Cátedra de Obstetricia

PARTO NORMAL
Grupo 2

INTERGRANTES:
1. Wellington Chiriboga
2. María José Crespo
3. Edgar Cunduri
4. Armando Erazo
5. Nicolás Espinoza
6. Kevin Freire
7. Leyli Macias
8. Denisse Mera

PARALELO B

1
 INDICE

ATENCIÓN DE TRABAJO DE PARTO NORMAL..................................................................... 4

Situación fetal................................................................................................................................ 4
PresentaciÓn fetal ........................................................................................................................ 4
Actitud o postura fetales .............................................................................................................. 6
Posición fetal ................................................................................................................................. 7
FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN UTERINA ....................................................................... 9
Anatomía y morfología útero ...................................................................................................... 9
Mecanismo de la contracción ..................................................................................................... 9
Origen y propagación de las contracciones ............................................................................. 9
Vigilancia de la actividad uterina durante el parto ................................................................ 10}
Características de la contracción uterina................................................................................ 11
Frecuencia ................................................................................................................................... 11
Intensidad .................................................................................................................................... 11
Duración ....................................................................................................................................... 12
Tono.............................................................................................................................................. 12
Intervalo ....................................................................................................................................... 12
Actividad uterina ......................................................................................................................... 13
Triple gradiente descendente ................................................................................................... 13
FACTORES DESENCADENANTES DEL PARTO .................................................................. 14
Factores miometriales ............................................................................................................... 14
Factores endocrinos................................................................................................................... 15
VALORACIÓN DE LA PACIENTE AL INGRESO .................................................................... 17
TEST DE BISHOP ...................................................................................................................... 18
Bishop Modificado ...................................................................................................................... 19
PELVIS MATERNA .................................................................................................................... 19
Estrechos ............................................................................................................................... 20
PELVIMETRIA MANUAL ........................................................................................................... 22
PLANOS DE HODGE ................................................................................................................ 23
TRABAJO DE PARTO VERDADERO Y FALSO ..................................................................... 24
FASES DEL TRABAJO DE PARTO. ......................................................................................... 26

2
CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO .................................................................................... 28
PARTOGRAMA .............................................................................................................................. 35
PERIODO DE EXPULSIÓN.......................................................................................................... 38
Posición de la embarazada durante el período expulsivo ................................................... 39
ALUMBRAMIENTO ....................................................................................................................... 41
Atención del recién nacido ........................................................................................................ 43
MANIOBRAS .................................................................................................................................. 43
Maniobra de brandt – andrews ................................................................................................. 43
Maniobra de dublín..................................................................................................................... 44
Maniobra de credé ..................................................................................................................... 44
Maniobra de Freund ................................................................................................................... 44
Signos de placenta desprendida: ............................................................................................. 45
Maniobras para facilitar la expulsión de la placenta: ............................................................ 45
Bibliografía ..................................................................................................................................... 46

3
ATENCIÓN DE TRABAJO DE PARTO NORMAL

Definición
- Corresponde al periodo entre el inicio de las contracciones uterinas
regulares, terminando con la expulsión de la placenta, en donde hay
diversas sintomatologías que a nivel obstétrico se los considera
característicos de labor de parto.
- Por ende, es nada más que todo el proceso que se da para promover el
nacimiento del producto y la finalización del embarazo.
- Pueden ser: Espontáneo, dirigido o parto inducido
- Mecanismo: Primero hay que realizar una valoración física, en donde las
maniobras de Leopold serán fundamental para establecer la posición del
feto y así dar inicio al control y trabajo de parto.
La orientación del feto en relación con la pelvis materna se describe con los
términos situación, presentación, actitud y posición.

SITUACIÓN FETAL

Es la relación entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre, puede ser
longitudinal o transversa. En ocasiones se produce una situación oblicua donde
los ejes fetal y materno se cruzan en un ángulo de 45° la cual es inestable y
siempre se transforma en longitudinal o transversa durante el trabajo de parto. En
más del 99% de los trabajos de parto a término, se encuentra una situación
longitudinal. Los factores predisponentes para una situación transversa incluyen
multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías uterinas.

PRESENTACIÓN FETAL

La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que está más
avanzada dentro el conducto del parto o en su máxima proximidad. Es percibida a
través del cuello uterino por tacto vaginal. En situaciones longitudinales la parte
que se presenta es la cabeza o la pelvis, que dan lugar a presentaciones cefálica y
pélvica.

4
  Presentación cefálica

Se clasifica según sea la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto.

• Regularmente la cabeza del feto está muy flexionada, de manera que la

mandíbula entra en contacto con el tórax. La fontanela occipital es la parte
que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio.
• Con menor frecuencia el cuello fetal puede estar extendido y por
consiguiente el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la
porción más avanzada dentro del conducto del parto, lo que corresponde a
la presentación de cara.
• La cabeza fetal puede asumir una posición entre dos extremos:
parcialmente flexionada, en la presentación de fontanela anterior o bregma,
llamada presentación de sincipucio, o en parte extendida para la
presentación de frente. Estas presentaciones suelen ser transitorias,
conforme avanza el trabajo de parto siempre se convierten en las de vértice
o facial por flexión o extensión del cuello, respectivamente. Si esto no
ocurre puede presentarse una distocia.

5
El feto a término tiene casi siempre una presentación de vértice, lo cual resulta
lógico si se considera que el útero posee una configuración piriforme. Aunque la
cabeza fetal a término es un poco mayor que la pelvis, todo el polo podálico, esto
es, la pelvis y sus extremidades flexionadas, tiene mayor volumen y movilidad que
el polo cefálico. El polo cefálico está constituido sólo por la cabeza del feto. Hasta
casi las 32 semanas, la cavidad amniótica es grande en comparación con la masa
fetal y no hay acumulación de partes fetales por cercanía de las paredes uterinas.
No obstante, de modo subsiguiente, la razón del volumen del líquido amniótico
disminuye con respecto a la masa fetal creciente. Como resultado, las paredes
uterinas se acercan más a las partes fetales.

 Presentación pélvica

Cuando el feto muestra una presentación pélvica, sus tres variantes generales
corresponden a presentaciones franca, completa y podálica. Esta presentación
puede ser efecto de circunstancias que evitan que ocurra la versión normal, por
ejemplo un tabique que protruye hacia la cavidad uterina.

ACTITUD O POSTURA FETALES

En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura característica.
Como regla, el feto conforma una masa ovoide que corresponde de manera
general a la configuración de la cavidad uterina. El feto se dobla o flexiona sobre sí
mismo, de tal forma que la espalda adquiere una marcada convexidad; la cabeza
se flexiona acusadamente, de manera que el mentón casi se encuentra en
contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen, y las piernas se
doblan a la altura delas rodillas.
• En las presentaciones cefálicas, los brazos suelen cruzarse sobre el tórax o
ubicarse de modo paralelo a los lados, mientras el cordón umbilical yace en el
espacio entre ellos y las extremidades pélvicas. Esta postura característica es
producto de la forma de crecimiento del feto y su acomodación dentro de la
cavidad uterina.
• Hay excepciones anormales de esta actitud a medida que la cabeza fetal se torna
cada vez más extendida con respecto a la de vértice con tendencia a la

6
 presentación facial, lo que ocasiona un cambio progresivo de la actitud a partir de
un contorno convexo (flexionado) hasta uno cóncavo (extendido) de la columna
vertebral.

POSICIÓN FETAL

Es la relación de una porción

arbitrariamente elegida de la
presentación, respecto del lado
derecho o izquierdo del conducto del
parto. Con cada presentación puede
haber dos variedades de posición:
derecha o izquierda. El occipucio,
mentón y sacro fetales son puntos
determinantes en las presentaciones
de vértice, cara y pélvica,
respectivamente. Ya que la
presentación puede adoptar las formas
de posición izquierda o derecha, hay
variedades occipitales, mentonianas y sacras izquierdas y derechas; LO (left
occipital) y RO (right occipital), LM (left mental) y RM (right mental), LS (left sacral)
y RS (right sacral), respectivamente.
En las presentaciones de hombro, el acromion (escápula) es la porción del feto
elegida de manera arbitraria para señalar su orientación en relación con la pelvis
materna.
Casi 66% de las presentaciones de vértice pertenece a la variedad occipital
izquierda y 33% a la derecha.

Ecografía
- De gran utilidad en pacientes donde la exploración física es ineficaz en el
caso de las pacientes obesas o con abdomen duro
Tacto Vaginal

7
Se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen en forma ascendente hasta el
cuello uterino, donde se promoverá a la evaluación de:
a) Dilatación
b) Borramiento.
c) Estación
d) Presentación.
Movimientos cardinales del parto
1)Encajamiento: La cabeza del feto encaja con la porción transversal del canal del
parto.
2) Descenso: Requisito más importante para que se de nacimiento, generalmente
en nulíparas antes del trabajo de parto y en multíparas en el mismo encajamiento
se da.
- Quien promueve el descenso:
a) Presión del líquido amniótico
b) Presión directa del fondo por la pelvis durante las contracciones
c) Esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales de la madre
d) Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal
3) Flexión: Tan pronto desciende la cabeza fetal encuentra resistencia, por el cual
el mentón fetal se flexiona hacia al tórax cambiando la posición.
4) Rotación interna: Desplazamiento donde el occipucio se desplaza hacia la
sínfisis del pubis, promueve el trabajo de parto.
5) Extensión: Una vez dada la rotación interna la cabeza llega a la vulva y se
normaliza la flexión a una extensión, dado a que si no se promueve una distensión
se promueva a generar un trabajo forzado y ocasionar problemas. Por ende, es
normal decir que primero sale el occipucio, bregma, frente, nariz, boca y mentón
cayendo la cabeza hacia delante en relación al ano de la madre.

6) Rotación externa: Restitución de la cabeza fetal a posición oblicua

7) Expulsión: Aquí es la presencia del hombro anterior bajo la sínfisis del pubis,
donde después del nacimiento de ellos el resto del cuerpo se desliza con rapidez.

8
Duración del Parto
- La presencia de grandes variables, en estos casos factores promoverá un
tiempo estimado según la situación de cada paciente.
- Nulíparas: 18.5h desde la presencia de contracciones y dilatación mayores
a 5cm
- Multíparas: 14h desde la presencia de contracciones y dilatación mayor a
5cm.

FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

ANATOMÍA Y MORFOLOGÍA ÚTERO

El Miometrio es una capa netamente muscular de la pared uterina que está

constituida por numerosas fibras del músculo liso que envuelven al útero. Está
constituido por tres capas:

 Capa subserosa
 Capa media
 Capa muscular submucosa

MECANISMO DE LA CONTRACCIÓN

La contracción se da por 3 eventos:

1. Desporalización de la membrana.
2. Liberación del ca++
3. Deslizamiento de las proteínas contráctiles

ORIGEN Y PROPAGACIÓN DE LAS CONTRACCIONES

La onda contráctil normal del trabajo de parto se origina cerca del extremo uterino
de una de las trompas de Falopio; por tanto, dichas regiones actúan como
“marcapasos”. El marcapaso derecho suele predominar sobre el izquierdo, y
comienza la mayor parte de las ondas contráctiles. Las contracciones se

9
distribuyen a partir de la región marcapaso por el útero a razón de 2 cm/s con
despolarización de todo el órgano en 15 s. Esa onda de despolarización se
propaga en sentido descendente hacia el cuello. La intensidad es máxima en el
fondo y disminuye en la parte inferior del órgano. Se piensa que este fenómeno
refleja reducciones del grosor del miometrio desde el fondo hasta el cuello
uterinos. Se piensa que ese gradiente descendente de la presión sirve para dirigir
el descenso fetal hacia el cuello uterino así como para borrarlo. Es importante que
todas las partes del útero estén sincronizadas y alcancen su presión máxima casi
de modo simultáneo, lo que da lugar a la forma de onda curva. La teoría de los
marcapasos también sirve para explicar la intensidad diversa de las contracciones
acopladas adyacentes. Una onda contráctil se inicia en una región marcapaso
cornual pero no despolariza de manera sincrónica todo el útero. Como resultado,
se inicia otra contracción en el marcapaso contralateral y produce la segunda
onda contráctil de acoplamiento. Esas pequeñas contracciones alternadas con
unas mayores parecen las habituales del comienzo del trabajo de parto y de hecho
éste puede avanzar con dicha actividad, aunque a paso más lento.

VIGILANCIA DE LA ACTIVIDAD UTERINA DURANTE EL PARTO

 Vigilancia interna de la presión uterina

Se determina la presión de líquido amniótico entre las contracciones y durante

ellas mediante un catéter de plástico lleno de líquido con su extremo distal
localizado por arriba de la presentación. Ese catéter se conecta a un sensor de
presión con émbolo ajustado a la misma altura que la punta del catéter en el útero.
La señal eléctrica amplificada producida por el émbolo por variación en la presión
dentro del sistema líquido se registra en una tira de papel calibrado en
movimiento, de manera simultánea con la frecuencia cardiaca fetal. Hoy se
dispone de catéteres de presión intrauterina que tienen el sensor de presión en la
punta, lo que evita la necesidad de la columna de líquido.

10
  Vigilancia externa de la presión uterina

Se pueden valorar las contracciones uterinas por el desplazamiento de un

transductor en el que el botón o “émbolo” del mismo se sostiene contra la pared
abdominal. Conforme el útero se contrae el botón se mueve en proporción con la
fuerza de la contracción. Ese movimiento se convierte en una señal eléctrica
mensurable que indica la intensidad relativa de la contracción, no una medida
precisa de ella. Sin embargo, la monitorización externa puede aportar una
indicación apropiada del inicio, el punto de intensidad máxima y el final de la
contracción.

CARACTERÍSTICAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

Son indispensables para que se produzca el inicio y culminación del trabajo de

parto. No solo es uno de los factores de parto, sino que también desempeña
importantes funciones durante el embarazo, contribuyendo al fisiologismo del feto,
así como durante el puerperio participando en la hemostasia e involución uterina.

FRECUENCIA

Es el número de contracciones en 10 minutos, éstas aumentan progresivamente

con la marcha de trabajo de parto que al principio son irregulares pero se
intensifican en el periodo de dilatación y llegan a su máxima frecuencia en el
periodo expulsivo.

Dilatación: 2 c. –10 Min. Hiposistolia

Expulsivo: 5 c. 10 Min. hipersistolia

INTENSIDAD

Es el aumento en la presión intrauterina causado por cada contracción

(amplitud).Lo basal es de 3 -8c/m, de ahí va en aumento. Puede llegar hasta 50
cuando se da una contracción

11
Intensidad Baja: 10 – 20 mmHg Hiposistolia
Braxton Hicks: 25 mmHg
Durante el trabajo de 30 – 50 mmHg hipersistolia
parto:

DURACIÓN

Es el tiempo que demora cada contracción; que va aumentando progresivamente,

medido clínicamente a la palpación con el endurecimiento del estómago.

Comienzo del parto: Pequeña duración

Dilatación: 40 – 80 Seg.
Expulsión: 90 + Prensa abdominal

TONO

Es la presión más baja registrada entre las contracciones (línea base).

Durante la segunda mitad 3 – 8 mmHg Hipotonía

del embarazo:
En el trabajo de parto: 8 – 12 mmHg hipertonía

INTERVALO

Espacio de tiempo que hay entre contracciones, dependiente de la frecuencia y

duración. Al principio es prolongado aumentando progresivamente. Clínicamente
se mide por el reposo uterino entre dos contracciones tomando el tiempo entre la
desaparición de una contracción y el inicio de la siguiente. La pausa intercontráctil
es un mecanismo fisiológico de trascendental importancia para el parto, tanto para
la normalidad del mismo como para la defensa de la madre y la protección de la
vitalidad del feto. ACME: Es el punto más alto de curva de presión
intraamniótica durante la contracción.

12
ACTIVIDAD UTERINA

Actividad uterina es el producto de multiplicar el número de contracciones en 10

minutos (frecuencia) por la intensidad de las contracciones y su resultado se da en
Unidades Montevideo (UM). El trabajo de parto clínico suele empezar cuando la
actividad uterina alcanza entre 80 y 120 U Montevideo, lo que se traduce en casi
tres contracciones de 40 mmHg cada 10 min. Las contracciones uterinas son
clínicamente palpables sólo después que su intensidad rebasa 10 mmHg. Es más,
hasta que la intensidad de las contracciones alcanza 40 mmHg, la pared uterina
puede comprimirse con facilidad con el dedo. A mayor intensidad, dicha pared se
hace tan dura que resiste el intento de compresión digital. Las contracciones
uterinas por lo general no se vinculan con dolor hasta que su intensidad rebasa 15
mmHg, supuestamente porque esa es la presión mínima requerida para distender
el segmento inferior y el cuello uterinos. De ahí que las contracciones de Braxton
Hicks que rebasan 15 mmHg puedan percibirse como molestas porque se cree
que la distensión del útero, el cuello y el conducto del parto produce malestar. Es
de esperar que el útero se mantenga relajado durante el embarazo, se contraiga
en forma eficaz pero intermitente durante el trabajo de parto y después adquiera
un estado de casi constante contracción durante varias horas posparto. De
cualquier manera, para que un trabajo de parto se considere normal desde el
punto de vista contráctil, debe cumplir el Triple Gradiente Descendente (TGD)

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

 Propagación descendente de las contracciones

 Duración de la fase sistólica mayor en el fondo

 Intensidad de las contracciones mayor en el fondo uterino

13
FACTORES DESENCADENANTES DEL PARTO

Activación de la contractilidad miometrial es el punto crucial para el

desencadenamiento del parto. Entre ellos tenemos:

FACTORES MIOMETRIALES

Estrógenos y progesterona:

Los estrógenos promueven la capacidad de producir contracciones enérgicas y

coordinadas, el incremento de su producción produce:

 Hipertrofia de células miometriales

 Síntesis de proteínas contráctiles del miometrio (actina, miosina, quinasas…)
 Aumento y activación de los canales de calcio.
 Descenso del umbral de excitación de la célula miometrial.
 Mejora de la transmisión del impulso contráctil de célula a célula.
La progesterona aumenta el umbral de excitación y dificulta la trasmisión del
impulso de una célula a otra.

Ambas hormonas se secretan en cantidades progresivamente a lo largo de casi

todo el embarazo, desde el séptimo mes de gestación la secreción de estrógenos
sigue aumentando mientras que los niveles de progesterona se mantienen
constantes. Por esta razón son fundamentales para la correcta y efectiva
contracción uterina.

Receptores miometriales para oxitocina: El incremento de los receptores de

membrana de las células miometriales para la oxitocina es un fenómeno que
ocurre en el endometrio a lo largo de la gestación, es importante en el último
trimestre de la gestación. Se da por los efectos de los estrógenos, la distensión
miometrial, las prostaglandinas y otros efectos no conocidos. Provocando mucha
sensibilidad en el útero ante la acción de las concentraciones de oxitocina.

La concentración de los receptores es mayor en el fondo y partes superiores del

útero, que en el segmento inferior, siguiendo un gradiente descendente.

14
La distribución de los receptores es la responsable del "triple gradiente
descendente" de la contracción uterina, por lo que esta es más precoz, más
intensa y más duradera en el fondo uterino que en el segmento inferior.

Los receptores de oxitocina también se encuentran presentes en

amnios, tejidos coriónicos y deciduales y estimulan la producción de
prostaglandinas.

Ventanas intercelulares: Es una modificación que se produce en el miometrio

durante el tercer trimestre de la gestación, es la aparición de comunicaciones o
ventanas intercelulares entre célula y célula miometrial.

Su aparición es estimulada por la influencia de los estrógenos y prostaglandinas e

inhibida por la progesterona y los antagonistas de las prostaglandinas. Su finalidad
es facilitar el paso de segundos mensajeros de célula a célula para la transmisión
del impulso contráctil y por lo tanto de la propagación de la onda contráctil uterina.

Distensión mecánica miometrial: La distensión progresiva a la que se ve

sometido el miometrio a lo largo de la gestación es un factor que estimula la
síntesis de receptores para la oxitocina. Además se supone que el "traumatismo"
de una distensión miometrial excesiva, causaría un aumento en la formación de la
síntesis de prostaglandinas miometriales que estimulan su contractilidad.

FACTORES ENDOCRINOS

Oxitocina: Es un nonapéptido formado en el hipotálamo en los núcleos

supraóptico y paraventricular; llega como neurosecresión al lóbulo posterior de la
hipófisis donde se acumula y luego se vierte a la circulación sistémica de forma
pulsátil.

Factores fisiológicos que producen su liberación:

 Distensión del útero en el cuello y el cuerpo uterino.

 Estimulación mecánica del útero o de la vagina.
 Coito.

15
  Excitación mecánica de las mamas.
 Estímulos emocionales.
 Estímulos osmóticos (por su actividad presora y antidiuréticos)
 Estimulación del hipotálamo o de la corteza cerebral.

Prostaglandinas: La prostaglandinas f2 alfa y e2 (10 veces más potente)

aumentan muy rápidamente en el líquido amniótico al término de la gestación. Los
lugares fundamentales de su síntesis son el amnios, la decidua y el miometrio.

Durante el embarazo, se mantendría baja la producción de prostaglandinas,

evitando el parto prematuro. Al final de la gestación, la distensión, los estrógenos,
la oxitocina, la relaxina y otros factores, estimularían su formación y contribuirían
al desencadenamiento y mantenimiento del parto.

Relaxina: La concentración de relaxina es máxima entre la semana 8 y 12 del

embarazo, producida exclusivamente por el cuerpo lúteo. Su acción es a través de
relajación del útero, pero al finalizar la gestación también se produce en placenta y
decidua y promueve también el ablandamiento cervical.

16
 VALORACIÓN DE LA PACIENTE AL INGRESO

No se recomienda la admisión en la maternidad de forma temprana o durante la fase latente, E-

ya que se asocia a mayor intervencionismo durante el parto (uso de oxitocina, de analgesia 3
epidural e intubaciones en neonatos), la evidencia en cuanto a sus efectos sobre la
morbimortalidad de madres o neonatos sigue siendo aún insuficiente.
Los criterios de admisión de la embarazada en trabajo de parto en los centros obstétricos E-
son los siguientes:1. Dinámica uterina regular 2. Borramiento cervical > 50% 3. Dilatación de 4
3-4 cm Es decir, que se encuentre en fase activa del parto.
Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a las embarazadas y sus acompañantes que R-
acudan a la atención por presentar contracciones dolorosas y que no están en fase activa de √
parto; en donde, según el antecendente de cada caso (paridad de la paciente, historial sobre
sus partos anteriores y las condiciones clínicas en las que llegue la paciente) se indica: - Que
retornen a sus domicilios con adecuada orientación cuando: 1.Tenga menos de 3 cm de
dilatación, sin dinámica uterina regular y borramiento cervical

17
TEST DE BISHOP

En 1964, Bishop ideó una forma de valoración sistemática de las condiciones

cervicales. Este sistema valora, mediante el tacto vaginal, las características
cervicales (dilatación, acortamiento, consistencia, posición en la cúpula vaginal y
altura de la presentación en la pelvis) con una puntuación del 0 al 3, siendo su
puntuación total máxima de 13 puntos.

La suma de la puntuación
permite predecir el éxito de la
inducción del parto que, según la
Sociedad Española de Obstetricia
y Ginecología (SEGO), se sitúa
en:

 Bishop >7, éxito del 95%.

 Bishop 4-6, éxito del 80-
85%.
 Bishop <3, éxito del 50%.

Cuando la puntuación del test de Bishop es 6 o menos, se debe realizar una

maduración cervical previa a la inducción. Cuanto mayor sea la maduración
lograda, mayor será el porcentaje de éxito, tomándose como valor de referencia
un Bishop igual o mayor a 7.

La valoración cervical por ecografía se usa cada vez más para pronosticar el éxito
de una inducción. Es un método simple y más objetivo que el test de Bishop.
Parece existir evidencia científica de este método para pronosticar el éxito de una
inducción, y se suele usar como valor de corte el de 30 mm. Las
contraindicaciones para la maduración cervical son aquellas situaciones
contraindicadas para una inducción, como:

• Placenta previa oclusiva.

• Situación transversa u oblicua.

18
 • Cirugía uterina previa con entrada en cavidad.
• Cesárea clásica o con ampliación en T.
• Desproporción pélvico-cefálica demostrada.
• Ausencia de bienestar fetal.
• Herpes genital activo (por el riesgo de infección fetal).
• Carcinoma cervical uterino invasor.

BISHOP MODIFICADO

Estado del cuello uterino 0 1 2 3

Dilatación (cm) <1 1-2 2-4 >4
Longitud (cm) >4 2-4 1-2 <1
Altura relativa a espinas isquiáticas (cm) -3 -2 -1/0 +1/+2
Consistencia Duro Reblandecido Blando ---
Posición Posterior Anterior --- ---

• Inducción favorable: score de 7 o más

• Inducción desfavorable: score de 6 o menos

Con el Bishop modificado se incorporó un sexto parámetro, la paridad, que

concedió 2 puntos a las multíparas y 0 a las nulíparas. Esta nueva modificación se
justificó porque la paridad puede modificar de forma relevante la probabilidad de
parto. Con ella, el índice pasó a tener una puntuación máxima de 15 puntos.

PELVIS MATERNA

La pelvis ósea está constituida por los 2 huesos

iliacos llamados también innominados, los cuales se
unen al sacro por unas articulaciones muy
resistentes a nivel de las sincondrosis sacroiliacas.

19
La línea innominada o iliopectínea, es el límite entre la pelvis menor o verdadera y
la mayor o falsa. La pelvis verdadera es la importante ya que el feto debe realizar
una serie de movimientos complejos para poder acomodarse y salir a través de
ella.

• El límite superior es la línea innominada, en la parte posterior se encuentra

el promontorio y el sacro y hacia adelante, el borde superior del pubis
• El límite inferior es el estrecho pélvico del mismo nombre.

ESTRECHOS

La pelvis ósea presenta 3 estrechos: superior, medio e inferior.

Estrecho Superior:
• Detrás: promontorio y las alas del sacro
• Lateral: línea innominada
• Adelante: ramas horizontales del pubis y la parte superior de la sínfisis.
o Forma ovalada, redondeada o elíptica.
o El diámetro anteroposterior, transverso y los dos oblicuos son los
que se describen en este estrecho
• El diámetro anteroposterior conjugado diagonal tiene una distancia
desde el promontorio al borde inferior de la sínfisis y mide 12.5 cm.
• Diámetro anteroposterior conjugado verdadero cuando el borde superior
de la sínfisis, es el límite anterior y es de 11 cm.
• Conjugado obstétrico parte del promontorio y termina un poco por debajo
del borde superior del pubis y mide 10.5 cm.
• Diámetro transverso parte de un punto equidistante entre la articulación
sacroilíaca y la línea innominada de un lado al opuesto. Es el mayor del
estrecho superior y mide 13 cm. En una pelvis normal, el diámetro
transverso debe ser igual, o 1 cm mayor que el anteroposterior.
• Diámetro oblicuo se describen en derecho e izquierdo. El derecho parte
de la sincrondrosis sacroiliaca derecha y termina en la línea ileopectina
izquierda. El izquierdo sigue una dirección contraria.

20
 Estrecho Medio

Es el plano de las minimas dimensiones pélvicas. Pasa por las espinas ciáticas y
el borde inferior de la sínfisis. Casi siempre es ovalado y es la porción mas difícil
para el paso del feto. Se describen dos diámetros: anteroposterior y transverso.

 Diametro anteroposterior parte de la articulacion sacroccocígea hasta el

borde inferior de la sínfisis y mide 11 cm.
 Diametro transverso une las dos espinas ciáticas y es el diámetro más corto
para el paso del feto, mide 10,5 cm.

Estrecho Inferior

Está formado por la sínfisis y las ramas descendentes del pubis, las tuberosidades
isquiáticas, el ligamento sacrociático mayor y el cóccix. Lateralmente se
encuentran los ligamentos sacroiliacos, las ramas del pubis y las tuberosidades.

 Diámetro anteroposterior parte de la punta del cóccix al borde inferior de

la sínfisis púbica. Puede alcanzar una longitud de 11,5 cm durante el parto.
 Diámetro transverso une las dos tuberosidades isquiáticas y mide 10,5
cm. Esta línea constituye la base de los dos triángulos que forman el
estrecho inferior.

21
 o Triangulo posterior tiene como vértice el cóccix
o Triangulo anterior tiene como vértice la sínfisis del pubis

El feto desciendo por el posterior y asciende por el anterior debido al

impulso, por ello se debe efectuar una rotación cuando alcanza el
estrecho inferior.

PELVIMETRIA MANUAL

Se la realiza por intermedio del tacto vaginal que con entrenamiento y experiencia
mediante los dedos medio e índice se consigue medir diámetros del estrecho
superior, medio e inferior, reconociendo los puntos anatómicos como el
promontorio, espinas ciáticas, sacro, isquion, pubis, etc. Con este método el
diámetro más importante que se determina es el Promonto-Subpubiano que
excede normalmente 1,5 cms al Promonto Pubiano Mínimo o Conjugata Vera que
es el diámetro útil u obstétrico del Estrecho Superior.

Otro elemento que se valora en la pelvimetria interna es el ángulo subpubiano,

que puede ser recto agudo u obtuso.

Mediante estos métodos más la anamnesis (antecedentes congénitos - adquiridos)

y la inspección (talla, actitud, marcha), se
podrá diagnosticar y clasificar los diferentes
grados de estrechez pélvica

o Grado I. 10,5-9,5cm Parto es

posible
o Grado II. 9,5 – 8cm Prueba de
parto
o Grado III. 8- 6cm
o Grado IV. <6cm

Los Grados I-II se corresponderían con pelvis viables y los Grados III-IV
determinan terminar el parto por cesárea

22
PLANOS DE HODGE

Se divide en 4 y cada una une puntos de reparos anatómicos, usado para dividir la
pelvis desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior. Estos planos
anatómicos se relacionan con el ECUADOR de la presentación fetal. Esta división
nos ayuda a evaluar el descenso de la cabeza fetal durante la fase expulsiva del
trabajo de parto.

1. Primer Plano: Es una línea recta que va desde el promontorio hasta el

borde superior de la sínfisis púbica. Cuando el polo saliente del feto alcanza
este plano, está libre o móvil.
2. Segundo Plano: Es una línea paralela a la anterior que va desde la 2ª
vértebra del hueso sacro hasta el borde inferior de la sínfisis pubiana.
Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, es una presentación
fija.
3. Tercer Plano: Es una línea paralela a las anteriores que pasa por las
espinas ciáticas. Cuando la presentación fetal llega a este plano se dice
que está encajada
4. Cuarto Plano: Paralelas a las anteriores pasa por el vértice del hueso
sacro. En este plano la presentación está profundamente encajada.

23
TRABAJO DE PARTO VERDADERO Y FALSO .

Pese a que en ocasiones es difícil diferenciar entre un trabajo de parto falso y uno
verdadero, casi siempre puede establecerse el diagnóstico a partir de la frecuencia
y la intensidad de las contracciones, así como por la dilatación del cuello uterino.

Las diferencias entre trabajo de parto verdadero y falso son muy importantes ya
que con frecuencia, se ingresan embarazadas en la fase de preparto; de esta
manera, se aumenta la angustia de la madre y se pueden tomar conductas
erradas en relación con la duración del trabajo de parto.

Verdadero Falso

Actividad uterina • Generalmente regular. • Contracciones

Una frecuencia de 3 a 10 irregulares, la
minutos. embarazada refiere
periodos regulares,
• La actividad aumenta
seguidos de
• La molestia de la ausencia de
contracción se irradia al contracciones
dorso durante largo rato.

• La actividad se incrementa • La molesta de la

24
 cuando la madre camina contracción se
localiza en el
abdomen inferior.

• La actividad uterina
se puede disminuir
con el movimiento
materno

Cambios en el • Hay borramiento total en • El cuello se

cuello la primigestante y una encuentra formado
dilatación superior a 2cm. y sin dilatación.

• Generalmente hay • No hay expulsión

expulsión del tapón del tapón mucoso
mucoso.

Diferencias entre parto verdadero y falso.

Parto verdadero Falso trabajo de parto

-Contracciones a intervalos regulares -Contracciones a intervalos irregulares
-Intervalos se acortan de modo gradual -Intervalos siguen siendo prolongados
-Intensidad aumenta de manera -Intensidad se mantiene sin cambios
gradual
-Molestias en el dorso y en el abdomen -Molestias ocurren en la porción
inferior del abdomen
-Cuello uterino se dilata -Cuello uterino no se dilata
-Molestias no se detienen por la -Molestias suelen aliviarse por
sedación sedación

25
En aquellos casos donde no puede establecerse con certeza un diagnóstico de
trabajo de parto suele ser prudente observar a la mujer durante un periodo más
prolongado.

FASES DEL TRABAJO DE PARTO.

Se define al trabajo de parto como contracciones uterinas que producen

borramiento y dilatación demostrable del cuello uterino. Es muy complicado poder
determinar el inicio del trabajo del parto pero se ha llegado al consenso que el
inicio de este se da en el momento donde las contracciones dolorosas se vuelven
regulares, aunque hay que aprender a diferenciar si las contracciones son parte de
un trabajo de parto real o un falso trabajo de parto.

Etapas y fases: La interpretación del progreso laboral depende de la etapa y la

fase. Las tres etapas y sus fases son:

 Primera etapa: Corresponde desde el inicio del parto hasta generar por
completo la dilatación cervical. En la parte clínica es necesario conocer por
parte de la gestante en que tiempo consideran que empezó el trabajo es
decir, en que momento presentó contracción regulares cada 3 a 5 minutos
durante más de una hora, el final de esta etapa se da cuando se dado por
completo la dilatación (10 cm)
Este periodo se divide en dos fases:
 Fase latente: Representa el momento en el que la madre percibe
contracciones regulares. Esta fase por lo general termina cuando la
gestante presente 3 - 5 cm de dilatación. La duración del periodo de
latencia es variable en promedio 6.4 horas para las primigestas y 4.8
para multigestas.
En varios casos encontramos una fase latente que dura más de 20
horas en la mujer nulípara y más de 14 en la mujer multípara. Esta
fase puede verse modificada por el uso de sedación excesiva,
analgesia epidural y condiciones desfavorables del cuello uterino y si

26
 se presenta persistencia de esta fase se procede a implementar
oxitocina.
 Fase activa: Esta empieza cuando el cuello uterino tiene >3cm-5cm
de dilatación y culmina con una dilatación completa de 10cm. A su
vez, la fase activa presenta una fase de aceleración (3 - 8cm) y una
fase de desaceleración (8 - 10cm). Dura un promedio de 4.9 horas
en nulíparas con una desviación estándar amplia. Se dice que el
ritmo de dilatación debe de ser de 1.2 cm/h como mínimo en
nulíparas y de 1.5 cm/h en multíparas. Se ha visto que en la fase de
aceleración predomina la dilatación y en la fase de desaceleración
ocurre mayormente el descenso y el borramiento.

Es importante recalcar que La curva de trabajo de multíparas puede mostrar un

punto de inflexión entre las fases latente y activa; este punto ocurre a unos 5 cm
de dilatación. En nulíparas, el punto de inflexión a menudo no está claro y, si está
presente, se produce en una dilatación cervical más avanzada, por lo general a
aproximadamente 6 cm o más.

 Segunda etapa: Cuando se completa la dilatación del cuello uterino da

paso al inicio de la segunda etapa y finaliza con el nacimiento del feto. Dura
aproximadamente 50 minutos en nulíparas y 20 min en multíparas aunque
en ocasiones simplemente con dos o tres esfuerzos para la expulsión y el
cuello completamente dilatado se puede completar el nacimiento. Existen
casos en los cuales se pueden generar una segunda fase prolongada como
por ejemplo estrechez pélvica, feto macrosomico, esfuerzos para la
expulsión inadecuados debido a analgesia de conducción o sedación.
El descenso del producto es más acelerado en este periodo y la madre
comienza a sentir deseo de pujo o necesidad de defecar.
Este periodo también se puede dividir en 3 fases:
1. Nacimiento de la cabeza
2. Nacimiento de los hombros
3. Nacimiento del cuerpo y piernas

27
  Tercera etapa: Tiempo transcurrido entre la expulsión fetal y la expulsión
de la placenta. Se presenta un engrosamiento miometrial después del
nacimiento del bebe, esto conduce a una reducción sustancial en el área
superficial del útero, lo que produce fuerzas de cizalla en el sitio de unión
de la placenta y la separación de la placenta. Este proceso generalmente
comienza en el polo inferior del margen de la placenta y progresa a lo largo
de los sitios de unión adyacentes de la placenta. Una "separación de
ondas" se extiende hacia arriba de modo que la parte superior de la
placenta se desprende de la última. En este período, es importante
controlar el tono uterino y el sangrado.
Hay signos de desprendimiento de la placenta:
 Útero globular y firme.
 Gush de sangre.
 Antiguo movimiento de la cabeza Fundal
 El útero se eleva en el abdomen.
 Cable de extensión.

CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO

Primera etapa

 Examen inicial: Los objetivos del examen inicial de la parturienta son

revisar su registro prenatal de condiciones médicas u obstétricas, verificar
el desarrollo de nuevos trastornos desde la última visita prenatal, establecer
el estado cervical inicial para que el progreso posterior se puede determinar
y evaluar el estado fetal. Al ingresar a la unidad de trabajo de parto, los
signos vitales incluyen la presión arterial de la mujer; frecuencia cardíaca y
respiratoria; temperatura; peso; frecuencia, calidad y duración de las
contracciones uterinas; y frecuencia cardíaca fetal.

28
El trabajo de parto debe presentar contracciones uterinas dolorosas,
reciente rotura de membranas o presentación sangrienta (flujo vaginal de
una pequeña cantidad de sangre y moco [es decir, un tapón de moco.
El examen digital se puede realizar en placenta previa y se ha excluido en
rotura prematura de membranas.
El propósito del examen inicial es determinar:
 Si las membranas fetales están intactas o rotas: Si las membranas
se han roto, se observa la presencia de meconio debido a la
posibilidad de aspiración de meconio.
 Verificar si hay hemorragia uterina presente y excesiva
especialmente en pacientes que presenten placenta previa, la vasa
previa y la placenta abrupta porque ponen en peligro la vida de la
madre y / o el feto.
 Dilatación y borramiento cervical: Cuando hay contracciones, la
dilatación progresiva y el borramiento cervical en los exámenes
seriados o la dilatación cervical avanzada y el borramiento en un
examen inicial son evidencia de trabajo de parto. La dilatación
cervical es más rápida después de que el cuello uterino está
completamente borrado.
 Si no se realiza un examen cervical debido a rotura de membranas o
sangrado vaginal, el descenso fetal también se puede describir en
términos de quintas partes de la cabeza del feto palpables por
encima de la sínfisis del pubis.
 Documentar la situación fetal, presentación y posición: La
presentación se refiere al eje largo del feto en relación con el eje
longitudinal del útero; puede ser longitudinal, transversal u oblicua.
La presentación se refiere a la parte fetal que se encuentra
directamente sobre la entrada pélvica; por lo general, es el vértex
(cabeza) o la nalga (trasero), pero puede ser un hombro, compuesto
(p. ej., vértice y mano) o fónico (cordón umbilical).La posición es la
relación de un sitio designado de la parte fetal que se presenta con la

29
 ubicación en la pelvis materna, por ejemplo, occipucio anterior
derecho. La ecografía puede ser útil si la evaluación digital no está
clara, en particular para el occipucio posterior. El asinclismo se
refiere a una posición oblicua de la cabeza del feto en la que la
cabeza está inclinada hacia el hombro y el hueso parietal es el punto
de presentación.
 Tamaño fetal y capacidad pélvica: determine si el feto es
macrosómico, de tipo pélvico y si la pelvis está colapsada.
 La pelvimetría se puede realizar clínicamente o mediante estudios de
imagen. Se han establecido medios y valores umbral críticos para los
diversos parámetros de la pelvis ósea, pero no predicen con
precisión las mujeres en riesgo de desproporción cefalopélvica.
 Bienestar fetal y materno: el estado fetal se evalúa mediante el
patrón FHR. La evaluación materna está dirigida principalmente a
identificar el desarrollo de nuevas complicaciones del embarazo,
como preeclampsia o infección.

 Pruebas de laboratorio: Deben estar disponibles en el momento del parto,

la evaluación intraparto no siempre es necesaria.
 Hemoglobina / hematocrito
 Tipo de sangre y evaluación:
 VIH (VIH):
 Hepatitis B
 Sífilis
 Estreptococo del grupo B:
 Preparación del paciente: Debe evitar los enemas de rutina y el afeitado
perineal porque estas intervenciones no son beneficiosas y tienen efectos
secundarios molestos o dañinos. Se recomienda que las mujeres vacíen su
vejiga con regularidad; Un catéter urinario es innecesario a menos que la
mujer no pueda vaciarlo. Los datos disponibles sugieren que la distensión
de la vejiga no afecta el progreso del parto.

30
 Líquidos y consumo oral: Actualmente este riesgo es muy bajo y la
restricción de la ingesta oral puede conducir a deshidratación y
cetosis.
 Se permiten líquidos claros a mujeres con bajo riesgo de parto por
cesárea, pero deben restringir el consumo de alimentos sólidos.
 Se deben administrar líquidos por vía intravenosa manteniendo 5%
de dextrosa o 5% de dextrosa en solución salina 0,45% si la ingesta
oral es restringida o inadecuada.
 Administración de medicamentos: las mujeres pueden tomar su
medicación oral diaria habitual durante el trabajo de parto.
 Profilaxis de infección:
 Antibióticos sistémicos: profilaxis intraparto para prevenir la
infección neonatal por GBS. Penicilina intravenosa. Un
mínimo recomendado de cuatro horas de terapia intraparto
antes del parto; Sin embargo, los niveles de bactericidas en la
sangre del cordón umbilical se alcanzan a los 30 minutos de la
administración a la madre, por lo que se deben administrar
antibióticos incluso si el parto parece inminente.La
administración rutinaria de antibióticos después de un parto
vaginal normal puede reducir el riesgo de endometritis, pero
no redujo la incidencia de infecciones del tracto urinario,
infección de la herida ni la duración de la hospitalización de la
madre.
 Las mujeres en trabajo de parto deben tomar posiciones que sean
cómodas.
 Medidas para controlar el dolor y la comodidad
 Amniotomía: La rotura de membranas aumenta el riesgo de infección
ascendente y prolapso del cordón umbilical. El estado del portador
positivo de GBS no es una contraindicación para la Amniotomía.
Aunque la amniotomía permite la evaluación del paso del meconio,
esta información por sí sola tiene un valor pronóstico pobre y no

31
 afecta el manejo del trabajo de parto.Si la amniotomía se realizó en
mujeres con una porción de pantalla polihidramniótica o no
comprometida, debe usar una aguja de pequeño calibre para
perforar las membranas fetales en uno o más lugares y realizar el
procedimiento en una sala de operaciones. La "Amniotomía
controlada" minimiza el riesgo de derramar líquido amniótico y
permite el parto por cesárea de emergencia en caso de un cordón
prolapso.
 Monitoreo electrónico de FHR: Sugiere una revisión de los registros
de embarazos de bajo riesgo FHR cada 30 minutos en la primera
etapa del parto y cada 15 minutos en la segunda etapa. Para
embarazos de mayor riesgo, sugiera que se realice un seguimiento
cada 15 minutos en la primera etapa y cada cinco minutos en la
segunda etapa. Una evaluación e intervención más cercana pueden
estar indicadas cuando se identifican anomalías.
 Contracciones uterinas: la frecuencia de las contracciones se
documenta como el número de contracciones durante un período de
30 minutos dividido por tres para obtener el número de
retorcimientos por cada 10 minutos. Si este número no es un número
entero, puede redondearse.La formación de la frecuencia, la
duración y la fuerza de la contracción pueden ayudar al médico a
determinar la causa del progreso laboral anormal e interpretar los
patrones de frecuencia cardíaca fetal anormal. La taquisistolia se
define como> 5 contracciones durante 10 minutos; cualquier número
mayor de cinco debe interpretarse como taquísistolia. Comúnmente
asociado con la administración de oxitocina, anomalías de la
frecuencia cardíaca fetal; La ruptura uterina es una complicación
rara.
 En la mayoría de las mujeres, se realizan tactos vaginales:
 Al ingreso.
 En intervalos de cuatro horas durante la primera etapa.

32
  Antes de administrar analgesia / anestesia.
 Cuando la madre siente la necesidad de pujar (para
determinar si el cuello uterino está completamente dilatado)
 En dos intervalos de hora en la segunda etapa
 Si se producen anomalías FHR (para evaluar complicaciones
como prolapso del cordón umbilical o ruptura uterina) El
número de pruebas se mantiene al mínimo para la
conveniencia del paciente y para minimizar la exposición
iatrogénica del feto a la flora vaginal.

Segunda etapa

 Borde cervical anterior persistente: En la mayoría de las mujeres, el

último centímetro del cuello uterino anterior entre el borde pélvico y la
cabeza del feto desaparece rápidamente a medida que el cuello uterino
está completamente dilatado y la cabeza del feto desciende.
 Cuidado perineal: La aplicación de compresas tibias y masaje perineal con
un lubricante se ha propuesto para suavizar y estirar el perineo para reducir
el trauma perineal durante el nacimiento. En un metanálisis de ensayos
aleatorizados, la aplicación de compresas tibias durante la segunda etapa
del trabajo de parto redujo los desgarros de tercer y cuarto grado en
comparación con una técnica de manos libres o compresión caliente. Se ha
demostrado que en aquellas mujeres que no han tenido un parto vaginal
previo, el masaje perineal antes del parto reduce el trauma perineal.
 Posición y técnica de empuje: Las mujeres generalmente comienzan a
pujar cuando el cuello está completamente dilatado. Sin embargo, si el
diagrama FHR es normal y la temporada es alta, se les pide a las mujeres
que retrasen el puje hasta que haya ocurrido un descenso más largo para
reducir la duración máxima del esfuerzo materno. El puesto se elige según
la comodidad de la madre. Se ha visto que las posiciones erguidas tienen
algún beneficio, como un aumento de las dimensiones pélvicas y una buena

33
 alineación fetal. Es importante mencionar que se evita la posición supina
para evitar la compresión aortacava.
 Duración: No existe tal umbral en el cual se considera que la segunda
etapa pasó de normal a anormal, pero se cree que si la segunda etapa dura
más de cuatro horas en nulíparas y dos horas en multíparas, esto se asocia
con una pequeña aumento en la frecuencia de complicaciones y
complicaciones neonatales potencialmente graves en la madre.
 Posición materna para el parto: Si no se planifican algún tipo de
manipulación o complicaciones fetales, la madre puede adoptar casi
cualquier posición con la que se sienta cómoda durante el parto. Las
posiciones comunes incluyen la posición lateral (Sims) y la posición sentada
parcial. Los estribos no son obligatorios. La posición de litotomía es
ventajosa si se anticipa la manipulación fetal o la necesidad de una
exposición quirúrgica óptima.
 Episiotomía: No se usa de forma rutinaria ya que no proporciona ningún
beneficio y debe evitarse. Esto generalmente se reserva para partos con
alto riesgo de laceración perineal severa, distocia significativa de partes
blandas o la necesidad de facilitar el parto de un feto posiblemente
comprometido.
 Cuidado orofaríngeo: No se ha demostrado hasta ahora ningún beneficio,
con la aspiración oronasofaríngea en recién nacidos sanos a término, en
algunos estudios se ha encontrado incluso una ligera reducción en la
saturación de oxígeno. Sin embargo, la succión inmediatamente después
del nacimiento es apropiada para los recién nacidos con obvia obstrucción
a la respiración espontánea. Primero se succiona la boca y luego las fosas
nasales para reducir el riesgo de aspiración.
 Meconio: La Asociación Estadounidense del Corazón, la Academia
Estadounidense de Pediatría y el Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG) recomiendan evitar la aspiración nasofaríngea de
rutina de los recién nacidos teñidos con meconio.

34
  Sujeción del cordón:
 Recién nacidos a término: ACOG recomienda retrasar el pinzamiento
del cordón umbilical después del nacimiento en recién nacidos
enérgicos. La Academia Estadounidense de Pediatría también apoya
este enfoque. Aunque no se ha establecido un tiempo de espera
óptimo hasta que se sujeta el cable, los datos indican que debe
haber un retraso mínimo de al menos un minuto en el parto a
término. El principal beneficio de la fijación tardía que se ha
encontrado es que esto produce un mayor almacenamiento de hierro
infantil a los 6 meses de edad.
 Recién nacidos prematuros: la compresión del cordón usualmente se
retrasa por lo menos durante 30 segundos en recién nacidos
prematuros vigorosos, sin embargo, los datos no son tan
concluyentes, por lo que cada médico debe usar su juicio para
determinar si retrasa el atrapamiento y por cuánto tiempo.
 Ordeño del cordón umbilical: esta práctica generalmente no se
realiza, pero es una alternativa al pinzamiento tardío para mejorar la
transfusión sanguínea.
 Sangre del cordón umbilical: Recogida con fines de diagnóstico. La
sangre del cordón umbilical se puede analizar en busca de sangre y tipo
Rhesus o para una variedad de afecciones en recién nacidos, como se
indica.
 Interacción materno-neonatal: Se ha demostrado que es beneficiosa para
minimizar la pérdida de calor, para beneficiar el apego materno-infantil
temprano y los resultados de la lactancia.

PARTOGRAMA

Una forma de evaluar desde el comienzo el progreso de la dilatación cervical es

por medio de la utilización del Partograma con sus curvas de alerta. Estas fueron
desarrolladas por el CLAP OPS/OMS sobre 1188 partos eutócicos, con feto único
y presentación cefálica, de inicio y terminación espontánea, sin medicación y con

35
la evolución normal de sus recién nacidos. Estas curvas consideran la evolución
de la dilatación cervical en diferentes condiciones maternas: paridad (nulípara o
multípara), posición materna (vertical u horizontal) y estado de las membranas
ovulares. De la combinación de estas variables se cuenta con cinco diferentes
curvas de alerta que parten de los cuatro/cinco centímetros de dilatación.

El Partograma constituye un recurso práctico para evaluar el progreso del trabajo

de parto de un caso individual. (2)

 Marca un límite extremo de la evolución de la dilatación cervical en función

del tiempo.
 Permite alertar precozmente ante aquellos casos que insinúan un
enlentecimiento del trabajo de parto.
 Evita el uso innecesario de maniobras y medicamentos ya que supone
evaluación y eventual conducta activa cuando el registro efectuado
traspasó la línea de alerta.
 Brinda tiempo suficiente para corregir la anomalía en el propio lugar o para
referirla a un centro de mayor complejidad.

Componentes del registro grafico del parto

 Frecuencia cardiaca fetal

 Dilatación

36
  Contractibilidad uterina
 Encajamiento
 Membranas – líquido amniótico- variedad de posición
 Ruptura de membranas

Factores que influyen en el partograma:

 Obesidad (IMC ≥30 Kg/m2)

 Parto vaginal previo
 Anestesia regional
 Inducción del parto
 Estimulación del parto
 Sexo fetal
 Prematuridad
 Tamaño fetal

Fase activa
Se caracteriza por un cambio cervical rápido por eso su comienzo es muy evidente
en los gráficos.
Se subdivide en tres:
Fase de aceleración es corta y variable. Es muy importante para determinar el
resultado final del trabajo de parto
Fase máxima inclinación mide la eficiencia uterina para producir la dilatación. En
esta fase ocurre la mayor parte de dilatación (1.2 cm/h o más en nulíparas y 1.5
cm/h o más en las multíparas)
Fase de desaceleración fase final de la primera etapa de parto, refleja la relación
feto-pelvica, a partir de los 8 cm de dilatación

37
PERIODO DE EXPULSIÓN

También llamada período expulsivo o período de pujar y termina con el nacimiento

del bebé. Es el paso del recién nacido a través del canal del parto, desde el útero
hasta el exterior, gracias a las contracciones involuntarias uterinas y las poderosas
contracciones abdominales o pujos maternos. En el período expulsivo o segundo
período distinguimos dos fases:

 fase temprana no expulsiva: la dilatación es completa, y no existe deseo

de pujar ya que la presentación fetal no ha descendido
 fase avanzada expulsiva: al llegar la parte fetal al suelo de la pelvis, se
produce deseo de pujo materno.

Es deseable no forzar los pujos hasta que la madre sienta esta sensación, para no
interferir con el normal desarrollo del parto El periodo de expulsión empieza
cuando se alcanza la dilatación completa y acaba en el momento en que el feto
sale completamente al exterior. Se considera un parto normal cuando su comienzo
es espontaneo y no se requiere de oxitócicos, aplicación de anestesia epidural, el
uso de fórceps y el recién nacido tiene un peso de superior de 2.500 kg. Esta fase
expulsiva puede durar desde una a dos horas habitualmente, pero si se ha
administrado anestesia epidural puede ser más larga.

La duración normal del expulsivo depende de cada embarazada, y puede ser:

1. Hasta tres horas para nulíparas sin analgesia epidural.
2. Hasta cuatro horas para nulíparas con analgesia epidural.
3. Para multíparas sin analgesia epidural, hasta un máximo de dos horas.
4. Para multíparas con analgesia epidural, hasta tres horas.
Los riesgos de resultados adversos maternos y perinatales aumentan con una
mayor duración de la segunda etapa del parto, en especial de más de tres horas
en las mujeres nulíparas y más de dos horas en las multíparas. Existe asociación
entre la duración larga de la 2ª etapa y la presencia de hemorragia posparto
(HPP).Existe asociación entre un período expulsivo prolongado y altos índices de
cesáreas y de partos instrumentales. Un período expulsivo prolongado no está

38
asociado a la incontinencia urinaria de esfuerzo a largo plazo (medida en un
período de hasta 7-8 años tras el parto)

POSICIÓN DE LA EMBARAZADA DURANTE EL PERÍODO EXPULSIVO

Se recomienda que, durante el trabajo de parto y expulsivo, las embarazadas

adopten la posición que les sea más cómoda. Las posiciones verticales o
laterales, comparadas con supina o de litotomía, se asocian a una menor duración
de la segunda etapa de parto, menos nacimientos asistidos, tasas menores de
episiotomías, menor dolor agudo durante la segunda etapa y menos patrones
anormales de la FCF. Las mujeres que adoptan posturas de manos y rodillas
presentan menor dolor lumbar persistente y encuentran dicha posición como la
más cómoda para dar a luz, con menor dolor perineal posparto y con una
percepción de un parto más corto (aunque no hubiera diferencias reales de la
duración).
En mujeres con analgesia epidural, se observa una reducción de la duración del
parto en las posiciones verticales (de pie, caminando, de rodillas, en cuclillas o
sentada con inclinación a más de 60 grados) frente a la posición supina durante el
expulsivo.
La posición sentada es un factor protector del trauma perineal y también
proporciona un mayor confort y autonomía de la madre en el nacimiento.
No se puede mantener en posición supina a la madre, debido a que induce
compresión de aorta y cava lo que implica una posible reducción de la perfusión
uterina.Se debe realizar un lavado y desinfección de la región vulvar, perineal y la
cara interna de los muslos. La necesidad de episiotomía es mucho menor si se ha
preparado el periné pero en situaciones en las que está indicada se debe realizar
en el momento oportuno. No se debe realizar antes de tiempo por la pérdida
excesiva de sangre que genera. Y nunca se debe efectuar sin anestesia.

Se estimula a la madre para que realice un pujo de corta duración, de unos 25

segundos y con glotis abierta. Si los pujos son adecuados, traen consigo el

39
abombamiento del perineo. Los ruidos fetales se deben de monitorear en cada
contracción y cuando cese el pujo

Este periodo también se puede dividir en 3 fases:

1. Nacimiento de la cabeza: El
nacimiento de la cabeza se da
por lo movimientos cardinales
ya descritos y existen algunas
maniobras importantes para
proteger tanto a la madre como
al producto. La maniobra más importante es la de Ritgen modificada. Esta
manobra consiste en tomar con una mano una gasa o compresa y ejercer
una presión anterógrada sobre el mentón fetal a través del perineo,
mientras con la otra mano controlamos la velocidad del nacimiento de la
cabeza al colocarla en el occipucio

2. Nacimiento de los hombros: los hombros pueden nacer de forma

espontánea o puede ser necesario ayudarles. Lo último se hace tomando
con ambas manos la cabeza, después de la rotación externa, y haciendo
una tracción descendente hasta el nacimiento del hombro anterior y luego
ascendente para el nacimiento del hombro posterior.

3. Nacimiento del cuerpo y piernas: normalmente es espontáneo, de lo

contrario sólo se ejerce una ligera tracción. El bebé se entrega al pediatra o
se coloca en el abdomen materno dependiendo del algoritmo del recién
nacido que utilicemos. A esto le sigue el pinzamiento y corte del cordón

40
 umbilical el cual se puede realizar después de 1 min del nacimiento y antes
de los 3 minutos del mismo.

Maniobra de ritgen

Tiene como finalidad la protección del perine de la madre cuando la via de

nacimiento es vaginal y en presentación cefálica. Pretendiendo evitar
especialmente desgarros perineales. Con una gasa o compresa colocada contra la
parte inferior del perineo y sin cubrir la episiotomía, se hace presión hacia arriba y
adelante sobre el mentón con el dedo medio de la mano perineal y con la otra, se
presiona había abajo el occipucio con el fin de regular la salida de la cabeza.

ALUMBRAMIENTO

Madre y recién nacido con su cordón umbilical aún unido, en una bañera en la
posición de Fowler. Comienza en la expulsión de la placenta, el cordón umbilical y
las membranas; esto lleva entre 5 y 30 minutos. El descenso del cordón umbilical
por la vulva después del parto es una indicación del desprendimiento final de la
placenta, cuanto más sale el cordón, más avanza la placenta hacia fuera de la
cavidad uterina. Ese movimiento natural del cordón umbilical proporcional al
descenso de la placenta se conoce con el nombre de signo de Ahlfeld. El
desprendimiento de la placenta ocurre en dos posibles mecanismos.

El primero el desprendimiento ocurre en el centro de la unión útero-placentaria,

mecanismo conocido como mecanismo de Baudelocque-Schultze y por lo general
son cerca del 95% de los casos. Menos frecuente es cuando la placenta se

41
desgarra inicialmente de los lados de la unión úteroplacentaria, conocido como el
mecanismo de Baudelocque-Duncan.

Las contracciones uterinas continúan durante el descenso de la placenta, las

cuales ayudan a comprimir los vasos terminales del miometrio que pierden su
utilidad después del parto, proceso que se conoce en obstetricia como las
ligaduras vivas de Pinard

Una vez vaciado el útero, se ponen en marcha unas señales que hacen que la
placenta se desprenda y se expulse. Es un proceso muy delicado porque la
placenta recibe muchísima sangre. Por ello, inmediatamente después de
desprenderse la placenta, la madre tiene una gran contracción uterina continua. El
útero se cierra fortísimo, como un puño, y esto evita el sangrado que aparecería
después del desprendimiento de la placenta.

En ocasiones a la placenta le cuesta salir y se considera que es mejor actuar,

porque es una de las causas de hemorragia postparto. Es una de las
complicaciones más frecuentes en entornos en los que no hay profesionales.

Se recomienda el manejo activo del alumbramiento con oxitocina. El manejo activo

de la tercera etapa del parto disminuye el riesgo de hemorragia posparto (HPP)
reduce la necesidad de administración de oxitócicos adicionales y acorta la
duración de la tercera etapa del trabajo de parto.
Estos efectos también se observan con el uso exclusivo de oxitocina (sin ningún
otro componente del manejo activo del alumbramiento). No se observan
diferencias entre el uso de oxitocina y el uso de derivados del cornezuelo de
centeno/ergot en cuanto a la disminución de la HPP >500 ml. Se observó una
disminución del riesgo de extracción manual de la placenta en el grupo de
oxitocina en comparación con los derivados del ergot.
Las mujeres deben ser informadas (preferiblemente durante la gestación) de que
el manejo activo de la tercera etapa del parto acorta su duración, disminuye el
riesgo de hemorragia posparto y la necesidad de oxitocina terapéutica.

42
Para muchos autores en el alumbramiento termina el período del parto, pero otros
consideran un cuarto periodo que sería el de recuperación inmediata y que finaliza
dos horas después del alumbramiento.

ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Al salir completamente, se lo seca y se procede a aspirar secreciones, el moco y

la sangre que se depositan en la boca y nasofaringe por medio de una compresa o
perilla de aspiración manual antes de que el recién nacido inicie el llanto.

La calificación del Apgar se debe realizar el primer minuto de vida y repetirlo a los
cinco.

Se realiza la ligadura al cordón una vez que deje de latir y si el recién nacido se
encuentra en un estado óptimo, en caso contrario que se encuentra deprimido por
anestesia o algún sufrimiento de otro tipo o si es hijo de una madre Rh negativo,
se realiza la ligadura de inmediato. El tiempo que entre el nacimiento y la ligadura
varía entre 45 y 90 segundo. Se debe colocar la ligadura a unos 5 cm de la piel.

MANIOBRAS

MANIOBRA DE BRANDT – ANDREWS

Consiste en aplicar presión firme hacia abajo en el fondo uterino en el momento de

la contracción uterina, seguida de presión suprapúbica sobre el útero contra el
polo inferior del cuerpo, mientras se realiza tracción suave y gentil del cordón
umbilical hacia abajo.

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MANIOBRA DE DUBLÍN

Una vez que se asoma la placenta en el introito vaginal,

se toma y se gira sobre su propio eje longitudinal
mientras se hace una leve tracción. Esto evita que se
rompan las membranas y haya retención de restos
placentarios y sangrado.

MANIOBRA DE CREDÉ

Consiste en presionar la pared abdominal con el pulgar sobre la superficie anterior

del fondo del útero y con la palma de
la mano sobre la superficie posterior
aplicando la presión hacia la abertura
vaginal. Esta maniobra se asocia a
gran pérdida hemática y a hematuria.

MANIOBRA DE FREUND

Masaje suprapúbico para acelerar el desprendimiento, descenso o expulsión.

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SIGNOS DE PLACENTA DESPRENDIDA:

Elevación uterina, salida de sangre por vagina, contracciones uterinas dolorosas

sensación de peso y ocupación vaginal, elevación manual del útero no seguida por
el cordón, descenso del cordón a través de la vulva.

MANIOBRAS PARA FACILITAR LA EXPULSIÓN DE LA PLACENTA:

1. Esfuerzo de pujo dirigido

2. Suave masaje uterino
3. Tracción suave del cordón
4. Una vez expulsada la placenta, cogerla con ambas manos y torsionarla,
para facilitar la expulsión de membranas.
5. Revisión de placenta y membranas.
6. Taponamiento vaginal y sutura de la episiotomía.
Al realizar la extracción última de la cabeza fetal pueden presentarse dificultades
por resistencia de partes blandas, deflexión de la cabeza o insuficiencia del canal
óseo. Las maniobras más usadas son:

 Maniobra de Praga: Tracción del cuerpo fetal por los pies y presión sobre la
nuca fetal.
 Maniobra de Mauriceau: Inicialmente el feto cabalga sobre el antebrazo
derecho, mientras dos dedos de la mano del mismo se introducen en la
vagina y dentro de la boca del feto. Un ayudante puede hacer presión sobre
el pubis.
 El fórceps de cabeza última se utiliza como alternativa a las maniobras
anteriores. Las condiciones deberán ser más estrictas que en la
presentación cefálica debido a las dificultades que representa el cuerpo
fetal exteriorizado. Se requiere dilatación completa y cabeza encajada,
flexionada y orientada con el occipucio hacia el pubis. Mientras un ayudante
eleva el cuerpo fetal, sosteniéndolo por los pies, el obstetra introduce las
ramas por su parte ventral.

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BIBLIOGRAFÍA

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