FORMATO Nº 07

MINISTERIO DEL INTERIOR

POLICIA NACIONAL DEL PERU
DIRECCION EJECUTIVA DE TRANSITO Y SEGURIDAD VIAL
DIRECCION DE TRANSITO

DATOS DEL SOLICITANTE NATURAL O JURIDICA

Nº DNI Y/O Nº RUC

Apellido Paterno Apellido Materno/Nombre(s)

DOMICILIO Denominación /Razón Social

Av.- Calle – Jirón – Otro Nº - Int. – Mza. Urb. AA.H. Otro

Distrito Provincia Departamento Región

Correo Electrónico Nº de Teléfono Fijo Nº Celular :

DATOS DEL VEHICULO

Marca Modelo Clase Placa Año Nº de Motor Carrocería - Color

Ante Ud., con el debido respeto me presento y solicito:

Marca con aspa (X) lo que solicita:

Autorización de Uso de Lunas o Vidrios Oscurecidas o Polarizados de Vehículos

Por lo expuesto a Ud., Sr. Coronel acceder a mi Solicitud por ser de justicia
REQUISITOS:
1) Boucher de Pago por Derecho en el Banco de la Nación
2) Copia Simple del Certificado de Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito SOAT
3) Certificado Policial de Identificación Vehicular emitido por la DIROVE PNP, actualizado
4) En caso de Ser representado, Carta Poder Notarial adjuntando copia de factura y/o boleta de venta
5) Presentar Certificado de Antecedentes Policiales actualizado del propietario y los conductores (Dos conductores)

PARA PERSONAS JURIDICA:

1) Copia emitida por la SUNARP sobre vigencia de Poderes
2) Copia simple de la Licencia Municipal de funcionamiento expedido por la Municipalidad

Lima,
DIA MES AÑO

Firma y Post Firma

 LEY N° 28882
DECLARACIÓN JURADA DE
DOMICILIO
Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir
“Certificados Domiciliarios”
(Ley de Procedimientos Administrativos N° 27444)
(Ley de simplificación Administrativa N° 25035)

Yo, de Nacionalidad
Peruana; con DNI N° ; domiciliado en:
; En el
pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero, donde tengo
vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna estoy sometiéndome a las
sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al pie del presente
Certificado para los fines legales correspondientes.

Pativilca, de de 2019.

Huella Digital
Firma