ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI

RUANG BELIYUK RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Oleh : kelompok 21

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
LAMPUNG
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin

turun kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses

pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu),

lahir spontan dengan presentasi kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun

janin (Sukarni & wahyu, 2013).

Post Partum merupakan periode waktu atau masa dimana organ-organ

reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil membutuhkan waktu sekitar

6 minggu. Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut

masa nifas (puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan

untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Post

partum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ

reproduksi sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Kirana,

2015).

Angka kematian ibu(AKI) di Indonesia pada tahun 2012, berkaitan

dengan kehamilan, persalinan, dan nifas sebesar 359 per 100.000 kelahiran

hidup. Lama penyebab kematian ibu terbesar dalah perdarahan, hipertensi,

dalam kehamilan (HDK), infeksi, parts lama atau macet dan abortus. Pada

tahun 2014, angka kematian ibu (AKI) Provinsi Jawa Tengah sebesar 116,01

per 100.000 kelahiran hidup dan mengalami peningkatan pada tahun 2015

sebesar 116,34 per100.000 kelahiran hidup. Sebesar 57,93% kematian

 2

maternal terjadi pada waktu nifas, pada waktu hamil sebesar 24,74% dan

pada waktu persalinan sebesar 17,33%. Berdasarkan kelompok umur,

kejadian kematian maternal terbanyak adalah pada usia produktif (20-34

tahun) sebesar 66,96%, kemudian pada kelompok umur >35 tahun sebesar

26,67% dan pada kelompok umur <20 tahun sebesar 6,37% (Dinas

Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2 015).

Dalam proses pengeluaran buah kehamilan, sering kali mengakibatkan

perlukaan jalan lahir atau robekan perineum. Robekan perineum terjadi pada

hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan

berikutnya. Hal ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan cara menjaga

jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat.

Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlalu kuat dan

lama (Sumarah, 2009).

Perlukaan pada jalan lahir dapat pula terjadi oleh karena memang

sengaja seperti pada tindakan episiotomi. Tindakan untuk mencegah

terjadinya robekan perineum yang luas dan dalam disertai pinggir yang

tidak rata, dimana penyembuhan luka akan lambat atau terganggu. Luka

insisi yang lurus (rata) lebih mudah diperbaiki dan lebih cepat sembuh

dibanding luka laserasi yang tidak merata serta tidak terkendali. Seperti

halnya insisi pada bagian tubuh laiinya, luka jahitan robekan (episiotomi)

mungkin tidak mau merapat. Faktor predisposisi keadaan ini mencakup

daya kesembuhan yang buruk seperti defisiensi gizi dan adanya infeksi.

Tingkat robekan juga dapat mempengaruhi penyembuhan (Rejeki dan

Ernawati, 2010)
 3

Nyeri perineum bisa menjadi persoalan bagi ibu post partum karena

akan menimbulkan gangguan ketidaknyamanan dan kecemasan untuk

melakukan mobilisasi dini. Nyeri perineum timbul karena adanya kejadian

robekan /laserasi perineum saat proses melahirkan. Nyeri perineum akan

dirasakan secara berbeda pada setiap ibu post partum karena setiap ibu post

partum memiliki kemampuan yang berbeda dalam beradaptasi dengan rasa

nyeri (Triwik,2017).

Berdasarkan studi kasus yang penulis lakukan pada tanggal 30

November sampai 2 des 2018 pada ibu post partum spontan didapatkan data

subyektif klien mengatakan terdapat luka jahitan setelah melahirkan dan

dari observasi terdapat luka jahitan perineum terlihat kemerahan dan basah

pada hari ke dua. Bagi ibu post partum dengan luka perineum sangat

membutuhkan tindakan keperawatan untuk mengurangi rasa nyeri akibat

luka perineum yang terkadang diabaikan oleh ibu post partum.

Berdasarkan Latar Belakang diatas penulis mengambil kasus tentang

Asuhan Keperawatan klien post partum spontan dengan nyeri akut di Ruang

Beliyuk RSUD Demang Sepulau Raya.

Tujuan Penulisan

1.1 Tujuan Umum

Melaksanakan Asuhan Keperawatan Klien Post Partum spontan

dengan nyeri akut di Beliyuk RSUD Demang Sepulau Raya.

1.2 Tujuan Khusus

1. Penulis mampu melakukan pengkajian pada klien post partum

spontan dengan nyeri akut di Beliyuk RSUD Demang Sepulau Raya.

2. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien post

partum spontan dengan nyeri akut di ruang RSUD Demang Sepulau

Raya

3. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien

post partum spontan dengan nyeri akut di Ruang Beliyuk RSUD

Demang Sepulau Raya

4. Penulis mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien post

partum spontan dengan nyeri akut di Ruang Beluyuk RSUD

Demang Sepulau Raya

5. Penulis mampu melakukan evaluasi pada klien post partum spontan

dengan nyeri akut di Ruang Beliyuk RSUD Demang Sepulau Raya.

 BAB II
TINJAUAN TERORI
A. Pengertian

Pengertian Postpartum Periode nifas atau yang biasa disebut postpartum adalah suatu
peristiwa atau keadaan kembalinya organ-organ reproduksi perempuan pada kondisi tidak
hamil setelah menjalani masa kelahiran, dengan membutuhkan waktu sekitar 6 minggu
(Farrer, 2001).Sedangkan dalamBobak, (2005) mengatakan bahwa postpartum atau
pascapartum adalah kembalinya organ reproduksi perempuan selama enam minggu pada
kondisi sebelum hamil. Dari kedua pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa postpartum
adalah suatu proses kembalinya organ reproduksi perempuan setelah melahirkan hingga
minggu ke-6.

B. Patofisiologi
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun eksterna
akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan
alat genetal ini dalam keseluruhannya disebut “involusi”. Disamping involusi terjadi
perubahan-perubahan penting lain yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang
terakhir ini karena pengaruh lactogenik hormon dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-
kelenjar mama.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh darah yang ada
antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan pendarahan
setelah plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post
partum bentuk serviks agak menganga seperticorong, bentuk ini disebabkan oleh korpus
uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang terdapat pada endometrium
ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari
pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar
akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel
desidua basalis yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu.Ligamen-ligamen dan diafragma
palvis serta fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir
berangsur-angsur kembali seperti sedia kala.
D. Tanda dan Gejala
1. Perubahan Fisik
a. Sistem Reproduksi
Uterus
Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.
No Waktu TFU Konsistensi After pain Kontraksi
1. Segera setelah Pertengahan simpisis Terjadi
lahir dan umbilikus
1 jam setelah Umbilikus Keras
2. lahir
12 jam setelah 1 cm di atas pusat
lahir
3. setelah 2 hari Turun 1 cm/hari Berkurang

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu.

- Lochea
Komposisi
Jaringan endometrial, darah dan limfe.
Tahap
a. Rubra (merah) : 1-3 hari.
b. Sanguinolenta (merah kekuningan) : 3-7 hari
c. Serosa (pink kecoklatan) 8-14 hari
d. Alba (kuning-putih) : >14 hari
Lochea terus keluar sampai 3 minggu.
Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.
Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.
- Siklus Menstruasi
Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui
akan kembali ke siklus normal.
- Ovulasi
Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan
ke-3 atau lebih.
Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin
tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.
- Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur
internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.
- Vagina
 Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak
hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal
dengan ovulasi.
- Perineum
Episiotomi
Penyembuhan dalam 2 minggu.
Laserasi
TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot
TK II : Meluas sampai dengan otot perineal
TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter
TK IV : melibatkan dinding anterior rektal
b. Payudara
Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena
peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui,
engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang.
Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari.
c. Sistem Endokrin
- Hormon Plasenta
HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi
dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi.
- Hormon pituitari
Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai
tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I
post partum.
d. Sistem Kardiovaskuler
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal
post partum terjadi bradikardi.
- Volume darah
Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu
Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc.
 - Perubahan hematologik
Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.
- Jantung
Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.

e. Sistem Respirasi
Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali
setelah 3 minggu post partum.
f. Sistem Gastrointestinal
- Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.
- Nafsu makan kembali normal.
- Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.
g. Sistem Urinaria
- Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena
trauma.
- Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.
- Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.
h. Sistem Muskuloskeletal
Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis
rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.
i. Sistem Integumen
Hiperpigmentasi perlahan berkurang.
j. Sistem Imun
Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

E. Komplikasi Post Partum

a. Klien post partum komplikasi perdarahan
Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24
jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998). Perdarahan
Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
1) Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir
 2) Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi
perdarahan post partum :
1) Menghentikan perdarahan.
2) Mencegah timbulnya syok.
3) Mengganti darah yang hilang.
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:
1) Atonia Uteri
2) Retensi Plasenta
3) Sisa Plasenta dan selaput ketuban
- Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
- Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)
4) Trauma jalan lahir
- Episiotomi yang lebar
- Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim
- Rupture uteri
5) Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.

b. Klien post partum komplikasi infeksi

Infeksi adalah berhubungan dengan berkembang - biaknya mikroorganisme dalam tubuh
manusia yang disertai dengan reaksi tubuh terhadapnya (Zulkarnain Iskandar, 1998).
Infeksi pascapartum (sepsis puerperal atau demam setelah melahirkan) ialah infeksi klinis
pada saluran genital yang terjadi dalam 28 hari setelah abortus atau persalinan (Bobak,
2004).
Infeksi ini terjadi setelah persalinan, kuman masuk dalam tubuh pada saat
berlangsungnya proses persalinan. Diantaranya, saat ketuban pecah sebelum maupun saat
persalinan berlangsung sehingga menjadi jembatan masuknya kuman dalam tubuh lewat
 rahim. Jalan masuk lainnya adalah dari penolong persalinan sendiri, seperti alat-alat yang
tidak steril digunakan pada saat proses persalinan.
Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah :
1) Streptococcus haemoliticus anaerobic
Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini biasanya
eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama, tangan
penolong, infeksi tenggorokan orang lain).
2) Staphylococcus aureus
Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab
infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat.
Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi
sebab infeksi umum.
3) Escherichia Coli
Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi terbatas pada
perineum, vulva, dan endometriurn. Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi
traktus urinarius.
4) Clostridium Welchii
Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi ini
lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong oleh dukun dari
luar rumah sakit.

c. Klien post partum komplikasi penyakit blues

Post-partum blues (PPB) atau sering juga disebut maternity blues atau baby blues
dimengerti sebagai suatu sindroma gangguan afek ringan yang sering tampak dalam
minggu pertama setelah persalinan atau pada saat fase taking in, cenderung akan
memburuk pada hari ketiga sampai kelima dan berlangsung dalam rentang waktu 14 hari
atau dua minggu pasca persalinan.
Baby blues adalah keadaan di mana seorang ibu mengalami perasaan tidak nyaman
(kesedihan atau kemurungan)/gangguan suasana hati setelah persalinan, yang berkaitan
dengan hubungannya dengan si bayi, atau pun dengan dirinya sendiri.
 Etiologi atau penyebab pasti terjadinya postpartum blues sampai saat ini belum diketahui.
Namun, banyak faktor yang diduga berperan terhadap terjadinya postpartum blues, antara
lain:
1) Faktor hormonal yang berhubungan dengan perubahan kadar estrogen, progesteron,
prolaktin dan estradiol. Penurunan kadar estrogen setelah melahirkan sangat
berpengaruh pada gangguan emosional pascapartum karena estrogen memiliki efek
supresi aktifitas enzim monoamine oksidase yaitu suatu enzim otak yang bekerja
menginaktifasi noradrenalin dan serotonin yang berperan dalam perubahan mood dan
kejadian depresi.
2) Faktor demografi yaitu umur dan paritas.
3) Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan.
4) Latar belakang psikososial ibu, seperti; tingkat pendidikan, status perkawinan,
kehamilan yang tidak diinginkan, riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya, sosial
ekonomi serta keadekuatan dukungan sosial dari lingkungannya (suami, keluarga dan
teman).
5) Takut kehilangan bayinya atau kecewa dengan bayinya.

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan post partum menurut Siswosudarmo, 2008:
- Pemerikasaan umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya
- Keadaan umum: TTV, selera makan dll
- Payudara: air susu, putting
- Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum
- Sekres yang keluar atau lochea
- Keadaan alat kandungan
Pemeriksaan penunjang post partum menurut Manjoer arif dkk, 2001
- Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum
- Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.
G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
a. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
b. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
c. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian
informasi tentang senam nifas.
d. Hari ke-2 : mulai latihan duduk
e. Hari ke-3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

H. Asuhan Keperawatn
1. Pengkajian
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Sakit perut, perdarahan, nyeri pada luka jahitan, takut bergerak
2. Riwayat Kehamilan
Umur kehamilan serta riwayat penyakit menyetai
3. Riwayat Persalinan
- Tempat persalinan
- Normal atau terdapat komplikasi
- Keadaan bayi
- Keadaan ibu
4. Riwayat Nifas Yang Lalu
- Pengeluaran ASI lancar / tidak
- BB bayi
- Riwayat ber KB / tidak

c. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum pasien
- Abdomen
 - Saluran cerna
- Alat kemih
- Lochea
- Vagina
- Perinium dan rectum
- Ekstremitas
- Kemampuan perawatan diri

d. Pemeriksaan Diagnostik
Pemerikasaan umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya
- Keadaan umum: TTV, selera makan dll
- Payudara: air susu, putting
- Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum
- Sekres yang keluar atau lochea
- Keadaan alat kandungan
Pemeriksaan penunjang post partum
- Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum
- Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis, edema / pembesaran jaringan atau
distensi efek-efek hormonal
b. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, karakteristik
payudara
c. Gangguan eliminasi BAK berhubungan dengan distensi kandung kemih, perubahan-
perubahan jumlah / frekuensi berkemih.
d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan,
penurunan sistemkekebalan tubuh.
e. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan berlebih (perdarahan)
3. Rencana Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis, edema / pembesaran jaringan atau
distensi efek – efk hormonal.
Tujuan dan Kreteria Evaluasi:
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri ibu berkurang
dengan kriteria evaluasi: skala nyeri 0-1, ibu mengatakan nyerinya berkurang sampai
hilang, tidak merasa nyeri saat mobilisasi, tanda vital dalam batas normal. S = 36-
370C. N = 60-80 x/menit, TD = 120/80 mmhg, RR= 18 – 20 x / menit
Intervensi dan Rasional:
a. Kaji ulang skala nyeri
Rasional : mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang tepat
b. Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri
Rasional : untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang dirasakan
c. Motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi
Rasional : memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi
dan mengurangi nyeri secara bertahap.
d. Berikan kompres hangat
Rasional : meningkatkan sirkulasi pada perinium
e. Delegasi pemberian analgetik
Rasional : melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang

4. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, karakteristik

payudara.
Tujuan dan Kreteria Evaluasi:
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu dapat mencapai kepuasan
menyusui dengan criteria evaluasi: ibu mengungkapkan proses situasi menyusui, bayi
mendapat ASI yang cukup.
Intervesi dan Rasional:
a. Kaji ulang tingkat pengetahuan dan pengalaman ibu tentang menyusui sebelumnya.
 Rasional: membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini agar
memberikan intervensi yang tepat.
b. Demonstransikan dan tinjau ulang teknik menyusui
Rasional: posisi yang tepat biasanya mencegah luka/pecah putting yang dapat
merusak dan mengganggu.
c. Anjurkan ibu mengeringkan puting setelah menyusui
Rasional : agar kelembapan pada payudara tetap dalam batas normal.

5. Gangguan eliminasi BAK berhubungan dengan distensi kandung kemih, perubahan-

perubahan jumlah / frekuensi berkemih.
Tujuan dan Kreteria Evaluasi:
Setelah diberikan askep diharapkan ibu tidak mengalami gangguan eliminasi (BAK)
dengan KE: ibu dapat berkemih sendiri dalam 6-8 jam post partum tidak merasa sakit
saat BAK, jumlah urine 1,5-2 liter/hari.
Intervensi dan Rasional:
a. Kaji dan catat cairan masuk dan keluar tiap 24 jam.
Rasional: mengetahui balance cairan pasien sehingga diintervensi dengan tepat.
b. Anjurkan berkamih 6-8 jam post partum.
Rasional: melatih otot-otot perkemihan.
c. Berikan teknik merangsang berkemih seperti rendam duduk, alirkan air keran.
Rasional: agar kencing yang tidak dapat keluar, bisa dikeluarkan sehingga tidak ada
retensi.
d. Kolaborasi pemasangan kateter.
Rasional: mengurangi distensi kandung kemih.

6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, penurunan sistem
kekebalan tubuh.
Tujuan dan Kreteria Evaluasi:
Setelah diberikan askep diharapkan infeksi pada ibu tidak terjadi dengan KE : dapat
mendemonstrasikan teknik untuk menurunkan resiko infeksi, tidak terdapat tanda-tanda
infeksi.
 Intervensi dan Rasional:
a. Kaji lochea (warna, bau, jumlah) kontraksi uterus dan kondisi jahitan episiotomi.
Rasional : untuk dapat mendeteksi tanda infeksi lebih dini dan mengintervensi
dengan tepat.

b. Sarankan pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam.

Rasional : pembalut yang lembab dan banyak darah merupakan media yang
menjadi tempat berkembangbiaknya kuman.
c. Pantau tanda-tanda vital.
Rasional : peningkatan suhu > 38 C menandakan infeksi.
d. Lakukan rendam bokong.
Rasional : untuk memperlancar sirkulasi ke perinium dan mengurangi udema.
e. Sarankan ibu membersihkan perineal dari depan ke belakang.
Rasional : membantu mencegah kontaminasi rektal melalui vaginal.

7. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan berlebih (perdarahan)
Tujuan dan Kreteria Evaluasi:
Setelah diberikan askep ibu diharapkan tidak kekurangan volume cairan dengan KE :
cairan masuk dan keluar seimbang, Hb/Ht dalam batas normal (12,0-16,0 gr/dL)
Intervensi dan Rasional:
a. Ajarkan ibu agar massage sendiri fundus uteri.
Rasional: memberi rangsangan pada uterus agar berkontraksi kuat dan mengontrol
perdarahan.
b. Pertahankan cairan peroral 1,5-2 Liter/hari.
Rasional: mencegah terjadinya dehidrasi.
c. Observasi perubahan suhu, nadi, tensi.
Rasional: peningkatan suhu dapat memperhebat dehidrasi.
d. Periksa ulang kadar Hb/Ht.
Rasional: penurunan Hb tidak boleh melebihi 2 gram%/100 dL.
8. Evaluasi
1. Klien tidak lagi merasakan nyeri
2. Klien dapat menyusui secaraefektif
3. Eliminasi urine klien kembali normal
4. Klien tidak mengalami infeksi
5. Klien tidak mengalami kekurangan volumen cairan
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama Inisial : Ny. S
Usia : 32 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Sumber biaya : BPJS
Alamat : Bumi jaya
Tanggal Masuk : 30 November 2018
Kelas Rawat Inap : Kelas III
Tanggal Pengkajian : 30 November 2018
No Register : 093403
Diagnosa Medik : G2P2A0 Post Partum spontan nifas Hari Pertama

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama Lengkap : Tn. Hendri S
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : laki laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bumi jaya
Hub. Dengan Pasien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama ( saat pengkajian)
Klien mengatakan nyeri pada bagian lika jahitanpost partum pada daerah perineum,
kualitas sedang skala (4), nyeri seperti di tusuk-tusuk, keluhan hilang timbul.
Faktor pencetus : adanya luka jahitan post partum pada daerh perineum
Hal-hal yang memberatkan saat klien bergeser / bergerak. Hal-hal yang
meringankan saat klien berbaring.

2) Keluhan Penyerta : susah tidur

B. Riwayat Kesehatan Lalu

 Klien sebelumnya tidak memeliki riwayat penyakit beresiko. Riwayat persalinan klien
sebelumnya terjadi di rumah bidan dengan perslainan normal dan spontan.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak memilik riwayat kesehatan dengan penyakit resiko seperti
penyakit kadiovaskuler maupun penyakit-penyakit pada sistem endokrin didalam
keluarga.

C. Riwayat Obstetri
Riwayat menstruasi
Klien mengatakan pertama kali menarche pada usia 12 tahun dengan siklus 28 hari.
Klien menggunakan pembalut dan mengganti baluan sebanyak 3x / hari. Menstruasi
klien teratur setiap bulan. Lamanya 6 hari. HPHT 22-02-2017 TP 29-11-18. Keluhan
yang menyertai : nyeri.

Riwayat Perkawinan
Klien menikah pada umur 21 tahun. Suami umur menikah 26 Tahun. Lama pernikahan
10 tahun. Klien dan suami 1 kali menikah.

Riwayat Keluarga Berencana

Klien sebelumnya melaksanakan program KB suntik 3 ulan. Klien sudah lepasa kab
sejak 3 tahun terakhir. Tapi baru bisa hamil lagi setelah 2 tahun lebih lepas kb. Rencana
kontrasepsi selanjutnya yang akan digunakan klien adalah KB Implant. Alasannya
sesuai anjuran bidan.

Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

G2 P1 A0
Kehami Persalinan Komplikasi Anak
lan nifas
Ana Um Pen Jeni Pen Peny Las Inf Perdarah Jenis BB PB Keadaan
k ur yulit s o ulit eras eks an Kela fisik
Ke keha lon i i min
mila g
n

1 39 - spon Bid - - - - P 300 48 Norm

min tan an 0 gr cm al
ggu

- - Laki 320 49c Norm

2 39 - Spo Bid HIS - laki 0gr m al
 min ntan an jaran
ggu g

Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Pemeriksaan Kehamilan
1) Trimester I : 2 x 1 bulan Tempat Pemeriksaan : Bidan
2) Trimester II : 3 x 1 bulan
3) Trimester III : 3 x 1 bulan

b. Riwayat Imunisasi:
TT 1 kali pada usia kehamilan 5 bulan
c. Riwayat Pemakaian obat selama Kehamilan
Klien minum SF dan Calcium lactat dari bidan
d. Keluhan selama kehamilan
Klien mengatakan tidak ada keluhan apapun selama kehailan dan bisa beraktifitas
seperti biasa.

Riwayat Persalinan Sekarang

a. Tanggal persalinan : 30 November 2018 jam 19.45 wib
b. Tipe persalinan : spontan
c. Bila rujukan : dari bidan , KPD dengan pembukaan 3 cm

d. Lama persalinan : Kala I : 9 Jam

Kala II :30 menit
Kala III : 10 menit

Jumlah 9 jam 40 menit

e. Jumlah perdarahan : 100 ml
f. Jenis kelamin bayi : Laki laki , BB 3200 gr, PB 49 cm
g. APGAR score : Menit I : 7 , Menit V : 9

Nilai APGAR
Angka penilaian 1 Menit 5 Menit 10 Menit
0 1 2
Bunyi Tidak ada Lambat Diatas 100 2 2 2
jantung (<100)
Pernafasan Tidak ada Tidak menangis 2 2 2
teratur
Tonus otot Lemas Sedikit Pergerakan 1 1 2
fleksi aktif
Reflek Tidak ada Menyeringai Menangis 1 2 2
kuat
Warna Biru pucat Badan Seluruh 1 2 2
merah badan
extermitas merah
biru

Jumlah 7 9 10

D. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari

a) Pola Nutrisi
- Sebelum masuk rumah sakit.
Klien makan 3 kali sehari, porsi habis. Nafsu makan baik, jenis makanan nasi , lauk
pauk dan sayur. Klien tida ada pantangan makanan. Kebiasaan sebelum makan berdoa.

- Saat di rumah sakit

Klien makan 3 kali sehari, nasi sayur dan lauk, porsi kadang habis kadang hanya ½
porsi.

b) Pola Eliminasi
- Sebelum masuk rumh sakit
Sebelum masuk rumah sakit klien BAK 5-6 kali / hari, 24 jam. Warna kuning, bau
khas, keluhan tak ada. BAB frekuensi 1 kali hari, konsistensi biasa, keluhan tak ada.

c) Pola Personal Hygiene

Secara umum penampilan klien cukup baik, pakaian cukup rapi, kuku bersih klien
tampak berkeringat.
Sebelum masuk rumah sakit mandi 2 kali sehari, pagi dan sore, oral hygiene 2 kali
sehari, cuci rambut 1 kali sehari. Saat ini klien hanya di lap. Oral hygiene dan
pemenuhan kebutuhan toileting klien dibantu keluarga.

d) Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum masuk rumah sakit klien biasa tidur 6-8 jam / hari. Menginjak usia
kehamilan 9 bulan klien mulai sering mengalam gangguan tidur karna posisi yang
tidak nyaman. Saat di rumah sakit klien mengalami suah tidur, klien tidur ½ jam
setelah persalinan.

e) Pola Aktifitas dan latihan

Selama hamil klien hanya bekerja sebagai Ibu rumah tangga. Selama di rumah sakit
klien dibantu keluarga . Klien tidak merokok, tidak minum alkohol serta tidak
memakai obat-obatan terlarang.
E. Riwayat Psikosial
 Klien sangat senang dengan kelahiran bayinya. Apalagi bayinya laki laki karena anak
sebelumya adalah perempuan. Keluarga dan suami juga sangat senang. Mereka sudah
lama menantikannya karena jarak anak pertama dan kedua cukup lama yaitu 8 tahun. Ibu
sudah berencan untuk merawat bayinya sendiri, bersama suami

Selfcare
Klien mengatakan belum melakukan perawatan payudara karena tidak mengetahui
pentingya perawatan payudara (breast care). Klien dibantu perawat dalam melakukan
breast care sebelum menyusui bayinya.

Perinal care
Klien tidak melakukan perawatan perineal karena tidak mengetahui tentang
perawatannya

Nutrisi
Klien mengatakan mau makan makanan bergizi intuk menigkatkan kualitas asi.

Senam Nifas
Klien mengatakan belum pernah melakukan senam nifas,karena masih nyeri.

KB
Kilen langsung bersedia untuk melaksanakan program KB setelah di beri pengarahan dan
edukasi oleh bidan dan perawat, klien melaksanakan KB Implan langsung di rumah
bersalin sehari setelah persalinan.

Menyusui
Klien menyusui bayinya setelah melakukan perawatan payudara yang dibantuk oleh
perawat, klien belum tahu tteknik menyusui yang benar. Bayi masih rewel setelah
disusui.

F. Perawatan Bayi
Klien mengatakan belum bisa melakukan memandikan bayinya saat ini, klien akan
melakukannya saat dirumah nanti. Keluarga klien (ibu) yang memandikannya dibantu
perawat/ bidan.
Perawat tali pusat.
Klien mengatakan mengetahui cara perawatan tali pusat.

G. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Tampak lemes, berbaring
2. Kesadaran : Compos menthis, GCS 15 E.4 M.6 V.5
3. BB sebelum hamil: 50 kg
4. BB hamil : 60 kg
 5. BB sekarang : 55 kg
6. TB : 155 cm
7. Tanda tanda vital : TD: 130/80 N: 68x/m T: 364 Rr: 20x/m
b. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
Warna rambut hitam, tidak rontok , tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak
bersih
2. Muka
Terdapat pigmentasi pada kulit wajah, terutama dibagian pipi, tidak ada acne
maupun odema.
3. Mata
Kelopak mata normal, tidak ada oedema, conjungtiva an anemis, sklera an
ikterik, tida ada perdarahan padan kornea, mata tamapk sayu (mengantuk),
lingkar gelap bawah mata.
4. Hidung
Mucosa hidung warna merah muda, odema tak ada, nyeri(-), sekret (-), polip
(-).
5. Mulut
Keadaan mulut tidak ada cariens dan stomatitis, mulut tidak berbau, lidah
tidak tampak kotor, tidak ada kesulitan menelan.
6. Leher
Tidak tamapk dan tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid,
7. Dada
Bunyi jantung I/II murni reguler, pulma: wh :-/- , RH : -/- . vesikuler : +/+
Mmae : warna areola gelap / hitma, papsila mamae menonjol, nyeritekan saat
palpasi tidak ada, colostrum sudah keluar setelah 2 jam persalinan. Areola
dan puting susu bersih.
8. Abdomen
Striae tak ada. Linea nigra ada ,bising usus , vesika urinari : kosong.
Obstetri:
- TFU : 2 jari bawah pusar
- Kontraksi : Baik
- Konsistensi uterus : teraba padat / keras
- Posisi Uterus : Medial
-
9. Generalia
- Labia mayora dan minora : tampak masih agak bengkak
- Vagian : masih terdapat cairan darah
- Perineum : ada luka jahitan
- Lochea : warna merah segar, bau khas
- Jenis : lochea rubra
- Pergantian pembalut : 3 kali/ hari
Perineum
Keadaan : Perineum dijahit
Tanda REEDA :
- Redness (kemerahan) : tidak ada kemerahan
 - Edema (bengkak) : tidak terjadi bengkak
- Echimosis : tidak ada
- Drainage (rembes) : tidak terdapat rembesan
- Approximatly (jahitan tidak menyatu) : tidak ada

10. Ekstremitas
- Ambulasi : dilakukan setelah 2 jam post partum,bertahap
- Homan's sign : tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Varises : tdiak ada
11. Anus
Tidak ada pembesaran haemoroid , kebersihan cukup

H. Pemeriksaan Penunjang
HB : 11.9 gr/ dl
Hematokrit : 36.5
Ertirosit : 4.00
Leukosit : 8.27
MCV : 90
MCH : 29
Jumlh trombosit : 252.000
GDS : 91
Gol darah :B
RH :+
MCHC : 29

I. Data Fokus
Ds :
- Kien mengatakan nyeri pada luka jahitan post partum pada daerah perineum
- Nyeri seperti ditusuk tusuk
- Skala nyeri 4
- Nyeri dirasakan hilang tibul
- Nyeri bertambah saat bergese / bergerak aktif, berkuang saat bebaring
- Klien mengatakan susah tidur 1 minggu terakhir, sering terbangun
- Klien menatakan posisi tidah nyaman ( posisi serba salah )
- Tidur hanya 3 -4 jam
- Klien mengatakan tidak tahu tentang teknik menysusui dan perawatan
payudaraibu menyusui
Do :
- Klien tampak ekspresi meringis sesekali terutama bila bergerak
- Labia mayora dan minora tampak agaak bengkak
- TFU 2 jari bawah pusat
- TD: 130/80 , T. 364 , RR: 20 x/menit, N: 68 x/menit, tampak lemes
- Posisi ibu ampak idak nyaman saat menyusui, bayi masih rewel setelah disusui.

J. Resume Keperawatan.
 Klien daang ke rumah skait pada tanggal 30 nop 2018 , klien dirujuk dari bidan desa. G2
P1 A0 39 MINGGU, JPKTH Kala I fase laten dengan diagnosa KPD. Dilakukan
induksi, setelah pembukaannya hanya 3 cm dan KPD.
Pada jam 19.40 wib pembukaan lengkap dan langsung dipimpin oleh bidan, bayi lahir
normah BB 3200 gr PB 49 cm, plasenta lahir 8 menit setelah bayi lahir, lengkap.
Dilakukan observasi post partum selama 2 jam di VK.
Kontraksi uterus aktif , perdarahan 100 ml. TFU 2 jari bawah pusat. K/U baik, kesadaran
CM, GCS 18 , E4, M6, V 5, TD: 130/80 , N 68x/m, T: 36.4 oc.

K. ANALISA DATA

No DATA Masalah Etiologi

1. DS:
- klien mengatakan nyeri pada luka
jahitan periteneum
- Nyeri seperti Ditusuk tusuk
- Skala nyeri 4
- Nyeri dirasakan hilang tibul
- Nyeri bertambah saat bergese / Agen injuri
bergerak aktif, berkuang saat bebaring Nyeri fisik (luka
episiotomy)
DO:
- Klien tampak ekspresi meringis
sesekali terutama bila bergerak,
- Labia mayora dan minora tampak
agaak bengkak

2. DS:
- Susah tidur selama 1 minggu terakhir
- Posisi tidak nyaman serba salah
Respon –respon
- Hanya tidu 3-4 jam pada malam hari
Gangguan pola hormonal dan
dan sering terbangun
tidur psikologis /
DO:
ketidaknyaman
- Mata tampak sayu ( mengantuk)
- Lingkar gelap bawah mata
- Tampak lemas

3 DS: Resiko Kurang

- Tidak tahu tentang teknik menyusui ketidaefektifan pengethauan
 yang benar menyusui tentan teknik
- Tidak tahu tentang perawatan menyusui dan
payudara perawatan
DO: payudara
- Posisi ibu tampak tidak nyaman
selama proses menyusui,
- Bayi masih rewel setelah disusui

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan Agen injuri fisik (luka episiotomy)
2. Gangguan pola tidur b/d respon-respon hormonal dan psikologis / ketidaknyamana
3. Resiko ketidakefektifan menyusui b/d kurang pengetahuan tentang teknik menyusui dan
perawatn payudara.

C. Rencana Keperawatan

No Hari/ Dx. Tujuan Intervensi Rasional

Tgl. Keperawatan
1 Jumat Nyeri akut nyeri teratasi 1. kaji dan catat - dapat memberikan
30-11-18 berhubungan kiteria hasil: lokasinyeri, informasi tentang
dengan Agen - ekspresi wajah karakteristik nyeri dan
injuri fisik (luka tenang nyeri, lamanya membantu dlam
episiotomy) - secara verbal intensitasnya pemilihan
menyatakan intervensi
nyeri hilang -mengajarkan -agar tidak terjadi
timbul ternik relaxasi peregangan otot
nafas dalam dan meningkatkan
nyeri
-mmemberi posisi -agar lebih relax
nyaman sehingga nyeri
berkurang
Gangguan pola -nerkolaborasi -analgetik pengurang
tidur dalam pemberian nyeri
 berhubungan analgetik
dengan respom
hormonal an
2. psikologis / Setelah - Kaji persepsi - Mengidentifakasi
ketidaknyaman dilakukanasuha klien terhadap persepsi klien tetntng
n keperawatn kelelahan dan masalah.
diharapakan knutuhan tidur
gangguan pola - cari informasi - memberi
tidur teratasi berhubungan pengetahuan pada
dengan kriteria dengan aspek klien tentang
hasil : aspek positif pentingnya istirahat
- klien bisa tidur tenntang tidur untuk mngurangi
nyenyak 6-8 istirahat tidur kelelahan.
jam - kaji lingkungan - membantu klien
- klien tampak rumah sakit dan dlam merencanakan
lebih segar situasi dan periode tidur dalam
keluarga serta jdwal anggota
kesediaan keluarga.
bantuan
- anjurkan untuk -kelelahan berlebihan
membatasi dapat diakibatkn
jumlah dan penggunaaan waktu
lamanya waktu kunjungan yang
kunjungan sering

3 Resiko Setelah dilakukan - beri informasi - agar klien

ketidakefektifan asuhan mengenai mengetahui tentang
menyusui keperawatan manfaat pentingya pemberian
berhubungan diharapkan menyusui scara asi bagi bayi
dengan kurang klien dapat psikologis
pengetahuan mengetahui - kaji motifasi serta - mengetahui sebeapa
tentan g teknik persepsi ibu besa keinginan ibu
menyusui serta menyusui yang tentang memberikan asi pada
perawatan benar serta menyusui bayinya
payuadara perawatan - kaji pengeetahuan - mengetahui tingkat
payudara bagi klien mengenai pengetahuan klien dan
ibu menyusui laktasi dan menentukan
dengan kriteria perawatan intervensi selanjutnya
hasil: payuadara. - agar puting susu
- pemberian asi - ajari klien tentang tidak lecet dan asi
meningkat teknik keluar secara optimal
- posisi bayi menyusui yang - meningkatkan
menempel benar pengetahuan klien dan
dengan baik - ajarkan cara mencegah terjadinya
- reflek merawat bengkak pada mamae.
menghisap payudara
dengan baik
 D. Implementasi dan Evaluasi

No Dx. Hari Implementasi Paraf Evaluasi

Keperawatan Tanggal
1 Nyeri b/d Agen Jumat - mengkaji nyerii S: klien mengatakan masih
injuri fisik (luka 30 Nop 208 secara nyeri skala 3
episiotomy) Pukul 19.30 komprehensif O : klien tampak meringis
- anjurkan teknik Klien masih belum berani
relaksasi nafas gerak
dalam A: masalah belum teratasi
- kolaborasi P: modifikasi intervensi
dalam
pemberian
terapi analgetik

1 Nyeri b/d agen Sabtu - mengkaji segala - S: klien katakan nyeri

cidera fisik 01 nyeri berkurang
Desember - memberikan O: nyeri berkurang skala 2 ( 1-
2018 tenik relaksasi 10)
Pukul 08.30 autogenik Klien tampak lebih nyaman
- memberikan A: masalah teratasi
posisi P: Pertahankan intervensi
semipouler
- kolaborasi
pemberian
terapi analgetik

2 Gangguan pola - mengkaji At 16.00 wib

tidur b/d respon persepsi klien S: Klien mengatakan dapat
hormonal dan terhadap istirahaat dengan tenang
psikologis kelelahan dan O: istirahat cukup selama 6-8
 /ketidaknyaman pola tidur jam.
an - memberi Klien tampak lebih segar
informasi aspek A: masalah teratasi
aspek positif P: pertahankan intervensi
tentang
istiharat
- mengkaji
lingkungan
umah sakit dan
kluarga serta
kesediaaan
bantuan
- membatasi
jumlah dan
lamanya waktu
kunjungan

3 Resiko At. 10.00 wib At. 14.00 wib

ketidakefektifan - mmberi S: klien mengatakan sudah
menyusui b/d informasi mengerti manfaat menyusui
kurangnya tentang dan teknik perawatan payudara
pengetahuan manfaat O: klien tampak nyaman dalam
menyusui dan menyusui menyusui.
teknik merawat - kaji motivasi - Bayi tampak tenang dan tidak
payudara serta persepsi rewel setelah menyusui.
ibu tentang - reflek hisap dan menelan baik
menyusui
-kaji pengetahuan A: tujuan tercapai
klien tentang P: hentikan intervensi
laktasi dan klien pulang
perawatn
 payudara
- kaji klien
tentang teknik
menyusui yang
benar
- mengajarkan
cara merawat
payudara