Professional Documents
Culture Documents
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : ……………….
1. Keadaan umum :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
2. Tanda vital:
TD: …….mm/Hg
N:……..x/m
S…….
P……..x/m
3. Ukur: BB …….kg TB…….cm
Turun
Naik
4. Keluhan fisik:
Nyeri : Ringan (1,2,3),Sedang(4,5,6), Berat terkontrol (7 8 9), Berat tidak
terkontrol (10) (Standar JCI)
Ya :
P=
Q=
R=
S=
T=
Tidak
Keluhan lain
Tidak ada keluhan
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Risiko tinggi perubahan suhutubuh PerubahanNutrisi:
Defisit Volume Cairan LebihdarikebutuhanTubuh
Kelebihan Volume Cairan KerusakanMenelan
ResikoTinggiterhdapInfeksi PerubahanEliminasifaeses
RisikoTinggiterhadapTransmisiInfeksi PerubahanEliminasi urine
PerubahanNutrisi: KurangdarikebutuhanTubuh Kerusakanintegritaskulit
Lain-lain, jelaskan...........
Keterangan Gambar :
Jelaskan:
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
2. KonsepDiri
a. Citra tubuh : ………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
b. Identitas : ………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
c. Peran : ………………………………………………………………………………..................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
d. Ideal diri : ………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
e. Hargadiri : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
3. Hubungansosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Distress spiritual
Lain-lain, jelaskan..........
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidakmampu memulai pembicaraan
Lain-lain………..
Jelaskan:
(sesuai data fokus)………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
Lain-lain, jelaskan..........
3. Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitasserea
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Peningkatan :
Hiperkinesia,hiperaktifitas Grimace
Gagap Otomatisma
Stereotipi Negativisme
GaduhGelisahKatatonik Reaksikonversi
Mannarism Tremor
Katapleksi Verbigerasi
Tik Berjalankaku/rigid
Ekhopraxia Kompulsif :sebutkan …………
Command automatism
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Risiko tinggi cidera Defisit aktivitas deversional / hiburan
Kerusakan mobilitas fisik Intoleransi aktivitas
Perilaku kekerasan Resiko tinggi kekerasan
Lain-lain, jelaskan..........
4. Afek dan Emosi
Pertanyaan :
Bagaimana perasaan anda akhir akhir ini ?
Jika tidak ada respon, lanjutkan dengan pertanyaan : Bagaimana perasaan anda senang apa
sedih?
Jika pasien tampak sedih, tanyakan : bagaimana sedihnya? Dapatkah anda
menceritakannya?
Jika pasien menunjukkan gambaran depresi , lanjutkan dengan pertanyaan:
Bagaimana dengan masa depanmu?Apakah anda benar benar tidak punya harapan?
Jika “ya” Lanjutkan dengan : Bukankah hidup ini berharga?
Lanjutkan dengan pertanyaan : adalah keininginan untuk bunuh diri?
a. Afek
Adekuat
Tumpul
Dangkal/datar
Inadekuat
Labil
Ambivalensi
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
b. Emosi
MerasaKesepian
Apatis
Marah
Anhedonia
Eforia
Cemas (ringan,sedang,berat,panic)
sedih
Depresi
Keinginan bunuh diri
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Kerusakan komunikasi Risiko tinggi kekerasan
Kerusakan interaksi sosial Risiko tinggi penganiayaaan diri
Isolasi sosial Risiko tinggi mutilasi diri
Risiko membahayakan diri Lain-lain, jelaskan..........
6. Persepsi – Sensorik
Pertanyaan pada pasien :
Apakah anda sering mendengar suara saat tidak ada orang atau saat tidak ada orang yang
berbicara?
ATAU : Apakah anda mendengar suara orang yang tidak dapat anda lihat.
Jika : ‘ya”
Apakah itu benar benar suara yang datng dari luar kepala anda atau dalam pikiran anda.
Apa yang dikatakan oleh suara itu?
Berikan contohnya, apa yang anda denar hari ini atau kemarin
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
Ilusi
Ada
Tidakada
Depersonalisasi
Ada
Tidakada
Derealisasi
Ada
Tidakada
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Gangguan persepsi sensori : halusinasi........... (pendengaran, penglihatan, perabaan ,
pengecapan, penciuman)
Lain-lain, jelaskan..........
7. Proses Pikir
Pertanyaan :
1. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang atau suatu kekuatan di luar anda
memasukkan buah pikiran yang bukan milik anda ke dalam pikiran anda, atau
menyebabkan anda bertindak tidak seperti biasanya ?
2. Pernahkan anda percaya bahwa anda sedang dikirimi pesan khusus melalui TV,
radio atau koran, atau bahwa ada seseorang yang tidak anda kenal secara pribdai
tertarik pada anda?
3. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang membaca pikiran anda atau
bisa mendengar pikiran anda atau bahkan anda bisa membaca atau mendengar
apa yang sedang dipikirkan oleh orang lain ?
4. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang memata matai anda, atau
seseorang telah berkomplot melawan anda atau menciderai anda ?
5. Apakah keluarga atau teman anda pernah menganggap keyakinan anda aneh atu
tidak lazim ?
a. Arus Pikir :
Koheren
Inkoheren
Sirkumstansial
Neologisme
Tangensial
Logorea
Kehilanganasosiasi
Bicaralambat
Flight of idea
Bicaracepat
Irrelevansi
Main kata-kata
Blocking
PengulanganPembicaraan/perseverasi
Afasia
Asosiasibunyi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
b. Isi Pikir
Obsesif
Ekstasi
Fantasi
Alienasi
PikiranBunuhDiri
Preokupasi
PikiranIsolasisosial
Ide yang terkait
PikiranRendahdiri
Pesimisme
Pikiranmagis
Pikirancuriga
Fobia,sebutkan…………..
Waham:
Agama
Somatik/hipokondria
Kebesaran
Kejar / curiga
Nihilistik
Dosa
Sisippikir
Siar piker
Kontrolpikir
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
8. Kesadaran
Menurun:
Compos mentis
Sopor
Apatis/sedasi
Subkoma
Somnolensia
Koma
Meninggi
Hipnosa
Disosiasi: ……………….
Gangguanperhatian
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Risiko tinggi cidera Lain-lain, jelaskan ..........................
Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)
9. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
Amnesia
Paramnesia:
Konfabulasi
Dejavu
Jamaisvu
Fause reconnaissance
hiperamnesia
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
Lain-lain, jelaskan.....................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
2. BAB/BAK
Mandiri
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
3. Mandi
Mandiri
Bantuan minimal
Bantuan total
4. sikat gigi
Mandiri
Bantuan minimal
Bantuan total
5. keramas
Mandiri
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan
:………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
6. Berpakaian/berhias
Mandiri
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
7. Istirahatdantidur
Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
TidurMalam, Lama : _____________ s/d _____________
Aktifitassebelum/sesudahtidur : __________ , _________
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
8. Penggunaan obat
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
9. Pemeliharaankesehatan
Ya Tidak
PerawatanLanjutan
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
10. Aktifitasdalamrumah
Ya Tidak
Mempersiapkanmakanan
Menjagakerapihanrumah
MencuciPakaian
Pengaturankeuangan
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Sesuaidata fokus…………………………………………………………………………………..................Masalah/
DiagnosaKeperawatan :
Kegiatan penyesuaian
Koping individu tidak efektif
Koping individu tidak efektif (koping defensif)
Koping individu tidak efektif (menyangkal)
Lain-lain, jelaskan ..........................
MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:
DO:
2. DS:
DO:
3. DS:
DO:
4. DS:
DO:
dst DS:
DO:
____________________________
NIM/NIRM: …………………….
ikhwanul khair
SILAHKAN CARI APA YANG ANDA INGINKAN
Telusuri
Nama : Tn. K
Hari/Tanggal : Senin, 21 April 2010
Usia : 21 Tahun
Waktu : 11.20 – 11.30 wita.
Deskripsi : Penampilan klien terlihat cukup rapi, rambut bersih disisir dan wajah bersih,
sudah mandi.
Analisa
Analisa Berfo
Komunikasi Verbal Komunikasi Non Verbal Berfokus pada
pada Peraw
Klien
P: Selamat siang Pak ! P: Tersenyum, berdiri sejenak Merasa terkejut Merasa ragu apa
disamping K. disapa oleh P K mau menerima
kehadiran P.
K: Menatap ke arah P sambil
tersenyum.
Berharap dapat
P: Sambil duduk disamping Klien duduk melanjutkan
Klien dan setelah itu, berhadapan pembicaraan
P: Saya perawat ………., Saya mahasiswa S1 mengulurkan tangan untuk kelihatan ragu
Keperawatan ……. yang sementara praktek di bersalaman dengan K. dan curiga sambil
sini selama 2 minggu. Kalau bapak siapa menoleh kearah
namanya ? K: Mau bersalaman tersenyum klien
dan menatap ke arah P.
P: Menggunakan
nada suara
P: Kahar, saya praktek
sedang tapi jelas.
di sini setiap hari
selama 2 minggu dari
jam 08.00 – 14.00. Berharap K
Saya akan bersama- mau terbuka Kalimat terbuka
sama dengan Kahar. dan memberi
Nanti kita akan menceritakan kesempatan
sama-sama masalahnya. pada K untuk
membahas masalah mengungkapkan
yang Kahar rasakan. perasaannya.
Mudah-mudahan
saya dapat
membantu
mengatasi
masalahnya, Untuk
itu saya sangat
berharap Kahar mau
menceritakan
masalah dan apa
yang dirasakan atau
dipikirkan sekarang
ini, biar saya tahu.
Saya akan menjaga
kerahasiaannya.
Apakah Kahar setuju Tidak merasa
? keberatan
dengan
permintaan P
Berharap K
K: Ia pak Mantri mau
menjawab
pertanyaan P.
P: Kahar, bagaimana
perasaannya hari ini,
apakah semalam
tidurnya nyenyak
atau tidak ?
K: Merasa baik-baik
saja.
Analisa Analisa
Komunikasi Non
Komunikasi Verbal Berfokus Berfokus pada Rasional
Verbal
pada Klien Perawat
Nama : Nn.”HN”
Hari/Tanggal : 27 mei 2003.
Usia : 28 Th
Waktu : 09.00 -09.15 wita
Deskripsi : Penampilan K nampak tidak rapi, rabut tidak disisir, menggunakan celana jeans,
Analisa Analisa
Komunikasi Non
Komunikasi Verbal Berfokus Berfokus Rasional
Verbal
pada Klien pada Perawat
Analisa
Analisa
Komunikasi Non Berfokus
Berfokus pada Rasional
Komunikasi Verbal Verbal pada
Klien
Perawat
P: Menatap ke arah K
P: Kapan biasanya
suara-suara itu
muncul. k: Menatap ke arah P
K : saat lagi sendiri. P : Bicara santai tapi Memberikan Memberikan
jelas. penguatan dorongan dan
dengan penguatan
harapan K terhadap
terus mau pernyataan klien.
P: Apa yang dibilang ? cerita.
Mengingat-
K : Tampak berpikir nginat apa yang
sambil menunduk. dilakukan jika
mendengar
suara-suara.
K: Menyuruh pulang.
K: Tersenyum dan
K : Ia pak menunduk.
K:
P: Terima kasih bu
telah cerita-cerita
dengan saya.
Selamat siang Hn.
Analisa
Analisa
Komunikasi Non Berfokus
Komunikasi Verbal Berfokus Rasional
Verbal pada
pada Klien
Perawat
K: Tetap menunduk
K mulai Merasa lega
K: Ka P: Sikap terbuka, menjawab. karena K mau
G………………… tetap tersenyum. merespon
stimulus yang
disampaikan
oleh P
Nama : Tn.”DM”
Hari/Tanggal : Jumat, 6 Juni 2003”
Usia : 34 Th Waktu
: 10.00– 10.15 wita
tempat tidur.
kebersihan diri.
Deskripsi : Penampilan K nampak tidak rapi, rabut tidak disisir, menggunakan celana pendek,
memakai baju kaos.
Analisa
Analisa
Komunikasi Non Berfokus
Komunikasi Verbal Berfokus Rasional
Verbal pada
pada Klien
Perawat
Perasaan
P: Bagaimana P: Kontak mata, bicara masih ragu
santai tapi jelas. apakah K Pertanyaan
perasaannya hari ini ?
dapat terbuka memberi
Masih ingat nama saya
menerima kesempatan K
tidak ? K berfikir
kehadiran P. untuk
K: Menunduk dan bahwa ia menentukan
meludah. tidak arah
K: mengalami permbicaraan.
perubahan.
Berusaha
mengetahui
P: Tetap tersenyum dan
keadaan hari
P: Boleh saya duduk di mempertahankan Informing,
ini , dan
sini dan cerita-cerita kontak mata. menjelaskan
kebutuhan
dengan ibu ± 10 menit yang harus kontak untuk
segera memudahkan
K: Kontak mata kurang, dipenuhi saat intervensi
terus meludah. ini. selanjutnya.
K:
K:
P: Bagaimana tidurnya
semalam ?
K: Tidur !
Analisa Analisa
Komunikasi Non
Komunikasi Verbal Berfokus Berfokus Rasional
Verbal
pada Klien pada Perawat
Memberikan
P: Menatap ke arah penguatan Memberikan
P: Bagusnya Mas “DM” K dorongan dan
dengan
mandi supaya badannya penguatan
harapan K
terasa segar. terhadap
terus mau
cerita. pernyataan klien.
K: Terima - kasih
P: Kontak mata tetap,
nada bersahabat
tidak menuduh
atau menghakimi.
K : Tersenyum dan
menunduk.
Analisa
Analisa
Komunikasi Non Berfokus
Komunikasi Verbal Berfokus Rasional
Verbal pada
pada Klien
Perawat
K: Tetap menunduk
K mulai Merasa lega
K: Ka P: Sikap terbuka, menjawab. karena K mau
G………………… tetap tersenyum. merespon
stimulus yang
disampaikan
oleh P
P: Tetap tersenyum, Informing :
memperhatikan K, memberikan
dengan sikap informasi tentang
terbuka. Berpikir waktu dan tujuan
P: Ka G, saya disini apakah K perawat
selama 6 hari mulai K: pandangan tetap mau mengadakan
hari senin sampai menunduk, melanjutkan interkasi dengan
sabtu dari jam 8.00 ekspresi wajah interaksi, K.
samapi jam 13.00. datar. berfikir untuk
Saya perawat akan interaksi
bersama-sama Ka G, selanjutnya.
tujuannya adalah kita
akan sama-sama
membahas masalah
yang Ka G rasakan,
mudah-mudahan saya
dapat membantu
memecahkan
masalahn7ya, Untuk
itu saya berharap Ka
G mau menceritakan
apa yang ada dalam
fikiran dan perasaan
Ka G biar saya lebih
tahu, Saya akan P: Tetap tersenyum,
menjaga tetap
kerahasiaannya. Apa mempertahankan
Ka G setuju ? kontak mata. Mulai berfikir –
K: Ekspresi wajah fikir tentang
nampak datar. tujuan
K: Tidak ada jawaban. perawat
P: Menggunakan mendekatinya
nada suara sedang
tapi jelas
Kalimat terbuka
memberi
kesempatan pada
Berharap K K untuk
mulai mau mengungkapkan
berinteraksi d …..
P: Ka G, bagaimana
perasaan Ka G hari
ini?
ANALISA PROSES INTERAKSI
Nama : Tn “DM”
Hari/Tanggal : Jum’at, 13 Juni 2003
Usia : 34 Th
Waktu : 13.00 – 13.10 wita
tempat tidur.
secara wajar.
Analisa Analisa
Komunikasi Non
Komunikasi Verbal Berfokus Berfokus Rasional
Verbal
pada Klien pada Perawat
K: Melihat ke arah P,
sambil tersenyum.
K: Selamat siang.
K: Ia pak
Analisa Analisa
Komunikasi Non
Komunikasi Verbal Berfokus Berfokus Rasional
Verbal
pada Klien pada Perawat
Senang karena
K dapat
P: Oh ya, agarP: Tersenyum, dan menangkap Saran : memberi
perasaan mau mempertahankan apa yang alternatif ide
mengamuk dan kontak mata. disampaikan untuk
marah – marah Mas oleh P. pemecahan
“DM” dapat masalah.
melakukan misalnya
jangan suka
melamun, cariK: Melihat ke arah P,
kesibukan di rumah, sambil tersenyum.
dll.
Berusaha
untuk
K: Ia pak, nanti ku coba. melaksanakan
apa yang
P: Berbicara dengan Merasa lega
dianjurkan P
suara lembut tapi karena K mau
jelas dan merespon
mempertahankan stimulus yang
Reinforcement
kontak mata. disanmpaikan
meningkatkan
P: Bagus bu, selain itu P.
Merasa bahwa harga diri klien.
yang perlu ibu
ada yang akan
lakukan di rumahK: Wajah nampak
membantu.
adalah ibu harus ceria.
cerita-cerita dengan
orang di rumah, dan
jangan lupa minum
obat secara teratur
dan ingat kembali
P: Tetap tersenyum
kontrol ke dokter di
dan
Polik.
mempertahankan
Informing
K: Ia pak. kontak mata.
memberikan
informasi dan
fakta untuk
pendidikan
kesehatan.
P: Nah, kalau begitu K: Menatap ke arah P
pertemuan ini, kita dan tersenyum.
cukupkan sampai di
Melakukan
sini dulu, mudah-
terminasi akhir
mudahan semua
interaksi.
yang sudah kita
bicarakan dapat
bermanfaat bagi ibu.
Selamat siang bu.
2 komentar:
1.
nandarnurse11 Januari 2013 02.39
Balas
2.
terima kasih
Balas
Laman
Beranda
Pengikut
Total Tayangan Halaman
141,693
Arsip Blog
► 2013 (2)
Mengenai Saya
o ► Juni (2)
▼ 2012 (13)
o ▼ Februari (13)
SP strategi
ikhwanul khair pelaksana pasien
Lihat profil lengkapku jiwa
API analisis proses
interaksi
ikhwanul khair dokter rosa
PATOBIOLOGI
ASKEP MENARIK
salam kenal buat semua yang telah
berkunjung. senang bisa berbagi, senang bisa DIRI
ASUHAN
menyapa..... salm persatuan buat perawat
indonesia... maju terus perawat indonesia... KEPERAWATAN
jangan pernah menyerah..... JIWA PK
TERAPI
AKTIFITAS
KELOMPOK
ASKEP TUMOR
anda bisa temui saya di facebook "ikhwanul
OTAK
khair" "iwange@yahoo.co.id"
konsep kebidanan
sindrom nefrotik
konsep trauma
kapitis
konsep
keseimbangan
asam basa
konsep
penggunaan obat
Entri Populer
dokter rosa
Anemia pada kehamilan Definisi : konsentrasi Hb < 10 gr/dl selama kehamilan &
nifas. Pendahuluan : wanita hamil memer...
SP strategi pelaksana pasien jiwa
PATOBIOLOGI
konsep kebidanan
A. Pengertian INC Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar ...
Close Video