A.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI

1. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah Merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan
dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Iyer et.al.,
1996). Pengkajian pada klien dengan halusinasi difokuskan pada:
Faktor Faktor perkembangan 1. Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan
Predisposisi terlambat makanan, minum dan rasa aman.
2. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan
otonomi
3. Usia sekolah mengalami peristiwa
yang tidak terselesaikan

Faktor psikologis Mudah kecewa, mudah putus asa,

kecemasan tinggi, menutup diri, ideal
diri tinggi, harga diri rendah, identitas
diri tidak jelas, krisis peran, gambaran
diri negatif dan koping destruktif.

Faktor sosial budaya Isolasi sosial pada yang usia lanjut,

cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan
yang terlalu tinggi.

Faktor biologis Adanya kejadian terhadap fisik, berupa:

atrofi otak, pembesaran vertikel,
perubahan besar dan bentuk sel korteks
dan limbic.

Faktor genetik Adanya pengaruh herediter (keturunan)

berupa anggota keluarga terdahulu yang
mengalami schizoprenia dan kembar
monozigot.

Perilaku Perilaku yang sering Bibir komat kamit, tertawa sendiri,

tampak pada klien bicara sendiri, kepala mengangguk–
dengan halusinasi angguk, seperti mendengar sesuatu,
antara lain tibatiba menutup telinga, gelisah,
bergerak seperti mengambil atau
membuang sesuatu, tiba–tiba marah dan
menyerang, duduk terpaku, memandang
satu arah, menarik diri.
Fisik ADL Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi
memerintahkan untuk tidak makan, tidur
terganggu karena ketakutan, kurang
kebersihan diri atau tidak mandi, tidak
mampu berpartisipasi dalam kegiatan
aktivitas fisik yang berlebihan, agitasi
gerakan atau kegiatan ganjil.

Kebiasaan Berhenti dari minuman keras,

penggunaan obat–obatan, zat
halusinogen, tingkah laku merusak diri.

Riwayat kesehatan Schizofrenia, delirium berhubungan

dengan riwayat demam dan
penyalahgunaan obat.

Fungsi 1. Perubahan berat badan, hipertermia

sistim tubuh (demam)
2. Neurologikal perubahan
mood, disorientasi
3. Ketidak efektifan endokrin oleh
peningkatan temperatur

Status emosi Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau

malu, sikap negatif dan bermusuhan,
kecemasan berat atau panik, suka
berkelahi.

Status Gangguan persepsi, penglihatan,

intelektual pendengaran, penciuman dan kecap, isi
pikir tidak realistis, tidak logis dan sukar
diikuti atau kaku, kurang motivasi,
koping regresi dan denial serta sedikit
bicara.

Status sosial Putus asa, menurunnya kualitas

kehidupan, ketidakmampuan mengatasi
stress dan kecemasan.
(Stuart, Laraia, 2005).

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Klien yang mengalami halusinsi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga bisa
membahayakan dirinya, orang lain maupun lingkungan. Hal ini terjadi jika halusinasi
 sudah sampai pada fase IV, dimana klien mengalami panik dan perilakunya
dikendalikan oleh isi halusinasinya. Kilien benar-benar kehilangan kemampuan
penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh
diri (suicide), membunuh orang lain (homicide) dan bahkan merusak lingkungan. Selain
masalah yang diakibatkan oleh halusinasi, klien biasanya juga mengalami masalah-
masalah keperawatan yang menjadi penyebab (sebagai Triger) munculnya halusinasi.
Masalah-masalah itu antara lain harga diri rendah dan isolasi sosial (Stuart dan Laraia,
2005). Ini memicu terjadinya halusinasi. Dari masalah tersebut, ditemukan masalah
keperawatan antara lain

Masalah Keperawatan a. Resiko perilaku kekerasan

b. Halusinasi
c. Harga diri rendah
d. Gangguan hubungan sosial

Tujuan Asuhan Keperawatan a. Klien dapat membina hubungan saling

percaya
b. Klien mengenal halusinasi yang dialaminya
c. Klien dapat mengontrol halusinasi
d. Klien dapat mendukung keluarga untuk
mengontrol halusinasi
e. Klien dapat memanfaatkan obat untuk
mengatasi halusinasi (Stuart, Laraia, 2005).

3. INTERVENSI KLIEN DENGAN HALUSINASI

Tujuan Umum: Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
Tujuan Khusus Kriteria evaluasi Intervensi
TUK 1. Ekspresi wajah bersahabat,
Klien tidak mencederai menunjukkan rasa senang, ada
diri sendiri, orang lain kontak mata, mau berjabat
dan lingkungan tangan, mau menyebut nama,
mau menjwab salam, klien
mau duduk berdampingan
dengan perawat dan mau
mengutarakan masalah yang
dihadapi.
TUK 2. 1. Klien dapat menyebutkan
Klien dapat mengenal waktu, isi, frekwensi
halusinasinya timbulnya halusinasi.
2. Klien dapat mengungkapkan
perasaan terhadap
halusinasinya
Bina hubungan saling percaya dengan
mengungkapkan prinsip komunikasi
Therapeutik:
1) Sapa klien dengan ramah baik verbal
maupun non verbal
2) Perkenalkan diri dengan sopan
3) Tanyakan nama lengkap klien dan
nama panggilan yang disukai
4) Jelaskan tujun pertemuan
5) Jujur dan menempati janji
6) Tunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
7) Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien.
a. Adakan kontak sering dan singkat
secara bertahap
b. Observasi tingkah laku klien terkait
dengan halusinasinya: bicara dan
tertawa tanpa stimulus, memandang
kekiri/kekanan/kedepan seolah-olah
ada teman bicara
c. Bantu klien mengenal halusinasi:
1) Jika menemukn klien yang sedang
halusinasi, tanyakan apakan ada
suara yang didengar
2) Jika klien menjawab ada,
lanjutkan: apa yang dikatakan
3) Katakan bahwa perawat percay
klien mendengar suara itu, namun
perawat sendiri tidak
mendengarnya (dengan nada
bersahabat tanpa menuduh dan
menghakimi)
4) Katakan bahwa klien lain juga ada
yang seperti klien
5) Katakan bahwa perawat perawat
akan membantu klien
d. Diskusikan dengan klien:
1) Situasi yang menimbulkan/tidak
menimbulkan Halusinasi
2) Waktu dan frekwensi terjdinya
halusinasi (pagi, siang, sore dan
malam atau jika sendiri,
jengkel/sedih
e. Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi hlusinasi
(marah/takut, sedih, senang) beri
kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya
TUK 3. 1. Klien dapat menyebutkan a. Identifikasi bersama klien apa yang
Klien dapat mengontrol tindakan yng biasa dirasakan jika terjadi halusinasi
halusinasinya dilakukn untuk (tidur, marah, menyibukkan diri dan
mengendalikan lain-lain)
halusinasinya b. Diskusikan mnfaat dan cara yang
2. Klien dapat menyebutkan digunakan klien, jika bermanfaat beri
cara baru dalm mengontrol pujian
halusinasinya c. Diskusikan cara baru untuk
3. Klien dapat memilih cara memutus/mengontrol timbulnya
mengatasi halusinasi halusinasi antara lain dengan :
seperti yang telah 1. Katakan : saya tidak mudengar
didiskusikan dengan klien kamu (pada saat halusinasi terjadi)
4. Klien dapat melaksanakan 2. Menemui orang lain (perawat,
cara yang telah dipilih teman, anggota keluarga)untuk
untuk mengendalikan bercakap-cakap atau mengatakn
halusinasinya halusinasi yang didengar
5. Klien dapat 3. Membuat jadwal kegiatan seharihari
mengikuti terapi agar halusinasi tidak muncul
aktifitas kelompok 4. Meminta keluarga/perawat/teman
menyapa jika tampak bicara sendiri
d. Bantu klien memilih dan melatih cara
memutus halusinasi secara bertahap
e. Beri kesempatan untuk melakukan
cara yanmg telah dipilih. Evaluasi
hasilnya dan beri pujian bila berhasil
f. Anjurkan klien untuk mengikuti
therapi aktifitas kelompok, orientasi
realita, stimulasi persepsi
TUK 4. dalam 1. Keluarga dapat membina a. Anjurkan klien untuk memberitahu
Klien dapat dukungan hubungan saling percaya keluarga jika mengalami halusinasi
kelurga mengontrol dengan perawat b. Diskusikan dengan keluarga (pad
halusinasinya 2. Keluarga dapat saat keluarga berkunjung/pada saat
menyebutkan pengertian, kunjungan rumah:
tanda dan tindkan untuk 1. Gejala halusinasi yang dialami
mengendalikan klien
halusinasinya 2. Cara yang dapat dilakukan klien
dan keluarga untuk memutus
halusinasi
3. Cara merawat anggota keluarga
yang mengalami halusinasi
dirumah : beri kegiatan, jangan
biarka sendiri, makan bersama,
bepergian bersama
4. Beri informasi waktu follow up
atau kapan perlu mendapat
bantuan: halusinasi tidak terkontrol
dan resiko mencederai orang lain.
TUK 5. 1. Klien dan keluarga dapat a. Diskusikan dengan klien dn keluarga
Klien dapat menyebutkan mnfaat , dosis tentang dosis, frekwensi serta
memanfaatkan obat dn efek samping obat manfaat obat
dengan baik 2. Klien dapat b. Anjurkan klien minta sendiri obat
mendemonstrasikan pada perawat dan merasakan
penggunaan obat manfaatnya
3. Klien dapt informasi c. Anjurkan klien bicara dengn dokter
tentang manfaat dan efek tentang manfaat dan efek samping
samping obat obat yang dirasakan
4. Klien memahami akibat d. Diskusikan akibat berhentinya
berhentinya obat tanpa obatobat tanpa konsultasi
konsultasi e. Bantu klien menggunakan denganobat
5. Klien dapat menyebutkan prinsip 5 (lima) benar
prinsip benar penggunaan
obat

DIAGNOSA KEPERAWATAN I :
Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran

Tujuan umum: Klien dapat mengendalikan halusinasinya.

TUK. I Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan
perawat
Intervensi 1. Bina hubungan saling percaya
a. Salam terapeutik
b. Perkenalkan diri
c. Jelaskan tujuan interaksi
d. Buat kontrak yang jelas
e. Menerima klien apa adanya
f. Kontak mata positif
g. Ciptakan lingkungan yang terapeutik
2. Dorong klien dan beri kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya
3. Dengarkan ungkapan klien dengan rasa empati
Rasional 1 . Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang
terapeutik antara perawat dan klien
2 . Ungkapan perasaan oleh klien sebagai bukti bahwa klien
mempercayai perawat
3 . Empati perawat akan meningkatkan hubungan terapeutik
perawat-klien
Evaluasi Klien dapat mengungkapkan perasaannya dan kondisinya
secara verbal.

TUK 2 Klien dapat mengenali halusinasinya

Intervensi 1. Adakan kontak secara sering dan singkat
2. Observasi tingkah laku verbal dan non verbal klien yang
terkait dengan halusinasi (sikap seperti mendengarkan
sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam di tengah –
tengah pembicaraan).
3. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan
tidak nyata bagi perawat.
4. Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya
halusinasi, isi halusinasi dan frekuensi timbulnya
halusinasi.
5. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika
halusinasi muncul.
6. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi
halusinasi.

Rasional 1. Mengurangi waktu kosong bagi klien untuk menyendiri.

2. Mengumpulkan data intervensi terkait dengan halusinasi.
3. Memperkenalkan hal yang merupakan realita pada klien.
4. Melibatkan klien dalam memperkenalkan halusinasinya.
5. Mengetahui koping klien sebagai data intervensi
keperawatan selanjutnya.
6. Membantu klien mengenali tingkah
lakunya saat halusinasi.
Evaluasi 1. Klien dapat membedakan hal yang nyata dan yang tidak
setelah 3-4 kali pertemuan
2. dengan menceritakan hal – hal yang nyata.
3. Klien dapat menyebutkan situasi, isi dan waktu timbulnya
halusinasi setelah 3 kali pertemuan.
4. Klien dapat mengungkapkan respon perilakunya saat
halusinasi terjadi setelah 2 kali pertemuan.

TUK 3 Klien dapat mengendalikan halusinasinya

Intervensi 1. Identifikasi tindakan klien yang positif.
2. Beri pujian atas tindakan klien yang positif.
3. Bersama klien rencanakan kegiatan untuk mencegah
terjadinya halusinasi.
4. Diskusikan ajarkan cara mengatasi halusinasi.
5. Dorong klien untuk memilih cara yang disukai untuk
mengontrol halusinasi.
6. Beri pujian atas pilihan klien yang tepat.
7. Dorong klien untuk melakukan tindakan yang telah dipilih.
8. Diskusikan dengan klien hasil atau upaya yang telah
dilakukan.
9. Beri penguatan atas upaya yang telah berhasil dilakukan
dan beri solusi jika ada keluhan klien tentang cara yang
dipilih.
Rasional 1. Mengetahui cara–cara klien mengatasi halusinasi baik yang
positif maupun yang negatif.
2. Menghargai respon atau upaya klien.
3. Melibatkan klien dalam menentukan rencana intervensi.
4. Memberikan informasi dan alternatif cara mengatasi
halusinasi pada klien.
5. Memberi kesempatan pada klien untuk memilihkan cara
sesuai kehendak dan kemampuannya.
6. Meningkatkan rasa percaya diri klien.
7. Motivasi respon klien atas upaya yang telah dilakukan.
8. Melibatkan klien dalam menghadapi masalah halusinasi
lanjutan
Evaluasi 1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan
dan saat halusinasi terjadi setelah dua kali pertemuan.
2. Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 cara mengatasi
halusinasi.

TUK 4 Klien dapat menggunakan obat untuk

mengontrol halusinasinya.
Intervensi 1. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol
halusinasinya.
2. Bantu klien untuk memutuskan bahwa klien minum obat
sesuai program dokter.
3. Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek samping.
4. Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek samping
obat
Rasional 1. Memberikan informasi dan meningkatkan pengetahuan
klien tentang efek obat
2. Terhadap halusinasinya.
3. Memastikan klien meminum obat secara teratur.
4. Mengobservasi efektivitas program pengobatan.
5. Memastikan efek obat – obatan yang tidak diharapkan
terhadap klien.
Evaluasi Klien meminum obat secara teratur sesuai instruksi dokter.
TUK 5 Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengendalikan
halusinasi.
Intervensi 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien.
2. Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan
yang dilakukan keluarga dalam merawat klien.
3. Beri penguatan positif atas upaya yang baik dalam merawat
klien.
4. Diskusikan dan ajarkan dengan keluarga tentang:
halusinasi, tanda – tanda dan cara merawat halusinasi.
5. Beri pujian atas upaya keluarga yang positif.
Rasional 1. Sebagai upaya membina hubungan terapeutik dengan
keluarga.
2. Mencari data awal untuk menentukan intervensi
selanjutnya.
3. Penguatan untuk menghargai upaya keluarga.
4. Memberikan informasi dan mengajarkan keluarga tentang
halusinasi dan cara merawat klien.
5. Pujian untuk menghargai keluarga.
Evaluasi Keluarga dapat menyebutkan cara – cara merawat klien
halusinasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 :
Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran berhubungan dengan isolasi
social: menarik diri.
Tujuan umum: Klien dapat berhubungan dengan orang lain dan lingkungan sehingga
halusinasi dapat dicegah.
TUK 1 Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan
perawat.
Intervensi 1 . Bina hubungan saling percaya
2 . Menyapa klien dengan ramah
3 . Mengingatkan kontrak
4 . Terima klien apa adanya
5 . Jelaskan tujuan pertemuan
6 . Sikap terbuka dan empati
Rasional Kejujuran, kesediaan dan penerimaan meningkatkan
kepercayaan hubungan antara klien dengan perawat.
Evaluasi Setelah 2 kali pertemuan klien dapat menerima kehadiran
perawat.
TUK 2 Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan
perilaku menarik diri
Intervensi 1 . Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri.
2 . Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan
penyebab menarik diri.
3 . Diskusikan bersama klien tentang menarik dirinya.
4 . Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya.
Rasional 1 . Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang menarik
diri sehingga perawat
2 . dapat merencanakan tindakan yang selanjutnya.
3 . Untuk mengetahui alasan klien menarik diri.
4 . Meningkatkan harga diri klien sehingga berani bergaul
dengan lingkungan sosialnya.
Evaluasi Setelah 1 kali pertemuan klien dapat menyebutkan penyebab
atau alasan menarik diri.

TUK 3 Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan

orang lain.
Intervensi 1 . Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
2 . Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat
berhubungan dengan orang lain.
3 . Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan
manfaat berhubungan dengan orang lain.

Rasional 1 . Meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya

berhubungan dengan orang lain.
2 . Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien terhadap
informasi yang telah diberikan.
3 . Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.
Evaluasi Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 manfaat berhubungan
dengan orang lain
a. Mendapat teman
b. Dapat mengungkapkan perasaan
c. Membantu memecahkan masalah

TUK 4 Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara

bertahap.
Intervensi 1 . Dorong klien untuk menyebutkan cara berhubungan dengan
orang lain.
2 . Dorong dan bantu klien berhubungan dengan orang lain
secara bertahap antara lain : a. Klien-perawat
Klien-perawat-perawat lain
b. Klien-perawat-perawat lain-klien lain
c. Klien-kelompok kecil (TAK)
d. Klien-keluarga

3 . Libatkan klien dalam kegiatan TAK dan ADL ruangan

4 . Reinforcement positif atas keberhasilan yang telah dicapai
klien.
Rasional 1 . Untuk mengetahui pemahaman klien terhadap informasi
yang telah diberikan.
2 . Klien mungkin mengalami perasaan tidak nyaman, malu
dalam berhubungan sehingga perlu dilatih secara bertahap
dalam berhubungan dengan orang lain.
3 . Membantu klien dalam mempertahankan hubungan inter
personal.
4 . Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.
Evaluasi Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain,
misalnya :
a. Membalas sapaan perawat
b. Kontak mata positif
c. Mau berinteraksi
TUK 5 Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam
berhubungan dengan orang lain.
Intervensi 1 . Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
2 . Dorong klien untuk mengemukakan perasaan keluarga
3 . Dorong klien untuk mengikuti kegiatan bersama keluarga
seperti : makan, ibadah dan rekreasi.
4 . Jelaskan kepada keluarga tentang kebutuhan klien.
5 . Bantu keluarga untuk tetap mempertahankan hubungan
dengan klien yaitu memperlihatkan perhatian dengan
kunjungan rumah sakit.
6 . Beri klien penguatan misalnya: membawa makanan
kesukaan klien.

Rasional 1 . Mengidentifikasi hambatan yang dirasakan klien.

2 . Untuk mengetahui sejauh mana hubungan klien dengan
keluarga.
3 . Membantu klien dalam meningkatkan hubungan
interpersonal dengan keluarga.
4 . Klien menarik diri membutuhkan perhatian yang khusus.
5 . Keterlibatan keluarga sangat membantu
dalam
mengembangkan interaksi dengan lingkungannya.
6 . Meningkatkan rasa percaya diri klien kepada keluarga dan
merasa diperhatikan.
Evaluasi 1 . Setelah 2 kali pertemuan klien dapat membina hubungan
dengan keluarga.
2 . Keluarga mengunjungi klien ke rumah sakit setiap minggu
secara bergantian.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 3
Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri : harga diri
rendah.
Tujuan umum: Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.
TUK 1 Klien dapat memperluas kesadaran diri.
Intervensi 1 . Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya.
2 . Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien.
3 . Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna,
semua memiliki kelebihan dan kekurangan.
4 . Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutupi dengan
kelebihan yang dimiliki klien.
5 . Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang
dimiliki klien.
6 . Beritahukan bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang
dimiliki.
Rasional 1 . Mengidentifikasikan hal – hal positif yang masih dimiliki
klien.
2 . Mengingatkan klien bahwa ia manusia biasa yang
mempunyai kekurangan.
3 . Menghadirkan realita pada klien.
4 . Memberikan harapan pada klien.
5 . Memberikan kesempatan berhasil lebih tinggi.
6 . Agar klien tidak merasa putus asa.
Evaluasi 1 . Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada
dirinya setelah 1 kali pertemuan.
2 . Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan
tidak menjadi halangan untuk mencapai keberhasilan.
TUK 2 Klien dapat menyelidiki dirinya.
Intervensi 1 . Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa harapan selama
di RS, rencana klien setelah pulang dan apa cita – cita yang
ingin dicapai.
2 . Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan
kemampuan yang dimilikinya.
3 . Beri kesempatan klien untuk berhasil.

4 . Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah

dicapai.
Rasional 1 . Untuk mengetahui sampai dimana realistis dari harapan
klien.
2 . Membantu klien membentuk harapan yang realistis.
3 . Meningkatkan percaya diri klien.
4 . Meningkatkan penghargaan terhadap perilaku yang positif.
Evaluasi Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang sesuai
dengan kemampuannya setelah 1 kali pertemuan.

TUK 3 Klien dapat mengevaluasi dirinya.

Intervensi 1 . Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau yang berhasil
dicapainya.
2 . Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan
tersebut.
3 . Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab –
sebab kegagalan.
4 . Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut
dan cara mengatasinya.
5 . Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat
menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin
terjadi di masa yang akan datang.
Rasional 1 . Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal.
2 . Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri.
3 . Mengetahui apakah kegagalan tersebut mempengaruhi klien.
4 . Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien.
5 . Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu
bukan merupakan akhir dari suatu usaha.
Evaluasi 1 . Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah
1 kali pertemuan.
2 . Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan
setelah 1 kali pertemuan.

TUK 4 Klien dapat membuat rencana yang realistis.

Intervensi 1 . Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin dicapainya.
2 . Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan
kemampuan klien.
3 . Bantu klien memilih priotitas tujuan yang mungkin dapat
dicapainya.
4 . Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah
dipilih.
5 . Tunjukkan keterampilan dan keberhasilan yang telah dicapai
klien.
6 . Ikut sertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok.
7 . Beri reinforcement positif bila klien mau mengikuti kegiatan
kelompok.
Rasional 1 . Agar klien tetap realistis dengan kemampuan yang dimiliki.
2 . Mempertahankan klien untuk tetap realistis.
3 . Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan.
4 . Menghargai keputusan yang telah dipilih klien.
5 . Memberikan penghargaan atas keberhasilan yang telah
dicapai.
6 . Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok
mengembangkan kemampuannya.
7 . Meningkatkan harga diri klien.

Evaluasi 1 . Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah

1 kali pertemuan.
2 . Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan
setelah 1 kali pertemuan.

TUK 5 Klien dapat dukungan keluarga yang meningkatkan harga

dirinya.
 Intervensi 1 . Diskusikan dengan keluarga tanda–tanda harga diri rendah.
2 . Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan
menghargai klien tidak mengejek, tidak menjauhi.
3 . Anjurkan pada keluarga untuk memberikan kesempatan
berhasil pada klien.
4 . Anjurkan pada keluarga untuk menerima klien apa adanya.
5 . Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap
pertemuan keluarga.
Rasional 1 . Mengantisipasi masalah yang timbul.
2 . Menyiapkan support sistem yang akurat.
3 . Memberikan kesempatan pada klien untuk sukses.
4 . Membantu meningkatkan harga diri klien.
5 . Meningkatkan interaksi klien dengan anggota keluarga.
Evaluasi 1 . Keluarga dapat menyebutkan tanda–tanda harga diri
rendah: Mengatakan diri tidak berharga, Tidak berguna dan
tidak mampu, Pesimis dan menarik diri dari realita.
2 . Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien secara
tepat setelah 2 kali pertemuan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 4 :
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses pikir.
Tujuan umum: Klien dapat mengontrol halusinasinya.

TUK 1 Klien dapat mengenal akan wahamnya.

Intervensi 1 . Adakan kontrak sering dan singkat.
2 . Gunakan teknik komunikasi terapeutik.
3 . Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas.
4 . Jangan membantah atau menyangkal keyakinan pasien.

Rasional Hal ini mendorong untuk menyampaikan rasa empati,

mengembangkan rasa percaya dan akhirnya mendorong klien
untuk mendiskusikannya. Untuk memudahkan rasa percaya
dan kemampuan untuk mengerti akan tindakan dan
komunikasi pasien membantah atau menyangkal tidak akan
bermanfaat apa – apa.
Evaluasi Klien dapat mengenal akan wahamnya setelah mendapat
penjelasan dari perawat dalam 4 x pertemuan.

TUK 2 Klien dapat mengendalikan wahamnya.

Intervensi 1 . Bantu klien untuk mengungkapkan anansietas, takut atau
tidak aman.
2 . Focus dan kuatkan pada orang – orang yang nyata, ingatan
tentang pikiran irasional. Bicarakan kejadian – kejadian dan
orang – orang yang nyata.
3 . Diskusikan cara untuk mencegah waham, contoh percaya
pada orang lain, belajar akan kenyataan, bicara dengan orang
lain, yakin akan dirinya bahwa tidak ada yang akan mengerti
perasaannya bila tidak cerita dengan orang lain.
Rasional 1 . Ungkapkan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang
tidak terancam akan mendorong klien untuk mengungkapkan
perasaannya yang mungkin sudah terpendam.
2 . Diskusikan yang berfokus pada ide – ide yang salah tidak
akan mencapai tujuan dan mungkin buat psikosisnya lebih
buruk jika pasien dapat belajar untuk menghentikan ansietas
yang meningkat, pikiran waham dapat dicegah.

Evaluasi Klien dapat mengendalikan wahamnya dengan bantuan

perawat dengan menggunakan cara yang efektif dalam 4 x
pertemuan.

TUK 3 Klien dapat mengevaluasi dirinya.

Intervensi 1 . Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau keinginan yang
berhasil dicapainya.
2 . Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan.
3 . Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab –
sebab kegagalan
4 . Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut
dan cara mengatasi
5 . Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat
menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin
terjadi di masa yang akan datang.
Rasional 1 . Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal.
2 . Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri
3 . Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien
4 . Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu
bukan merupakan akhir dari suatu usaha.
Evaluasi 1 . Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami
setelah 1 x pertemuan.
2 . Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami
setelah 4 x pertemuan.

TUK 4 Klien dapat membuat rencana yang realistis.

Intervensi 1 . Bantu klien memuaskan tujuan yang ingin dicapainya.
2 . Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan
kemampuan klien.
3 . Bantu klien untuk memilih prioritas tujuan yang mungkin
dapat dicapainya.
4 . Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah
dipilih.
5 . Tunjukkan keterampilan yang telah dicapai klien.
6 . Ikutsertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok.

Rasional 1 . Agar klien dapat tetap realistis dengan kemampuan yang

dimiliki.
2 . Mempertahankan klien agar tetap realistis.
3 . Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan.
4 . Menghargai keputusan yang telah dipilih klien.
5 . Memberi penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai.
6 . Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok
mengembangkan kemampuannya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 5 :
Perubahan proses pikir berhubungan dengan harga diri rendah kronis.
Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.
TUK 1 Klien dapat memperluas kesadaran diri
Intervensi 1 . Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya
2 . Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien
3 . Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna,
semua memiliki kelebihan dan kekurangan.
4 . Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan
kelebihan yang dimiliki.
5 . Beritahukan klien bahwa ada hikmah di balik kekurangan
yang dimiliki
Rasional 1 . Mengidentifikasi hal – hal positif yang masih dimiliki klien
2 . Mengingatkan klien bahwa klien manusia biasa yang
mempunyai kekurangan
3 . Menghadirkan harapan pada klien
4 . Agar klien tidak merasa putus asa

Evaluasi 1 . Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada

dirinya setelah 1 x pertemuan
2 . Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan
tidak menjadi halangan untuk mencapai keberhasilan.
TUK 2 Klien dapat menyelidiki dirinya
Intervensi 1 . Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa rencana selama
di RS, rencana klien setelah pulang dan apa cita – cita yang
ingin dicapai
2 . Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan
kemampuan yang dimilikinya
3 . Beri kesempatan pada klien untuk berhasil
4 . Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah
dicapai
Rasional 1 . Untuk mengetahui sampai dimana realistis dan harapan
pasien.
2 . Membantu klien untuk membentuk harapan yang realistis
3 . Meningkatkan rasa percaya diri klien
4 . Memberi penghargaan terhadap perilaku yang positif
Evaluasi Klien dapat menyebutkan cita – cita dan harapan yang sesuai
dengan kemampuannya setelah 1 x pertemuan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 6 :
Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas.
Tujuan umum : Klien dapat melakukan perawatan diri
TUK 1 Klien mengetahui keuntungan melakukan perawatan diri
Intervensi 1 . Diskusikan tentang keuntungan melakukan perawatan diri
2 . Dorong klien untuk menyebutkan kembali keuntungan
dalam melakukan perawatan diri
3 . Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan
keuntungan melakukan perawatan diri
Rasional 1 . Untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang perawatan
diri
2 . Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien tentang
informasi yang telah diberikan
3 . Reinforcement posisitf dapat menyenangkan hati pasien
Evaluasi Klien dapat menyebutkan keuntungan dari melakukan
perawatan diri seperti memelihara kesehatan dan memberi rasa
nyaman dan segar.

TUK 2 Klien mengetahui kerugian jika tidak

melakukan perawatan diri
Intervensi 1 . Diskusikan tentang kerugian tidak melakukan perawatan
diri
2 . Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan
kerugian tidak melakukan perawatan diri.
Rasional 1 . Untuk meningkatkan kemampuan pengetahuan klien tentang
perlunya perawatan diri.
2 . Reinforcement positif untuk menyenangkan hati klien.
Evaluasi Klien dapat menyebutkan kerugian dari tidak melakukan
perawatan diri seperti terkena penyakit, sulit mendapat teman.

TUK 3 Klien berminat melakukan perawatan diri

Intervensi 1 . Dorong dan bantu klien dalam melakukan perawatan diri
2 . Beri pujian atas keberhasilan klien melakukan perawatan
diri
Rasional 1 . Untuk meningkatkan minat klien dalam melakukan
perawatan diri
2 . Reinforcement positif dapat menyenangkan hati klien dan
meningkatkan minat klien untuk melakukan perawatan diri.
Evaluasi Klien melakukan perawatan diri seperti : mandi memakai
sabun 2 x sehari, menggosok gigi dan mencuci rambut,
memotong kuku.