al logro de OBJETIVOS terapéuticos acordados entre paciente 9- El proceso d e Psicoterapia Integrativa se centra e n los
y terapeuta. ESTÍMULOS EFECTIVOS, es decir en la traducción de ¡a
experiencia que realiza el sistema SELF del paciente.
3- Todo eí proceso procura ayudar a que eí paciente SE AYUDE
A Sí MISMO. 10- Seenfatiza el AQUÍ y AHORA aún cuando se integra la historia
como fuente de diagnóstico, de "awareness" y de aprendizaje.
4- Asume que cada PARTE del sistema psicológico hace un
aporte diferencial al TODO y que cada modificación de una 11- Incorpora FASES DIDÁCTICAS como medio de ensanchar el
parte se irradia modificando el todo. "awareness", y de activar la motivación ai cambio y la
colaboración del paciente en el proceso.
5* Utiliza el DIAGNÓSTICO INTEGRAL, el cual es funcional a ¡a
predicción y al cambio. Éste "obliga" a evaluar y a utilizar 12- Está abierta a la utilización de estrategias clínicas y de TÉCNICAS
clínicamente ios paradigmas biológico, ambiental / conductual, avaladas por la investigación científica.
cognitivo, afectivo, inconsciente, sistémico y el sistema SELF.
13- Asume que el desarrollo de cada paradigma del Modelo
6- P r o c u r a ESPECIFICAR V A R I A B L E S INESPECIFICAS del integrativo, constituye un aporte terapéutico y/o PREVENTIVO.
paciente (ej.: motivación ai cambio), del terapeuta (ej.: vocación
de a y u d a ) , y de la a l i a n z a t e r a p é u t i c a ( e j . : vínculo 14- La Psicoterapia Integrativa es un proceso creativo sobre bases
afectivo positivo) y " o b l i g a " a utilizarlas clínicamente. científicas. Constituye así un punto de encuentro de CIENCIA
y ARTE.
7- Utiliza sistemáticamente PRINCIPIOS DE INFLUENCIA, que son
fuerzas de cambio ESPECÍFICAS y probabüísticas, las cuales
contribuyen a "tallar" los efectos terapéuticos deseables
(alcanzar ios objetivos).
Secuencialmente, h e m o s v i s t o q u e el M o d e l o I n t e g r a t i v o
S u p r a p a r a d i g m á t i c o a p o r t a u n m a r c o general q u e f u n d a m e n t a l a
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . L o s p o s t u l a d o s básicos antes e x p l i c i t a d o s ,
i n v o l u c r a n u n paso a d i c i o n a l e n u n a línea de concretizar e n f o r m a
creciente u n p e r f i l para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a . H e m o s r e a l i z a d o
a d e m á s u n a delimitación conceptual d e la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
C o r r e s p o n d e ahora d a r u n n u e v o paso, hacia la concreción clínica de
la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
A b o r d a r é a continuación el tema d e los "factores c o m u n e s " , e n
el e n t e n d i d o q u e éstos a p o r t a n u n a especie d e línea base q u e es
necesario superar. Conocer a l " a d v e r s a r i o " pasa a ser esencial. L u e g o
de analizar este tema, m e adentraré d e lleno a l desafío d e especificar
las variables inespecíficas d e l paciente, d e l terapeuta y d e la relación.
152 Roberto Opazo
8.- R E L E V A N C I A C L Í N I C A D E L O S F A C T O R E S C O M U N E S .
HAL ARKOWITZ
9.- L A S V A R I A B L E S D E L P A C I E N T E E N EL PROCESO DE
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.
E n u n a investigación de C l a i b o r n , W a r d y S t r o n g (1981),
u b i c a r o n a los pacientes en condiciones e n las que eran congruentes y
discrepantes c o n las creencias d e l terapeuta acerca de la causa de sus
p r o b l e m a s . Los pacientes e n la condición c o n g r u e n t e m o s t r a r o n
m a y o r e s expectativas de c a m b i o y l o g r a r o n u n m a y o r c a m b i o .
Desde la óptica de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , resulta p r i m o r d i a l
el que el paciente n o se m a n t e n g a en contra de la " r a t i o n a l e " de su
terapeuta; el e n f o q u e considera i m p o r t a n t e la c o n g r u e n c i a al respecto.
Pero esto es m u y d i f e r e n t e de aplicar u n a m á x i m a d e l t i p o " e l cliente
tiene s i e m p r e la r a z ó n " ; n o se trata de estar dispuestos a " a d o p t a r " las
creencias etiológico/terapéuticas d e l paciente para que éste colabore.
Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es m u y i m p o r t a n t e e x p l o r a r las
teorías d e l paciente, explicar a éste la " r a t i o n a l e " de la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a y e l a b o r a r c o n el paciente — e n ocasiones g r a d u a l m e n t e —
los p u n t o s de discrepancia; p e r o eso es m u y d i f e r e n t e de " a d o p t a r " la
teoría d e l paciente o de " n e g o c i a r " u n a especie de teoría de
transacción. D e l o q u e se trata es de elaborar el tema e n u n c l i m a
cálido y e m p á t i c o . A f o r t u n a d a m e n t e , la experiencia clínica de nuestro
e q u i p o de trabajo es que los pacientes n o solo aceptan la teoría de su
terapeuta sino que, a d e m á s , se e n t u s i a s m a n c o n ésta. N u e s t r a
experiencia al respecto — p o r e j e m p l o a través de las fases didácticas
de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a ~ es que los pacientes se sienten
segurizados p o r u n a teoría que t i e n d e n a p e r c i b i r c o m o c o m p l e t a ,
c o m p r e n s i b l e y convincente. Dadas las características d e l M o d e l o
I n t e g r a t i v o , los pacientes e n c u e n t r a n espacio suficiente c o m o p a r a
a c o m o d a r sus p r o p i a s teorías o b i e n f u n d a m e n t o s convincentes c o m o
para m o d i f i c a r sus p r o p i a s teorías. E n los hechos, p r á c t i c a m e n t e n o se
r e g i s t r a n casos e n los que el paciente se m a n t e n g a en u n a a c t i t u d
discrepante c o n la teoría i n t e g r a t i v a .
L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a considera centrales las expectativas
d e l paciente y el efecto p l a c e b o . Proveniente de la m e d i c i n a , el efecto
placebo ~ d e l Latín " a g r a d a r é " ~ se refiere al efecto p r o d u c i d o p o r
u n a sustancia i n o c u a a s u m i d a c o m o activa p o r parte d e l paciente. E l
efecto placebo i m p l i c a activar las capacidades d e l paciente p a r a la
auto-sanación.
E n m e d i c i n a resulta fácil el generar u n efecto placebo; basta c o n
hacer creer al paciente que la p i l d o r a que está t o m a n d o o el
" t r a t a m i e n t o " q u e está r e c i b i e n d o es potente. E n u n a investigación de
Roberts, K e w m a n , M e r c i e r y H o v e l l (1993) con u n a m u e s t r a de 6931
pacientes, se a p l i c a r o n diversos t r a t a m i e n t o s " d e m o d é " p a r a asma,
herpes y úlceras duodenales; se generó e n los pacientes la creencia en
las b o n d a d e s de los t r a t a m i e n t o s , n o obstante que éstos se e n c u e n t r a n
en desuso p o r inútiles. U n 40% de los pacientes " t r a t a d o s " t u v o u n a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 165
El efecto crucial de las creencias se ilustra en el caso de un paciente de nuestro Consultorio para
Personas de Escasos Recursos (CONPER) quien superó sus crisis de pánico tomando calcibronat por
consejo de una amiga.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 167
u n a g r a n c a p a c i d a d de i n s i g h t de parte d e l paciente.... si b i e n u n
m a y o r i n s i g h t p u e d e potenciar el efecto.
C u a n d o el paciente tiene capacidad p a r a t r a b a j a r c o n
p r o p ó s i t o , el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a p u e d e verse
e n r i q u e c i d o . Los objetivos terapéuticos, p o r ejemplo, p u e d e n a d q u i r i r
u n m a y o r v a l o r m o t i v a c i o n a l y g u i a d o r e n la m e d i d a que el paciente
tiene u n a m a y o r p r o p o s i t i v i d a d .
E n Psicoterapia I n t e g r a t i v a la m o t i v a c i ó n al c a m b i o , el trabajar
c o n propósito, etc., deben ser c o m p l e m e n t a d o s c o n c o n d u c t a s d e
c a m b i o . L a y a señalada necesidad de participación activa e n el
proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , i m p l i c a procesos atencionales,
disposición f a v o r a b l e a los ensayos conductuales, m o t i v a c i ó n p o s i t i v a
hacia los auto-registros, hacia la asignación g r a d u a d a de tareas y
hacia las conductas de e n f r e n t a m i e n t o g r a d u a l . M á s t e m p r a n o que
tarde, e n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a el movimiento se
demuestra andando y el paciente deberá i r g e n e r a n d o o v e r i f i c a n d o su
progreso vía despliegue c o n d u c t u a l .
El l o c u s d e c o n t r o l d e l paciente es o t r o factor relevante p a r a el
c a m b i o terapéutico. Si el paciente es u n " e x t e r n a l i z a d o r " y t i e n d e a la
atribución externa de éxitos y fracasos, difícilmente se esforzará p a r a
a u m e n t a r los éxitos y d i s m i n u i r los fracasos. E n la línea d e l " D i o s
d i r á " o b i e n d e l "es cosa de suerte", el paciente tenderá a esperar que
las cosas "se r e s u e l v a n " y n o será u n c o l a b o r a d o r a c t i v o e n su proceso
de c a m b i o . E n estos casos, u n r e - e n t r e n a m i e n t o a t r i b u c i o n a l o r i e n t a d o
a generar u n m a y o r locus i n t e r n o de c o n t r o l , pasa a c o n s t i t u i r u n a
especie de p r e - r e q u i s i t o para el c a m b i o terapéutico.
E l concepto de r e s i l i e n c i a i n v o l u c r a la c a p a c i d a d psicológica
p a r a n o " s u c u m b i r " ante experiencias ambientales estresantes y / o
p o t e n c i a l m e n t e patogénicas. La resiliencia se h a c o n c e p t u a l i z a d o
c o m o "ese f e n ó m e n o que aparece en j ó v e n e s que se las a r r e g l a n b i e n ,
de a l g u n a m a n e r a , a pesar de haber t e n i d o f o r m a s de estrés q u e e n la
población general s u p o n e n u n alto riesgo de presentar consecuencias
adversas" (Rutter, 1981, p p . 323 y 324). La resiliencia presenta dos
facetas: u n a de resistencia a los factores adversos y u n a de desarrollo y
crecimiento a pesar de factores adversos (Vanistendael, 1994; A r o n y
M i l i c i c , 2000).
A m u c h o s de nuestros pacientes, éste "sistema i n m u n e "
psicológico n o los protegió l o suficiente y " a s í c o m o e n la m e d i c i n a se
p r o c u r a d e s c u b r i r f o r m a s de fortalecer el sistema i n m u n o l ó g i c o
fisiológico, los psicólogos están en el u m b r a l de d e s c u b r i r los
c o m p o n e n t e s de la resiliencia p s i c o l ó g i c a " ( C u m m i n g s y C u m m i n g s ,
2000, p . 48).
170 Roberto Opazo
exige d e l terapeuta u n c o m p l e t o r e p e r t o r i o e m o c i o n a l , c a p a c i d a d de
observación, m o t i v a c i ó n para la observación, capacidad p a r a
decodificar claves no verbales, adecuados mecanismos de
retroalimentación, f l e x i b i l i d a d , etc. A l respecto es posible especular
que u n paciente difícilmente se m o t i v a r á o se c o m p r o m e t e r á e n u n
proceso en el cual n o se sienta e m o c i o n a l m e n t e c o m p r e n d i d o .
Consistente c o n esto es el d a t o que la c a p a c i d a d de e m p a t i a se ha
m o s t r a d o c o m o la v a r i a b l e d e l terapeuta m á s p r e d i c t i v a de buenos
resultados ( L a f f e r t y et a l , 1991). Estos hechos se a v i e n e n m u y b i e n c o n
los y a citados hallazgos de Soldz et al. (1992) que i n d i c a n que el
paciente debe p e r c i b i r la e m p a t i a d e l terapeuta para que d i c h a
capacidad de e m p a t i a aporte al c a m b i o en Psicoterapia. Este
c o n s t i t u y e u n excelente e j e m p l o que d o c u m e n t a el rol c l í n i c o de los
estímulos efectivos.
El proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es e m i n e n t e m e n t e
idiosincrático, es decir m u y p e r s o n a l i z a d o para cada paciente. Esto
plantea, p a r a el terapeuta, u n desafío a sus capacidades de f e e d b a c k
o de r e t r o a l i m e n t a c i ó n . N o es posible ser e m p á t i c o o idiosincrático
c u a n d o la retroalimentación n o f u n c i o n a b i e n . N o resulta fácil el
llegar al paciente c o m o estímulo efectivo c u a n d o la retroalimentación
no funciona bien.
La v a r i a b l e t o l e r a n c i a está a la base de u n b u e n manejo de la
contratransferencia, a la base de la " a c e p t a c i ó n i n c o n d i c o n a l " , a la
base de aceptar u n a cuota de i n c e r t i d u m b r e y a la base de a s i m i l a r los
fracasos terapéuticos. Difícilmente u n paciente se p u e d a sentir b i e n
acogido c u a n d o su terapeuta n o le acepta sus defectos o n o tolera el
que n o progrese. E l citado caso d e l D r . Rosen i l u s t r a suficientemente
al respecto.
U n terapeuta i n s e g u r o , lánguido y apagado, que le tenga t e m o r
al paciente, que hable e n v o z baja y e n u n t o n o m o n o c o r d e , q u e
r e h u y a los temas "escabrosos", que r e h u y a frecuentemente la m i r a d a
d e l paciente.... difícilmente vá a ser u n b u e n m o d e l o y / o u n b u e n
agente m o t i v a d o r . D e ahí que cierta " f u e r z a " en la p e r s o n a l i d a d d e l
terapeuta c o n s t i t u y a u n a especie de condición necesaria a la h o r a de
p r o m o v e r cambios efectivos en los pacientes.
Pero esperar a que el paciente se m o t i v e es d i f e r e n t e de
colaborar a c t i v a m e n t e a que se m o t i v e . La idea es que las
m o t i v a c i o n e s que el paciente ya trae, se fortalezcan c o n aquellas que
el proceso " l e extrae", y es aquí c u a n d o las explicitadas características
d e l terapeuta a d q u i e r e n u n a especial relevancia.
C u a n d o niño, m i h i j o Nicolás solía decir algo así c o m o : " ¡ C h i s ! ,
n o es gracia.... si a m í se me h u b i e r a o c u r r i d o , y o t a m b i é n l o habría
d i c h o " . C o n t r a r i a n d o las a u t o - t r a n q u i l i z a d o r a s palabras de Nicolás, la
180 Roberto Opazo
Psicoterapia I n t e g r a t i v a v a l o r a la c r e a t i v i d a d c o m o v a r i a b l e d e l
terapeuta. A l estar el proceso basado en p r i n c i p i o s y n o e n recetas, la
a d m i n i s t r a c i ó n " a r t í s t i c a " de los p r i n c i p i o s científicos resulta c r u c i a l
p a r a el proceso. Y u n artista, p o r esencia, debe ser creativo. E n los
hechos, cada psicoterapeuta i n t e g r a t i v o deberá ir creando u n proceso
terapéutico a d hoc p a r a cada paciente, a p a r t i r de los f u n d a m e n t o s y
p r i n c i p i o s de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a .
E n el t e m a de las variables d e l terapeuta, es m u y i m p o r t a n t e el
a b o r d a r u n a p r o b l e m á t i c a que ha r e s u l t a d o p o l é m i c a y p r o v o c a t i v a :
¿ e s efectivo que el e n t r e n a m i e n t o , el e s t u d i o y la f o r m a c i ó n clínica, n o
a p o r t a n n a d a a la eficiencia terapéutica?.
Diversas investigaciones p o n e n en tela de j u i c i o el aporte de la
f o r m a c i ó n clínica. E n múltiples investigaciones los terapeutas
entrenados son i g u a l a d o s o superados p o r n o especialistas, p o r
e j e m p l o p o r buenos profesores de College ( S t r u p p y H a d l e y , 1979). E n
39 estudios meta-analizados, se encontró que los para-profesionales
l o g r a r o n mejores resultados que los psicoterapeutas ( H a t t i e , Sharpley
y Rogers, 1984). Se h a e n c o n t r a d o t a m b i é n que los psicoterapeutas
entrenados no lograron superar significativamente a los
paraprofesionales ( B e r m a n y N o r t o n , 1985). A d i c i o n a l m e n t e , se ha
e n c o n t r a d o que el e n t r e n a m i e n t o clínico tiene poco efecto e n los
resultados (Christensen y Jacobson, 1994). Así, " l o s datos fracasan e n
a p o y a r la hipótesis central s u g i r i e n d o la c o n t r o v e r t i d a conclusión que
el e n t r e n a m i e n t o p r o f e s i o n a l podría n o c o n t r i b u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e
al r e s u l t a d o de los t r a t a m i e n t o s " ( S t r u p p , 1993, p . 31).
Desde la perspectiva de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , la respuesta
a la i n q u i e t u d precedente i n v i t a a dos líneas de reflexión. L a p r i m e r a ,
se refiere al r o l c r u c i a l de la relación i n t e r p e r s o n a l en el c a m b i o en
Psicoterapia; n o resulta t a n s o r p r e n d e n t e entonces que personas m u y
aptas p a r a el contacto i n t e r p e r s o n a l (por e j e m p l o exitosos profesores
de College), l o g r e n u n i m p a c t o i g u a l o s u p e r i o r a terapeutas c u y a
h a b i l i d a d i n t e r p e r s o n a l podría distar de ser notable. L a segunda, se
refiere al t i p o de e n t r e n a m i e n t o clínico r e c i b i d o p o r los terapeutas; si
el e n t r e n a m i e n t o n o se ha c e n t r a d o en aspectos clínicos relevantes, n o
se h a n u t r i d o de hallazgos confiables o si ha e n f a t i z a d o actitudes
sesgadoras o d o g m á t i c a s , n o resultaría extraño que aporte poco o
nada. Para la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , resultaría i n c o m p a t i b l e c o n la
investigación existente, el que u n e n r i q u e c i m i e n t o d e l ajuste
psicológico d e l terapeuta, u n a acentuación de su vocación de a y u d a ,
u n d e s a r r o l l o de su capacidad de e m p a t i a y de sus h a b i l i d a d e s
relaciónales, etc., f u e r a n inocuos a la h o r a de e v a l u a r su a p o r t e a l
c a m b i o en Psicoterapia. T a m p o c o sería c o m p a t i b l e c o n los datos
existentes, el s u p o n e r que " d á l o m i s m o " el conocer y usar los
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 181
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . E l l o sin m e n c i o n a r el c ú m u l o de técnicas
específicas que c u e n t a n c o n a m p l i o a p o y o de la investigación y c u y o
d o m i n i o i n v o l u c r a u n aporte al proceso de c a m b i o : exposición i n
v i v o , intención paradójica, técnica de la silla vacía, asignación
g r a d u a d a de tareas, ensayo c o n d u c t u a l , etc. Para la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a u n a adecuada f o r m a c i ó n clínica involucrará u n a adecuada
teoría, el p e r f e c c i o n a m i e n t o e n el manejo de variables significativas a
la l u z de la investigación c o m o l o son los estímulos efectivos, las
variables relaciónales, los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , las técnicas
específicas, etc. La p r e g u n t a es c ó m o potenciar la f o r m a c i ó n y el
d e s a r r o l l o e n estos ámbitos y n o si es deseable o n ó . 1
R e c u a d r o 13: E s p e c i f i c a n d o las V a r i a b l e s d e l T e r a p e u t a .
' Cuestionando los hallazgos que avalan el no aporte del entrenamiento, autores como Bergin y Garfield
(1994) señalan que los estudios no precisan, por ejemplo, qué se supervisa, quién y como se supervisa.
Otros hallazgos han destacado el rol de la experiencia del terapeuta por sobre el entrenamiento, lo cual
indirectamente avala que aquello que se puede aprender a través de la experiencia podría ser recogido para
el entrenamiento (Roth y Fonagy, 1995).
182 Roberto Opazo
G i o v e d i 20 L u g l i o 2000
L A REPUBLICA, R O M A
184 Roberto Opazo
M O D E L O INTEGRATIVO S U P R A P A R A D I G M A T I C O
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA: Especificando las Variables Inespecíficas
Variables de la Relación
* Idiosincracia Variables
* Sinergia Positiva del Paciente
* Alianza Terapéutica
Variables - Vínculo Afectivo Positivo
del - Compromiso en los Roles
- Trabajo Propositivo
Terapeuta
* Vocación BIOLOGICO
* Conducta
de Ayuda
de Cambio
* Bienestar
Psicológico
* Capacidad
de Empatia * Expectativas * Características
de Cambio. del Desajuste. * Motivación
* Calidez * Creencia en al Cambio.
* Capacidad
de Agente
I
la Terapia.
* Creencia en SELF * Vínculo
Afectivo con
m
el Terapeuta. * Estímulos el Terapeuta.
Motivador 1
- Fuerza Efeítivos.
- Creatividad
- Inteligencia
- Disponibilidad
Heurística
- Seguridad
* Variedad
Experiencia!
F R E D E R I C K S. PERLS
13.- F A S E D I D Á C T I C A : L A C O M P R E N S I Ó N C O M O F U E N T E D E
COLABORACIÓN A C T I V A .
14.- L A E V A L U A C I Ó N C L Í N I C A I N T E G R A L E N E L M A R C O D E
LA PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.
diagnóstico p r e v i o . E n s u m a , en los d o m i n i o s de la m e d i c i n a , el
diagnóstico es f u n c i o n a l al pronóstico y a u n posible t r a t a m i e n t o .
Recientemente el p s i q u i a t r a c h i l e n o Sergio P e ñ a y L i l l o , ha
e n f a t i z a d o el r o l de la evaluación diagnóstica e n el á m b i t o de la
m e d i c i n a y de la psiquiatría: " D í g a s e l o que se d i g a , el diagnóstico es
el propósito esencial y d e f i n i t o r i o d e l acto m é d i c o y s i n él, la
psiquiatría se desvanece y se c o n v i e r t e en u n a m e r a c u r i o s i d a d
i n t e l e c t u a l o en u n a especulación filosófica" (2000, p . 3). Y a u n q u e
ésta afirmación p u e d a parecer m u y r a d i c a l , deja en claro la relevancia
de la operación de diagnóstico.
El tema se c o m p l i c a , s i n e m b a r g o , c u a n d o el c r i t e r i o de l o que es
e n f e r m e d a d se d i l u y e y c u a n d o el c r i t e r i o de l o que es s a l u d pasa a
ser relevante. Y ambas cosas o c u r r e n en el t e r r i t o r i o de la s a l u d
m e n t a l y d e l diagnóstico en psicoterapia.
Ya en 1946 la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l de la Salud señalaba que
s a l u d n o i m p l i c a s i m p l e m e n t e ausencia de e n f e r m e d a d , sino t a m b i é n
presencia de bienestar. E n 1962 la F e d e r a c i ó n M u n d i a l para la Salud
M e n t a l la definió c o m o u n estado que p e r m i t e el d e s a r r o l l o ó p t i m o
físico, i n t e l e c t u a l y afectivo d e l sujeto, en la m e d i d a que n o p e r t u r b e
el d e s a r r o l l o de sus semejantes.
L a S a l u d M e n t a l pasa a i n v o l u c r a r entonces desarrollo p e r s o n a l ,
lo c u a l a su vez pasa a c o m p l i c a r los p r o c e d i m i e n t o s de diagnóstico.
N o se trata y a t a n solo de evaluar falencias o p r o b l e m a s , sino t a m b i é n
se p l a n t e a la necesidad de evaluar recursos (Francis, C l a r k i n y P e r r i ,
1984).
E n d e f i n i t i v a , t a m p o c o la Salud M e n t a l es u n concepto
monolítico d e f i n i b l e sobre la base de u n solo c r i t e r i o . " P a r á m e t r o s
tales c o m o a u t o n o m í a f u n c i o n a l , percepción correcta de la r e a l i d a d ,
a d a p t a c i ó n eficaz y respuesta competente a las d e m a n d a s d e l e n t o r n o ,
relaciones personales adecuadas, percepción de auto-eficacia, b u e n
auto-concepto, estrategias adecuadas p a r a enfrentar el estrés, etc.,
c o n s t i t u y e n p a r á m e t r o s en los que debemos fijarnos c u a n d o de l o que
se trata es de diagnosticar o calificar el g r a d o de S a l u d M e n t a l de u n a
p e r s o n a " (Belloch, S a n d í n y Ramos, 1995, p . 55).
E n s u m a , la n e c e s i d a d de diagnosticar b i e n parece poco
d i s c u t i b l e . L a o p c i ó n de diagnosticar b i e n resulta poco factible.
E n los t e r r i t o r i o s de la psicología y de la psicología clínica, los
p r o b l e m a s de c o n f i a b i l i d a d y de v a l i d e z c o n s t i t u y e n u n l u g a r c o m ú n
en el á m b i t o de las evaluaciones; esto es p a r t i c u l a r m e n t e efectivo para
la psicometría en sus diferentes facetas, a u n q u e n o sea éste el l u g a r
adecuado para a b u n d a r al respecto. L o que es claro, es que el carácter
multifacético d e l p s i q u i s m o h u m a n o , genera i m p o r t a n t e s d i f i c u l t a d e s
200 Roberto Opazo
A l g o s i m i l a r se presenta en el á m b i t o d e l diagnóstico, t e r r i t o r i o
e n el c u a l se " e n c u e n t r a " o diagnostica m u c h o e n f u n c i ó n de la teoría
d e l clínico, en d e s m e d r o de lo que le ocurre efectivamente al paciente.
A l respecto K a d u s h i n (1978), luego de i n v e s t i g a r diversas clínicas de
N u e v a Y o r k , e n c o n t r ó que e n la clínica psicoanalítica a b u n d a b a n los
pacientes c o n diagnóstico de desajustes sexuales y escaseaban los
pacientes c o n s í n t o m a s físicos, e n tanto que e n u n h o s p i t a l
religioso/psiquiátrico ocurría lo i n v e r s o . Este ejemplo, sin e m b a r g o ,
a d m i t e diferentes lecturas p e r o n o resulta o p o r t u n o el d i s c u t i r l o aquí.
Desde el p u n t o de vista de los procesos i n v o l u c r a d o s , es
altamente esperable que u n conductista p r e g u n t e m u c h o acerca d e l
a m b i e n t e y " c o n c l u y a " que el a m b i e n t e es altamente s i g n i f i c a t i v o en
la etiología d e l paciente; u n c o g n i t i v i s t a p r e g u n t a r á m u c h o acerca de
lo que piensa el paciente c u a n d o está c o m p l i c a d o e m o c i o n a l m e n t e , y
" c o n c l u i r á " q u e las cogniciones son cruciales en á m b i t o s etiológicos.
E n t é r m i n o s de los intereses d e l paciente, resulta e v i d e n t e que si
sólo se le e v a l ú a n conductas y m e d i o a m b i e n t e , c u a n d o son
i m p o r t a n t e s t a m b i é n sus cogniciones y sus d i n a m i s m o s inconscientes,
se verá p e r j u d i c a d o . O t r o t a n t o ocurrirá si sólo se le evalúan afectos y
dinámicas familiares, cuando son i m p o r t a n t e s t a m b i é n sus
disposiciones biológicas. De este m o d o , cada " e s t r e c h a m i e n t o " teórico
d e l terapeuta, c o n s t i t u y e u n d a ñ o p o t e n c i a l p a r a el paciente.
N o obstante l o anterior, u n a limitación sustancial de la
operación de diagnóstico d e r i v a de la a c t i t u d opuesta, es decir de u n a
ausencia de t e o r í a p o r parte del clínico. Esta ausencia conduce c o n
frecuencia a e v a l u a r i n t e r m i n a b l e m e n t e t o d o , i n v o l u c r a n d o a l clínico
en u n l i s t a d o e v a l u a t i v o eterno. Sin u n o r d e n a m i e n t o jerárquico, q u e
oriente respecto a las p r i o r i d a d e s evaluativas, el proceso de
diagnóstico amenaza c o n convertirse e n u n a operación s i n f i n n i
finalidad.
L a A p r o x i m a c i ó n al D i a g n ó s t i c o desde l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a
E n el m a r c o de la Psicoterapia i n t e g r a t i v a , u n a adecuada
operación de diagnóstico debe hacerse cargo de las d i f i c u l t a d e s
expuestas a f i n de n o i n c u r r i r en los m i s m o s errores. Sin
r e d u c c i o n i s m o s , l o que p r o c u r a el d i a g n ó s t i c o i n t e g r a l es a y u d a r a
conocer, a precisar, a explicar, a clasificar, a p r e d e c i r o p r o n o s t i c a r y a
i n t e r v e n i r . E l diagnóstico i n t e g r a l d e l paciente evalúa d e b i l i d a d e s y
fortalezas, y se sitúa e n u n t e r r i t o r i o i n t e r m e d i o entre u n a m e r a
e t i q u e t a g l o b a l , p o c o a p o r t a t i v a , y u n desglose i n t e r m i n a b l e de
características carente de o r g a n i z a c i ó n . Y así c o m o u n m a l
diagnóstico c o n s t i t u y e la antesala de u n fracaso, u n b u e n diagnóstico
202 Roberto Opazo
La Ficha de E v a l u a c i ó n C l í n i c a I n t e g r a l (F.E.C.I.).
Sobre la base d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , n u e s t r o a n t e r i o r C e n t r o
Científico de D e s a r r o l l o Psicológico (CECIDEP) y n u e s t r o actual
I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI), h a n v e n i d o
d e s a r r o l l a n d o u n a Ficha de E v a l u a c i ó n C l í n i c a I n t e g r a l (F.E.C.I.), la
cual es u n cuestionario de a u t o - r e p o r t e que responde el paciente e n
las p r i m e r a s sesiones. E n el cuestionario, el paciente evalúa sus
p r i n c i p a l e s s í n t o m a s , sus rasgos de p e r s o n a l i d a d , aspectos relevantes
de su h i s t o r i a p e r s o n a l y cada u n o de los seis p a r a d i g m a s i n t e g r a d o s
al M o d e l o . Puesto que el paciente a d e m á s se auto-describe, explícita
su a u t o - i m a g e n , su auto-estima y sus expectativas de eficacia
personal, describe sus f o r m a s de procesar información, sus
m o d a l i d a d e s de a u t o - c o n t r o l y su administración c o n d u c t u a l , el F E C I
a p o r t a t a m b i é n datos f u n d a m e n t a l e s acerca d e l sistema SELF d e l
paciente. E n f o r m a c o m p l e m e n t a r i a , el F E C I i n t e g r a algunas escalas
204 Roberto Opazo
E n n u e s t r o I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a (ICPSI),
solemos hacer u n a " d e v o l u c i ó n " del F.E.C.I., la c u a l i n v o l u c r a
i n f o r m a r a l paciente acerca de sus respuestas. Los c o n t e n i d o s de la
" d e v o l u c i ó n " constituirán a su vez u n "mensaje t e r a p é u t i c o " y serán
función de las respuestas d e l paciente a la Ficha, de su c a p a c i d a d p a r a
recibir u n d e t e r m i n a d o feedback en ese m o m e n t o ( t i m i n g ) , y de las
m o t i v a c i o n e s d e l paciente e n el aquí y ahora de la sesión. D e este
m o d o , cada " d e v o l u c i ó n " será i d i o s i n c r á t i c a para cada p a c i e n t e .
Tras u n proceso de " s e l e c c i ó n " , l o h a b i t u a l será que al paciente se le
a p o r t e n índices c u a n t i t a t i v o s de algunas sub-escalas, y algunos
alcances e n relación a sus fortalezas y d e b i l i d a d e s ; t o d o l o cual a p u n t a
a que el paciente v a y a c o - c o n s t r u y e n d o n u e v o s objetivos terapéuticos
y e s t í m u l o s efectivos consistentes con los objetivos terapéuticos y a
establecidos. Los efectos de la " d e v o l u c i ó n " se v a n procesando en la
d i a d a paciente/terapeuta, de m o d o de potenciar su efecto y de
p r e v e n i r posibles consecuencias depresogénicas y / o iatrogénicas de
la devolución.
C o n frecuencia es útil que el terapeuta e m p a l m e esta
" d e v o l u c i ó n " c o n u n a fase didáctica e n la línea antes e x p l i c i t a d a .
T e n i e n d o a l f r e n t e u n a lámina d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o , el terapeuta le
explica a l paciente la " r a t i o n a l e " o f u n d a m e n t o de la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a , y le vá m o s t r a n d o e n la l á m i n a m i s m a los resultados de
sus respuestas a la Ficha.
El F.E.C.I. a p o r t a a la e v a l u a c i ó n d i a g n ó s t i c a i n t e g r a l , en la
medida que posibilita una auto-evaluación d e l paciente en los
aspectos c l í n i c a m e n t e m á s relevantes de cada u n o de los p a r a d i g m a s
d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o y de su sistema SELF. Y e n la m e d i d a que
"obliga" al terapeuta a prestar atención clínica a los diferentes
paradigmas del M o d e l o .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 207
E n el p a r a d i g m a b i o l ó g i c o , el F.E.C.I. p e r m i t e evaluar
antecedentes genéticos, problemas peri-natales, índices de
n e u r o t i c i s m o , índices de introversión, índices de o r g a n i c i d a d ,
desbalances pre-menstruales, p r o b l e m a s c o n el peso, enfermedades
físicas, m a g n i f i c a c i ó n y m i n i m i z a c i ó n biológicas, etc.
E n el p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , la Ficha a p o r t a u n a
auto-evaluación de la c a l i d a d d e l m e d i o ambiente c o m o p o t e n c i a l
satisfactor de las necesidades del paciente. A p o r t a u n a a u t o -
evaluación de la h i s t o r i a de refuerzos y castigos, de las historias
escolar, social, sexual, s e n t i m e n t a l y l a b o r a l d e l paciente, de la c a l i d a d
d e l r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , de las h a b i l i d a d e s interpersonales, de la
c a l i d a d d e l despliegue c o n d u c t u a l vía actividades, conductas
pulsantes, etc.
E n el p a r a d i g m a c o g n i t i v o , la Ficha a p o r t a u n a auto-evaluación
de la c o n f i a n z a d e l paciente en la psicoterapia, de sus expectativas
de c a m b i o , de la c a l i d a d de los procesos atencionales y atribucionales,
de la m a g n i f i c a c i ó n y m i n i m i z a c i ó n c o g n i t i v a s , de las expectativas de
auto-eficacia, d e l locus de c o n t r o l , de la c a l i d a d de las exigencias y
auto-exigencias y de los esquemas c o g n i t i v o s , etc.
E n el p a r a d i g m a a f e c t i v o , la Ficha aporta u n a auto-evaluación
d e l g r a d o de satisfacción de las necesidades personales d e l paciente,
de la v a r i e d a d y c a l i d a d de las respuestas afectivas, de la calidez
i n t e r p e r s o n a l , de la capacidad para d i s f r u t a r , de la c a p a c i d a d de
e m p a t i a , d e l balance e m o c i ó n / s e n t i m i e n t o , de la "asimetría
h e d ó n i c a " , d e l estado de á n i m o p r e d o m i n a n t e , de la m o t i v a c i ó n al
c a m b i o y a trabajar en terapia, de la e s t a b i l i d a d e m o c i o n a l , de la
capacidad p a r a desarrollar c o m p r o m i s o s afectivos p r o f u n d o s , de la
c a l i d a d de las estructuras afectivas, d e l n i v e l actual de f e l i c i d a d , etc.
E n el p a r a d i g m a i n c o n s c i e n t e , la Ficha a p o r t a u n a a u t o -
evaluación d e l " a w a r e n e s s " , es decir d e l darse cuenta d e l paciente
acerca de sus p r o p i a s cualidades y defectos, acerca de la relación
conducta/consecuencias, acerca de su f o r m a de procesar información,
acerca de sus p r o p i a s respuestas afectivas, acerca de sus estructuras
c o g n i t i v a s y afectivas m á s relevantes, etc.
E n el p a r a d i g m a f a m i l i a r s i s t é m i c o , la Ficha a p o r t a u n a a u t o -
evaluación acerca de la i m p o r t a n c i a de la f a m i l i a para el paciente,
acerca de la c a l i d a d de su relación de pareja, acerca de la c a l i d a d de
su interacción c o n cada m i e m b r o de la f a m i l i a , acerca de las
características de p e r s o n a l i d a d de los padres d e l paciente, acerca de la
m o r f o g é n e s i s del sistema f a m i l i a r , etc.
E n el sistema SELF, la Ficha aporta u n a auto-evaluación acerca
de la c a p a c i d a d d e l paciente para activar y m o v i l i z a r sus conductas,
acerca de su capacidad para postergar i m p u l s o s , acerca de la c a l i d a d
208 Roberto Opazo
R e c u a d r o 15: E t i o l o g í a I n t e g r a t i v a de los T r a s t o r n o s A d i c t i v o s
PSICOTERAPIA I N T E G R A T I V A
Etiología de los Trastornos Adictivos
k
Consecuencias Inmediatas "positivas"
- Relax
- Placer
- intensidad Afectiva
- Energización
* Disponibilidad de Drogas
* Modeüng
* Presión Social * Repertorio Conductual Pobre * Difusa percepción dek2
k
Disfunción Familiar * Conducfitefiesadaptativa iración de k2
* Pobre Valoración
* Maltrato y Violencia
* Inmadurez Neurológica * Déficit enCgí^cta Interpersonal
* Rechazo Social
* Neuroticismo Alto
1
Rase
* Cesantía y Pobreza
* Extraversión Alta * Antisi
t
* Personas Co-dependi entes
* Limítrofes
* Déficit en Conducta Asertiva
' Exceso de Conducta Agresiva
p a l e a t i v o o p r e v e n t i v o . E l diagnóstico i n t e g r a l pasa a
c o n s t i t u i r entonces u n g r a n aporte para la intervención
d i s e ñ a d a e n los hogares de rehabilitación de a d i c t o s . "
" S i a n a l i z a m o s el r e c u a d r o , v e m o s c ó m o a n i v e l d e l
paradigma ambiental/conductual los déficits
c o n d u c t u a l e s , las conductas agresivas, antisociales,
desadaptativas, y u n a escasa a s e r t i v i d a d , t i e n d e n a
presentarse e n u n sujeto que realiza u n a m u y p o b r e
e v a l u a c i ó n de las consecuencias de su c o n d u c t a a
m e d i a n o y l a r g o p l a z o . E l sujeto t i e n d e a basarse sólo
e n las consecuencias i n m e d i a t a s de la d r o g a : relax,
placer, i n t e n s i d a d afectiva y / o e n e r g i z a c i ó n . "
" A este p a n o r a m a c o n d u c t u a l el a m b i e n t e le a p o r t a
d i s p o n i b i l i d a d de d r o g a , m o d e l o s adictos, presión
social hacia el c o n s u m o y m u c h a s veces condiciones de
cesantía, pobreza, m a l t r a t o , v i o l e n c i a , rechazo social y
personas significativas que actúan como co-
dependientes. Si b i e n estas condiciones ambientales
han sido frecuentemente señaladas como
p r o p i c i a d o r a s d e l c o n s u m o de drogas, u n interesante
resultado de nuestra investigación es que la
d i s f u n c i ó n f a m i l i a r que aparece asociada a l c o n s u m o
de drogas corresponde, n o t a n t o a f a m i l i a s m a l
c o n s t i t u i d a s y castigadoras (padres separados o
ausentes, padres v i o l e n t o s ) , sino m á s b i e n a u n a p o b r e
sincronización entre los padres, respecto de las n o r m a s
de c r i a n z a . "
" L o a n t e r i o r resulta claramente s i g n i f i c a t i v o , si
c o n s i d e r a m o s que en el p a r a d i g m a b i o l ó g i c o los
elementos etiológicos encontrados c o r r e s p o n d e n a
altos índices de n e u r o t i c i s m o y extroversión e n la
muestra investigada, conjuntamente con inmadurez
biológica. Todas estas pre-disposiciones biológicas
requerirían de u n ambiente altamente consistente
d u r a n t e los a ñ o s f o r m a t i v o s . "
"Los f u n c i o n a m i e n t o s biológico y ambiental
descritos, se d a n la m a n o - en los p r o b l e m a s a d i c t i v o s
- c o n u n p a r a d i g m a a f e c t i v o caracterizado p o r
u m b r a l e s de respuesta alterados, afectos depresivos,
ansiosos y agresivos, serios déficits en la regulación
e m o c i o n a l , u n a baja tolerancia a la frustración y u n a
m u y p o b r e motivación al c a m b i o . Siendo ésta última
v a r i a b l e u n a de las p r i n c i p a l e s d i f i c u l t a d e s c o n que se
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 211
de p r o b l e m a s y es m u y i m p o r t a n t e v e r i f i c a r cuales intervenciones es
m á s p r o b a b l e que sean efectivas para c u a l t i p o de d e s o r d e n " . Y desde
la Psicoterapia I n t e g r a t i v a agregaríamos: " y en q u é persona
específica"... l o c u a l i n v o l u c r a p r e o c u p a r n o s p o r su p e r f i l etiológico
idiosincrático y p o r su p e r f i l experiencial idiosincrático.
Así, d e l m i s m o m o d o que es i m p o r t a n t e p r e g u n t a r s e q u é
desajustes tiene la persona, es relevante p r e g u n t a r s e q u é persona
tiene los desajustes. E l l o nos conduce a v a l o r a r el estilo v i v e n c i a l de la
persona, la f o r m a c ó m o v a s i g n i f i c a n d o sus experiencias, etc., t o d o l o
cual influirá a su vez en la selección de estrategias.
C u a l q u i e r posible aporte d e l F.E.C.I. a la selección de estrategias
terapéuticas, se recorta entonces contra el telón de f o n d o de u n a
p e r m a n e n t e p r e o c u p a c i ó n por los e s t í m u l o s efectivos y por la
calidad de l a i n t e r a c c i ó n paciente/terapeuta. Es así que, p o r ejemplo,
el terapeuta solo se hará eco de u n a respuesta F.E.C.I., p r e v i a
elaboración de ésta e n c o n j u n t o c o n el paciente. E n otras palabras, n i
las evaluaciones diagnósticas n i las estrategias " a n d a n sueltas", sino
que se v a n a d m i n i s t r a n d o e n u n contexto de significados y de
interacciones.
Si u n paciente presenta en el F.E.C.I. u n a p o b r e z a en su
r e p e r t o r i o de h a b i l i d a d e s sociales y u n alto t e m o r a la evaluación
social, el clínico tenderá a "pre-seleccionar" estrategias tales c o m o re-
estructuración cognitiva, ensayos conductuales, tareas de
e n f r e n t a m i e n t o social, etc. L a selección d e f i n i t i v a y la aplicación
clínica de las estrategias será función, a d e m á s , de otras respuestas e n
la Ficha y de las evaluaciones clínicas d e l terapeuta.
Si u n paciente presenta e n el F.E.C.I. u n a alta a u t o - i m a g e n y u n a
baja auto-estima, ésta evaluación puede sugerir estrategias
terapéuticas relacionadas c o n u n re-procesamiento de los p r o p i o s
datos F.E.C.I., en el sentido que el paciente p u e d a a s u m i r c o m o
e s t í m u l o s efectivos aquellas respuestas que le están o t o r g a n d o u n a
alta a u t o - i m a g e n . Se trataría de t r a n s f o r m a r en n u t r i e n t e s de la a u t o -
estima información cognitiva positiva, ya existente pero
insuficientemente asumida.
Si u n paciente presenta en el F.E.C.I. poca capacidad p a r a
d i s f r u t a r , esta evaluación p u e d e sugerir estrategias terapéuticas
relacionadas c o n el despliegue activo de conductas " d i s f r u t o g é n i c a s " ,
es decir p o t e n c i a l m e n t e generadoras de placer; a d i c i o n a l m e n t e , el
clínico p o d r á i n c e n t i v a r u n e n r i q u e c i m i e n t o de la m o t i v a c i ó n hacia el
d i s f r u t a r , u n a conceptualización d e l d i s f r u t a r c o m o u n proceso a c t i v o ,
u n a valoración d e l atender a la experiencia " p o s i t i v a " s i n
descalificarla, u n a valoración del " p a l a d e a r " las experiencias
agradables, etc.
214 Roberto Opazo
C o m o l o he v e n i d o e n f a t i z a n d o r e i t e r a d a m e n t e , la Ficha de
E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l p r o c u r a c o n s t i t u i r u n a p o r t e explícito y
p e r s o n a l i z a d o al á m b i t o d e l diagnóstico. Bien u t i l i z a d a , la Ficha
p u e d e c o n s t i t u i r a d e m á s u n apoyo logístico permanente al proceso
de c a m b i o .
U n a utilización criteriosa y o p o r t u n a de la Ficha, c o n s t i t u y e u n
p o t e n c i a l a p o r t e a la alianza terapéutica, a la m o t i v a c i ó n y a las
expectativas d e l paciente, a la especificación de aspectos etiológicos, a
las decisiones acerca de estrategias y técnicas, a las operaciones de
r e f o r z a m i e n t o y confrontación, a la génesis de n u e v o s objetivos
terapéuticos, a la génesis de nuevos i n s i g h t s , etc. Es así que en
c u a l q u i e r m o m e n t o el terapeuta p u e d e r e c u r r i r a respuestas d e l
F.E.C.I. p a r a esclarecer algún p u n t o , para c o n f r o n t a r al paciente, para
enfatizar u n mensaje, para ensanchar "awareness", para facilitar u n
re-procesamiento, etc. L o h a b i t u a l será que el psicoterapeuta
i n t e g r a t i v o tenga a la m a n o el F.E.C.I. d e l paciente e n cada sesión; l o
frecuente será que l o utilice e n cada sesión.
U n paciente i n s e g u r o i n v i t a a revisar en el F.E.C.I. q u é evaluó
e n a u t o - i m a g e n , e n auto-exigencias, e n expectativas de auto-eficacia,
en n e u r o t i c i s m o , en auto-estima, etc. U n paciente i m p u l s i v o i n v i t a a
revisar en el F.E.C.I. su capacidad de génesis de afectos estables que
s i r v a n de n u t r i e n t e s energéticos d e l c o n t r o l de i m p u l s o s , etc. U n
paciente insatisfecho c o n su v i d a i n v i t a a revisar el el F.E.C.I. el g r a d o
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 215
C o m o l o he v e n i d o señalando, en Psicoterapia I n t e g r a t i v a la
función de e v a l u a c i ó n diagnóstica n o se restringe a los aportes de la
Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l . Es así que las entrevistas
clínicas, las sesiones de psicoterapia, eventuales interconsultas, etc.,
v a n a p o r t a n d o m a t e r i a l de la m á x i m a relevancia p a r a el diagnóstico.
E n s u m a , la a p r o x i m a c i ó n diagnóstica, desde el m a r c o de la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a , asume que en cada paciente cada sub-
sistema n o aporta i g u a l cuota de disfunciones, n i de i n f l u e n c i a
etiológica, n i de fortalezas y recursos, etc., p o r l o que su evaluación
específica y diferenciada constituye una necesidad clínica
insoslayable. Y e n el á m b i t o d e l pronóstico, u n a evaluación clínica
i n t e g r a l p e r m i t e i r precisando d o n d e se p u e d e llegar y d o n d e n o se
p u e d e llegar. C u a n d o los f u n d a m e n t o s etiológicos biológicos son m u y
relevantes y poco m o d i f i c a b l e s , su detección diagnóstica o p o r t u n a
p e r m i t e i r f i j a n d o objetivos terapéuticos "realistas", i m p i d i e n d o que
el paciente e m p r e n d a u n l a r g o viaje terapéutico hacia objetivos que
j a m á s alcanzará. C o m o l o he señalado en líneas precedentes, la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a n o asume que el " p e s i m i s m o c l í n i c o " sea
necesariamente el r e s u l t a d o de u n a " c o n s t r u c c i ó n " vía f o r m a de
concebir y de " l e n g u a j e a r " . E n ocasiones el p e s i m i s m o terapéutico es
m á s b i e n r e a l i s m o , e i m p l i c a reconocer c o n h o n e s t i d a d y m o d e s t i a
que e n psicoterapia n o se p u e d e alcanzar c u a l q u i e r o b j e t i v o . U n
adecuado diagnóstico i n t e g r a l p e r m i t e i r precisando las fuerzas que
se r e q u i e r e n e i r a r m á n d o l a s , i r aplicándolas e n el " p u n t o " o p o r t u n o y
e n el m o m e n t o o p o r t u n o , de m o d o de potenciar el c a m b i o e n
Psicoterapia. Así, u n diagnóstico i n t e g r a l p e r m i t e a p u n t a r los recursos
terapéuticos " m á s cerca d e l b l a n c o " . T o d o ello e n el e n t e n d i d o que la
última p a l a b r a la tendrá siempre el paciente, en su proceso de
significar y de t r a d u c i r sus estímulos efectivos. Pero u n diagnóstico
i n t e g r a l p e r m i t e t a m b i é n u n a detección o p o r t u n a de los límites d e l
proceso m i s m o .
N o resulta infrecuente que, pacientes c o n fuertes l i m i t a c i o n e s
afectivas — d e r i v a d a s a su vez de fuertes l i m i t a c i o n e s biológicas --
h a y a n sido s o m e t i d o s p o r a ñ o s a i n f r u c t u o s o s procesos terapéuticos;
e n estos casos, las socorridas interpretaciones e n la línea d e l t e m o r al
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 217
c a m b i o o a l c o m p r o m i s o , etc., se f u e r o n t o p a n d o c o n restricciones
biológicas que el terapeuta f u e incapaz de detectar y de diagnosticar.
E n estos casos, u n paciente se beneficiará m á s de u n terapeuta a u t o -
crítico y a t e r r i z a d o e n relación a los objetivos c o m p a r t i d o s , que de u n
terapeuta o m n i p o t e n t e s i n m a y o r e s f u n d a m e n t o s . L o i m p o r t a n t e al
respecto es que el terapeuta n o exagere la p r u d e n c i a , t r a n s f o r m á n d o l a
en d e r r o t i s m o .
C o m o l o he s e ñ a l a d o , en Psicoterapia I n t e g r a t i v a la función
diagnóstica se enfatiza e n los inicios p e r o no se detiene totalmente en
ninguna fase. Ocasionalmente, el psicoterapeuta i n t e g r a t i v o
consultará la opinión de otros profesionales o enviará al paciente p a r a
evaluaciones psicométricas. A l respecto n o h a b r á reticencias para
indicar la necesidad de interconsultas neurológicas y/o
endocrinológicas; n o h a b r á renuencia a p e d i r u n Rorschach, u n W A I S ,
etc., c u a n d o la situación d e l paciente lo amerite. E l p r o p i o F E C I
a p o r t a m u c h o e n términos de la necesidad de interconsultas.
N u e s t r o a n t i g u o C E C I D E P y nuestro actual ICPSI, l l e v a n
a p l i c a n d o el F E C I a sus pacientes p o r u n período de 12 años. E l l o ha
p e r m i t i d o i r a c u m u l a n d o u n a "base de d a t o s " que en la a c t u a l i d a d se
a p r o x i m a a los 5000 F E C I . r e s p o n d i d o s . A m o d o de ilustración el
r e c u a d r o 16 explícita los p r i n c i p a l e s motivos de consulta que
presenta u n a s u b - m u e s t r a aleatoria de 1200 de nuestros pacientes.
Motivos de Consulta
A b u s o de Sustancias
Prob. d e C o n d u c t a A l i m e n t i c i a
Prob. V o c a c i o n a l e s
Prob. A c a d é m i c o s
Prob. L a b o r a l e s
Prob. S e x u a l e s
Prob. I n t e r p e r s o n a l e s
Prob. F a m i l i a r e s
Otros
Prob. d e A n s i e d a d
Animo depresivo
Desarrollo Personal
Prob. d e P a r e j a
218 Roberto Opazo
15.- L O S O B J E T I V O S T E R A P É U T I C O S E N E L M A R C O D E L A
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.
El o b j e t i v o táctico específico d e l J a p ó n - d e s t r u i r a la f l o t a
n o r t e a m e r i c a n a e n Pearl H a r b o r — se c u m p l i ó en f o r m a b r i l l a n t e . E l
o b j e t i v o estratégico de f o n d o — d e r r o t a r a los Estados U n i d o s —
constituyó u n fracaso t o t a l .
U n paciente p u e d e traer múltiples m o t i v o s de consulta entre
los cuales f i g u r a la ansiedad. Tras u n a fármacoterapia, el paciente
p u e d e v e r d i s m i n u i d a s u ansiedad, l o cual sería u n éxito táctico. Pero
c u a n d o el paciente — al n o sentir ansiedad — a b a n d o n a la terapia, nos
e n f r e n t a m o s a l e q u i v a l e n t e de u n fracaso estratégico. Por alcanzar u n
objetivo táctico p o d e m o s fracasar en los objetivos estratégicos.
Los o b j e t i v o s t e r a p é u t i c o s c o n s t i t u y e n u n a especie de N o r t e ,
q u e i m p i d e q u e el proceso terapéutico e v o l u c i o n e a la d e r i v a s i n
alcanzar p u e r t o a l g u n o . E n l o p r o f u n d o , c o n t r i b u y e n a c o n f i g u r a r la
estrategia. E n l o específico, c o n t r i b u y e n a c o n f i g u r a r la táctica. Y u n
220 Roberto Opazo
• O b j e t i v o s T e r a p é u t i c o s : N i v e l e s de A p r o x i m a c i ó n .
• F u n c i ó n de los O b j e t i v o s T e r a p é u t i c o s .
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a se d i s t i n g u e entre
m o t i v a c i ó n c o g n i t i v a hacia el objetivo y m o t i v a c i ó n a f e c t i v a hacia el
o b j e t i v o terapéutico. U n objetivo que es v a l o r a d o t a n t o c o g n i t i v a
c o m o afectivamente p o r el paciente, tendrá u n a m a y o r i n f l u e n c i a e n el
proceso de c a m b i o .
U n a tercera función de los objetivos terapéuticos dice relación
c o n el d i s m i n u i r l a resistencia a l c a m b i o . C u a n d o los objetivos
terapéuticos son conocidos, deseados y n o amenazantes p a r a la
i d e n t i d a d " n u c l e a r " , se acrecienta la confianza, y los m o t i v o s p a r a la
resistencia se d e s p e r f i l a n m u c h o .
• L a P r e c i s i ó n de los O b j e t i v o s T e r a p é u t i c o s .
Los P R I N C I P I O S D E I N F L U E N C I A en el Proceso de
Psicoterapia Integrativa.
I R V I N G STONE
D i v e r s o s p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a p o d r á n i r siendo i n c o r p o r a d o s
al proceso terapéutico e n u n m a r c o de aunar fuerzas para alcanzar u n
efecto c o m ú n : el o b j e t i v o terapéutico. Así, diversos p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a p u e d e n aunar fuerzas para alcanzar el objetivo/efecto de
m o d i f i c a r el á n i m o d e p r e s i v o , o b i e n de superar u n estado de
ansiedad o de inhibición social o de d e s m o t i v a c i ó n l a b o r a l . Puesto
que se conoce el efecto p r o b a b l e de cada p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a , es
posible u n i r v a r i o s p r i n c i p i o s para hacer m á s p r o b a b l e el l o g r o de u n
d e t e r m i n a d o efecto u objetivo terapéutico.
Los "factores c o m u n e s " c o n s t i t u y e n u n a especie de " d i s p a r o de
escopeta", " u n d i s p a r o a la b a n d a d a " , en c o m p a r a c i ó n c o n el accionar
m á s específico de los p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a . Los p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a a p o r t a n entonces e c o n o m í a a l proceso de "Psicoterapia
I n t e g r a t i v a , p e r m i t e n el focalizar objetivos y la concentración de las
fuerzas. " M i e n t r a s que u n a fuerza de 5 K g r s . es i n s i g n i f i c a n t e c u a n d o
se d i s t r i b u y e sobre u n a superficie a m p l i a , si estos 5 K g r s . se a p l i c a n
e n u n p u n t o preciso la f u e r z a ejercida e n este p u n t o es i g u a l a varias
toneladas p o r m e t r o c u a d r a d o " (Millón y D a v i s , 1999, p . 195).
El efecto f i n a l de u n p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o sólo d e p e n d e d e l
p r i n c i p i o m i s m o ; es función de la interacción dialéctica entre el
p r i n c i p i o e n cuestión y el sistema SELF d e l paciente, el cual l o
t r a n s f o r m a en estímulo efectivo. Se p u e d e decir entonces q u e u n
p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a n o es a u t ó n o m o , sino que d e p e n d e d e l
p r o c e s a m i e n t o que l o transformará e n estímulo efectivo; l o que sí
hace el p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a es que, p o r sus características, a p o r t a
u n t i p o de " m a t e r i a p r i m a cargada de s i g n i f i c a d o " que hace m á s
probable el procesamiento en u n a cierta dirección. Así, a u n q u e
excepcionalmente u n elogio p u e d a ser p l e n a m e n t e descalificado y n o
p r o d u c i r efecto p o s i t i v o a l g u n o , a p o r t a u n a específica " m a t e r i a
p r i m a " que hace m u y p r o b a b l e el que sea procesado en t é r m i n o s
positivos.
Consecuentemente con l o señalado, la aplicación clínica de u n
p r i n c i p i o de i n f l u e n c i a p u e d e verse e n r i q u e c i d a p o r elementos que
v a n m á s allá d e l p r i n c i p i o m i s m o . Se trata de o p t i m i z a r el aporte d e l
sistema SELF d e l paciente para potenciar la i n f l u e n c i a . D e este m o d o ,
la aplicación clínica de u n p r i n c i p i o t a l c o m o " l a atención selectiva a
lo n e g a t i v o i n f l u y e a u m e n t a n d o la p r o b a b i l i d a d de que se generen
afectos n e g a t i v o s " , p u e d e verse e n r i q u e c i d a si el p r i n c i p i o es
i n c o r p o r a d o en el m o m e n t o o p o r t u n o , c o n u n lenguaje adecuado para
el paciente, con explicaciones conceptuales específicamente
a p r o p i a d a s , a p o y a d o con ejemplos clínicos adecuados, c o n tareas
específicas de a p o y o , en el m a r c o de u n a alianza terapéutica
f u n c i o n a l , etc. Así, u n a buena opción e n cada u n o de estos niveles, v a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 237
Los E S P A C I O S D E S I G N I F I C A C I Ó N C O G N I T I V A e n e l
Proceso de Psicoterapia Integrativa.
G 2 = gana en el bridge G4 G8
G n = gana.... G7
A l t r a n s f o r m a r s e e n u n g r a n p e r d e d o r existencial, A n t o n i o se
siente solo, p i e r d e el a m o r de su esposa, n o tiene a m i g o s , etc. Sólo
tiene l o que ha l o g r a d o con esfuerzo e inteligencia: p o d e r y d i n e r o .
U n a línea de re-estructuración c o g n i t i v a d e l t i p o de la
e j e m p l i f i c a d a e n el caso de A n t o n i o , requiere de m u c h a cautela
clínica. Requiere de u n proceso en el cual el c o n o c i m i e n t o clínico de
A n t o n i o , su evolución terapéutica, etc., h a g a n predecible que n o
resultará peor " e l r e m e d i o que la e n f e r m e d a d " . E n este caso
específico, A n t o n i o requería de i n s i g h t s potentes y estaba e n
condiciones de recibirlos y de trabajarlos clínicamente. Para A n t o n i o
f u e u n t r e m e n d o desafío el u t i l i z a r los espacios de significación
c o g n i t i v a de u n m o d o m e n o s a u t o d e s t r u c t i v o . Así, g r a n parte de l o
que h a b í a c o n s i d e r a d o g a n a d o r c a m b i ó de s i g n i f i c a d o y vice-versa.
Por m u c h o s esfuerzos que h i z o A n t o n i o n o p u d o r e c o n s t r u i r su
m a t r i m o n i o . A ú n así, su p r o p i a esposa (que e v o l u c i o n ó a ex - esposa)
considera h o y en día que A n t o n i o ha c a m b i a d o m u c h o . D a d a la e d a d
de A n t o n i o , n o deja de ser u n mérito. U n a vez m á s es necesario
enfatizar que la terapia de A n t o n i o f u e u n proceso c o m p l e j o , d e l cual
he extraído u n aspecto para e j e m p l i f i c a r el concepto de espacios de
significación c o g n i t i v a . H a c i a el f i n a l de la terapia, para A n t o n i o era
m á s s i g n i f i c a t i v o el ganar e n los afectos d e l i n t e r l o c u t o r que en la
discusión e n cuestión. Ello implicó u n c a m b i o r a d i c a l e n el uso de su
poder cognitivo.
256 Roberto Opazo
L a s C O G N I C I O N E S A F E C T I V O / D E P E N D I E N T E S en el Proceso de
Psicoterapia Integrativa.
L a I N E R C I A A F E C T I V A en e l Proceso de Psicoterapia
Integrativa.
L a I N E R C I A A F E C T I V A en el Proceso de Psicoterapia
Integrativa.
¿ Q u é nos p u e d e a p o r t a r el p r i n c i p i o de la inercia al á m b i t o de la
psicología y de la psicoterapia?.
U n a vez m á s debo enfatizar que n o es posible trasladar
s i m p l i s t a m e n t e los conceptos desde la macrofísica a la psicología
h u m a n a ; a l respecto es o p o r t u n o recordar el citado e p i s o d i o d e l físico
n o r t e a m e r i c a n o A l a n Sokal (1996). U n a p r i m e r a diferencia entre la
física y la psicología se refiere al r o l d e l m u n d o i n t e r n o en el
p r o c e s a m i e n t o de la causa externa; m i e n t r a s el r o l d e l m u n d o i n t e r n o
es c r u c i a l e n la d i n á m i c a psicológica, e n el á m b i t o de la física pasa a
ser m e n o s relevante. Esto l o he e n f a t i z a d o a n t e r i o r m e n t e . A p l i c a n d o
esta característica de la dinámica psicológica al p r i n c i p i o de la inercia,
p a r a salir d e l " r e p o s o " o para m o d i f i c a r su m o v i m i e n t o la d i n á m i c a
psicológica — a diferencia de la física — n o requiere necesariamente de
fuerzas externas. Desde sí m i s m a la dinámica psicológica p u e d e
generar, vía cogniciones y / o n u e v o s afectos, energías capaces de
m o f i c a r su p r o p i o estado.
N o obstante l o anterior, el p r i c i p i o de la inercia se p u e d e i r
i n t e g r a n d o a l á m b i t o psicológico con la p r u d e n c i a c o r r e s p o n d i e n t e .
Desde hace a l g ú n t i e m p o he v e n i d o p r o p o n i e n d o u n a f o r m a de
hacerlo ( O p a z o , 1988).
Q u i s i e r a a p r o x i m a r m e al tema p o r u n a vía i n i c i a l m e n t e
i n d i r e c t a , p a r a i r m e acercando a la inercia afectiva e n f o r m a creciente.
C u a n d o u n a persona tiene u n a ligera activación e m o c i o n a l , ésta
p u e d e ser r e l a t i v a m e n t e " a n ó n i m a " e n t é r m i n o s c o g n i t i v o / a f e c t i v o s .
Es posible i n t e r p r e t a r l a c o m o t e m o r , entusiasmo, pena o rabia,
estando el a r o u s a l abierto a diversas interpretaciones y a diferentes
e t i q u e t a m i e n t o s . A l respecto Schachter y Singer (1962) establecieron
que las personas t i e n d e n a etiquetar su arousal s e g ú n el contexto; el
arousal m i s m o carecería de preferencias acerca de la etiqueta
c o g n i t i v a q u e le calza mejor.
E l caso es m u y diferente c u a n d o el afecto es m á s intenso o
p r o f u n d o , y c u a n d o se ha p e r f i l a d o c o n m a y o r n i t i d e z . C u a n d o u n a
persona o d i a a o t r a , p o r ejemplo, n o es cosa de p e d i r l e que re-etiquete
su arousal re-calificándolo c o m o aprecio o admiración. C u a n d o u n a
persona tiene m i e d o , n o es cosa d e p e d i r l e que re-califique su
e m o c i ó n c o m o alegría. Así, afectos s i g n i f i c a t i v o s , c o n m a g n i t u d ,
dirección y s e n t i d o , " r e p e l e n " la reconceptualización, se resisten a ser
re-etiquetados fácilmente. C u r i o s a m e n t e , es frecuente q u e la
c o g n i c i ó n que contribuyó a darle m a g n i t u d , dirección y s e n t i d o a l
afecto, p o s t e r i o r m e n t e se q u e d a atrapada, p r i s i o n e r a d e l m i s m o
proceso que c o n t r i b u y ó a crear.
E n el á m b i t o de la relación entre afecto y afecto, t a m b i é n se
p u e d e presentar u n "repelerse", u n a especie de i n c o m p a t i b i l i d a d
264 Roberto Opazo
• E l A W A R E N E S S I N T E G R A L en el Proceso de Psicoterapia
Integrativa.
afectivos y conductuales, e n u n a a m p l i a c i ó n d e l c a m p o de
consciencia, t r a d u c i d a e n estímulos efectivos para el paciente.
E n c u a n t o a la función terapéutica d e l awareness i n t e g r a l , l a
p r i m e r a i n q u i e t u d se refiere a si el awareness es terapéutico e n sí.
Para F r e u d la respuesta era a f i r m a t i v a , siendo esencial p a r a el
psicoanálisis a m p l i a r el c a m p o de conciencia en la línea " d o n d e h a b í a
ello h a b r á y o " . V i e n e al caso recordar u n relato q u e hacía el D r .
W h i t t i n g sobre u n caso a t e n d i d o p o r el D r . Rosen, psicoanalista
a n t e r i o r m e n t e c i t a d o . E n u n a d e m o s t r a c i ó n ante clínicos, el paciente
mascaba y mascaba e n u n a s i n t o m a t o l o g i a que se p r o l o n g a b a p o r
horas; el mascar d e l paciente tenía la característica de darse s i n
a l i m e n t o e n la boca, y c o n i n c a p a c i d a d de tragar. L u e g o de u n
l a r g u í s i m o silencio de Rosen, o b s e r v a n d o el masticar d e l paciente,
Rosen le dice: " p u e d e s tragar s i n m i e d o , la leche de t u m a d r e n o
estaba e n v e n e n a d a " .
Este i n s i g h t acerca d e l desarrollo de su síntoma, p r o d u j o la
superación de éste y el paciente tragó. A u n q u e m u c h o s clínicos
p u e d a n considerar q u e es este relato el que resulta "difícil de t r a g a r " ,
l o cierto es que e n la n a r r a t i v a terapéutica a b u n d a n los ejemplos de
i n s i g h t "necesarios y suficientes" que p r o d u c e n efectos i m p a c t a n t e s .
Desde la perspectiva gestáltica, t a m b i é n se le asigna al
awareness u n i m p o r t a n t e r o l terapéutico e n sí m i s m o : "Para d i s o l v e r
u n sistema neurótico se necesita conciencia de los s í n t o m a s , n o
explicaciones; l o m i s m o que para d i s o l v e r u n terrón de azúcar se
necesita agua y n o filosofía" (Perls 1947, p . 228). Para Perls el
contactarse c o n la experiencia afectiva, en p l e n i t u d , l o c a l i z a n d o
c o r p o r a l m e n t e las sensaciones afectivas, expresando abiertamente
esos s e n t i m i e n t o s e n el aquí y ahora de la sesión, tiene u n r o l
terapéutico esencial.
E n el m a r c o d e l enfoque c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l , u n objetivo
central de la terapia es i n c r e m e n t a r el auto-awareness, de t a l m a n e r a
q u e el paciente p u e d a apreciar c ó m o estructuras c o g n i t i v a s
específicas h a n estado i n f l u y e n d o , desde l o n o consciente, sobre la
f o r m a e n que la persona percibe, recuerda y procesa (Beck et al.,
1979). E n este enfoque, s i n e m b a r g o , el awareness es c o n s i d e r a d o u n a
c o n d i c i ó n necesaria p e r o n ó suficiente p a r a l o g r a r el c a m b i o . L u e g o
d e l awareness, el terapeuta c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l " e m p l e a el arsenal
c o m p l e t o de la terapia c o n d u c t u a l p a r a a y u d a r a l cliente a " e l a b o r a r "
o ejecutar tareas conductuales, c o n el objeto de recoger datos q u e l o
c o n d u z c a n a c a m b i o s " ( M e i c h e n b a u m y G i l m o r e , 1984, p . 18). E n el
e n f o q u e c o g n i t i v o / c o n d u c t u a l , técnicas tales c o m o el a u t o - m o n i t o r e o ,
el ensayo c o n d u c t u a l , la asignación g r a d u a d a de tareas, la re-
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 273
L a C O N D U C T A P U L S A N T E e n e l Proceso de Psicoterapia
Integrativa.
H a m l e t , P r í n c i p e de D i n a m a r c a , A c t o I I I
WILLIAM SHAKESPEARE.
E n el F E C I , M a r i t z a p u n t ú a bajo en h a b i l i d a d e s sociales,
especialmente en tolerancia, capacidad p a r a entretener a otros, calidez
y gracia p e r s o n a l . E n las conductas que se considera capaz de realizar
m e j o r q u e el p r o m e d i o de las d e m á s personas, escribe: "caer m a l " .
E l concepto de c o n d u c t a p u l s a n t e le h i z o s e n t i d o a M a r i t z a , en
m e d i o de u n c ú m u l o de elementos clínicos. A l respecto n o sólo se
c o n s i d e r ó pesada ella sino t a m b i é n " e x p e r t a e n t r a n s f o r m a r en
pesados a los d e m á s " . E n este p l a n o era fácil generar u n a
contratransferencia n e g a t i v a , a raíz d e l estilo i n t e r p e r s o n a l de M a r i t z a
e n sesión. E r a n frecuentes las intervenciones d e l t i p o : " b u e n o , eso está
claro c o m o p r o b l e m á t i c a pero... v a m o s p r o n t o a la s o l u c i o n á t i c a " . Y
frente a cada opción " s o l u c i o n á t i c a " la descalificación n o tardaba en
llegar.
M a r i t z a se sorpendía de que y o n o la agrediera y la siguiera
a t e n d i e n d o c o n bastante a m a b i l i d a d . Esta era u n a respuesta atípica e n
relación a sus p é s i m a s conductas pulsantes. A s u vez, esto permitió
q u e e m e r g i e r a n algunas conductas gratas e n M a r i t z a : u n a que otra
sonrisa, u n a q u e o t r a aceptación d e l mensaje terapéutico.
Le p r o p u s e a M a r i t z a el concepto de simpatía activa y pasiva,
invitándole a concentrarse e n ésta última c o m o objetivo terapéutico.
L a idea era llegar a ser agradable, sin g r a n despliegue de conductas
ingeniosas, entretenidas o chispeantes. Se trataba de s u p r i m i r algunas
conductas e n exceso de M a r i t z a , tales c o m o pesadeces " g r a t u i t a s " ,
descalificaciones, ironías. Le h i z o m u c h o s e n t i d o aquí el c o m e n t a r i o
que " D i o s nos d i o dos orejas y u n a l e n g u a , p a r a q u e escuchemos el
d o b l e q u e l o que h a b l a m o s " . Por a l g ú n t i e m p o f u e u n a especie de
m á x i m a g u i a d o r a de la c o n d u c t a de M a r i t z a .
Puesto que con algunas personas Maritza se ponía
p a r t i c u l a r m e n t e antipática, se f u e p r e p a r a n d o , p r e d i s p o n i e n d o m á s
p o s i t i v a m e n t e p a r a interactuar c o n esas personas. A l respecto los
ensayos c o n d u c t u a l e s f u e r o n m u y a p o r t a t i v o s , a u n q u e al p r i n c i p i o
M a r i t z a se resistió p o r considerarlos " a r t i f i c i a l e s y r i d í c u l o s " .
E n los ensayos conductuales p a u l a t i n a m e n t e se f u e a u m e n t a n d o
la d i f i c u l t a d , en la línea de s u p l i r conductas e n déficit y ganar e n
simpatía activa. E n este á m b i t o , f u e m u y difícil l o g r a r q u e M a r i t z a
v a l o r a r a aspectos d e l o t r o , y m á s aún que se l o hiciera ver al o t r o de
u n m o d o c o n v i n c e n t e . E l acuerdo al que llegamos f u e que n o haría
c o m e n t a r i o p o s i t i v o a l g u n o , si n o l o pensara y sintiera r e a l m e n t e . Y
f u e m u y difícil que llegara a pensar y sentir e n p o s i t i v o frente a
a l g u i e n y e n f o r m a auténtica. Así, el procesamiento c o g n i t i v o de las
d e m á s personas p a s ó a ser c r u c i a l , p r e v i o a u n posible despliegue
c o n d u c t u a l p o s i t i v o . Desde su estilo h o s t i l de interacción, se había
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 281
La POTENCIACIÓN I N T E R A C C I O N A L e n el Proceso de
Psicoterapia Integrativa.
Se h a d i c h o q u e el v e r d a d e r o a m o r activa l o m e j o r de cada
m i e m b r o de la pareja. Ciertamente n o era la especialidad de nuestra
reina Cleopatra.
C u a n d o u n a persona despliega u n a adecuada c o n d u c t a
p u l s a n t e , t i e n d e a generar en la otra c o n d u c t a s positivas, las q u e a s u
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 283
E l r o l de la re-estructuración c o g n i t i v a f u e m u y s i g n i f i c a t i v o e n
el proceso. Por e j e m p l o , e n los comienzos de l a terapia B e r n a r d o
atribuía el poco deseo sexual de C a r m e n a u n a " m a n i p u l a c i ó n
r e v a n c h i s t a " . A su vez C a r m e n m a g n i f i c a b a e n o r m e m e n t e los
desatinos y las agresiones de B e r n a r d o : " e n c u e n t r o atroz que n o m e
dé u n beso c u a n d o llega; eso l o hacen los m a r i d o s que n o q u i e r e n a
sus esposas".
E l a p r e n d e r a escuchar f u e relevante también. D i s t i n g u i r entre
"escuchar p a r a c o m p r e n d e r y escuchar para r e s p o n d e r " les h i z o
m u c h o s e n t i d o a ambos. La idea aquí f u e mejorar la c a l i d a d de los
respectivos e s t í m u l o s efectivos, a u m e n t a n d o la r e c e p t i v i d a d y
d i s m i n u y e n d o las distorsiones.
M u c h o s de los p r o b l e m a s de B e r n a r d o y C a r m e n d e r i v a b a n de
sus respectivas estructuras de p e r s o n a l i d a d . U n a vez m á s h u b o u n a
m á x i m a q u e les resultó m u y i m p o r t a n t e : " S e ñ o r , d a m e fuerzas para
c a m b i a r l o q u e p u e d o cambiar, resignación p a r a aceptar l o q u e n o
p u e d o c a m b i a r y sabiduría p a r a d i s t i n g u i r entre a m b o s " . A l i g u a l que
e n e l caso de G a b r i e l y Elena, el e n t r e n a m i e n t o e n resignación
incluyó, p a r a B e r n a r d o , la aceptación de la h i p e r s e n s i b i l i d a d de
C a r m e n y p a r a C a r m e n , la aceptación de la a g r e s i v i d a d de B e r n a r d o .
T o d o bajo el supuesto de u n a lucha m á x i m a de cada u n o p a r a
c a m b i a r sus defectos, en el m a r g e n posible e n cada caso. E n el t e m a
de la resignación, f u e c r u c i a l la re-interpretación d e l s i g n i f i c a d o de la
c o n d u c t a d e l o t r o . E n s u m a , el proceso evolucionó hacia u n a m a y o r
potenciación interaccional entre B e r n a r d o y C a r m e n .
E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es f u n d a m e n t a l la
potenciación i n t e r a c c i o n a l e n la relación paciente/ terapeuta. A p a r t i r
de consideraciones anteriores p o d e m o s a s u m i r que u n terapeuta m á s
" c o m p l e t o " logrará u n a m a y o r potenciación i n t e r a c c i o n a l c o n u n a
a m p l i a g a m a de pacientes. A s u vez la potenciación i n t e r a c c i o n a l
exige d e l terapeuta u n despliegue c o n d u c t u a l adecuado en las dos
f u n c i o n e s básicas de la relación: acoger y m o v i l i z a r a l c a m b i o .
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 287
E n el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a es f u n d a m e n t a l la
potenciación interaccional en la relación paciente/terapeuta. A p a r t i r
de consideraciones anteriores p o d e m o s a s u m i r que u n terapeuta m á s
" c o m p l e t o " logrará u n a m a y o r potenciación i n t e r a c c i o n a l c o n u n a
a m p l i a g a m a de pacientes. A su vez la potenciación interaccional
exige d e l terapeuta u n despliegue c o n d u c t u a l adecuado e n las dos
f u n c i o n e s básicas de la relación: acoger y m o v i l i z a r al c a m b i o .
288 Roberto Opazo
L o s R A S G O S D E L A P E R S O N A L I D A D D I Á D I C A e n el
Proceso de Psicoterapia Integrativa
• E l A M B I E N T E PATO-DISTÓNICO en el Proceso de
Psicoterapia Integrativa.
Aunque esto podría ser cuestionado por más de algún ecologista. No obstante esto, sumando y restando
vivimos en ambientes más protegidos y nuestras opciones de supervivencia son muy superiores, lo cual se
traduce en mayores expectativas de vida, lo cual a su vez es diferente de mejor calidad de vida.
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 297
L a e s t r u c t u r a de l o p e r c i b i d o p u e d e f a c i l i t a r e n g r a n m e d i d a la
organización p e r c e p t i v a en f i g u r a y f o n d o . Así, u n r u i d o f u e r t e se
recorta fácilmente c o m o f i g u r a contra u n f o n d o de silencio; u n a línea
negra se recorta fácilmente c o m o f i g u r a contra u n p a p e l blanco. E n
otros casos, es q u i e n percibe el que enfatiza a c t i v a m e n t e c o m o f i g u r a
aquello que le es s i g n i f i c a t i v o en la percepción; u n a persona q u e r i d a
es destacada c o m o f i g u r a e n m e d i o de la gente y o t r o t a n t o p u e d e
o c u r r i r c o n u n a persona t e m i d a . E n s u m a , el contexto externo p u e d e
facilitar la o r g a n i z a c i ó n p e r c e p t i v a en f i g u r a y f o n d o .
Pero el contexto interno p u e d e i n f l u i r t a m b i é n e n la organización
de la p e r c e p c i ó n . E n nuestra evolución psicológica personal, nuestra
h i s t o r i a v á c o n s t r u y e n d o el t r a s f o n d o i n t e r n o contra el c u a l cada
experiencia p u n t u a l se recorta c o m o f i g u r a . Es así que llegamos a
cada experiencia c o n u n a h i s t o r i a personal, c o n u n a i d e n t i d a d , c o n u n
estado afectivo, etc., t o d o l o cual c o n s t i t u y e el f o n d o de la experiencia
p u n t u a l que estamos v i v e n c i a n d o (la cual pasa a c o n s t i t u i r la f i g u r a ) .
N o llegamos a cada experiencia c o m o tabulas rasas; llegamos c o n u n
b a c k g r o u n d de a u t o i m a g e n , autoestima y estado e m o c i o n a l , que
p u e d e n i n f l u i r e n o r m e m e n t e e n la significación de l o p e r c i b i d o . E l l o
involucra también los distintos mecanismos feedforward
m e n c i o n a d o s a n t e r i o r m e n t e . Desde este p u n t o de v i s t a , la p e r c e p c i ó n
es internamente contextual — n o sólo externamente c o n t e x t u a l — y se
recorta c o n t r a el contexto o t r a s f o n d o i n t e r n o p e r s o n a l , el cual a su
vez tiñe de significación l o p e r c i b i d o .
E n a l g u n o s casos, s i n e m b a r g o , l o a n t e r i o r n o resulta t a n así.
A l g u n o s pacientes l l e g a n a cada experiencia c o m o si n o t u v i e r a n
h i s t o r i a n i i d e n t i d a d , en p a r t i c u l a r p a r a l o p o s i t i v o . M u y al estilo
"tabula r a s a " p a r a su h i s t o r i a p o s i t i v a , amanecen cada día s i n c é d u l a
de i d e n t i d a d psicológica, c o n la tarea de d e t e r m i n a r su i d e n t i d a d
s e g ú n l o que les vá o c u r r i e n d o . Cada día, cada experiencia, cada
interacción, t e n d r á n u n v a l o r d e t e r m i n a n t e e n la respuesta a la
p r e g u n t a q u i é n soy y o . L a p r o p i a i d e n t i d a d pasa a d e p e n d e r
entonces — d e s m e d i d a m e n t e ~ de cada experiencia p u n t u a l . Y si ésta
es n e g a t i v a , se aplica u n a m á x i m a d e l t i p o " u n a n u b e hace i n v i e r n o " ,
y la persona q u e d a d e s m o r o n a d a en su a u t o i m a g e n y en su
autoestima. De este m o d o , d e n t r o de este f u n c i o n a m i e n t o " a q u í
a h o r í s t i c o " , cada experiencia p u e d e d e f i n i r la i d e n t i d a d . . . al m e n o s
por algún rato.
¿ Q u é m e c a n i s m o s f a c i l i t a n este proceso de trasfondo ineficaz,
e n el c u a l la persona pasa a carecer de h i s t o r i a y de i d e n t i d a d c o n t r a
las cuales recortar la experiencia?
Desde m i óptica, el p r i n c i p a l factor es la i n e s t a b i l i d a d
e m o c i o n a l , la c u a l i m p i d e i r d e s a r r o l l a n d o y a c u m u l a n d o u n a
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 303
En un sentido estricto es imposible llegar a la experiencia en estado de "tabula rasa". Se trata de un uso
figurativo del término por comparación o contraste con las demás personas.
304 Roberto Opazo
M O D E L O INTEGRATIVO SUPRAPARADIGMATICO
DEL MODELO A LA ACCION: Conceptos Movilizadores en PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
r
Principios de Influencia
[
Significación f Magnificación
Biológica \ Minimización
•SELF
Significación Inercia Afectiva
Cognitiva mbral de
* Motivación Incompatibilidad
* Principios aelnfluencia Afectivo/Cognitiva
Cognitiva
* EstímulojEfectivo
* Coqnición
t *- ,rv . ** Campo
T r a s f o n dde
S Variación
Eficaz
.fectivo/Dependiente * . a r o n X ( n t a n
' Awareness Integral
Potenciación Interaccional
18.- E L P R O C E S O D E L A P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A .
I CHING
D e s c r i b i r el proceso de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , n o i m p l i c a
pasar a e x p l i c i t a r n u e v a m e n t e cada u n a de las facetas presentadas en
las secciones anteriores. De l o que se trata ahora es de l o g r a r u n a
síntesis, u n a especie de referente general o r i e n t a d o r , que conecte los
diferentes elementos i n v o l u c r a d o s y que ofrezca u n a p a n o r á m i c a d e l
proceso c o m o u n t o d o . Es así que describiré a continuación el proceso
de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a c o m o u n a p a n o r á m i c a g l o b a l , e n el
entendido que muchas secuencias podrán ser flexiblemente
m o d i f i c a d a s e n la práctica, que m u c h o s procesos serán breves y n o
incluirán t o d o s los elementos aquí expuestos, y que m u c h o s cambios
ocurrirán e n las p r i m e r a s sesiones s i n "esperar" a que se desarrolle u n
proceso c o m p l e t o .
E n t é r m i n o s genéricos, el c a m b i o e n psicoterapia t i e n d e a
p r o d u c i r s e paso a paso, c o n avances y retrocesos, c o n v i c t o r i a s y
derrotas. E n s u m a , el c a m b i o e n psicoterapia es u n asunto de
procesos.
En los d o m i n i o s de la dinámica psicológica, los cambios
r e p e n t i n o s y persistentes c o n s t i t u y e n m á s b i e n la excepción. N i
siquiera las experiencias cercanas a la m u e r t e o la posible aparición de
Jesús a San Pablo aseguran u n cambio i n m e d i a t o . El cambio
psicológico — y m á s aún el c a m b i o estable — t i e n d e a desarrollarse a
través de procesos.
L o a n t e r i o r q u e d a b i e n e x p l i c i t a d o en las palabras de T a l l m a n y
B o h a r t (1999) c u a n d o señalan: " E l c a m b i o m i s m o es, e n la m a y o r í a de
312 Roberto Opazo
L a e v a l u a c i ó n diagnóstica i n t e g r a l , si b i e n es enfatizada
d u r a n t e las p r i m e r a s etapas, se realiza a través de t o d o el proceso de
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Lejos de centrarse exclusivamente e n la Ficha
de Evaluación Clínica Integral, el diagnóstico incorpora
d e c i d i d a m e n t e las o p i n i o n e s clínicas que se vá f o r m a n d o el terapeuta
a través d e l proceso. C o m o l o he v e n i d o s e ñ a l a n d o r e i t e r a d a m e n t e , el
diagnóstico i n t e g r a l n o p r o c u r a encasillar a l paciente en u n a categoría
estática o e n u n a etiqueta diagnóstica, a u n q u e t a n g e n c i a l m e n t e p u e d a
hacerlo p o r razones de lenguaje c o m ú n y de investigación. D e l o que
se t r a t a es de conocer en p l e n i t u d la persona d e l paciente, c o n sus
múltiples y específicas características relevantes, a través de u n
desglose p a r a d i g m á t i c o f a c i l i t a d o r y p o t e n c i a d o r d e l proceso de
c a m b i o . De este m o d o , el diagnóstico i n t e g r a l es f u n c i o n a l p a r a e l
operar y n o p a r a el c o n t e m p l a r .
Los aportes de la Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica I n t e g r a l a l
proceso p s i c o t e r a p é u t i c o , p u e d e n y suelen ser múltiples. N o solo
a y u d a a i d e n t i f i c a r p u n t o s débiles, recursos y fortalezas, a precisar
áreas de intervención y a seleccionar las mejores estrategias. C o m o l o
he s e ñ a l a d o , el terapeuta p u e d e r e c u r r i r al F.E.C.I. en c u a l q u i e r
m o m e n t o : Para reforzar autoestima, a p a r t i r de respuestas d e l
paciente q u e p u e d e n ser re-procesadas. Para detectar, esclarecer y
conectar áreas c o n t r a d i c t o r i a s o poco integradas. Para precisar
324 Roberto Opazo
pobre capacidad de i n s i g h t , p o d r á r e q u e r i r de u n a u m e n t o de
"volumen" d e l p a r a d i g m a a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l o d e l biológico,
s e g ú n el caso. D e este m o d o , el M o d e l o entrega u n a m p l i o espacio
p a r a q u e el paciente trabaje con la estrategia clínica que le p u e d a
resultar mejor.
A p a r t i r d e l M o d e l o , el terapeuta t a m b i é n p u e d e r e g u l a r los
"volúmenes paradigmáticos". Porque, si b i e n el terapeuta está
" o b l i g a d o " a prestar atención clínica y a operar c o n los diversos
p a r a d i g m a s d e l M o d e l o , podrá enfatizar u n p a r a d i g m a u o t r o en
función de los r e q u e r i m i e n t o s d e l paciente y en función de sus
p r o p i a s h a b i l i d a d e s clínicas c o n cada p a r a d i g m a . Esto, s i n m e n c i o n a r
los posibles y n o deseables " f a v o r i t i s m o s " que el terapeuta p u e d a
mantener a ú n hacia algunos p a r a d i g m a s . Es así que el M o d e l o
restringe, o r i e n t a y enmarca, pero a la vez f l e x i b i l i z a el proceso.... al
p e r m i t i r alzar o bajar los " v o l ú m e n e s p a r a d i g m á t i c o s " en función de
las necesidades y de las p o s i b i l i d a d e s .
E l f l u i r n a t u r a l d e l proceso de Psicoterapia Integrativa, va
f a c i l i t a n d o u n a m a y o r i n t e g r a c i ó n d e l sistema SELF d e l p a c i e n t e .
Puesto que el proceso f l u y e constantemente entre los p a r a d i g m a s
biológico, a m b i e n t a l / c o n d u c t u a l , c o g n i t i v o , afectivo, inconsciente y
sistémico, se f a c i l i t a el detectar p u n t o s de disociación entre estos
p a r a d i g m a s . A su vez la atención preferencial que el proceso o t o r g a a
los estímulos efectivos que v a c o - c o n s t r u y e n d o el paciente, f a c i l i t a el
que se v a y a n t e n d i e n d o puentes de conexión entre los p a r a d i g m a s ,
por ejemplo al ir interconectando los significados biológicos,
c o g n i t i v o s y afectivos, y al i r ensanchando el awareness. E n algunos
casos, el p r o c u r a r la integración d e l sistema SELF p u e d e c o n s t i t u i r u n
objetivo terapéutico central; t a l podría ser el caso de pacientes c o n
p r o b l e m a s alexitímicos o con estructuras limítrofes de p e r s o n a l i d a d .
A m e d i d a q u e el proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a avanza, el
énfasis se v a d e s p l a z a n d o desde el acoger hacia la movilización de
cambios, l o que n o significa que el c a m b i o m i s m o deba ser m a y o r . Y a
m a y o r énfasis e n la movilización de cambios, m a y o r p r o b a b i l i d a d de
que el proceso se v a y a e n c o n t r a n d o c o n resistencias de parte d e l
paciente. E n el contexto de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a es posible
d i s t i n g u i r dos t i p o s de resistencia al c a m b i o : resistencia d i n á m i c a y
resistencia e s t r u c t u r a l .
C o m o l o he señalado a n t e r i o r m e n t e , la resistencia dinámica se
relaciona con amenazas a la p r o p i a i d e n t i d a d , con rasgos narcisistas,
c o n i n s e g u r i d a d , c o n falta de confianza en el proceso o en el
terapeuta, c o n actitudes confrontacionales exageradas. Se atenúa vía
calidez, e m p a t i a , s e g u r i d a d de parte d e l terapeuta, vía f o r t a l e c i m i e n t o
de la alianza terapéutica, vía explicitaciones de la " r a t i o n a l e " de la
326 Roberto Opazo
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , los p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a c o n t r i b u y e n a i r " t a l l a n d o " efectos terapéuticos en el
paciente. H e m o s v i s t o , s i n e m b a r g o , que el paciente está m u y lejos de
ejercer el r o l de u n b l o q u e de m á r m o l p a s i v o , que se l i m i t a a recibir el
t a l l a d o . L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a considera al paciente c o m o u n
p r o t a g o n i s t a activo y central en la génesis de los cambios. S i n su
colaboración e n el " t a l l a d o " , s i n su procesamiento f a v o r a b l e , s i n sus
conductas de c a m b i o , el c a m b i o terapéutico se desvanece de u n m o d o
sustancial.
E l terapeuta i n t e g r a t i v o debe ser capaz de a d m i n i s t r a r , de u n a
manera clínicamente adecuada, principios de influencia
p r o v e n i e n t e s de d i v e r s o s p a r a d i g m a s . E n el caso, p o r ejemplo, de u n
paciente c o n estrés crónico, diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a le
p u e d e n resultar a p o r t a t i v o s . Es así c o m o p u e d e verse beneficiado
desde la modificación de estímulos ambientales estresantes, desde u n
despliegue m á s adecuado de su r e p e r t o r i o c o n d u c t u a l , desde la
modificación de auto-exigencias rígidas, desde el alza de sus
expectativas de autoeficacia, desde un ensanchamiento de su
awareness acerca de la etiología de su tensión, desde la aceptación
g r a d u a l e n la conciencia de contenidos p r e v i a m e n t e rechazados, etc.
E n el m a r c o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , cada u n a de estas opciones
clínicas ha sido f o r m u l a d a en términos de específicos p r i n c i p i o s de
i n f l u e n c i a . D e l diagnóstico y d e l t i m i n g d e p e n d e r á cuales p r i n c i p i o s
serán enfa tizados y cuales n ó ; de la h a b i l i d a d " c l í n i c o / a r t í s t i c a " d e l
terapeuta, dependerá la modalidad y el m o m e n t o en que los
p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a serán u t i l i z a d o s .
D e este m o d o , la co-acción de diversos p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a
a p u n t a n d o hacia u n m i s m o objetivo, a u m e n t a la p r o b a b i l i d a d d e l
efecto, el cual adquiere el carácter de efecto integral. En el
recientemente e x p l i c i t a d o caso del paciente c o n estrés crónico, el
efecto i n t e g r a l a ser t a l l a d o sería el de u n m a y o r rélax estable. E n el
m a r c o d e l proceso de Psicoterapia I n t e g r a t i v a , este efecto será u n a
consecuencia del ir especificando y utilizando las variables
inespecíficas, d e l accionar sobre la base de p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a , de
la utilización de los conceptos m o v i l i z a d o r e s que h e m o s d e r i v a d o
desde el Modelo, y de la utilización de diferentes técnicas
c o m p l e m e n t a r i a s a p u n t a n d o todos hacia los m i s m o s objetivos.
U n c o n c e p t o m o v i l i z a d o r p u e d e c o n s t i t u i r a la vez u n p r i n c i p i o
de i n f l u e n c i a . E n el citado caso d e l paciente con estrés crónico,
además de los conceptos m o v i l i z a d o r e s explicitados — es decir
estímulo efectivo y p r i n c i p i o s de i n f l u e n c i a — serían también
p o t e n c i a l m e n t e a p o r t a t i v o s la significación biológica, los espacios de
significación c o g n i t i v a , las cogniciones afectivo/dependientes, la
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 329
conceptos m o v i l i z a d o r e s , p o r el rechazo de la f a r m a c o t e r a p i a , p o r la
descalificación de las técnicas, p o r la n o evaluación r i g u r o s a de los
resultados terapéuticos, etc. E n s u m a , se podría o p t a r de
i n n u m e r a b l e s f o r m a s distintas a c o m o l o hace la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a ; el tema de f o n d o consiste en p r e g u n t a r s e si sería m e j o r el
optar distinto.
L a Psicoterapia I n t e g r a t i v a p o s i b i l i t a el que el terapeuta v a y a
e n f a t i z a n d o p a r a d i g m a s según l o que requiere el paciente, s e g ú n los
mecanismos de c a m b i o que el paciente sea capaz de aprovechar, y
s e g ú n las p r o p i a s h a b i l i d a d e s y experticia d e l terapeuta; a m e d i d a
que el terapeuta se v a f o r m a n d o mejor e n el enfoque, v a a d q u i r i e n d o
a su vez u n a experticia m á s armónica, e n los diferentes p a r a d i g m a s
d e l M o d e l o I n t e g r a t i v o . U n a ventaja a d i c i o n a l de la Psicoterapia
I n t e g r a t i v a es que, al n o r e n u n c i a r a f u e r z a de c a m b i o a l g u n a útil para
el paciente, es aplicable a los diversos desajustes psicológicos que
r e q u i e r a n psicoterapia.
I n c l u s o el t e m a ético aporta u n a ventaja c o m p a r a t i v a p a r a la
Psicoterapia I n t e g r a t i v a . Si cada p a r a d i g m a d e l M o d e l o continúa
d o c u m e n t a n d o evidencias en f a v o r de sus aportes etiológicos y
psicoterapéuticos, cada vez será m á s cuestionable —desde u n p u n t o
de v i s t a ético —el desperfilar el aporte de a l g u n o de esos p a r a d i g m a s .
¿Sería ético trabajar c o n el paciente d a n d o la espalda a los hallazgos
de la investigación? ¿Sería ético p r i v a r al paciente de opciones
diagnósticas y terapéuticas claramente aportativas?
T a n t o las características c o m o los probables méritos d e l M o d e l o
I n t e g r a t i v o y de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a , h a n f a v o r e c i d o ciertos
logros de n u e s t r o e q u i p o de trabajo. N o viene al caso e x p l i c i t a r e n
detalle esos l o g r o s . Baste señalar que el e q u i p o ha p u b l i c a d o
múltiples trabajos, ha d e s a r r o l l a d o la Ficha de Evaluación Clínica
Integral, ha presentado trabajos en diversos congresos
internacionales, ha p u b l i c a d o varios libros, ha d e s a r r o l l a d o diversas
investigaciones, ha d i c t a d o v a r i o s Cursos de Postítulo en Psicoterapia
I n t e g r a t i v a , etc. E n n u e s t r o a n t i g u o C E C I D E P — así c o m o e n nuestro
I n s t i t u t o C h i l e n o de Psicoterapia I n t e g r a t i v a — hemos a c u m u l a d o m á s
de 4000 F.E.C.I. r e s p o n d i d o s p o r pacientes nuestros a p a r t i r de 1985; a
su vez n u e s t r o C o n s u l t o r i o para Personas de Escasos Recursos
( C O N P E R ) h a a c u m u l a d o m á s de 1500 F.E.C.I. r e s p o n d i d o s p o r
pacientes e n menos de 4 años de existencia. Y, para Junio d e l 2001,
n u e s t r o e q u i p o organizará en Santiago de C h i l e el X V I I Congreso de
la Society f o r the E x p l o r a t i o n of P s y c h o t h e r a p y I n t e g r a t i o n .
Por otra parte, t a n t o el M o d e l o c o m o el e n f o q u e t i e n e n u n v a l o r
heurístico y f a c i l i t a n n u e v o s desarrollos conceptuales y clínicos. A
m o d o de e j e m p l o , se p u e d e destacar el hecho que F e r n a n d o A l l i e n d e
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 339
y V e r ó n i c a B a g l a d i h a n a p o r t a d o u n esquema c o n c e p t u a l p a r a e l
SELF diádico. H u m b e r t o G u a j a r d o h a hecho i m p o r t a n t e s desarrollos
e n e l á m b i t o de la Psicoterapia I n t e g r a t i v a aplicada a la e s q u i z o f r e n i a
y a p r o b l e m a s d e abuso d e sustancias. Patricia C o b i á n h a d e s a r r o l l a d o
t o d o u n a p o r t e e n el ámbito de l a Psicoterapia I n t e g r a t i v a e n
d e s ó r d e n e s depresivos. A r a y a y Saavedra l o h a n hecho e n pacientes
c o n riesgo de s u i c i d i o , Carvajal y N a v a r r e t e e n desordenes bi-polares,
V a l e n t i n a T a p i a e n pacientes físicamente discapacitados. O t r o s temas
a b o r d a d o s a través de Tesis de nuestro Postítulo s o n e l m a l t r a t o , los
p r o b l e m a s de abuso de sustancia, la v i o l e n c i a i n t r a f a m i l i a r , el d u e l o ,
las tendencias suicidas, diversos desordenes de ansiedad, los
trastornos d e p e r s o n a l i d a d . E n f i n , s o n m u c h o s los ejemplos q u e se
p o d r í a n agregar e n ésta línea; i n c l u s o el á m b i t o d e l desarrollo
personal está siendo explícitamente a b o r d a d o ( A n d o n e g u i y D í a z ) . L o
m á s relevante a l respecto, es q u e el M o d e l o h a v e n i d o d e m o s t r a n d o
su a p o r t e e n la práctica; orienta y guía l a investigación, p e r m i t e
o r d e n a r y c o n t e x t u a l i z a r los hallazgos, f o m e n t a l a c r e a t i v i d a d y
facilita la a c u m u l a c i ó n d e l c o n o c i m i e n t o . Para el e q u i p o c o n s t i t u y e u n
hecho d e la causa el q u e s i n el M o d e l o I n t e g r a t i v o c o m o m a r c o
o r i e n t a d o r , h a b r í a m o s progresado sustancialmente menos a través de
los años; esto alienta a i r a m p l i a n d o l a experiencia hacia otros colegas,
c o n el o b j e t i v o d e potenciar los avances.
p u e d e e m p e z a r a c a m i n a r e n cualquier dirección y se p u e d e n r e p e t i r
errores históricos de la psicoterapia, que se h a n p a g a d o m u y caro y
que se están p a g a n d o m u y caro.
20. R E F E R E N C I A S
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374 Roberto Opazo
21. I N D I C E D E A U T O R E S
Clarkin 40, 190, 199
Covey 283
Abramson 257
Crabtree 72
Alien 298
Crews 65, 66
Altshuler 154
Cummings 155, 169, 185
Anderson 19, 36
A r k o w i t z 2 9 , 45, 152, 153, 154,
Damasio 109,247
330
Darwin 295,296
Armstrong 65
Davidson 78
Aron 169
Davies 81, 84, 262
Ayllon 111
D e Broglie 87
Dell 115
B a g l a d i . . . . 2 4 , 32, 93, 125, 191,
Dennett 296
208,211,291,292,339
Descartes 51, 69, 70
B a n d u r a . 3 1 , 3 6 , 4 1 , 7 1 , 8 3 , 91,
Dilthey 97
111, 112, 115, 1 3 3 , 2 9 0
Dobson 97
Barlow 111
Dodson 166
Beck 61, 63, 112, 113, 137,
Dujovne 284
186, 194, 2 2 1 , 2 2 8 , 2 5 2 , 272
D u n c a n 74, 153, 159, 163, 186,
Beitman 30, 44, 48, 61
195,200
Belloch 7, 199
Berenbaum 113
Eagle 135
Bergin.. 29, 30, 37, 7 5 , 7 7 , 153,
Ebbinghaus 28
158, 159, 178, 1 8 1 , 3 0 9
E i n s t e i n . 4 7 , 6 0 , 6 1 , 7 3 , 8 2 , 83,
Bergson 125,250
84, 141,271
Berman 37, 64, 180
Elkin 63, 71
Beutler... 3 1 , 4 5 , 172, 174, 176,
Ellis 256
177,178,190
Ey 114
Boetsch 161
Eysenck 114, 2 4 1 , 2 9 0
Bordin 185
Eysenk 204
Bouchard 71, 109, 136
Bower 113, 114, 258
Fernández-Alvarez.. 30, 32, 44,
Bowlby 136, 246
117
Boyd 45, 51, 81
Fisher 66, 115
Burns 168,220, 257
Flanagan 111
Frank 3 1 , 6 1 , 112, 153, 162,
Castonguay 153
163, 165, 1 6 8 , 2 8 9
C E C I D E P 3 2 , 3 3 , 4 6 , 109,203,
Freeman 63, 1 3 7 , 2 2 1 , 2 2 8
217,242,285,338
FreudóO, 6 1 , 6 4 , 6 5 , 6 6 , 67, 78,
Chappa 32
107, 115, 116, 272
Clarke 136
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 381
Wachtel 31
Watkins 30
Weimer 121
Weinberg 173, 184, 223
Wenzlaff 253
Wheeler 89
Wilson 4 1 , 112
Wolfe 33
Wolpe 39
Wright 63, 64, 136
Zetzel 184
384 Roberto Opazo
22. I N D I C E D E M A T E R I A S
A
A l t r u i s m o 57
A c e p t a c i ó n i n c o n d i c i o n a l 179-
318 A p t i t u d 295
A s m a 115
Axial (punto) 2 3 - 48 - 6 9
Asociacionisrto 98
C a p a c i d a d de E m p a t i a 178 - C o m u n i c a c i ó n ( p r o b l e m a s de)
319 285
C a p a c i d a d de Contacto
I n t e r p e r s o n a l 317 Conceptos m o v i l i z a d o r e s d e l
C a p a c i d a d de D i s f r u t a r 266 - c a m b i o 224 - 307 - 328 -
267 330
Catarsis 113 C o n d i c i o n a m i e n t o 98 - 1 1 2
C o p e n h a g u e (Interpretación
de) 86 Dialéctica (teoría) 27
D - 222 - 321
Desensibilización Sistemática
39 E
F u n c i ó n de A u t o o r g a n i z a c i ó n
Extroversión 110 - 241 - 246 116-124
F u n c i ó n de I d e n t i d a d 116 -
124
F u n c i ó n de C o n t r o l
Conductual 116-125
F F u n c i ó n de Significación de la
Experiencia 116 - 1 2 4
Factores c o m u n e s 3 1 - 68 - 140
- 152 - 236 - 330
Fase Didáctica 164 - 1 9 4 - 206
- 222 - 321
Fases de la psicoterapia 315
Ficha de E v a l u a c i ó n Clínica
I n t e g r a l (FECI) 203 H
Ficha de E v a l u a c i ó n de la
E v o l u c i ó n Clínica 244 - H a b i l i d a d e s sociales 278
331
H e d ó n i c a (ley de la asimetría)
F i g u r a 301 242
F o n d o 301 H i p n o t e r a p i a 114
Interconsulta 316
I
Interpretación 62 - 270
Iatrogénico 200 - 205 - 223 Interpretación de C o p e n h a g u e
86
Ideal d e l Self 293
Introversión 109
Idealistas 50
I n s i g h t 114 - 168 - 222 - 270 -
I d e n t i d a d (función de ) 116 - 326
124 I n s g h t acerca d e l d e s a r r o l l o
271
I d e n t i d a d diádica 292 Insight afectivo 271
Insight experiencial 271
Idiográfico 314 Insight f u n c i o n a l 271
Idiosincrático (estilo) 186 - 226 Insight i n t e l e c t u a l 271
Idiosincrático (significado) 228
-232 Inundación 230
I n c e r t i d u m b r e 70 - 100 Investigación 53 - 71
Investigación clínica 208
Inconsciente 270 Investigación en psicoterapia
Inconsciente ( p a r a d i g m a ) 114 35 - 67 - 73 - 76
-207
Irradiación sistémica 331
Inconsciente r e p r i m i d o 341
Inercia 262
Inercia A f e c t i v a 264 - 266 L
M
N
M e c a n i s m o s de c a m b i o 327
M e c a n i s m o s de Defensa 114 N a t u r a l e z a H u m a n a 133
M e c a n i s m o s F e e d - f o r w a r d 52
-122 N e u r o t i c i s m o 57 - 95 - 109 -
241 - 246 - 250 - 259 - 303
Mensaje terapéutico 319
Nomotético 133-232-313
Meta-análisis (estudios o
investigación) 76
M é t o d o 69
Método Empírico /
E x p e r i m e n t a l 72 Obsesividad 2 9 7 - 2 9 8
M é t o d o F e n o m e n o l ó g i c o 72
Metodología 6 0 - 7 0 Objetivos T e r a p é u t i c o s 145 -
M e t o d o l o g í a c u a l i t a t i v a 72 168 - 185 - 188 - 205 - 215
M e t o d o l ó g i c a ( t r a m p a ) 67 - 219 - 220 - 273 - 324 -
324
Modelo 44-45-172
M o d e l o I n t e g r a t i v o 23 - 42 - O m i s i ó n (operaciones de) 320
44-77
Modelo Integrativo O p t i m i s m o 115
Supraparadigmático 46 -
117-119-324-335
P a r a d i g m a 45 - 1 0 8 - 290 - 322
P a r a d i g m a A f e c t i v o 113 - 207
Paradigma Ambiental / Predicción 55 - 71 - 123 - 229
C o n d u c t u a l 111 - 207
P a r a d i g m a Biológico 109 - 207 Predictivas (Rupturas) 84
P a r a d i g m a C o g n i t i v o 111 -
207 Prevención 148 - 170 - 332
P a r a d i g m a Inconciente 114 - P r i n c i p i o s de I n f l u e n c i a 79 -
207 100 - 140 - 147 - 230 - 235
P a r a d i g m a Sistémico 114 - 207 - 328 - 330
-341 P r i n c i p i o de f a l s e a b i l i d a d 83
P r i n c i p i o de p a r s i m o n i a 65
Pensamientos A u t o m á t i c o s P r i n c i p i o de S i n c r o n i c i d a d 89
258
Probabilidad 87-97-98
Pensamiento de deseo 257
Procesamiento 228
Percepción 122 - 302 Procesamiento C o g n i t i v o 250
Procesamiento de la
Perfeccionismo 57 I n f o r m a c i ó n 112 - 236
P e r s o n a l i d a d 110 - 116 - 125 -
136 - 295 - 297 Proceso 312
P e r s o n a l i d a d Diádica 288- 290 Procesos Atencionales 266
P e r s o n a l i d a d E s q u i z o i d e 243 Proceso de c a m b i o 215 - 323
Personalidad Hipomaníaca Proceso de c o m p r e n s i ó n 195 -
243 197
P e r s o n a l i d a d Histérica 259 Proceso de m o t i v a c i ó n 266
P e r s o n a l i d a d Limítrofe Proceso Psicoterapéurtico 113
(Borderline) 1 2 4 - 2 5 9 - - 220 - 240 - 311 - 323
325
P r o p e n s i ó n 97
P e r s o n a l i d a d (rasgo de) 289
Psicodiagnóstico 138 -146
P e r s u a c i ó n v e r b a l 259
Psicofactura 228
P e r t u r b a c i ó n 97
Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica 393
Psicoterapia 38 - 56 - 73 - 75 -
105 - 142 - 149 - 158 Redes 169
Psicoterapia (resultados de) Redes sociales 298
1 7 4 - 1 7 9 - 1 8 0 - 191 -341
Psicoterapia (término) 167 - Reestructuración C o g n i t i v a 112
168 - 316 - 333 - 1 3 5 - 272
Psicoterapia I n t e g r a t i v a 22 -
27 - 41 - 73 - 103 - 150 - R e f o r z a m i e n t o p o s i t i v o 239 -
171 - 173 - 189 - 202 - 228 320
- 311 - 335
Relación I n t e r p e r s o n a l 180
Relación Paciente / T e r a p e u t a
Punto Axial 27-48-68 145 - 159 - 183 - 186 - 213
P u n t o de E n c u e n t r o - 287 - 317
Experiencial
Objetivo/Subjetivo 326- Relajación 239 - 309
330
R e l a t i v i s m o causal 109
R e p e r t o r i o C o n d u c t u a l 111 -
R 239 - 277 - 318
S í n d r o m e P r e m e n s t r u a l 246
R u p t u r a s Predictivas 84
Sinergia 283
Sinergia n e g a t i v a 283
Sinergia p o s i t i v a 187
S S i n c r o n i c i d a d ( p r i n c i p i o de)
89
Sabiduría 175
Síntesis 23-27
Salud 199
Salud M e n t a l 199 Sintonía f i n a 229
Timidez 57-134
Técnicas de A u t o c o n t r o l 296
Técnicas vagales 269 Timing 273
Técnicas Terapéuticas 309 -
329 Tolerancia 179-280
V e r e d i c t o d e l D o d o 29
V e r d a d Biológica 222 W