KOMITMEN OPTIK DI BATANG

UNTUK DONASI DARI KLAIM KACAMATA BPJS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama OPTIK : ...............................................................................................

Nama Pemilik : ...............................................................................................

NIK Pemilik : ...............................................................................................

Sesuai dengan arahan dan kesepakatan pada rapat Koordinasi BPJS Kesehatan Pekalongan
dengan provider OPTIK sewilayah Pekalongan, bersepakat dengan hal-hal sebagai berikut :

1. Menyisihkan dana sebesar 5 % dari tiap pengajuan klaim kacamata per bulan.
2. Pelaksanaan mulai bulan Januari 2019 dan dikumpulkan pada bulan Februari 2019.
3. Pengumpulan dana dikoordinir oleh Agung Optikal Batang.
4. Data keuangan yang terkumpul akan dilaporkan ke masing-masing pihak dan
ditembuskan pihak BPJS Pekalongan.

Demikianlah kesepakatan ini kami buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Batang, .......................... 2019

....................................