Anemias

Disciplina de Semiologia

Fabíola Traina
Departamento de Clínica Médica
FMRP USP
2017
 Definição de anemia

• Definição formal: redução da massa eritrocitária

• Consequência funcional: redução da capacidade de

transporte de O2

Definição operacional
‒ Baseada na concentração de hemoblogina (Hb)

Williams Hematology, 8ª Ed, 2010

 Qual valor de Hb que define anemia?

• Organização mundial da saúde (OMS) Blanc et al, 1968

‒ Hb < 12 g/dl (mulheres) ou 13 g/dl (homens)

Base de dados Scripps-Kaiser

A
A hematopoese
hematopoese normal
normal

Organização
hierarquizada

American Society of Hematology, ash-sap, 2010

 A eritropoiese normal

EpoR Hb

• Proeritroblasto é o primeiro precursor identificado na medula óssea

Multiplicação celular e
hemoglobinização durante 3 a 5
divisões celulares

Postgraduate Haematology, Hoffbrand et al, 5th ed., 2005

 Classificação das anemias

• Várias formas de classificar as anemias

• Classificações são complementares
 Classificação fisiopatológica

Anemias da fase de Anemias da fase de

diferenciação proliferação

Anemia
Anemias da fase de ferropriva
hemoglobinização VCM reduzido
Doenças medulares
VCM normal Anemias
megaloblásticas
VCM aumentado Anemias da fase
de circulação

Anemias da IRC
VCM normal
Hemólise e perda aguda
VCM normal

Figura: Postgraduate Haematology, Hoffbrand et al, 5th ed., 2005

 Classificação pela capacidade de
regeneração medular
• Baseada na contagem de reticulócitos
• Complementar à classificação morfológica

Reticulócitos NL ou ↓ Reticulócitos ↑
Falência medular Hemólise
Estados carenciais Hemorragias agudas
Insuficiência renal crônica
Anemia da doença crônica
(anemia da inflamação)

Modificado de Grotto, Rev Bras Hematol Hemoter 2009

 Classificação morfológica

• Baseada no volume corpuscular médio

• Parâmetro imediatamente disponível
• Grande utilidade prática

VCM < 80 fl VCM 80 – 100 fl VCM > 100 fl

Anemia ferropriva Hemólise An. megaloblástica
Traço talassêmico Sangramento agudo Doenças medulares
Anemia da inflamação Anemia da inflamação Uso de medicamentos
Anemia sideroblástica Anemia da IRC
Doença medular

Tabela modificada de Rodak et al – Hematology Clinical Principles and Applications – 3rd Ed, 2007
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial
das Anemias

• Anamnese
• Hemograma
• Contagem de reticulócitos
 Impacto clínico

• Redução na capacidade de transporte

de O2 aos tecidos
‒ Sintomas inespecíficos de astenia
‒ Palidez
‒ Tonturas
‒ Intolerância progressiva aos esforços
‒ Taquicardia aos esforços  repouso
‒ Insuficiênica cardíaca HEMOGLOBINA

VELOCIDADE DE
INSTALAÇÃO

MECANISMOS
COMPENSATÓRIOS
Principais mecanismos compensatórios nas anemias

Tratado de Hematologia. Cap 8. MA Zago. 2013

Anamnese e exame físico do paciente com anemia
Identificação da presença de anemia
Identificação da etiologia da anemia

Tratado de Hematologia. Cap 8. MA Zago. 2013

 Hemograma
Avaliação qualitativa do sangue periférico

• Fundamental para avaliação etiológica das

anemias

• Concentração de Hb (g/dl)
• Índices hematimétricos
‒ Volume corpuscular médio (VCM)
‒ Hemoglobina corpuscular média (HCM)

• Morfologia das células

• Deve ser feita em toda avaliação inicial de
pacientes com anemia
• Pode elucidar a etiologia ou guiar a investigação
subsequente

Fonte da figura: Bain, Blood Cells, a Practical Guide, 4ª Ed, 2006

 Contagem de reticulócitos

• Reticulócitos
‒ Hemácias jovens com remanescentes de RNA em
seu interior
‒ Reposição normal 1% - 2,25% das hemácias
‒ Contagem permite avaliação da resposta
eritropoética
• Contagem manual
‒ Alto coeficiente de variação
• Automação
‒ Utiliza corantes fluorescentes que se ligam ao RNA
‒ Aumento da precisão restabeleceu sua utilidade

Fonte da figura: Bain, Blood Cells, a Practical Guide, 4ª Ed, 2006

Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial
das Anemias

Classificação pela capacidade de regeneração medular

Ausência de hemólise Presença de hemólise

Reticulócitos NL ou ↓ Reticulócitos ↑
Ausência de Presença de
Icterícia Icterícia

VCM < 80 fL
Classificação
morfológica VCM 80 – 100 fL
VCM > 100 fL
 Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Reticulócitos normais ou reduzidos

VCM e HCM NL
VCM e HCM  VCM 

Anemia Doença Anemia por Anemia por

Traço Doença
medula deficiência de deficiência de
talassêmico? ferropriva? crônica
óssea ácido fólico? B12?
 Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Reticulócitos normais ou reduzidos

VCM e HCM 

Traço Anemia Doença

talassêmico? ferropriva? crônica

Ausência de Perda de
sangue
sintomas da ↓ Absorção
anemia  Necessidades

GV  GV ↓
VCM e HCM ↓ ↓ VCM e HCM ↓
Hb ↓ Hb ↓
RDW NL RDW 
 Diagnóstico diferencial de outras anemias microcíticas

Danos aos processos normais de síntese da hemoglobina

Componente da Hb Tipo de anemia

Ferro Anemia ferropriva
Globina Traço talassêmico
Ferro Anemia da doença crônica
(anemia da inflamação)
Heme Anemia sideroblástica

Fonte figura: Ciela – Hematology in Practice, 2007

Anemias hipocrômicas microcíticas

NORMAL

HEMÁCIAS
EM ALVO

Fonte da figura: Bain, Blood Cells, a Practical Guide, 4ª Ed, 2006

 O ciclo do ferro e anemia ferropriva

COMPARTIMENTO
FUNCIONAL (~70%)
Absorção

Perdas

COMPARTIMENTO DE
TRANSPORTE <1%

Anemia ferropriva
COMPARTIMENTO DE
ESTOQUE (~25%)
Anemia ferropriva – Achados clínicos

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

 Anemia ferropriva – Causas da deficiência de ferro

Aumento da demanda Aumento da perda Redução da absorção

Até 2 anos e adolescência Menstruação Acloridria
Gestação Parasitoses Intestinais Cirurgias gástricas
- Ancilostomíase
Balanço
Amamentação Sangramento crônico
negativo TGI
de Fe
Hematúria (raro)
Anemia ferropriva – Causas de perda de sangue

Ancilostoma Úlcera duodenal

Adenocarcinoma de colon

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

 Anemias de doença crônica (anemia da inflamação)

Historia e exame físico indicam a presença de doença crônica

Doença Autoimune
Infecções
Neoplasias
Insuficiência Renal

Exames complementares confirmam o diagnóstico de uma doença crônica

 Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Reticulócitos normais ou reduzidos

VCM e HCM NL
VCM e HCM  VCM 

Anemia Doença Anemia por Anemia por

Traço Doença
medula deficiência de deficiência de
talassêmico? ferropriva? crônica
óssea ácido fólico? B12?

Anemia por doença na medula óssea

Acometimento das outras séries (neutropenia, plaquetopenia)
Sinais e sintomas indicam patologia de base
 Anemias normocíticas normocrômicas por infiltração medular

Neutrófilo pseudo Dacriócito -

Sinais e sintomas de:
pelger: SMD mielofibrose
Anemia
Neutropenia
Plaquetopenia

Sinais e sintomas sistêmicos

que indicam a etiologia variam
conforme a doença
Anemia Mieloma
Aplastica Múltiplo
Avaliação cuidadosa
Sangue periférico
Medula óssea

Kaushansky K et al Willian Hematology 8th Ed., 2011

 Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Reticulócitos normais ou reduzidos

VCM e HCM NL
VCM e HCM  VCM 

Anemia Doença Anemia por Anemia por

Traço Doença
medula deficiência de deficiência de
talassêmico? ferropriva? crônica
óssea ácido fólico? B12?

↓ Absorção D. auto-imune
Ausência de Perda de
sangue  Necessidades Neuropatia
sintomas da ↓ Absorção ACF Gastrectomia
anemia  Necessidades

GV  GV ↓ Neutrófilo Neutrófilo
VCM e HCM ↓ ↓ VCM e HCM ↓ hiperseguimentado hiperseguimentado
Hb ↓ Hb ↓ ACF  B12 
RDW NL RDW 
 Fonte de vitamina B12 e ácido fólico

Vitamina B12 Ácido fólico

Fonte Animal Vegetal
Oferta diária 7-30ug 200 -250 ug
Necessidades mínimas 1 – 2 ug 10 -150 ug
Estoque 2 – 3 mg (2-4 anos) 10- 12 mg (4 meses)

Baixa ingesta Baixa ingesta

Causa da deficiência Baixa absorção
Baixa absorção
Aumento do consumo
Drogas
 Anemia Megaloblástica

Deficiência de vitamina B12 Deficiência de ácido fólico

História prolongada Historia recente
- Manifestações auto imunes - Gestantes, anemia hemolítica
- Sintomas neurológicos - Etilismo
- Drogas
Exame físico Exame físico
- Língua careca - Língua careca
- Alteração da sensibilidade vibratória

HMG HMG
- Anemia macrocítica - Anemia macrocítica
- Neutropenia e/ou plaquetopenia - Neutropenia e/ou plaquetopenia
- Neutrófilo hipersegmentado/pleocariócito - Neutrófilo hipersegmentado/pleocariócito

neutrófilo
hemáceas hipersegmentado
macrocíticas =
pleocariócito
Anemia Megaloblástica – Consequências clínicas

Defeito na síntese de DNA

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

Anemia Megaloblástica por deficiência de Vitamina B12
– Consequências clínicas

Degeneração do cordão posterior

e lateral da medula espinhal

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

 Anemia Megaloblástica por deficiência de Vitamina B12
– Investigação da causa

• Defeito na absorção – gastrite atrófica

• Doenças autoimunes associadas

Vitiligo
Mucosa gástrica Anemia perniciosa
Ac anti-cel parietal
normal

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

Anemia Megaloblástica por deficiência de ácido fólico
– Investigação da causa

Motivo da deficiência Condição clinica associada

Baixa ingestão Desnutrição
Álcool
Baixa absorção Doença celíaca (intestino
delgado)
Aumento da demanda Gravidez
Anemias hemolíticas
hereditárias
Drogas que alteram o Metotrexate
metabolismo do ácido fólico Pirimetaminas

Normal

Doença
celíaca
Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial
das Anemias

Classificação pela capacidade de regeneração medular

Ausência de hemólise Presença de hemólise

Reticulócitos NL ou ↓ Reticulócitos ↑
Ausência de Presença de
Icterícia Icterícia

VCM < 80 fL
Classificação
morfológica VCM 80 – 100 fL
VCM > 100 fL
 Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Reticulócitos aumentados

Anemia História de icterícia

Outras Hemolítica

Hemólise intravascular Hemólise extravascular

- Destruição das - Destruição das

hemácias no hemácias pelo sistema
intravascular fagocítico mononuclear
- Hemoglobinúria do baço –
(urina cor de coca-cola) esplenomegalia nos
casos de anemia
hemolítica hereditária
 Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Reticulócitos aumentados

Anemia História de icterícia

Outras Hemolítica

Hereditária Adquirida
Histórico familiar
Colelitíase Sintomas
Esplenomegalia recentes
Sintomas crônicos
 Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Reticulócitos aumentados

Anemia História de icterícia

Outras Hemolítica

Hereditária Adquirida
Histórico familiar
Colelitíase Sintomas
Esplenomegalia recentes
Sintomas crônicos
Coombs D Coombs D
positivo negativo
AHAI

Hemólise
Teste de Coombs Direto intravascular e/ou
Teste de Antiglobulina Direta extravascular
 Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Reticulócitos aumentados
História de icterícia
Anemia
Outras Hemolítica LDH B Indireta Hapto;
Hbnúria, Hemossiderinúria

Hereditária Adquirida
Histórico familiar
Colelitíase Sintomas
Esplenomegalia recentes
Sintomas crônicos
Coombs D Coombs D
positivo negativo
AHAI

Outras HPN microangiopatica

 Anemias hemolíticas microangiopáticas
Púrpura Síndrome Hemolítico Hemólise Mecânica
Trombocitopênica Urêmica
Trombótica

- Alteração neurológica - Infecção recente - Próteses valvares

- Insuficiência renal - Insuficiência renal metálicas disfuncionais
- Plaquetopenia
- Febre

Presença de esquizócitos no esfregaço do SP

Hemólise
intravascular

Kaushansky K et al Willian Hematology 8th Ed., 2011

 Anemia hemolítica por hemoglobinúria
paroxística noturna

Hemoglobinúria Paroxística
Noturna
Trombose
Dor abdominal
Neutropenia
Plaquetopenia

Deficiência de proteínas que “ancoram”

outras proteínas nas células

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

 Anemias hemolíticas adquiridas
Agentes químicos: queimadura

Hemólise
intravascular

Agentes infecciosos: malária

P. falcifarum (anel) P. Vivax (anel) Rodak BF. Hematology 3rd Ed., 2007
 Raciocínio Clínico no Diagnóstico Diferencial das Anemias

Reticulócitos aumentados
História de icterícia
Anemia
Outras Hemolítica LDH B Indireta Hapto;
Hbnúria, Hemossiderinúria

Hereditária Adquirida
Histórico familiar
Colelitíase Sintomas
Esplenomegalia recentes
Sintomas crônicos
Coombs D Coombs D
positivo negativo
Hemoglobinopatias
AHAI

Defeito de
Deficiência Outras HPN microangiopatica
proteínas de
de enzimas
membrana
 Anemia hemolítica hereditária
Alteração nas cadeias de globinas
Defeitos quantitativos da hemoglobina

Talassemias beta Talassemias alfa

História: História:
- Manifestação desde a infância: 6 meses - Intensidade da anemia é variável
talassemia beta maior - Manifestações da anemia hemolítica
- Manifestações de eritropoese ineficaz crônica
HMG HMG
- Hipo micro - Hipo micro
Esfregaço Esfregaço
- Hemácias em alvo - célula em alvo
- corpúsculos de Heinz

Hemólise
intravascular e/ou
extravascular
 Anemia hemolítica hereditária
Alteração nas cadeias de globinas
Defeitos qualitativos da hemoglobina

Doença falciforme
História:
- Sintomas desde a infância
- Sintomas de vaso oclusão
Crise álgica em membros e articulações
Acidente vascular cerebral
Priapismo
HMG
- Anemia normo/normo
Esfregaço
- Hemácias falcizadas

Hemólise
intravascular e/ou
extravascular

Kaushansky K et al Willian Hematology 8th Ed., 2011

 Anemia hemolítica por alterações na
membrana do eritrócito
Esferocitose hereditária
História:
- Anemia hemolítica crônica de
intensidade variável
- Esplenomegalia
- Icterícia intermitente

HMG:
-Anemia microcítica
-Aumento do CHCM

Hemólise
extravascular
Fonte: Ciela – Hematology in Practice, 2007
 Anemia hemolítica hereditária
Deficiência de enzimas

Deficiência de G6PD Deficiência de Piruvatoquinase (PK)

- Prevalece em homens: Ligada ao X - Recessiva
- Confere resistência à malária -Pouco frequente
- Hemólise aguda induzida por drogas -Grau de anemia variável
oxidantes , infecções, feijão fava

Hemólise
intravascular
 Conclusões

• A anemia é uma condição patológica altamente

prevalente, ora como manifestação primária, ora
como consequência de outra doença
• As manifestações clínicas de anemia dependem do
tempo de instalação da anemia e da capacidade do
organismo em se adaptar a baixos valores de Hb
• Manifestações clínicas adicionais auxiliam no
diagnóstico diferencial da etiologia da anemia
 Conclusões

• Embora a lista de diagnósticos possíveis para

anemia seja extensa, a abordagem sistematizada
destes pacientes utilizando a avaliação clínica e
métodos diagnósticos simples permite o diagnóstico
correto da maior parte destes pacientes
ftraina@fmrp.usp.br