Professional Documents
Culture Documents
KENDARI, SULTRA
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Ibu/Suami
Ibu Suami
2. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan sudah kencang-kencang teratur sejak jam 05.00 WIB tanggal 21-11-2018
Ibu mengatakan sudah keluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 WIB tanggal 21-11-
2018
4. Riwayat Menstruasi
5. Riwayat Perkawinan
Oleh : Bidan
Tempat : BPS
Oleh : Bidan
Tempat : BPS
Oleh : Bidan
d. Imunisasi TT
TT 3 : Belum di lakukan
TT 4 : Belum di lakukan
TT 5 : Belum di lakukan
e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)
9. Riwayat Kesehatan
c. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik
dari pihak ibu maupun suami
e. Riwayat Alergi Obat Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun
a. Pola Nutrisi
Makan - Makan
Frekuensi : 3 x/hari Frekuensi : 3x/hari
Porsi : 1 piring Porsi : 1 piring
Jenis : Nasi, sayur, lauk Jenis : Nasi, sayur, lauk
Pantangan : Tidak ada pantangan: Tidak ad
Keluhan : Tidak ada Keluhan: Tidak ada
Minum - Minum
Frekuensi: 5 x/hari Frekuensi: 5x/hari
Porsi : 1 gelas Porsi: Tidak ada
Jenis : Air putih, teh Jenis: Air Putih
Pantangan: Tidak ada Pantangan: Tidak Ada
b. Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi : 2 x/hari Frekuensi : 2x/hari
Konsistensi : Lunak Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning Warna : Kuning
Bau : Khas feses Bau : Khas Amoniak
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
BAK
Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 7x/hari
Konsistensi : Cair Konsistensi : Cair
Warna : Kuning jernih Warna : Kuning Jernih
Bau : Khas Urine Bau : Khas URine
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
c. Pola Istirahat
Tidur siang
Lama: 1 Jam Lama: 1 Jam
Keluhan: Tidak ada Keluhan: Tidak ada
Tidur malam
Lama: 5 Jam Lama: 5 Jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
d. Personal Hygine
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatan seperti
merokok,minum jamu,minuman beralkohol.
Ibu mengatakan keadaan ekonominya cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga
Ibu mengatakan lingkungan di sekitar rumah bersih,dan ibu tidak mempunyai hewan
peliharaan apapun.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
2) Rambut
a. Bentuk : Lurus
a. Bentuk: Oval
4) Mata
a. Kesimetrisan : Simetris
5) Hidung
a. Kesimetrisan : SImetris
6) Mulut
7) Telinga
a. Kesimetrisan : Simetris
8) Leher
a. Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid
9) Payudara
f. Kolustrum : Ada
10) Abdomen
Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak (bokong).
Leopold II : Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras
(punggung) Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil, banyak, (ekstremitas)
Leopold III : Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala).
Ekstremitas atas simetris kiri dan kanan, gerakan aktif, tidak sianosis, tidak odema.
13) Genetalia luar Tidak ada odema,tidak ada pembesaran kelenjar bartolini
Hasil : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10
cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00,
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
4. Data Penunjang
Tidak ada
BB : 64 kg TB : 158 cm
Px. Leopold :
Leopold II : PUKA
Leopold IV : Divergen TFU mc Donald: 32 cm, TBJ : 2150 gram DJJ : 148
x/menit Kontraksi : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik :Vulva uretra
tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10
cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada
jam 12.00, Kepala di Hodge III
B. Masalah
Tidak ada
1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan
saatnya untuk ibu bersallin
2. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi
setengah duduk.
3. Melibatkan suami dan keluarga untuk mendukung ibu, suami dan keluarga
mendampingi ibu saat bersalin.
4. Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas dalam mengejan.
5. Menyiapkan partus set, APD, pakaian ibu dan pakaian bayi.
6. Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi.
7. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan
perut ibu.
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan
6. Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan itu dapat mencegah terjadinya infeksi.
C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. V” Umur 25 tahun G1 P0 A0 Ah0 hamil 39 minggu 5 hari dengan
inpartu kala II.
a. Data Subjektif :
Ibu mengatakan berumur 25 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 14-02-2018
b. Data Objektif : Inspeksi Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka
c. Auskultasi DJJ : 148x/ menit Irama : Teratur
d. Palpasi
His: : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat : Kuat dan teratur
Penurunan kepala : 2/5 bagian
2. Diagnosa masalah
Tidak Ada
C. PENATALAKSANAAN Tanggal:21-11-2018 , Pukul:15.20WIB
1. Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan baik bahwa pembukaan lengkap dan Ibu
sudah masuk masa persalinan,ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan
mengetahui ibu memasuki masa persalinan.
2. Menghadirkan suami, keluarga saat bersalin untuk mendampingi Ibu dan suami
serta keluarga bersedia mendampingi ibu.
3. Mengatur posisi Ibu setengah duduk dan ibu sudah memilih posisi setengah
duduk
4. Melakukan persalinan sesuai 60 langkah APN :
1) Tanda gejala kala 2 : doran, teknus, perjol, vulka
2) Meminta keluarga untuk membantu proses meneran
3) Membimbing ibu untuk memeran
4) Persiapan pertolongan kelahiran bayi
5) Pasang handuk diatas perut ibu
6) Pakai sarung tangan
7) Pasang kain 1/3 pada bokong
8) Lindungi perineum ibu
9) Mengecek apakah ada lilitan tali pusat
10) Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
11) Tangan biparietal untuk melahirkan bahu
12) Sanggah bahu bayi
13) Susuri badan bayi sampai ke tungkai
14) Nilai sepintas lalu letakkan di atas perut ibu
15) Keringkan bayi dengan seksama
C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan Seorang Ibu “Ny. V” P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala III.
Data Subyektif : Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir dan masih merasa mules
di perut bagian bawah.
Data Obyektif : Bayi lahir spontan tanggal 21-11-2018, jam 15.20 WIB, jenis kelamin
laki-laki, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, VU kosong, TFU
setinggi pusat.
1. Memberitahu Ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan ibu sudah mengetahui
keadaannya dan keadaan bayinya dalam keadaan baik.
2. Melakukan MAK III :
1) Memakai sarung tangan
2) Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan tidak ada
janin kedua
3) Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik agar uterus berkontraksi dengan
baik.
4) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan injeksi Oksitoxin IM 1/3 paha
atas bagian distal lateral
5) Melakukan IMD(Inisiasi Menyusu Dini)
6) Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva
7) Melakukan PTT(Peregangan Tali Pusat Terkendali)
8) Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan kanan
melakukan PTT
9) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan
pegang dan putar plasenta hingga selpaut ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadahnya
10) Lakukan masasse uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik
11) Evalusi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum
12) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
13) Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan terbalik
14) Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
15) Plasenta lahir spontan tanggal :21-11-2018 ,jam :15.25 WIB
PERKEMBANGAN KALA IV
Kontraksi uterus baik, TFU 4 jari di bawah pusat, KU baik, Kesadaran composmentis
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg , suhu 370C, nadi 82x/menit, dan respirasi 24x/menit
VU kosong, darah yang keluar 10 cc C.
C. ASESSMENT
Diagnosa kebidanan :
Seorang Ibu “Ny. V” Umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala IV. Data Subyektif :
Ibu mengatakan lemas Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules Data Obyektif :
Kontraksinya baik, TFU 2 jari di bawah pusat, darah yang keluar 10cc.
D. PENATALAKSANAAN Tanggal :21-11-2018 , Pukl:15.40WIB
1. Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap,dari sisi fetal tali
pusat disentralis,terdapat 2 arteri 1 vena,selaput corion utuh.
3. KU baik,
Kesadaran Komposmentisi
TD 110/70 mmHg,
Suhu 37 C,
Nadi 82x/menit,
respirasi 24x/menit,perdarahan 15cc.
8. Melakukan pemanatauan kontraksi uterus 2-3x dalam 15menit pertama, setiap 15 menit
pada jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam keduapascapersalinan,dan hasilnya
kontraksi uterus ibu baik.
9. Mengajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum
jam sampai kontraksi,dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga
kontraksi uterus ibu baik.
10. Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu,dan perdarahan ibu dalam batas
normal.
11. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama
pascapersalinan dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan,nadi ibu 81x/menit dan
kandung kemihnya kosong.
12. Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastikan kondisi bayi bernafas
dengan baik dan suhu dalam batas normal,dan kondisi bayi dalam keadaan baik serta
bernafas secara teratur.
13. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan
kain bersih,ibu sudah terlihat nyaman.
14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang
hilang selama persalinan,dan ibu sudah mau minum serta makan.